Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu nun (DEHB) Tedavisi Doç.Dr. Bedriye Öncü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Ergen Ünitesi
Kurum ve Kuruluşla İlişki Bildirimi Araştırmacı olarak: 2008: Sanofi Aventis Danışmanlık: 2008-2009: Janssen- Cilag Konuşmacı olarak:
Tedavi edilmeyen DEHB li yetişkinler Yetişkin DEHB olgularında tedavi İlaç dışı tedaviler (eğitim, psikoterapi vb.) İlaç tedavileri Uyarıcılar Uyarıcı dışı tedaviler Kombinasyon tedavileri
DEHB tedavi edilmezse ne olur? Epidemiyolojik ve klinik araştırmalar tedavi edilmeyen DEHB nda kontrollere göre Akademik alanda ve iş yerinde başarısızlık Sigara, alkol ve madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı Kazalar Şiddet Sosyal ilişkilerde bozulma (Kessler ve ark. 2005, Barkley ve ark. 2007,Able ve ark. 2007, Kooij ve ark. 2010)
DEHB nin etkin tedavisi çok boyutlu bir yaklaşım gerektirir: İlaç tedavisi İlaç dışı tedaviler Eğitim ve danışmanlık Psikoterapiler TMS
İlaç Dışı Tedaviler Eğitim ve danışmanlık Psikoterapiler TMS
Eğitim DEHB tedavisinde ilk adım Yıllardır tedavisiz kalan DEHB li kişiler durumlarını tıbbi tedaviyle düzelebilen bir ruh sağlığı sorunu gibi görmezler. Genellikle kendilerini tembel, kötü, sinirli, huysuz ya da beceriksiz gibi olumsuz etiketlerle tanımlarlar.
Eğitim Yetişkin döneme kadar tedavisiz kalmış kişilere DEHB tanısı konması yıllardır süren sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için genellikle rahatlama ve suçluluk duygusunda azalmayla sonuçlanır. Tedaviden beklenenler ve tedavinin verebilecekleri
Tedavinin başarısı için; DEHB nin nörobiyolojik temelleri olan bir bozukluk olduğu, Belirtilerin yaşam boyu nasıl bir seyir göstereceği, Kişinin uyumunu olumsuz etkileyen davranışlar ve belirtiler arasındaki ilişki, Tedavi ve tedaviden beklenenler hakkında bilgilendirme.
Kitle iletişim araçları ve sanal ortamdaki bilgi ve haberler DEHB ile ilgili doğru kaynaklara ulaşım Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi
Baş Etme ve Beceri Eğitimleri Günlük yaşamda işlevselliği arttırmakta yardımcı öneriler: anahtar, cüzdan vb. eşyaları hep aynı yere koyma; çalışırken etraftaki uyaranları azaltma; renkli kalemler kullanarak okuma; çeşitli etkinlikler için her gün tekrarlanan rutin bir sıra oluşturma; işleri küçük parçalara bölme vb.
Baş Etme ve Beceri Eğitimleri Zaman yönetimi eğitimi Organizasyon becerileri eğitimi Ajanda kullanımı, cep bilgisayarları vb. DEHB li çocukların anne babaları için anababa eğitimleri
Eğitim DEHB tedavisinde olmazsa olmaz ancak yetişkinlerde etkinliği üzerinde çalışmalar yetersiz. Kontrollü bir açık çalışma: 4 seans yoğun psikoeğitim ve organizasyon eğitimi alan 9 hasta ve 8 bekleme listesi hastası (Wiggins ve ark. 1999). Organizasyon, dikkat ve emosyonel dengesizlikte düzelme Örneklem küçük, ilaç kontrolü yok, açık
Danışmanlık Ergenlerde ve genç yetişkinlerde okul ve meslek seçiminde yararlı. Koçluk: DEHB tedavisine yardımcı, özellikle A.B.D. nde yaygın.
Koçluk Günlük yaşamdaki zor durumlarla baş etme, yol gösterme, cesaretlendirmede DEHB koçu planlama ve planları yürütmede etkin rol oynar (örn. işleri küçük parçalara bölerken uzun vadeli hedefleri göz ardı etmemek ). Zaman yönetimi Organizasyon : Ev, iş yeri ve harcamalar Bunlar BDT de hedeflenebilir.
Psikoterapiler Destek grupları Bilişsel Davranışçı Tedaviler Diyalektik Davranışçı Tedaviler Bilişsel Onarım (Cognitive Remediation) Meta Bilişsel Tedavi Aile terapileri Evlilik terapileri
Bilişsel- Davranışçı Tedaviler Yetişkin DEHB nda çalışılan ilk psikoterapi yöntemlerinden Kişinin kendisi ve dünya hakkındaki olumsuz inanç ve tutumlarını değiştirmede, DEHB ile birlikte görülen depresyon ve anksiyetenin tedavisinde, İşlevselliği olumsuz etkileyen erteleme, zamanı ayarlayamama gibi konularda yararlı olabilir.
Bilişsel- Davranışçı Tedaviler Barkley in (2006) önerdiği BDT modeline göre DEHB nda üzerinde çalışılması gereken konular: Zaman yönetimi Organizasyon becerileri İletişim becerileri Karar verme Yanlış biliş ve inançları değiştirme (ertelemeyi, güdülenme yetersizliğini ve olumsuz duygulanımı daha da arttırırlar)
BDT: Kontrolsüz çalışmalar Geriye dönük dosya taraması: İlaç kullanan, eştanıları belirgin olan ve psikoterapi yapılmış 26 hastada BDT nin DEHB belirtilerini, anksiyeteyi ve depresyonu azalttığı işlevselliği arttırdığı saptanmış (Wilens ve ark. 1999).
BDT: Kontrolsüz çalışmalar DEHB konusunda bilgilendirme, organizasyon becerileri, öfke kontrolü eğitimini içeren 12 haftalık grup tedavisi programında DEHB belirtileri, organizasyon becerileri ve benlik değerinde düzelme (Looper ve ark. 2001). BDT ve ilaç tedavisinin birlikte kullanıldığı çalışmada; anksiyete, depresyon ve DEHB belirtilerinde düzelme (Rostain ve Ramsay 2006).
BDT: Kontrollü çalışmalar İlaç kullanmayan kişilerde; organizasyon, benlik değeri, öfke kontrolü ve aile hayatında olumlu etkileri gösterilmiş (Mendelbaum ve ark. 2002). Etki büyüklüğü ilaç kullanmakta olan hastalardaki kadar değil. BDT nin etkinliği ilaçla birlikte kullanıldığında daha fazla olabilir.
BDT: Kontrollü çalışmalar İlaç ve İlaç + BDT kontrollü tek kör çalışmada İlaç+ BDT grubu daha etkili (Safren ve ark. 2005).
BDT: Kontrollü çalışmalar Grup tedavisi: 6 oturumluk kısa BDT ve bekleme listesi Amaç: anksiyete, depresyon, düşük benlik değerini tedavi etmek, eğitim ve destek BDT grubunun DEHB hakkındaki bilgileri, benlik değeri bekleme listesine göre anlamlı düzeyde yükselme (Bramham ve ark. 2009)
BDT: Kontrollü çalışmalar Bireysel BDT yapılan 10 hasta, bilişsel eğitim yapılan 10 hasta ve 10 kontrolle yapılan pilot çalışma (Virta ve ark 2010) Tedavi grubunda belirtilerde kısmi düzelme saptanmış Sonuçlar yetersiz, daha geniş örneklemle yapılacak çalışmalar gerekli
Diyalektik- Davranışçı Tedaviler DEHB nda kendini denetleme sorunu olduğu öngörüsünden yola çıkarak DEHB için DBT yeniden yapılandırılmış. Açık bir çalışmada 8 hasta bekleme listesindeki hastalarla karşılaştırılmış, DEHB belirtileri ve depresif belirtilerde düzelme saptanmış (Hesslinger ve ark. 2002).
Bilişsel Onarım Nörolojik hastalıklar için geliştirilmiş bir model. 3 bileşeni var Bilişsel işlevleri arttırmak, Kompanzatuvar mekanizmalar geliştirmek, Hastanın çevresini (iş ve ev ortamı) yeniden yapılandırmak.
Bilişsel Onarım Randomize kontrollü bir çalışmada (Stevenson 2002) DEHB için ilaç tedavisi almakta olan 22 BO grubu ve 21 kontrol, 1 yıl izleme İzlemde BO ın DEHB belirtileri ve organizasyon üzerindeki olumlu etkileri devam etmiş beyin hasarı modeline göre oluşturulmuş ve şizofreni rehabilitasyonunda da kullanılan bu tedavi yetişkin DEHB nda yararlı olabilir
Meta Bilişsel Tedavi Zaman yönetimi, organizasyon ve planlama becerilerine odaklanan, Yeni becerilerin, davranış biçimlerinin ve uyuma yönelik bilişlerin edinilmesi ve davranışlarda kalıcı değişiklik oluşturmayı amaçlayan bir yöntem (Solanto ve ark. 2009). BDT ilke ve yöntemleri kendi kendini idare etme/yönetme becerilerini de geliştirecek şekilde sistematize edilmiş, el kitabı haline getirilmiş.
Meta Bilişsel Tedavi Kontrolsüz 1 çalışma; 38 olguda dikkat eksikliği belirtileri ve yürütücü işlevlerde düzelme (Solanto ve ark. 2009).
DEHB tedavisinde psikoterapilerin değerlendirilmesi: Çalışmaların hemen hepsi açık, örneklemin küçük olduğu, kontrolsüz çalışmalar. Katılımcılar psikolojik tedaviyi özellikle isteyen motive hastalar bulgular tüm DEHB li olgulara genellenemeyebilir.
Sonuç Psikososyal müdahaleler DEHB nda ilk adım; tedavide tek başına etkin değil DEHB nin ana belirtileri üzerinde etkisiz ama özellikle eştanılı olgularda önemli bir ek tedavi yöntemi İlaç tedavisine eklenmesi ümit vermekle birlikte yetişkin DEHB nda kontrollü çalışmalar yetersiz
Transkraniyal Magnetik Uyarım ttmu sağlıklı kişilerde d-amfetamine benzer etki gösteriyor (Pogarell ve ark. 2007) 2 çalışma: 1 olgu sunumu: 1Hz ttmu nun yetişkin DEHB nda etkili olduğu bildirilmiş (Niederhofer 2008). Çift kör randomize kontrollü 1 çalışma: 13 hastada tek seans yüksek frekanslı TMU nun (sağ prefrontal korteks) dikkat üzerine olumlu etkileri gösterilmiş (Bloch ve ark. 2010).
İlaç Tedavileri
İlaç Tedavileri Yetişkinlerde de DEHB için temel tedavi yöntemi Amaç; belirtilerin azaltılması yanısıra ikincil zararların da azaltılması. Ergenler: okul başarısızlığı, sınıf tekrarı, kazalar, arkadaş reddi, disiplin sorunları, antisosyal eylemler, alkol-madde kullanımı/bağımlılığı. Erişkinler: İş yerinde yaşanan sorunlar, akademik başarısızlık, maddi sorunlar, aile ve eşle ilgili sorunlar, kazalar, alkol-madde kullanımı/ bağımlılığı.
İlaçların etki mekanizması DEHB nda etkili olduğu gösterilen tüm ilaçlar Dopamin ve/veya Noradrenalin üzerinden etkili. Agonist Geri alım inhibitörü Modafinil?
İlaç Tedavisi: Genel İlkeler Hastalar ve aileler: İlaç kullanımı ve neden ilaç kullanıldığı hakkında bilgilendirilmeli, bu eğitimin parçası olmalı İlaç tedavisinin sorunları birden çözmeyeceği ve izlemin gerekli olduğu konusunda bilgilendirilmeli
İlaç Tedavisi: Genel İlkeler İlaç dozlarının kişiden kişiye değişebileceği akılda tutulmalı. Tedaviye düşük dozlardan başlanmalı ve doz artımı gerektiğinde yavaş titrasyon yapılmalı (uyarıcılar için 7 gün, ATX için 10-14 günde bir).
İlaç Tedavisi: Genel İlkeler Erişkinlerde metabolizma yavaşladığı ve yağ oranı arttığı için ergenlerden daha düşük dozlar gerekebilir. Metabolizma değiştiği için çocuklukta ve ergenlikte kullanıldığında görülen yan etkiler ortaya çıkmayabilir. Eştanılar belirlenmeli ve uygun şekilde tedavi edilmeli. Düzenli, uzun dönem takip yapılmalı.
İlaç Tedavisinin Etkileri Aşırı hareketlilik: Huzursuzluk ve kıpır kıpırlık azalır, yerinde durabilir. Dikkatsizlik: Dikkat ve konsantrasyon artar. İşlerini ve projelerini bitirebilir. Akademik başarı ve iş yerindeki performans yükselir. Konuşulanları dinlemeye başladığı için bozuk ilişkiler düzelmeye başlar.
İlaç Tedavisinin Etkileri Dürtüsellik: Daha az acele eder. Başkalarının sözünü daha az keser, konuşmadan önce düşünmeye başlar. Öfke patlamaları azalır. Dürtüselliğin azalması da insanlarla ilişkilerin düzelmesine katkıda bulunur.
İlaç tedavileri Uyarıcılar (Psikostimulanlar) Uyarıcı dışı tedaviler
Uyarıcılar Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Biphentine) Deksmetilfenidat (Focalin) Dekstroamfetamin (Dexedrine) Karışık amfetamin tuzları (Adderal) Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin dimesilat- Vyvanse)
Yetişkinlerde Uyarıcı Kullanımı Çocuklarda olduğu gibi DEHB tedavisinde ilk seçenek ve kullanımı güvenilir. Kontrollü çalışmalarda olguların yaklaşık %70 inde etkili (Kooij 2010). mg/kg bazında çocuklar için kullanılan dozlarda verildiğinde en az çocuk ve ergenlerdeki kadar etkili etkinin doza bağımlı olduğunu bildiren çalışma ve metaanalizler (Wilens 2002, Faraone 2004, Spencer 2005). (max. doz: metilfenidat 2 mg/kg/gün, amfetaminler 1.5mg/kg/gün)
Yetişkinlerde Uyarıcılar: Doz Yetişkinlerdeki etkinin doz bağımlı olmadığı ve tedavi kılavuzlarının gözden geçirilmesi gerektiğini savunan bir metaanaliz de bulunuyor (Koesters ve ark. 2009). Sonuç olarak; yetişkinlerde uyarıcılar etkin olsa da doz-etki ilişkisi konusunda hala araştırmalara ihtiyaç var.
Uyarıcılar ne zaman verilmez? Daha önce uygulanan uyarıcı tedaviden yanıt alınmadıysa, Alkol ya da madde kötü kullanımı / bağımlılığı öyküsü ve aktif kullanım varsa, Aktif psikotik bozukluk söz konusuysa*, Halen MAO inhibitörü kullanıyorsa, Kontrol edilememiş epileptik nöbetler varsa uyarıcılar kullanılmamalıdır.
Dikkat! Glokom, Kalp damar hastalıkları, Hipertroidi ve Hipertansiyonu olanlarda Gebelik ve emzirme döneminde önerilmez. Nöbet eşiği üzerindeki etkileri çok az, epilepside kullanılabilir.
Uyarıcıların Yan Etkileri Uykusuzluk İştahsızlık Taşikardi ve hipertansiyon (daha nadir) Özellikle yetişkinlerde kardiyovasküler öykü alınması ve risk değerlendirmesi gerekli.
Metilfenidat (Ritalin 10mg) Dopamin geri alım inhibitörü (invitro çalışmalarda güçlü NET inhibisyonu) Etki 30 dk içinde başlar, 4-5 saat sürer Günde 2-3 kez, en yüksek doz 2 mg/kg/g olacak şekilde verilebilir. Kullanımı ve dozları bireysel ihtiyaçlara göre hasta-hekim işbirliğiyle ayarlanır.
Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg) Metilfenidatın osmotik salınımını sağlar. Gün boyu etkili (12 saat). Yetişkinlerdeki çalışmalarda 36-108 mg arasındaki dozlarda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiş (Adler ve ark. 2009).
Uyarıcılar bağımlılık yapar mı? Hem klinik çalışmalar hem de klinik deneyimlere göre metilfenidat -oral kullanımda- uyarıcı ya da madde bağımlılığına neden olmaz! Aksine madde kötü kullanımı ve yinelemeleri azalttıkları gösterilmiş (Biederman ver ark. 1999, Wilens ve ark. 2003).
İlaç tedavileri Uyarıcılar (Psikostimulanlar) Uyarıcı dışı tedaviler
Uyarıcı Dışı Tedaviler Atomoksetin (Strattera) Antidepresanlar Guanfasin, klonidin (alfa 2 NA erjik agonist) Mekamilamin (non kompetitif nikotinerjik antagonist)
Atomoksetin (Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mg) Selektif NGI A.B.D. de erişkinler için endikasyon alan ilk uyarıcı dışı tedavi Erişkinlerde DEHB tedavisinde; Etki büyüklüğü 0.4 (NICE 2008, Faraone ve ark. 2005) 40-120 mg/gün (40mg ile başlanır, 10-14 günde bir doz arttırılarak 120mg a çıkılabilir) Etki 1. haftada başlar, 5-6 haftaya dek uzayabilir.
Atomoksetin Yetişkinlerde sık görülen yan etkiler: Ağız kuruluğu Baş ağrısı Uykusuzluk Bulantı, iştahsızlık, kabızlık Taşikardi, hipertansiyon
Atomoksetin Yetişkin DEHB olgularında SAB (Adler ve ark. ve alkol bağımlılığı (Wilens ve ark. 2008) eştanılarında tek başına etkin olduğunu gösteren birer çift kör plasebo kontrollü çalışma var. 2009)
Antidepresanlar İmipramin (Tofranil): Uyarıcı kullanmak istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan, yanıt alınamayan kişilerde, depresyon ve kaygı bozukluğu eştanılı olgularda Etki 3-4 haftada başlar 25-100 mg/gün (genelde depresyonda olduğundan daha düşük dozda etkili) Desipramin (imipramin metaboliti) yetişkinlerde DEHB tedavisinde etkili (Wilens 1996)
Antidepresanlar Ancak antidepresanlar yan etkileri, dikkat eksikliği belirtilerinin tedavisinde yeterli etkinlik göstermemeleri, uyarıcılara göre DEHB tedavisinde etki büyüklüğünün düşük olması nedeniyle ikinci seçenek tedavi (Popper 1997).
Diğer tedaviler Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin, buspiron, bupropion, mekamilamin vb. üzerinde çalışmalar yapılıyor.
Kombinasyon Tedavileri Tedavi kılavuzları uyarıcı ya da uyarıcı olmayan ilaçların tek başına kullanılmasını önerse de kombinasyon tedavileri sık kullanılıyor Kısmi yanıt Yan etkiler nedeniyle dozun arttırılamaması Eş tanılar
Eştanılar İçin Tedavi Yetişkin DEHB olgularının çoğunda eştanı bulunur. YAB ya da SAB gibi DEHB ile birlikte tedavi edilebilecek durumlar dışında eştanı öncelikle tedavi edilmeli (Fallu, 2008). Madde kullanımı varsa öncelikle bunun tedavisi önerilse de kimi olgularda DEHB tedavisi madde kullanımını kontrol etmekte yardımcı.
Eştanılar İçin Tedavi Eğer birden fazla eştanı varsa hangisinin işlevselliği en olumsuz etkilediğine karar verilip önce bu hedeflenmelidir.
Tedavi Öncelikleri Madde Kullanımı ve Bağımlılığı Duygudurum Bozuklukları Anksiyete Bozuklukları DEHB
Kombinasyon Tedavileri Henüz onaylanmış bir kombinasyon tedavisi olmamakla birlikte hem DEHB hem de eştanıların tedavisinde iki ya da daha fazla tedavinin birlikte verilmesi düşünülebilir (Spencer 2009). Klinikte en sık tercih ettiğimiz kombinasyonlar: Uyarıcı +AD Uyarıcı +AP Uyarıcı + DDD
İlginize teşekkür ederim...