LOMBER DİSKEKTOMİ OPERASYONU SONRASI OMURGADA OLUŞAN DİREK RADYOGRAFİK DEĞİŞİKLİKLER

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr.M.Murat TAŞKIN LOMBER DİSKEKTOMİ OPERASYONU SONRASI OMURGADA OLUŞAN DİREK RADYOGRAFİK DEĞİŞİKLİKLER (Uzmanlık Tezi) Dr. Neslihan H. SÜTPİDELER KÖKSAL İstanbul-2006 1

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, sosyal ve eğitsel yönden çok şey öğrendiğim klinik şefimiz, hocam Sayın Doç.Dr.M.Murat TAŞKIN a; II.Nöroşirürji Kliniği emekli şefi Sayın Op.Dr.Zeki ORAL a ve II.Nöroşirürji Kliniği şefi Sayın Prof.Dr.Hidayet AKDEMİR e; III.Nöroşirürji Kliniği şefi Sayın Op.Dr.Halil TOPLAMAOĞLU na; aramızdan erken ayrılan, yardım ve desteklerini gördüğüm Sayın Op.Dr.Semih BİLGİÇ e; nöroloji rotasyonum sırasında eğitimime katkıda bulunan Sayın Doç.Dr.Sevim BAYBAŞ, Doç.Dr.Baki ARPACI ve Doç.Dr.Dursun KIRBAŞ a; eğitimime katkıları büyük olan kliniğimiz sayın uzmanlarına; kliniğimizde geçirdiğim süre boyunca birlikte çalıştığım, acı ve tatlı günlerimde desteklerini ve yardımlarını esirgemeyen asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve hastanemiz personeline teşekkürü bir borç bilirim. Öğrenciliğimde, asistanlık dönemimde her zaman bana destek olan ve bilgilerini benimle paylaşan ağabeyim Dr.Reza S.G. DASHTI ye teşekkür ederim. Beni yetiştiren, okutan, bugünlere getiren annem, babam ve birlikte büyüdüğüm, daima yanımda olan kardeşime saygı, sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimimin birlikte geçirdiğimiz her gününde bana destek olan eşim Dr.Ayhan KÖKSAL a sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım. İstanbul, Haziran 2006 Dr.Neslihan H. SÜTPİDELER KÖKSAL 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER...2 2.1 Vertebral kolonun embryolojisi...2 Anatomi...3 vi. Veretebral kolonun anatomisi... 3 vii. İntervertebral diskin anatomisi...7 Biyomekanik Anatomi...9 LOMBER DİSK HERNİLERİ VE DİĞER PATOLOJİLER... 15 Dejeneratif Disk Hastalığı ve Diskojenik Ağrı... 15 Lomber Disk Hernileri...17 Lomber Spinal Stenoz... 21 Spondilolistezis... 22 Faset Eklem Sendromu... 24 LOMBER DİSK CERRAHİSİ... 26 4.1 Omurga ve Omurilik Cerrahisinin Tarihçesi... 26 Lomber Disk Cerrahisi...28 MATERYAL VE METOD...31 BULGULAR...32 TARTIŞMA...53 SONUÇ...59 ÖZET...62 SUMMARY...63 KAYNAKLAR...64 3

1. GİRİŞ VE AMAÇ 20. yüzyıl lomber disk hernilerinin tedavisi için yapılan ilk operasyonların dışında bu alanda meydana gelen birçok aşamaya da tanıklık etmiştir. Günümüzde ulaşılan noktada ise lomber disk hernileri günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayıcı olmaktan büyük ölçüde uzaklaşmış; yeni cerrahi teknikler ve başarılı rehabilitasyon çalışmaları ile alınan iyi sonuçlar bu konu üzerindeki ilgiyi daha da artırmıştır. Lomber diskektomi operasyonu genellikle ağrıyı azaltmak kalıcı fonksiyonel etkilenmeyi önlemek yaşam kalitesini artırmak için uygulanır ( 1 ). Lomber diskektomi operasyonunun sonuçları ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda rezidüel ağrı ve rekürren herniasyonlar en sık bildirilen problemlerdir ( 2, 3, 4, 5 ). Ancak bu problemlerin insidansı ve nedenleri hakkında detaylı araştırmalar bulunmamaktadır. Bu çalışmamızın amacı Kasım 2004 - Ağustos 2005 tarihleri arasında lomber diskektomi uyguladığımız hastalarda preoperatif dönem ile postoperatif bir ve üç aylık sürelerde çekilen direk grafilerde operasyonun uygulandığı mesafede ve komşu mesafelerde meydana gelen değişiklikleri saptamak ve değerlendirmektir. 4

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Vertebral Kolonun Embryolojisi Embryoda ikinci haftadan sonra mezoderm ortaya çıkar. İskelet sistemi mezodermin paraaksiyel ve lateral plaklarından ( somatik tabaka ) ve krista nöralis den gelişir. Paraaksiyel mezoderm nöral tüpün her iki yanında, baş bölgesinde somitomerler ve oksipital bölgeden kaudale doğru da somitler olarak bilinen bir seri segmentli doku bloku oluşturur. Somitler sklerotom olarak adlandırılan bir ventromedial kısma ve dermatomyotom olarak adlandırılan bir dorsolateral kısma ayrılarak farklılaşırlar. Gelişimin dördüncü haftasında, sklerotom hücrelerinin pozisyonu hem spinal kolonu hem de notokordu çevreleyecek şekilde değişir. Bu pozisyonel değişiklik sklerotom hücrelerinin aktif migrasyonu ile değil çevre yapıların farklılaşarak büyümesi ile olur ( 6 ). Böylece oluşan mezenkimal kolon, sklerotomik bloklar intersegmental arterleri içeren daha az yoğun alanlarla ayrılırken segmental orijininin izlerini korur. Gelişimin devam eden safhalarında, her sklerotom segmentinin kaudal kısmı yoğun olarak bölünür ve toplanır. Bu bölünme o kadar yoğundur ki, çevre intersegmental dokuya doğru ilerler ve böylece bir sklerotomun kaudal kısmı diğer sklerotomun sefalik kısmına bağlanır. Böylece, intersegmental dokunun prekartilajinöz vertebra cismiyle birleşmesi ile, verteba cismi intersegmental bir hal alır ( 7 ). Orjinal sklerotom segmentinin sefalik ve kaudal kısımlarında lokalize olan mezenkimal hücreler bölünmez ve iki prekartilajinöz vertebral cismin arasını doldurur. Böylece intervertebral diskin oluşumuna katkıda bulunurlar. Vertebral cisimlerin bulunduğu bölgelerde notokord tamamen gerilerken, intervertebral disk lokalizasyonunda genişler. Burada mukoid dejenerasyona giderek sonradan sirküler anulus fibrozus lifleri ile 5

çevrelenecek olan nukleus pulpozusu oluşturur. Bu iki yapı birleşerek intervertebral diski oluşturur ( 8 ). Sklerotomların vertebraların son haline dönüşümü myotomların intervertebral disklerin üzerini örtmesine yol açar ve bu onlara vertebral kolonu hareket ettirebilme imkanı sağlar. Aynı nedenle, başlangıçta sklerotomların aralarında yer alan intersegmental arterler de artık vertebraların ortalarına kadar uzanırlar. Spinal sinirler ise, intervertebral disklerin civarına gelirler ve intervertebral foramenlerden spinal kolonu terk ederler. Vertebral kolonun ossifikasyonu doğumdan sonra da devam eder. Anuler epifiz, 4-7 yaş civarında ortaya çıkıp ayrı olarak ossifiye olur ve 17-20 yaşlarında vertebra korpusu ile birleşir. Kartilaj plak ise enkondral olarak ossifiye olup vertebranın yüksekliğinde rol oynar. Spinöz ve transvers proseslerin epifizleri pubertede ortaya çıkıp üçüncü dekadda kaynaşırlar. ( 9,10,11 ). Vertebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması subperiostal ossifikasyonla olur. Vertebranın enine büyümesi genetik, horizontal düzlemde genişlemesi ise ağırlıklı olarak taşıma faktörüne bağlıdır ( 12 ). 2.2 Anatomi 2.2.1 Vertebral kolonun anatomisi Vertebral kolon ardısıra dizilmiş kemik vertebralar ve fibrokartilajinöz intervertebral disklerden oluşur. İnsan vertebral kolonunda 33 adet vertebra mevcuttur ( 7 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 sakral, 4 koksigeal ); erişkinde sakral ve koksigeal vertebralar sakrum ve koksiksi oluşturmak üzere kaynaşmışlardır. 6

Beş lomber vertebra kaynaşmamış vertebralar arasında en büyük olanlarıdır ve diğer vertebralardan transvers foramenleri ile kostal fasetlerinin olmaması ile ayrılırlar. Vertebra gövdelerinin lateral uzunlukları anteroposterior uzunluklarından fazladır. Üst ve alt yüzleri, hafifçe kama şekilli olan beşinci lomber vertebra dışında, böbrek şekillidir ve neredeyse birbirine paraleldir. Üçgen şeklindeki lomber vertebral foramenlerin genişliği servikal bölgeden daha fazla ancak dorsal bölgeden daha azdır. Lomber vertebraların pedikülleri kısa ve kalındır ve vertebranın üst posterolateral kısmından çıkarlar. Laminalar arka ortada birleşen kısa ve kalın plaklar şeklinde olup spinöz prosesler dörtgen ve horizontale yakın uzanımlıdır. Ardışık laminalar ve spinöz prosesler arasındaki mesafe oldukça fazladır. 7

Artiküler prosesler pediküller ve laminalar arasından vertikal olarak yukarı ve aşağı yönelirler. Süperior faset konkavdır ve üstteki vertebranın konveks inferior faseti ile birleşmek üzere posteromediale bakar. Bu düzen, bir miktar fleksiyon ve ekstansiyona izin verir, ancak rotasyon kapasitesi sınırlıdır. İlk üç lomber vertebranın transvers prosesleri uzun ve ince iken dördüncü ve özellikle beşinci lomber vertebranın transvers prosesleri daha piramidal şekillidir. Her transvers prosesin başlangıç noktalarının yakınında küçük aksesuar prosesler yer alır; süperior artiküler proseslerin posterior kenarından ise mamiller prosesler çıkar. Beşinci lomber vertebra atipiktir. En büyük lomber vertebradır, gövdesi anteriorda daha derindir, inferior artiküler fasetleri neredeyse öne bakar ve birbirlerinden çok uzak yerleşimlidirler ve kalın transvers proseslerinin kökleri vertebra gövdesinin posterolateral kısmı ile pediküllerin tüm lateral yüzeyi olarak devam eder. Vertebral kolonun bütünlüğü servikal bölgeden sakrumun üst kısmına kadar intervertebral diskler ve çeşitli ligamanlar ile sağlanır. Anterior longitudinal ligaman yukarıdan aşağıya doğru genişliği artarak uzanan bir banttır. Atlasın anterior tüberkülünden sakruma kadar uzanır. Vertebra gövdelerinin ve intervertebral disklerin ön yüzlerine sıkıca yapışır. Yüzeyel lifleri birkaç vertebra boyunca uzanırken, derin lifleri ardışık vertebra gövdeleri ile intervertebral diskleri birbirine bağlar. Dorsal bölgede kalınlığı en fazladır. Posterior longitudinal ligaman yukarıdan aşağıya doğru daralır ve vertebra korpuslarının posterior yüzlerinde aksisten sakruma kadar vertebral kanal boyunca uzanır. Üst ucu tektoryal membran ile devam eder. Ligamanın kenarları düzensizdir; lifleri laterale doğru uzanarak intervertebral disklerin anüler lifleri ile birleşir. Vertebra gövdelerinin posterior yüzlerinden anterior internal vertebral venöz pleksusa katılan bazivertebral venlerle ayrılırlar. 8

Büyük oranda sarı, elastik dokudan oluşan ligamentum flavum bir laminayı diğeri ile birleştirir. Üstteki laminanın anteroinferior yüzünden alttaki laminanın posterosüperior yüzü arasında ve lateralde orta hattan artiküler kapsüle doğru uzanır. Orta hatta venöz yapıların geçişini sağlayan boşluklar mevcuttur. Servikalden lomber bölgeye doğru kalınlığı artar. Supraspinal ligamanlar, yedinci servikal vertebradan sakruma kadar olan vertebraların spinöz proseslerinin uçlarını birleştirirler. Yukarıda ligamentum nuchae ve anteriorda interspinal ligamanlarla devam ederler ve yukarıdan aşağıya doğru kalınlaşırlar. İnterspinal ligamanlar spinöz proseslerin başlangıç noktalarından uçlarına kadar yukarıdan aşağıya doğru uzanan ince membranöz yapılar olup, lomber bölgede en belirgindirler. Artiküler kapsüller superior ve inferior artiküler proseslerin oluşturduğu eklemleri çevrelerler. Servikal bölgede oldukça zayıftırlar. İntertransvers ligamanlar ise komşu transvers prosesleri birleştirirler. Bu ligamanlar servikal ve lomber bölgelerde filamentöz yapıya sahipken, dorsal bölgede belirgin kordonlar oluştururlar ( 13,14,15 ). 9

Şekil 2: Lomber bölgenin ligamanları 2.2.2 İntervertebral diskin anatomisi İntervertebral disk en az üç elemandan oluşur. Diskin santral kısmı primitif notokord hücrelerinden gelişmiş olan nükleus pulpozusu barındırır. Diskin periferi anulus fibrozusdur. Hem anulus hem de nükleus kollajen ve proteoglikanlardan ( kondroitin-6-sülfat, keratan sülfat, hyaluronik asit, kondroitin-4-sülfat ) oluşur. Nükleusa daha gevşek jelatinimsi yapısını veren proteoglikan içeriğinin daha fazla olmasıdır. Anulusta daha fazla kollajen vardır ve kollajen perifere doğru gittikçe daha kompakt ve sert bir hal alır ( 16 ). Anulus fibrozus iç içe geçmiş anüler bantlardan oluşan yoğun tabakalanma gösterir. Bu anüler bantlar lomber 10

omurgaya uygulanan kuvvetlere karşı koymak amacıyla özel bir şekilde düzenlenmiştir. Anüler bantlar kartilaj end-plate e bağlanan iç liflere ve vertebra korpusuna bağlanan dış Sharpey liflerine ayrılır. Anterior longitudinal ligaman ( ALL ) ve posterior longitudinal ligaman ( PLL ) de disk mesafelerini daha da güçlendirir. ALL, vertebra korpus kenarlarına anulustan daha güçlü olarak yapışır. ALL ekstansiyonda uygulanan kuvvetlere karşı koyacak bir bant oluşturur ve PLL den daha güçlü bir ligamandır. PLL ise ALL kadar güçlü olmamasına rağmen fleksiyon kuvvetlerine karşı koyan bir bant oluşturur. PLL anulus fibrozusa kuvvetli olarak yapışır ve genellikle serbest fragmanların bulunduğu disk herniasyonlarında hasarlıdır. Spinal sinirin rekürren sinuvertebral sinir olarak adlandırılan bir dalı disk mesafesi çevresini innerve eder. Bu sinir, dorsal kök ganglionundan çıkar ve foramene girer, daha sonra majör inen ve çıkan dallara ayrılır ( 17 ). Hem insanlar hem de hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda dış anüler bölgelerin innerve olduğu, ancak iç kısmın ve nükleus pulpozusun innerve olmadığı görülmüştür ( 18,19 ). Ayrıca çalışmalarda ALL nin dorsal kök ganglionundan köken alan dallardan afferent innervasyonu olduğu da gösterilmiştir ( 20 ). PLL sinuvertebral sinirin majör çıkan dalından köken alan nosiseptif lifler tarafından zengin innervasyona sahiptir. Bu sinir lifleri anulus fibrozusun yakındaki dış kısımlarını da innerve eder ( 18,20 ). Dejenere olmuş insan lomber disklerinin daha fazla sinir lifi içerdiği ve normal disklerden daha vasküler olduğu da gösterilmiştir ( 19,21,22 ). Sağlıklı erişkinde intervertebral diskler vertebral kolonun uzunluğunun %25 ini oluştururlar. Lomber bölgenin öne doğru olan eğimini lomber vertebraların anterior ve posterior derinlik farklarından ziyade intervertebral disklerin şekli belirler. Yaş ilerledikçe, intervertebral diskte meydana gelen dejenerasyon sonucu disk yüksekliği azalır. Her bir diskte meydana gelen yükseklik kaybı fazla olmasa da, toplamda vertebral kolon yüksekliğinde 2 ile 3 cm lik bir azalma olur ( 13 ). 11

Resim 1: Normal ( sol ) ve dejenere ( sağ ) L2-3 insan intervertebral disklerinin fotoğrafı 2.3 Biyomekanik Anatomi Vertebral kolonun normal hareketleri spinal yapılar, özellikle de faset eklemler ve intervertebral diskler tarafından belirlenir. Vertebral kolonun iki çeşit hareketi vardır: aynı plandaki hareket ve birleşik hareket. Birleşik hareket uygulanan kuvvetlerden farklı bir planda oluşan harekettir. Faset eklemlerin orientasyonu hareketin tipini belirler. Hareket aralığı ( Range of Motion - ROM ) özellikleri kısmen intervertebral diskler ve ligamanlar tarafından belirlenir. Örneğin hiperekstansiyon anterior longitudinal ligaman ve anulus fibrosusun anterior kısmı tarafından kısıtlanır ( 23 ). Fleksiyon esas olarak posterior ligamentöz kompleks ve faset eklemlerin kapsülleri tarafından kısıtlanır. Yana eğilmenin oranı da kapsüler ligamanlar ve faset eklemler tarafından belirlenir. Aksiyel rotasyon intervertebral disklerle birlikte Luschka eklemleri, faset eklemler ve kapsüler, interspinöz ve supraspinöz ligamanlar tarafından belirlenir. Aksiyel rotasyona direnç %90 oranında faset eklemler ve intervertebral diskler tarafından sağlanır, kalan %10 dan ise ligamanlar sorumludur. Üst servikal bölge vertebral kolonun en hareketli bölgesidir. Hem oksipitoatlantal hem de atlantoaksiyel eklemler 20 dereceden fazla fleksiyon ve ekstansiyona izin verirler. Ayrıca C1-12

C2 fasetleri ve atlantodental eklem her iki tarafa 40 ile 50 derecelik rotasyon yaptırırlar. Alt servikal bölge ( C3 C7 ) yana eğilmeyi oksipitoatlantoaksiyel kompleksten daha fazla mümkün kılar. Sagittal plan ve aksiyel rotasyon C4 C5 düzeyinden itibaren aşağıya doğru azalır. Spinal stabilitenin ( ya da instabilitenin ) değerlendirilmesi, spinal patolojilerin tanı ve tedavisinde büyük önem taşır. İnstabilite mekanik bir problemden ya da başka bir sebepten kaynaklanabilir. Spinal stabilitenin yanlış değerlendirilmesi bazı vakalarda gereksiz cerrahi prosedürlerin uygulanmasına ya da yetersiz tedaviye neden olabilir. Tanınmayan ve tedavi edilmeyen instabilite hastayı nörolojik hasar, ağrı ve üst servikal bölgede ölüm riski altına sokar. White ve Panjabi ( 24 ) klinik instabiliteyi vertebral kolonun fizyolojik yüklenme altında yer değiştirme paternini nörolojik defisit bulunmayacak ya da oluşmayacak, majör deformite olmayacak ve şiddetli ağrı oluşturmayacak şekilde koruyamaması olarak tanımlarlar. Bu tanımlamada instabilitenin anlaşılması için önemli anahtar nokta yer değiştirme paternini koruyamama dır. Travma, dejenerasyon ve çeşitli klinik uygulamalar vertebral kolonun normal yer değiştirme paternini etkileyerek instabiliteye neden olabilir. Spinal instabilitenin değerlendirilmesinde popülerlik kazanan bir teori nötral bölge nin ölçümü fikrine dayanır ( 25 ). Nötral bölgede intervertebral harekete minimal direnç vardır; yüklenmedeki minör değişiklikler pozisyonda belirgin değişikliğe neden olur. Ağrısı olan bir hastada nötral bölgede artış saptanabilir. İnstabiliteye neden olan en önemli spinal elemanlar intervertebral disk, faset eklemler ve perispinal ligamanlardır. Spinal cerrahi sırasında bu elemanlardan bazılarını disseke etmek gerekebilir. Sadece vertebral kolonu ortaya koymak bile kas fonksiyonu ve koordinasyonuna katkıda bulunan sinirlerin hasarına yol açabilir ( 26,27 ). Sinir hasarı yüklerin normal dağılımını ve aktarımını bozarak instabiliteyi artırabilir. Bu nedenle biyomekanik etkileri kısmi ya da tam spinal eleman rezeksiyonuna göre tanımlamak gereklidir. Spinal elemanların 13

rezeke edildiği en sık uygulanan üç prosedür laminektomi, fasetektomi ve nöral elemanların dekompresyonu için posterior vertebral arkusun kısmi ya da total olarak çıkarılmasıdır. Parsiyel laminektomi instabiliteye yol açmayabilir. Kadavra çalışmalarında parsiyel hemilaminektominin yana eğilmeden ziyade aksiyel rotasyon ve fleksiyona etkisinin daha fazla olduğunu göstermiştir. Posterior fasetlerin geometrisi her spinal düzeyde rölatif hareket miktarını saptamak açısından önemlidir. Fasetler özellikle aksiyel rotasyon ve ekstansiyon hareketlerine karşı koyarlar. Farfan ve arkadaşları ( 28 ), lomber bölgede vertebral kolona binen torsiyonel yüklerin %50 sine yalnızca fasetler tarafından karşı konulduğunu göstermişlerdir. Tüm bunlara dayanılarak, bu vertebral elemanların kısmi ya da tam olarak çıkarılmasının instabiliteye yol açacağını düşünmek mantıksız olmaz. Ancak, tek seviyeli kısmi tek ya da çift taraflı fasetektomi hareket kapasitesini artırır ancak instabiliteye neden olmayabilir. Yapılan çalışmalarda tek ya da çift taraflı total fasetektominin intakt kontrollerle karşılaştırıldığında hareket kapasitesini ekstansiyonda %78, fleksiyonda %63, yana eğilmede %15 ve aksiyel rotasyonda %126 artırdığı gösterilmiştir. Bu da, instabilitenin derecesinin direk olarak alınan faset miktarı ile orantılı olduğunu gösterir. İntervertebral disk bozuklukları da instabiliteye neden olabilir. İntervertebral disk su içeriğini kaybederek anulusta yırtıklar oluşabilir ve dejenere olabilir, bu da fizyolojik olmayan yüklenmeye neden olur ( 29 ). Nükleus pulpozusta fibröz doku oluşarak diske binen yüklerde dağılımın homojen olamamasına yol açabilir. 14

Diskin kısmi olarak çıkartılması iatrojenik instabiliteye yol açabilir. Laminektominin minimal olduğu diskektomilerde instabilite gelişmediği gösterilmiştir. Parsiyel laminektomi, parsiyel fasetektomi, parsiyel anulus rezeksiyonu ve nükleus pulpozusun tam olarak çıkarıldığı diskektomilerde fleksiyonda %80, ekstansiyonda %60, yana eğilme kapasitesinde %38 ve aksiyel rotasyonda %62 artış olur ( 30 ). Cerrahi sırasında daha agresif disk boşaltılması post diskektomi bel ağrısına neden olur. Disk viskoelastik ve anizotropik yapıda olduğundan biyomekanik ve elastik özellikleri test edilirken düşük hızda yükleme koşulları uygulanmaktadır. Kompresyon testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu ancak büyük yük değerlerinde stabiliteyi artırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir. Bu nedenle günlük aktivite sırasında kompresif yükler altında kalan ve normal elastik özelliğini koruyan nukleusun fıtıklaşmaya eğilimi az olmaktadır. ( 31 ). Fonksiyonel spinal ünite ( FSU ) üzerinde yapılan statik kompresif yüklere dayanım deneyinde ise vertebra end-plate lerinde disk dokusundan önce hasar oluştuğu görülmüştür ( 32 ). Bu nedenle end-plate kırıklarının olduğu yerlerden nukleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl nodülleri oluşabilmektedir. Günlük aktivite sırasında nukleusun çekme yüklerine ( tensil yükler ) maruz kalması nadirdir. Buna karşılık anulus çekme yüklerine daha fazla maruz kalmaktadır. Örneğin spinal fleksiyonda diskin arka tarafındaki anulus lifleri çekme kuvvetine maruz kalır, bunun tam tersi ise spinal ekstansiyonda görülür. Lateral bending hareketinde konveks taraftaki anulus liflerinde çekme sonucu yüklenme oluşurken, aksiyel rotasyonda dış eksenine 45 derecelik açıdaki anulus liflerine yüklenme olmaktadır. Vertebra-disk-vertebra modelinde yapılan aksiyel çekme kuvveti yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda en sağlam olduğu, dış-yan ve orta bölgelerde ise en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu yapıda çekme kuvveti ile oluşturulan yüklenmeye en dayanıksız olan bölge ise nukleustur ( 32 ). Bunun yanı sıra kendi 15

doğrultusunda bulunan anulus lifleri ( 30 derecede ) aksiyel çekme kuvvetinin oluşturduğu yüklere horizontal liflerden daha dayanıklıdır. Eğilme ( bending ) testlerinde ise diskin 8 derecelik eğilmede yapısının bozulmadığı, 15 dereceden sonra ise yapısında hasar oluştuğu bilinmektedir ( 32 ). Rotasyonel ( torsiyonel ) yükleme testlerinde normal yapıdaki bir disk dokusunda 20 derecelik bir tork açısında hasar oluşurken dejenere yapıdaki bir diskte daha düşük değerlerde yapı hasarı oluşmaktadır ( 32 ). Aksiyal kesitte yuvarlak şekilde olan bir diskin torsiyonel yüklemeye cevabı oval şekilde olan disklerden daha iyi olmaktadır. Torsiyonel yükleme sırasında oluşan shear stresleri (kesme gerilmesi) diskin merkezinde düşük değerdeyken periferde yüksek değerlerdedir. Diskin ön-arka ve horizontal planında yapılan shear yükleme testlerinde elde edilen dayanım gücü 260 N/mm olarak hesaplanmıştır. Bunun anlamı diskin yapısındaki bozulmanın yalnızca shear yüklemeleri ile olmadığıdır. Tüm bu deneylerin sonucunda anulus zedelenmelerinin torsiyon, bending ve tensil yüklemelerin kombinasyonu ile olduğunu söylemek doğru olmaktadır. Diskin yapısında zamana dayalı değişiklikler dokunun viskoelastik özelliklerini yansıtmaktadır. FSU modelinde yapılan kompresyon testi ile disk dokusu dejenerasyonuna göre dört gruba (grade 0-3) ayrılmıştır ( 33 ). Buna göre; normal disk (grade 0), dejenere disk (grade 1-3 ) dür. Grade 0 da yükleme sonrasında zamana bağlı yer değiştirme (deplasman) daha uzun zamanda olurken, grade 1-3 de yaklaşık yarı zamanda yer değiştirme görülmektedir. Buna göre dejenere disk dokusu viskoelastik özelliklerini kaybetmektedir. Disk dokusunun tekrarlayan yüklenmeler altında enerji sönümlemesi (hysteresis) günlük hayatta zıplama veya motorlu araç kullanılan zamanlarda diske gelen yükün absorbe edilmesi ve enerjisinin azaltılması anlamındadır. Bu enerji sönümlemesi ilerleyen yaşlarda azalmaktadır. Buna bağlı olarak da diskin yükü absorbe etmesi azalmaktadır. Özellikle alt 16

dorsal ve üst lomber bölgede sönümleme düşükken alt lomber bölgede sönümleme yüksektir ( 31 ). Disk dokusunun hasarı sonrasında rejenerasyon ve tamir potansiyeli düşüktür. Bu nedenle siklik yüklemeler ile yapılan yorulma deneylerinde (fatigue tolerance) 1000 siklustan sonra tamamıyle hasarlanma olduğu ve yorulma ömrünün düşük olduğu söylenebilir ( BA-2 ). Disk dokusunun içindeki basıncın ne olduğunun bilinmesi için ilk yapılan invivo deneylerde disk içerisine basınç transduseri yerleştirilmiştir. L3-4 mesafesindeki disk basıncının otururken, öne 20 derece fleksiyon yapıldığında ve 20 kg lık yük taşındığında normale göre %300 arttığı bulunmuştur ( 34 ). İntradiskal basınç değişik vücut pozisyonlarında farklı olmaktadır. Yatarken 154 kpa, ayakta 550 kpa, otururken 700 kpa dır. Bunun yanısıra disk dejenerasyonu ile intradiskal basıncın arttığı bilinmektedir ( 35 ). Önceleri disk dokusunda oluşan hasarın diskin mekanik özelliklerini bozmadığı iddia edilse de bugün artık disk hasarının diskin mekanik özelliklerini bozduğu kanıtlanmıştır ( 36, 37 ). FSU modelinde yapılan posterolateral anulus eksizyonu ve bu eksizyon yerinden nukleusun çıkartılması (klasik disk cerrahisinde olduğu gibi) sonrasında yapılan deneylerde; kompresyon ve torsiyonda çok fazla etkilenme olmazken fleksiyon, lateral bending ve traksiyonda çok daha büyük etkilenmeler olmaktadır ( 37 ). Disk dokusu içindeki stres (gerilme) özellikle sonlu eleman yöntemi gibi matematik modeller yardımıyla hesaplanabilmektedir. Bu stresler; kompresif, tensil veya shear şeklinde olmaktadır. Bunlardan kompresif ve tensil stresler yükleme planına dik konumdaki streslerdir ve normal stres olarak ifade edilir. Yükleme planına paralel olan kısımlardaki stresler ise shear stres adını almaktadır. Buna göre normal disk dokusu aksiyal kompresif bir yük karşısında nukleus içerisindeki basınç tüm doğrultularda merkezden dışa doğru iletilerek anulusun dış yanlara doğru radyal olarak gitmesi sağlanır. Bunun anlamı nukleusta kompresif stresler oluşurken anulusta tensil stresler oluşmaktadır. Nukleusun su içeriği azaldığında gelen 17

yükü taşıması da farklılaşmaktadır. Buna göre yük end-plate lerden daha az taşınmaktadır. Daha çok diskin periferinden yani anulustan taşındığından anulusta kompresif stresler fazladır. Spinal kolon üzerindeki yükler; vücut ağırlığı, adale ve ligamanların aktivitesi ve dış ortamdan gelen yüklerdir. Ayakta duran bir kişide yerçekimi etkisi C1 ile L4 vertebra önünden geçen bir çizgi üzerindedir. Bu çizginin ön tarafında kalan vücut ağırlığı fazla olması nedeni ile spinal kolon sürekli olarak öne eğilme momenti etkisindedir. Bu momente cevap olarak artmış adale aktivitesi (erektör spina, abdominal adaleler, psoas) ise postüral konumu sağlar. Pelvisin adale aktivitesine etkisi önem taşımaktadır. İstirahat durumunda ayakta duran bir kişide sakral açı (sakral inklinasyon açısı) yaklaşık olarak 30 derecedir. Pelvisin arkaya doğru gelmesi ile sakral açı azalır ve lomber lordoz düzleşir. Pelvisin öne doğru gelmesi ile ise sakral açı ve lomber lordoz artar. Pelvisin bu hareketleri ile spinal kolon üzerinde postüral etkisi olan adale tonusu etkilenmektedir. Spinal kolon vücudun değişik pozisyonlarında farklı yüklenmelere maruz kalmaktadır. Bu pozisyonlardan en kötüsü desteksiz otururken öne doğru eğilme yapılmasıdır. Öne doğru yapılan eğilme ile vücudun üst kısmının ağırlığı ile bir moment oluşur. Bu momentin etkisi ile disk mesafesinde kompresif ve tensil stresler oluşur. 3. LOMBER DİSK HERNİLERİ VE DİĞER PATOLOJİLER 3.1 Dejeneratif Disk Hastalığı ve Diskojenik Ağrı Lomber disk dejenerasyonu çok çeşitli faktörler sonucunda oluşur. Vertebral endplate deki bozulma diskin beslenmesinin bozulmasına ve sonuç olarak disk dejenerasyonuna neden olur. Yaşlanma, apoptozis, kollajen bozuklukları, yeni vasküler oluşumlar, disk üzerine binen yükler ve anormal proteoglikan gibi birçok neden disk dejenerasyonu sürecine katkıda bulunur. Bazı disk dejenerasyonu tipleri hareket segmentinde yükseklik kaybına ve sonuç olarak da segmentin biyomekaniğinde değişikliklere neden olur. Bu dejeneratif sürecin 18

sonucu olarak da radikülopati ile birlikte disk herniasyonu ya da kronik diskojenik ağrı oluşur ( 38 ). Diskojenik ağrı sendromuna çeşitli isimler verilmiştir. Bunlar arasında travma kaynaklı internal disk yırtılması, siyah disk hastalığı, izole disk yırtılması ve segmental instabilite bulunur ( 39 ). Son iki dekadda disk herniasyonunun eşlik etmediği disk yırtılması sendromları cerrahi tedavi gerektiren patolojiler olarak tanımlanmıştır ( 40,41 ). Geçmişte Mixter ve Barr ın 1934 deki ilk tanımlamasından sonra monoradikülopati ile birlikte olan disk rüptürünün cerrahi gerektiren bir patoloji olduğu kabul edilmekteydi. Bel ağrısı ile prezente olan ve radiküler ağrısı minimal olan ya da bulunmayan hastalar cerrahi için uygun kabul edilmemekteydi. İlgili dallardaki gelişmeler ile birlikte intervertebral diskteki ağrı oluşturan merkezlerin anatomik, fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerinin daha iyi anlaşılması; manyetik rezonans ( MR ) görüntülemesinin rezolüsyonunun artması, lomber diske yaklaşımda yeni teknikler geliştirilmesi, kemik morfogenetik proteinlerinin kullanılabilirliği ile ilgili yeni konseptler ortaya çıkması ve lumbosakral füzyonun sonuçları ile ilgili yapılan detaylı araştırmalar sonucunda diskojenik ağrı sendromu da daha iyi anlaşılabilmiştir. Diskojenik ağrı sendromu esas olarak bir erişkin hastalığıdır. Kardinal bulgusu ağrıdır. Hastanın tanımlaması yaygın bel ağrısı gibi görünse de, ayrıntılı olarak sorgulandığında ve maksimum ağrının yerini işaret etmesi istendiğinde ağrı lokalizasyonunun doğruluğu vakaların %80 inde MR görüntüleme ile tespit edilen patoloji ile uyumludur. Bu gözlem diskin ağrıya en duyarlı bölgesi olan anulusun segmental innervasyonu ile ilişkili olabilir ( 42 ). Ağrı mekanik olarak tanımlanır ve oturmak, ayakta durmak, itmek, çekmek, eğilmek ve dönmekle arttığı; yatar pozisyonda azaldığı söylenir. Ağrı, sakroiliak bölgeye, kalçaya ve üst bacağın arka kısmına yayılabilir, ancak genellikle daha aşağıya uzanmaz. Bazen kasığa ya da üst bacağın ön kısmına yayılabilir. Ağrının başlangıcı genellikle yavaş ve sinsidir. 19

Lumbosakral dejeneratif disk hastalığının patogenezindeki anahtar neden tekrarlayıcı veya sürekli aksiyel yüklenmedir. Morbid obesite, genetik faktörler, meslek, yoğun ve şiddetli atletik aktiviteler ( ağırlık kaldırma ve jimnastik gibi ), sigara kullanımı gibi faktörler de etkilidir ( 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49 ). Dejeneratif disk hastalığına işaret eden çeşitli MR görüntüleme bulguları mevcuttur ancak bulgular her zaman klinik bulgular da göz önüne alınarak incelenmelidir, çünkü yalnızca MR incelemelerine güvenilerek semptomatik ve insidental sendromları birbirinden ayırmak imkansızdır ( 50, 51, 52, 53, 54, 55 ). Tanımlayıcı bir karakteristik, T2 ağırlıklı kesitlerde nükleus pulpozusun sinyal intansitesinde bir önceki ya da sonraki diske kıyasla azalmadır. Nükleus pulpozusun kenarları düzensizleşir ve disk yüksekliği azalır. Posterior anulusta yoğun, nokta tarzında bir sinyal intansitesi anüler yırtığın göstergesidir ( 56 ). Kortikal end-plate ve kemik iliği Modic tarafından tanımlanan üç basamaklı bir değişim gösterir ( 57, 58 ). Tip I değişiklik olarak adlandırılan kemik iliği ödemi ve vasküler konjestiyon T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens ve T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintensdir. Tip I değişiklik genellikle kontrast tutar ve osteomyelit ile karışabilir. Zamanla, kemik iliği yağlı ilik olarak değişir ( Tip II değişiklik ). Tip II değişiklik T1 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T2 ağırlıklı kesitlerde ise izointenstir yada hipointenstir. Kronik disk hastalığı vertebral endplatelerde ve bitişik vertebra korpuslarında yoğun skleroza neden olur ( Tip III değişiklik ). Tip I ile Tip III değişiklik arasındaki zaman genellikle birkaç yıldır. Tip III değişiklik MR incelemesinde hem T1 hem de T2 ağırlıklı kesitlerde hipointens olarak izlenir. Tedavide ilk olarak konservatif yaklaşım tercih edilir. Egzersiz programları, fizik tedavi, epidural enjeksiyonlar, hasta aktif olduğunda kullanacağı korse gibi fiziksel yaklaşımlar dışında nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler ve düşük etkili narkotik ajanlar verilir. Hastanın yaşam şeklinde de değişikliklere gidilmelidir. Üç ile altı aylık bir tedavi sonrası yanıt alınamazsa cerrahi düşünülür. Cerrahi seçenekleri pedikül vidası 20

kullanılarak ya da kullanılmaksızın anterior, posterior ya da transforaminal interbody füzyondur ( 55, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68 ). 3.2 Lomber Disk Hernileri Disk herniasyonu, anulus liflerinin yırtılması ve diskin intervertebral aralıktaki santral içeriğinin diskin sıklıkla posterior ya da posterolateral kısmına doğru yer değiştirmesine denir. Yu ve arkadaşları dejenere disklerde yaptıkları bir çalışmada üç tip anüler yırtık tanımlamışlardır ( 69 ). Konsentrik yırtıklar ( Tip I ) lamelleri anulusa bağlayan kısa transvers liflerin rüptürü sonucu oluşur ve ay şeklinde ya da oval sıvı ya da mukoid materyal ile dolu boşluklar halinde görülür. Radial yırtıklarda ( Tip II ) anulustan nükleusa kadar anulusun tüm katmanlarında longitudinal lifler yırtıktır. Transvers yırtıklar ( Tip III ) Sharpey liflerinin bağlantı yerlerine yakın olarak yırtılması ile oluşur ve anulusun periferinde düzensiz sıvı dolu boşluklar olarak görülür. Anulustaki herhangi bir radial yırtık nükleus pulpozusun herniasyonu için potansiyel bir noktadır. Manyetik rezonans ( MR ) görüntülemede sagittal kesitlerde nükleus pulpozusun disseksiyonu açıkça görülebilir. Sagittal planda herniye disk, posterior disk sınırında kum saati görüntüsüne sahiptir, bu görüntü sıkılmış diş macunu görüntüsü olarak tanımlanır. Aksiyel kesitlerde posterior disk sınırında asimetri ya da yakın intraspinal yapılara bası yapan bir yumuşak doku kitlesi görülür. 21

Resim 2: Lomber MR sagittal kesitinde disk herniasyonu Disk herniasyonlarının çoğu spinal kanalda posterolateralde görülür çünkü sert posterior longitudinal ligaman orta hatta daha kalın ve güçlüdür ve orta hatta posterior ekstansiyona direnç gösterir. Nukleus pulpozus başlangıçta anulus fibrozus içine yer değiştirir ancak süreç devam ettikçe disk materyali diskten ayrılarak migre olabilir. Bu olay, klinik semptomlarla birlikte olduğunda genellikle 30 ile 50 yaşlar arasında görülür ( 69, 70 ). Daha genç ya da daha yaşlı bireylerde de görülebilmesine rağmen bu populasyonlarda daha nadir gözlenir. Disk herniasyonları için risk faktörleri arasında motorlu araç kullanımı, sedanter çalışma koşulları, vibrasyon, sigara kullanımı, geçirilmiş term gebelik, fiziksel inaktivite, artmış vücut kitle indeksi ve uzun boy bulunmaktadır ( 69,71 ). İntervertebral diskin dejenerasyon süreci aşağıdaki şekildedir: 22

Desikkasyon diskin su içeriğini kaybetmesi Bulging disk konturunun simetrik biçimde çevresel genişlemesi Protruzyon bir tarafa doğru eksentrik genişleme gösteren bulging, vertebra korpusunun kenarını 3 mm den fazla aşmaz Herniasyon vertebra korpusunun kenarını 3 mm den fazla aşan disk protruzyonu Ekstrude disk nükleus pulpozusun anulusu aşarak epidural mesafeye uzanması Serbest fragman intervertebral diskle bağlantısı kalmamış olan epidural disk fragmanı Herniasyon spinal kolon boyunca herhangi bir disk mesafesinde görülebilir ancak en sık rastlandığı bölge lomber bölge ve vakaların yaklaşık %95 inde L4-5 ve L5-S1 mesafeleridir ( 72,73,74 ). Disk herniasyonuna semptomların da eşlik etmesi halinde bu tablo lomber disk hastalığı adını alır. Lomber disk hastalığına radikülopati, paresteziler ve kas gücü kaybı da eşlik edebilirse de disk dejenerasyonunun ağrı ve diğer semptomlar bulunmadan görülebileceğinin bilinmesi gerekir. Paajanen ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada sağlıklı erkek gönüllülerin %35 inde MR incelemesinde belirgin disk dejenerasyonu izlenmiştir ( 75 ). Miller ve arkadaşları 600 vakalık bir otopsi serisinde 50 yaş civarında lomber disklerin %90 ında dejenerasyon görüldüğünü göstermişlerdir ( 76 ). Lomber disk hastalığında en önemli şikayet ağrı olup bunu duysal ve motor şikayetler izler. Hastaların çoğunda bel ağrısı vardır. Bazı hastalar ağrının sırta hatta enseye kadar uzandığını ifade ederler. Ağrı öne eğilmek, uzun süre oturmak, hareketsiz ayakta kalmakla artar. Bel ağrısı genellikle başlangıç yakınmasıdır. Lomber disk hastalığı olan hasta daha çok kalçaya ve bacağa yayılan ağrıdan siyataljiden - şikayetçidir. Bazı hastalar bu ağrının ıkınma, hapşırma, öksürme ile şiddetlendiğini ifade eder. Bel ağrısı ve siyatalji eş zamanlı olabilirse de bel ağrısı göreceli olarak azalırken siyataljinin devam etmesi disk fragmanının 23

artık ekstrude olduğunu düşündürür. Benzer şekilde çok nadiren olsa da şiddetli siyatalji aniden düzelir, ancak beraberinde ağır motor defisit ve hipoestezi ortaya çıkar. Bu, büyük bası altındaki sinirin nörofizyolojik fonksiyonunun durmasının bir sonucudur. Hastaların büyük çoğunluğu etkilenen sinire bağlı olarak yerini tarif ettikleri uyuşukluktan yakınırlar. Motor defisiti olan hastaların çoğu ya bunu anlatamazlar ya da defisitin farkında değildirler. Bazı hastalar yürürken ayaklarının takıldığını ya da bileklerinin içe döndüğünü belirtir. Hastaların çoğu sorulmadıkça sfinkter problemlerini anlatmazlar. Özellikle kauda equina basısı düşünülen hastalarda idrar inkontinansı dikkatle sorgulanmalıdır. Kauda equina basısındaki inkontinans taşma şeklinde olup mesane dolduğunda bol miktarda idrar aniden istemsiz olarak boşalır ( 77 ). Birçok görüntüleme çalışmasıyla lomber disk herniasyonlarının, cerrahi tedavi yapılmaksızın zaman içerisinde küçüldükleri ya da kayboldukları gösterilmiştir ( 78, 79, 80 ). Matsubara ve arkadaşları seri MR incelemeleri yapılan 32 hastada disk herniasyonlarında %62 oranında gerileme bulmuşlardır ( 81 ). Ayrıca, diskte görülen dejenerasyon ne kadar fazla olursa, ilk herniasyon ne kadar büyük olursa, herniye disk fragmanının boyutları ne kadar büyük olursa gerilemenin o kadar belirgin olduğunu da göstermişlerdir. Özetle lomber disk hastalığının doğal süreci spontan iyileşme olabilmektedir. Cerrahi girişim bu iyileşme sürecini kısaltmaktadır ( 82 ). Yukarıdaki gerekçelere de bakarak cerrahi endikasyonlar ve oranları şu şekilde sıralanabilir ( 83 ): Kauda equina sendromu ( kesin endikasyon ( 84, 85 ) ) - %0,24-2 Ciddi kas güçsüzlüğü - %5-20 Şiddetli ağrı - %80-95 24

3.3 Lomber Spinal Stenoz Konjenital spinal stenoz genellikle sekonder dejeneratif değişikliklerin oluştuğu orta yaşa kadar asemptomatiktir. Edinilmiş tipi primer olarak orta ya da ileri derecede dejeneratif hastalığı olan yetişkin erkeklerin bir hastalığıdır. Nörojenik ya da spinal kladikasyo olarak adlandırılan sendrom bilateral alt ekstremite ağrısı, uyuşukluk ve hasta tarafından zorlukla lokalize edilebilen güçsüzlük ile birlikte bel ağrısını içerir. Semptomlar ayakta durmakla ve yürümekle kötüleşir, hasta istirahat ettiğinde azalır. Spinal stenoz sagittal planda gradientecho ya da T2 ağırlıklı kesitlerle ortaya konur. Hiperintens tekal sak anteriordan kabaran diskle posteriordan ise kalınlaşan ligamentum flavum ile daraltılmaktadır, bu da bir kum saati görünümü oluşturur. Edinilmiş spinal stenoz ise genellikle orta ya da ileri derecede çok seviyeli disk dejenerasyonu ile birliktedir; normal sinyal intansitesinde kayıp, disk mesafesinde daralma ve intradiskal kalsifikasyon ya da hava izlenir. Kalsifikasyon ya da havanın ciddi olarak su kaybına uğramış disklerde görülmesi mümkün olmayabilir. Aksiyel kesitlerde daralmış kanal genellikle hipertrofik fasetlerin posterolateralden daraltması nedeniyle üçgen şeklindedir ( 86 ). Semptomları oluşturan sinir köklerinin tekal sak içerisinde sıkışması olduğundan, spinal stenoz tanısını koymak için beyin omurilik sıvısının ( BOS ) sinir köklerine oranını tespit etmek önemlidir. Stenoz ilerledikçe BOS miktarı giderek azalır ve sinir kökleri biraraya gelerek sıkışmaya başlar. Stenoz düzeyindeki sıkışma nedeniyle kökler fleksiyon ve ekstansiyon sırasında normal superior ve inferior hareketlerini yapamaz. Mekanik hasarlanma, inflamatuar yanıt, aksonların Wallerian dejenerasyon/rejenerasyonu ya da intratekal venlerin ve perinöral vasküler pleksusların genişlemesi nedeniyle sinir köklerinin kontrast tuttuğu da izlenebilir. Epidural kompresyon sonucu retrovertebral venöz pleksusun belirgin olarak kontrast tutması da sık olarak izlenir ( 87 ). 25

3.4 Spondilolistezis Spondilolistezis bir vertebranın diğeri üzerinde yer değiştirmesine denir. Genellikle beşinci lomber vertebranın sakrum üzerinden ya da dördüncü lomber vertebranın beşinci üzerinden kaydığı görülür. Spondilolistezisin gradelemesi bir vertebranın diğeri üzerinde ne kadar yer değiştirdiğine bakılarak yapılır ( Grade I = %0-25, Grade II = %25-50, Grade III = %50-75 Grade IV = %75-100, Grade V = Spondiloptozis - %100 den fazla olan kaymalar - ). Spondilolistezis şu şekilde sınıflanabilir: Grup 1: Displastik ( konjenital tip, fasetleri displastik ) Grup 2: İstmik Litik Uzamış veya daralmış pars Akut pars fraktürü Grup 3: Dejeneratif Grup 4: Travmatik Grup 5: Patolojik ( ve cerrahi sonrası ) Displastik spondilolistezis daha çok adolesanda ( 10-20 yaş ) görülen bu tipte kayma en fazladır. Spondilolistezislerin %15-20 si displastiktir. Genellikle sakrum ve L5 de problem olur. Pars interartikulariste uzama veya bölünme vardır. Sakral kemiğin üst son plağı yuvarlaklaşır. L5 korpusu trapezoidal bir şekil alır. Lumboakral faset orientasyonu bozulur. İstmik spondilolistezis, spondilizis ile ilişkilidir. Spondilolizis, vertebranın pars interartikularis inde bir yarık ya da kırık olmasını anlatır. Erişkinlerin yaklaşık %6 sında ve genellikle erkeklerde görülür. %93-95 i L5 dedir ve çoğunlukla bilateraldir. Etyoloji belirsizdir ancak bugünkü teori tekrarlayan travma sonucu oluşan bir stres fraktürü olduğu yönündedir ( 88 ). İstmik spondilolisteziste, pars defekti vertebrayı bir anterior ( vertebra korpusu, pediküller, transvers prosesler ve superior artiküler faset ) ve bir posterior kısma 26

( inferior faset, laminalar ve spinöz prosesler ) ayırır. Anterior kısım öne doğru kayarak posterior kısmı geride bırakır. Sonuç olarak spinal kanal anteroposterior olarak uzar ve bu nedenle istmik spondilolisteziste spinal stenoz nadirdir. Grade I genellikle asemptomatiktir, ancak anterior subluksasyon ilerledikçe, intervertebral disk ve alttaki vertebra korpusunun posterior-superior kısmı nöral forameni daraltır ( 89 ). Foramen de horizontal düzlemde genişlemiştir ve bilobüle bir görünüme sahip olabilir. Pars pseudoartrozundaki yoğun fibrokartilajinöz yapı da nöral forameni daha da daraltarak sinir kökünün sıkışmasına neden olabilir. Dejeneratif spondilolistezis daha yaşlı hasta grubunda, genellikle 60 yaş üstünde, rastlanan bir patolojidir. Kadınlarda daha sıktır ve en sık olarak L4-L5 seviyesinde görülür. Ciddi dejeneratif değişiklikler ve faset eklemlerde aşırı hareket olduğunda meydana gelir. Faset eklemlerdeki subluksasyon bir vertebranın diğerinin üzerinde öne ya da arkaya hareketine izin verir. Dejeneratif spondilolistezis spinal kanalı daraltır ve spinal stenoz semptomları sıktır. Hipertrofik faset artrozu foraminal daralmanın sık sebeplerindendir. Ulmer ve arkadaşları istmik ve dejeneratif spondilolistezisi ayırt etmek için geniş kanal işareti bulgusunu tanımlamışlardır ( 90 ). Bir orta hat sagittal kesiti kullanarak sagittal kanal oranının ( herhangi bir mesafede maksimum anteroposterior çapın L1 deki kanal çapına oranı ) normal kontrollerde ve dejeneratif spondilolisteziste 1,25 i geçmediğini ancak spondiloliziste her zaman 1,25 in üzerinde olduğunu göstermişlerdir. Travmatik spondilolisteziste travma sonucu vertebrada pars bölgesi dışında bir kırık ve buna bağlı kayma olur. Travma fraktür-dislokasyon tipindedir ve lamina olaya katılmaz. Patolojik spondilolisteziste pars veya fasetin Paget hastalığı, Albers-Schoenberg hastalığı, Von Recklinghausen hastalığı, osteogenezis imperfekta, enfeksiyon ve tümör gibi patolojilerle harabiyete uğraması listezise yol açabilir. 27

Sagittal plan spondilolistezisteki anormal anatominin görülmesi için en uygun plandır. Kanalın incelenmesi için T2 ağırlıklı kesitler ve pars interartikularis ile nöral foramenler için T1 ağırlıklı kesitler tercih edilir. Sagittal kesit subluksasyonun derecesini ve intervertebral diskin bitişiğindeki vertebra korpusları ve spinal kanal ile ilişkisini net olarak gösterir. Parasagital kesitler foramenler ile disk ya da hipertrofik kemiklerin ilişkisini göstermek için uygundur. Sinir kökünü örten normal yağ sinyalinin kaybolması belirgin foraminal stenoz işaretidir. 3.5 Faset Eklem Sendromu Dejeneratif disk hastalığında intervertebral disk yükseklğinin azalması faset eklemlere ve unkovertebral eklemlere daha fazla yük bindirerek dejeneratif eklem hastalığı gelişmesine yol açar. Ayrıca, disk mesafesindeki yapısal desteğin kaybolmasıyla, bu eklemlerde aşırı hareket oluşur ve bu aşırı hareket dejeneratif değişiklikleri hızlandırarak posteriordaki destek veren ligamanlara da yük binmesine neden olur. Tüm bel ağrıları lomber disk hastalığı nedeniyle olmaz. Faset eklemin dejenerasyonu istirahatle artan ve tekrarlayan nazik hareketlerle azalan bir ağrı oluşturan faset eklem sendromuna neden olabilir ( 91 ). Vertebra korpusunun posterior lateral kenarlarında osteofit oluşumu ile birlikte faset eklem hipertrofisi spinal kanalın lateral reseslerini ve nöral foramenleri daraltabilir. Foramenden çıkan sinirin basıya uğraması sonucu lateral reses sendromu adı verilen bir radiküler ağrı sendromu oluşur. Faset Eklem Sendromu Daralmış eklem aralığı Skleroz / düzensiz artiküler yüzeyler Subkondral kistler 28

Faset hipertrofisi Eklem kapsülü kalsifikasyonu İntra-artiküler hava MR da faset sklerozu ve osteofitler görülebilir ancak kartilaj dejenerasyonu görülmez ( 92 ). Hafif foraminal daralmanın tespiti yüksek kaliteli çekim ve hastaya dikkatli pozisyon verilmesini gerektirir, böylece her iki foramen aksiyel kesitlerde birlikte görülebilir. Orta ve ileri derecede foraminal stenozu olan vakalarda MR daha iyi sonuç verir. 4. LOMBER DİSK CERRAHİSİ 4.1 Omurga ve Omurilik Cerrahisinin Tarihçesi Hipokrat, bel ve uyluk ağrısını tarif etmiş; ayrıca omurga yaralanmasının ekstremitelerde paralizi yapacağını ve bu paralizinin lezyonla aynı tarafta olduğunu ifade etmiştir. Galen, eksperimental olarak spinal korda yapılan lezyonun seviyesinin altında paralizi olduğunu ve his fonksiyonlarının kaybolduğunu görmüş ve kordun yaralanmasında oluşacak kompresyonun kaldırılmasına yönelik ilk ameliyatı yapmıştır. Diskin anatomisinin Vesalius tarafından tarif edildiği bilinmektedir. 16.yüzyılın ortalarına kadar spinal kord yaralanmalarının ümitsiz olduğu ve tedavi ile uğraşmanın gereksiz olduğuna inanılmıştır. Ambroise Pare, omurga dislokasyonlarını traksiyonla tedavi fikrini ortaya atmış, 1549 yılında basit bir dislokasyonu traksiyon ve manipulasyonla düzeltmiştir. 18.yüzyılın ikinci yarısında Fransız cerrahlar tarafından birkaç spinal kord yaralanmasına cerrahi girişim yapılmışsa da 29

daha sonra bu tip girişimlerin tehlikeli ve faydasız olduğuna inanılmış ve bu alan ihmal edilmiştir. Cortugno 1764 yılında ilk kez siyataljiyi tanımlamıştır ( 93 ).Charles Bell 1824 de posttravmatik disk herniasyonu modeli geliştirmiştir ( 94 ). 1841 de Valleix diskin ayrıntılarını tanımlamıştır. 1857 de Rudolph Virchow travmatik disk rüptürünü tanımlamıştır ( 95 ). 1858 de Von Luschka posteriora protrude olan bir disk olgusu tanımlamıştır ( 96 ). Babinski ise ağrılı tarafta Aşil refleksinin kaybolduğunu bildirmiştir ( 97 ). Lomber intervertebral disk ilk kez 1908 yılında Oppenheim ve Krause tarafından laminektomi ile transdural olarak alınmışsa da enkondroma olarak adlandırılmıştır ( 98 ). 1929 da Dandy disk kökenli nodüllerin nöral basıya neden olabileceğini tanımlamıştır ancak Dandy de yayınında durumu neoplastik oluşum olarak değerlendirmiştir ( 99 ). Bu nedenle disk herniasyonlarının tam tanımı Mixter ve Barr tarafından 1934 de yapılabilmiştir ( 100 ). 1934 den sonra lomber disk cerrahisi hızla yayıldı ve gelişti. 1939 da Love diskin ekstradural olarak laminotomi ile çıkarilebileceğini gösterdi ( 101 ). 1963 de Lyman Smith tarafından diskin kimopapain ile şimik rezolüsyonu hayvanlar üzerinde tanımlandı ( 102 ). Bunu bir yıl sonra aynı tekniğin insanlar üzerinde uygulanması izledi ( 103 ). 1974 de Abdullah uzak lateral disk hernilerini tanımlamıştır ( 104 ). Diskektomide mikroskobun kullanılması Sachdev in 1968 de binoküler mikroskobu operasyonlarda kullanması ile başladı ( 105 ). 1977 de İsviçre de çalışmakta olan Yaşargil ve Almanya da çalışmakta olan Caspar lomber disk cerrahisinde operasyon mikroskobu kullanımı ile ilgili tecrübelerini yayınladılar ( 106, 107 ). Ancak bu tekniğin popüler olmasını sağlayan dejeneratif disk hastalığı olan Las Vegas şov kızlarını opere etmiş olan Williams olmuştur ( 108 ). 1985 de otomatik perkütan diskektomi ( 109 ), 1991 de laparoskopik diskektomi (110 ), 1992 de perkütan lazer diskektomi ( 111 ), 1993 de perkütan endoskopik diskektomi ( 112 ), 1994 de suni disk replasmanı ( 113 ), 1994 de lomber intervertebral disk 30

transferi ( 114 ), 1996 da stereotaktik lomber mikrodiskektomi ( 115 ) ve transforaminal endoskopik mikrodiskektomi ile mikroendoskopik diskektomi ( 116 ) tanımlanmıştır. Ülkemizde ilk lomber disk cerrahisi operasyonunun ne zaman yapıldığı tam olarak bilinmemekle birlikte Dr.Beler in yazısından 1940 lı yıllarda Türkiye de disk hastalığında füzyon operasyonu yapıldığı anlaşılmaktadır ( 117 ). Dr.Rıdvan Ege de bu yıllarda Dr.Hami Dilek in lomber diskektomi yaptığını bildirmiştir ( 118 ). Dr.Dilek de sonraki yıllarda ilk diskektomiyi 1948 yılında yaptığını bildirmiştir ( 119 ). 1949 yılında Dr.Burhaneddin Toker yayınladığı bir makalede 1948 yılında opere ettiği üç lomber disk olgusu bildirmiştir ( 120 ). Dr.Recai Ergüder ve Dr.Rıdvan Ege 1951 yılında diskektomi yaptıkları olguları bildirmişlerdir ( 118, 121 ).1950 li yıllarda nöroşirürjiyen olan Dr.Taptas da diskektomi yapmıştır ( 122, 123 ). Günümüzde ise modern anestezi teknikleri ve ameliyat sırasında nörofizyolojik monitörizasyon imkanı sayesinde uzun ve invaziv ameliyatlar dahi yapılabilmektedir ve yurtdışındaki ve ülkemizdeki operasyonlar başabaş seyretmektedir ( 124 ). 4.2 Lomber Disk Cerrahisi 4.2.1 Lomber Diskektomi Lomber disk hernisi tanısı alan ve 6 haftalık konservatif tedavilerden yanıt alınamayan hastalara cerrahi endikasyon konur ( 125, 126, 127 ). Standart lomber diskektomi genel ya da spinal anestezi altında uygulanır. Çoğunlukla prone pozisyon tercih edilirse de lateral pozisyonda da operasyon yapılabilir. Tüm pozisyonlarda amaç karın içi basıncın azaltılmasıdır. Palpasyon, skopi gibi yöntemlerle mesafe tayininden sonra orta hatta yaklaşık üç santimetrelik bir insizyon yapılarak cilt ve cilt altı geçilir. Fasya median ya da paramedian olarak açılır. Paravertebral adaleler lamina ve spinöz proseslerden künt olarak disseke edilir. Disseksiyon sonrası otomatik ekartörler ya da Taylor ekartör gibi ekartörlerle ekartman sağlanır. Dar kanalın eşlik etmediği hernilerde 31

standart parsiyel hemilaminektomi uygulanarak disk mesafesi ortaya konur. Disk herniasyonunun türüne göre parsiyel hemilaminektomiye medial fasetektomi eklenebilir ya da total hemilaminektomi yapılabilir. Serbest parçalar öncelikli olarak aranarak diskektomi yapılır ( 128 ). 4.2.2 Lomber Kimopapain Nükleolizis Papaya bitkisinden elde edilen kimopapain adlı doğal bir enzimin intervertebral diske nükleus pulpozusu kimyasal olarak eritmek amaçlı enjeksiyonudur ( 102 ). 1975 de 17.000 hasta kimopapain ie tedavi edilmiş ve % 72 lik bir başarı oranı elde edilmiştir ( 103 ) ancak plasebonun en az kimopapain kadar etkili olduğunun gösterildiği bir çift-kör çalışma sonrası popülerliğini kaybetmiştir. Ancak 1982 de kimopapainin anlamlı olarak yararlı olduğunun gösterildiği bir çalışma sonrası bu teknik FDA onayı almıştır ( 129 ). Tekniğin kontrendikasyonları arasında papaya ya da papain allerjisi, cauda equina sendromu, migre olmuş diskler, santral ya da lateral reses stenozu, ciddi spondilolistezis, diskit öyküsü, periferik nöropati, gebelik ve daha önce aynı mesafeden operasyon geçirmiş olmak yer almaktadır ( 130 ). 4.2.3 Lomber Mikrodiskektomi Mikrodiskektomi endikasyonları lomber diskektomiye benzer. Mikrodiskektomide cilt insizyonu standart lomber diskektomiden daha küçüktür. Paravertebral adalelerin subperiostal disseksiyonu sonrası bir Williams veya Scoville retraktörü sahaya yerleştirilerek mikroskop çekilir. Küçük bir inferior parsiyel hemilaminektomi yapılır. Sinir kökü ve disk eksplore edilerek diskektomi uygulanır. Yalnızca herniye fragman çıkarılabilir ya da disk mesafesi de boşaltılabilir ( 105, 106 ). Bu iki yöntemin karşılaştırıldığı bir çalışmada yalnızca herniye fragmanın çıkarıldığı grupta % 21 rekürrens görülürken disk mesafesinin de boşaltıldığı grupta rekürrens izlenmemiştir ( 131 ). Aynı çalışmada standart diskektomi yapılan 68 hastalık bir grupta da 1 rekürrens izlenmiştir. 32