Böbrek Biyopsisine Yaklaşım Prof. Dr. B. Handan Özdemir Başkent Üniversitesi Ankara
Renal Doku Örneklenmesi Dokunun gönderilmesi Dokunun takibi
En az 1 cm uzunluk İki kor biyopsi 14 16 gauge iğne Biyopsi iğneden nazikçe çıkarılmalı Biyopsi çıkarılırken çekilip uzatılmaz Doku örneklenmesi, doku boyutu, yeterlilik kriterleri
Lokalisazyon yeterlilikte önemli Subkapsüler kortikal bölge Yaşlanma hipertansiyon skar Global sklerozis
FSGS Jukstamedüller glomerüller En erken Fokal lezyonlar için En az 25 glomerül
Vaskülit Medulla Ora-büyük çaplı damar PAN
Biyopsi istem kâğıdında doldurulması zorunlu olan bilgiler İdrar Proteinüri Hematüri Lökositüri Silendirüri Serum Üre Kreatinin Kolesterol Total protein Kreatinin klirens C3-C4 ANA ANCA Anti-GBM HBV HCV Sistemik: Hipertansiyon varlığı Diyabet varlığı Sistemik hastalık varlığı Viral Hepatit varlığı
Dokunun Gönderilmesi Alınan biyopsinin ayrılması ve gönderilmesi çeşitli faktörlere göre değişkenlik gösterir 1-Biyopsinin nativ böbrek yada transplant böbreğe ait olması 2-Klinik problem 3-Biopsinin alındığı lokal hastahane değerlendirme yada konsültasyon için uzak merkez hastahane
Lokal hastahane için yapılacak işlemler Biyopsi fikse edilmeden taze gönderilmeli EM, LM ve IF için biyopsi ayrımı patolojide Doku nazikçe ezilmeden ve çekiştirip uzatmadan biyopsi iğnesinden çıkarılır SF ile ıslatılmış gazlı bez ya da filtre kâğıt üzerine konularak petri kap içinde gönderilir
Doku eğer kuru gazlı bez içinde ya da normal su ile ıslatılmış gazlı bez içinde gönderilirse artefakt ve ozmotik hasar mg Soğuk SF içinde gönderilirse donma artefaktı Transport sıvısı ya da PBS (+4 0 C) içinde Tespit edilmeden gönderilen doku soğuk zincir bozulmadan 15 dk içinde gönderilmeli
Uzak Hastahaneye gönderme Biyopsi fikse edilmeden taze olarak lokal hastanenin patoloji bölümüne gönderilir EM, IM ve IF için burada ayrılır IF parçası Michel s fiksatif gibi transport solusyonu içinde gönderilebilir Transport solusyonu ile gelen materyaller tampon solusyon ile yıkanmalı
Uzak Hastahaneye gönderme Transport mediumu olmayanlarda IF parçasından frozen kesit alınır Kapalı mape içinde kuru buz dolu buzlukta EM parçası %2-3 gluteraldehit (+4 0 C) IM parçaları ise %10 tamponlanmış formalin
Amiloidoz Medulla! MGN IF bir glomerül??? IgA SLE FSGS Çok sayıda glomerül!!!
Transplant Böbrek Banff kriterleri Yetersiz: 1 6 glomerül, arter yok Optimal: > 15 glomerül, 2 arter* Transplantın ilk 6 ayında ne kadar çok renal doku incelenirse glomerulit ve endoteliti saptamak açısından o kadar önemli!!!
Endotelit Her boyutta arter ve hatta arterioller de etkilenir Ancak genelde büyük arterlerde izlenir En az üç seviye gösterecek kesit incelenmeli Biyopside >10 arter yoksa Endarteriti ekarte edilemez
Nativ Böbrek Optimal örnek boyutu: >5mm 2 >15 glomerüle denk gelen FSGS in ekarte edilmesi için çok sayıda glomerül gerekli!!! Glomerül <15 ise mevcut glomerüllerin çok sayıda seri kesiti incelenmeli
Structure of the Bowman s (glomerular) capsule Parietal layer of glomerular capsule Afferent arteriole Juxtaglomerular cell Proximal convoluted tubule Capsule space Efferent arteriole Podocyte Pedicel Endothelium of glomerulus
Rutin boyamalar H&E: Rutin en az 3 ayrı seviye Periodik asit-schiff (PAS) boyası GBM, TBM, protein damlacıkları veya hyalin Masson trikrom tekniği GBM, depozitler, skleroz, IF Jones metanamine silver) GBM, TBM, reduplikasyon, spike, kollaps PASM Kongo Red 8 16 mikron alınmalıdır)
Tanısal morfolojik lezyonların tanımı Fokal Segmental Diffüz Global
Glomerüler hasar paternleri Işık mikroskobunda anormal özellik yok Glomerüler hastalık yok IM bulgusu olmayan glomerülopati MCD İnce bazal membran hastalığı Hafif veya erken dönem GN Lupus nefriti İgA nefropatisi C1q nefropatisi MGN Amiloidoz Alport sendromu
Büyük glomerüler yumak Rutin? Morfometri Çok sayıda kesit FSGS
Glomerül boyut artışı Glomerülde küçülme Erken diyabetik nefropati Obesite Renal kitlenin azalması Siyanotik konjenital kalp hastalığı FSGS Oligomeganefronia İskemi Nefroskleroz Yaşlanma 200µm
Çocuk X Erişkin Glomerülü Daha fazla hücresel kalabalık Daha küçük Podositler daha fazla Daha az sayıda kapillerler GBM daha ince
GBM kalınlaşması Hipersellülarite ve mesangial genişleme yok MGN (primer veya sekonder) Trombotik mikroanjiopati genişlemiş subendotelyal zon ile Pre-eklamsi/eklamsi endotelyal şişme ile Fibriller glomerülonefrit kapiller duvar birikimleri ile
FSGS Hipersellülarite olmadan FSGS (primer- sekonder) Fokal glomerülonefritlerin kronik sklerotik fazı Herediter nefrit (Alport sendromu)
Columbia Klassifikasyonu Perihilar Tip lezyonu Sellüler Collapsing NOS
Segmental Hyalinosis lipid vakuolleri
MCD Ani nefrotik send Ağır Proteinüri Ödem LM: Minimal Nadir mezangial artış IF: Negatif EM:pedisillerde silinme İnce GBM Hastalığı Asemptomatik hematüri LM:Minimal IF: negatif EM:<264nm GBM IgA nefropatisi intermittent hematüri LM: Minimal IF: Mezangial IgA EM: Mezangial DD Erken evre MGN Ağır proteinüri,ns LM: GBM kalın, spikes, IF: GBM IgG, C3 EM:Subepitelyal DD
GBM kalınlaşması Az veya hipersellülarite olmayan mezangial genişleme Diyabetik glomerüloskleroz diffüz form Sekonder MGN mezangial immün birikim ile Amiloidoz Monoklonal immunglobülin depo hst Fibriller glomerülonefrit DDD (Tip II MPGN)
Proliferatif Glomerülonefrit Hipersellüler Glomerüler lezyonlar Kompleks hipersellülarite ile karakterize endokapiller veya intrakapiller glomerülonefrit Glomerüler proliferasyon Mezangial Endotelyal Lökositler
Kompleks endokapiller sellülarite Basit mezangial sellülerite? Sadece mezangial hiperplazi Mezangioproliferatif Mezangial Proliferatif
Glomerüler endokapiller veya ekstrakapiller hipersellülarite <50 Glomerül Fokal >50 Glomerül Diffüz Sadece mezangial Hipersellülarite Kompleks Endokapiller Hipersellülarite Mezangio Proliferatif GN Nötrofil belirgin değil Nötrofil Belirgin Kalın GBM Proliferatif GN APSGN MPGN
MCD? Mezangial Proliferasyon? FSGS
Kompleks endokapiller hipersellülarite?? Proliferatif GN APSGN MPGN
Glomerüler Hipersellülarite İntrakapiller Ekstrakapiller Kresentik GN Endokapiller Looplar oklüze Diffüz -APSGN -MPGN Mezangial -IgA nefropatisi -Lupus Class II -Çözünen APSGN -Diğer Pozitif IF Lineer Fokal -Anti-GBM -Fokal GN -Lupus -enfektif endokardit -Vasküler hastalık ANCA- -idiopatik Granüler İmmünkomplek GN SLE idiopatik Negatif IF ANCA+ -Vaskülit
Akut Proliferatif Glomerülonefrit Nötrofiller Eksüdatif GN IF & EM?
Eksüdatif GN
Ekstra kapiller hipersellülarite Anti-GBM KGN İmmun kompleks KGN ANCA pozitif KGN FSGS kollapsing varyant (HIV nefropati dahil)
Akut Proliferatif Glomerülonefrit Kresent?
Kollapsing tip FSGS gelişen HIV + hastada yalancı-kresent formasyonu
Membranoproliferatif lobüler ve nodüler patern MPGN (tip I, II, ve III) Diyabetik glomerüloskleroz Monoklonal immunoglobulin depo hastalığı Trombotik mikroanjiopati Fibriller glomerülonefrit İmmüntaktoid glomerülopati
İleri derecede diffüz global glomerüler skleroz Son dönem glomerüler hastalık Son dönem vasküler hastalık Son dönem tübülo-interstisyel hastalık
Tanı için IF şart olanlar Hafif zincir birliktelikli hastalıklar AL amiloid Hafif zincir depo hastalığı IgA nefropati/hsp IgM nefropati C1q nefropati Anti-GBM hastalığı
İMMÜNOFLORESAN MCD Ig M Nefropatisi C1q Nefropatisi IgA Nefropatisi FSGS
Tanı için EM şart olanlar Fibriller glomerülopati Immuntaktoid GN Nail-patella sendromu Lipoprotein glomerülopati Dens deposit hastalığı (Tip II MPGN) Alport sendromu İnce glomerüler bazal membran nefropatisi Kollagenofibrotik glomerülopati
Dens Depozit immune kompleks Tip DD (+) immune kompleks Tip DD (-) Anti-GBM GN ANCA ilişkili GN İmmune kompleks GN tanısını destekler Lineer GBM IgG IF negatif
Dens Depozit Non-organize DD Organize DD Mezangial Ig A Nephropathy SLE (ClassII) C1q nephropathy Mezangial+Subendotelyal MPGN Tip I SLE (Class III and IV) Light-heavy chain Ig DD Intramembranöz DDD Advanced MGN Amyloidosis Cryoglobulinemic GN Fibrillary glomerulopati Immunotactoid glomerulopati Fibronectin glomerulopathy Lupus (finger print DD) Subepitelyal APSGN MGN
RAPORLAMA Etkilenen glomerül sayısı Glomerüler boyut Glomerüler sellülarite Kapiller açıklık GBM değişiklikleri Mezangial genişleme Mezangial sellülarite
Negatif Bulgular Nekrozun olmadığı Amiloid olmadığı Kresent Fibrin
Tanı Glomerüler hastalığın paterni Klinik bilgi eşliğinde daha spesifik tanı Örnek Lupus nefriti ile uyumlu diffüz endokapiller ve fokal ekstrakapiller GN Eğer tanı IM, IF ve EM ile verilemiyorsa morfolojik paterni yansıtan deskriptif tanı verilir ve yorum yapılır