Diyalize Başlarken PERİTON DİYALİZİ Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi
Kronik böbrek hastalığı Böbrek işinde ilerleyici azalma GFR ve/veya albüminüri En ileri evresi SDBY dir SDBY li hasta sayısı >1,5 miyon SDBY artış hızı her yıl %7 Bir halk sağlığı sorunu!
Conceptual model of CKD. Continuum of development, progression, and complications of CKD and strategies to improve outcomes Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16 Kronik böbrek hastalığı SDBY aşaması Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar!
Renal replasman tedavisi SDBY Diyaliz Transplantasyon
Renal replasman tedavisi Diyaliz Periton Diyalizi Hemodiyaliz En iyisi hangisi?
Diyaliz tipinin seçimi Tıbbi endikasyonlar Eşlik eden hastalıklar Sosyal durum Lojistik değerlendirmeler Avantajlar ve dezavantajlar
Diyalizden beklenen Hayat süresinin uzaması Hayat kalitesinin yükselmesi Yeterince klirens Volüm dengesi / KB kontrolü Elektrolit ve asit-baz dengesi Kalan böbrek işlevinin korunması Anemi kontrolü Kabul edilebilir maliyet
En iyi diyaliz yöntemi hangisi? ANKET SORU 1 65 yaşında bir komorbiditesi olan SDBY hastası. Bu hasta için diyalize en iyi başlangıç hangisidir? a) CAPD/APD b) Merkezde HD/HDF c) Evde HD/HDF 60 50 40 30 20 10 0 % 49 30 17 CAPD/APD Merkezde HD/HDF Evde HD/HDF NDT 2008, 6:403-408.
NDT 2008, 6:403-408. En iyi diyaliz yöntemi hangisi? ANKET SORU 2 Uzun dönemde en iyi diyaliz tipi hangisidir? a) CAPD/APD b) Merkezde HD/HDF c) Evde HD/HDF
PD Hastaların geneli için uygun Diyalize başlama aşamasında 1000 üzerinde hasta PD için tıbbi elverişlilik İngiltere 1 % 76 Hollanda 2 % 83 ABD 3 % 76 1 Little ve ark., AJKD 2001:37:981-6. 2 Jager ve ark., AJKD 2004:43:891-9. 3 Mehrotra ve ark., Kidney Int 2005:68:378-90.
Dünyada diyaliz uygulamaları HD / PD / Evde HD USRDS 2012
Türkiye de RRT TND 2012
PD penetransının düşük olma sebepleri Hemodiyaliz merkezlerinin oturmuş yapısı Oturmuş PD merkezlerinin yaygın olmayışı Hastalara PD seçeneği konusunda yeterli bilgi verilmemesi Nefrologların PD nin optimal tedavi olduğundan emin olamaması Nefrologların PD yönetimi konusunda bilgi ve tecrübe eksikliği Nefroloji uzmanlık eğitiminde PD nin yer almaması veya eğitimin yetersiz olması
SDBY aşamasına erişen hasta için EN İYİ GELECEK PLANLAMASI Renal transplantasyona hazır tutulmalı Diyalize zamanında başlamalı (erken değil!) Diyalize başlanacağı zaman öncelikle PD tercih edilmeli Hemodiyalizle başlangıç yapanlarda AVF tercih edilmeli Rezidüel renal fonksiyonlar olabildiğince korunmalı Tedavi bireyselleştirilebilmeli Hayat kalitesi önemsenmeli Hedef: minimal yan etki Diyaliz tipinin seçimi ve sıralanışı önemli
Önce PD yaklaşımında başarının şartları 3 faktör çok önemli: Nefrolog bilgi ve deneyimi PD kateter implantasyonu PD hastasının psikososyal desteği Dikkatli hasta seçimi Teknik başarıyı artırmak üzere eğitim (doktor, hemşire, hasta, hasta yakını)
Önce periton diyalizi Neden? PD yeterli diyaliz sağlar PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar PD ile hasta memnuniyeti yükselir Kılavuz önerilerine göre diyaliz tipinin seçimi
Farklı diyaliz tekniklerinde Solüt klirensi (L/hafta) Üre 60 Da Kreatinin 113 Da B12 1350 Da İnülin 5200 Da HD 15 saat/haft a IPD 40 saat/haft a SAPD sürekli APD Gece Gündüz Toplam Normal Böbrek 135 60 76-84 54 12.7 66.7 604 90 28 58 46.2 12.5 58.7 1200 30 15-16 50 34.8 10.1 44.9 1200 5 12 30 - - - 1200 Periton membranının küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten düşük, büyük molekül ağırlı solüt klirensi nispeten yüksektir. HD: Hemodiyaliz, IPD: Aralıklı periton diyalizi, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, APD: Aletli periton diyalizi Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis, 2000.
HD = Dalgalanan üre düzeyleri PD = Stabil üre düzeyleri Keshaviah et al. The peak concentration hypothesis: a urea kinetic approach to comparing the adequacy of CAPD and hemodialysis. Perit Dial Int 1989; 9:257-60.
Perit Dial Int 1995, 15: 101-104. HD ve PD de klirens Zamana yayılan etki farkı HD tedavisinde BUN düzeyleri zamanın %50 inde TAC değerini aşar PD tedavisinde BUN=TAC PD tedavisinde daha kararlı iç-ortam sağlanır PD nin sağladığı kararlı BUN değerlerini elde etmek için daha sık HD gerekir
Anürik hastalarda PD ile yeterli diyaliz mümkündür European APD Outcome Study 2 yıl süreli prospektif çokmerkezli çalışma Anürik hastalarda APD tedavisinin etkinliği ve klinik sonuçları değerlendirilmiş 2-yıl hasta sağkalımı %78, teknik sağkalım %62 Haftalık Kt/V üre hedeflerine ulaşmak hastaların çoğunluğunda kolaydır.
PD hastalarında volüm kontrolü Sıvı ve sodyum uzaklaştırılması sağkalımla doğrudan ilişkili!
Ortalama kan basıncı Antihipertansif sayısı Ortalama kan basıncı indeksi Glomerüler filtrasyon hızı PD hastalarında süre uzadıkça KB kontrolü güçleşebilir! Periton diyalizine yeni başlayan 207 hasta Takip süresi: 5 yıl 130 3 500 5 120 2,5 400 4 110 100 2 1,5 300 3 90 1 200 2 80 0,5 100 1 70 0 6 12 24 36 48 60 Zaman (ay) 0 0 0 6 12 24 36 48 60 Zaman (ay) 0
Kan basıncı (mmhg) (%) PD de zaman uzadıkça volüm kontrolü güçleşebilir! En az 6 ay HD uygulanıp PD ye geçen hastalar Hasta sayısı: 34 HD PD 0 6 12 18 24 160 140 120 100 80 70 60 50 55,8 52,9 70,5 80 60 40 40 30 20 17,6 14,7 32,3 20 10 0 Sistolik KB Diyastolik KB 0 SVH Sistolik Dis Diyastolik Dis HD PD HD PD Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
Antihipertansif kullanımı (%) SVH (%) PD de zaman uzadıkça volüm kontrolü güçleşebilir! 40 60 35 30 50 25 40 20 30 15 10 20 5 10 0 HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl 0 HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
PD ve yeterli diyaliz Yeterli klirens + Volüm kontrolü PD ile hemodiyalize benzer yeterlilik hedefleri yakalanabilir Anürik hastalarda APD ve yeni solüsyonlar volüm kontrolünü kolaylaştırır PD de kalma süresi uzadıkça hipervolemiye eğilim artar Anürik hastalarda volüm kontrolü tüm diyaliz tiplerinde güçleşir, diyete uyum önemli!
Önce periton diyalizi Neden? PD yeterli diyaliz sağlar PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım
NECOSAD PD lehine görülen sağkalım avantajı düzeltme yapılınca kayboluyor Hasta sayısı yetersiz
NECOSAD Hasta tercihleri Sadece 38 hasta randomize edilebilmiş Yeterince bilgi edindiği zaman hastaların %95 i diyaliz tipini seçme kararını şansa bırakmıyor! %52 HD %48 PD
Hasta sağkalımı USRDS 2013 ADJUSTED SURVIVAL PROBABILITIES (from day one) By Modality, Time Incident ESRD patients defined at the onset of ESRD without the 60-day rule, followed from day one to December 31, 2011; Adj: age/gender/race/hispanic ethnicity/primary diagnosis. Ref: incident ESRD patients, 2010.
HD / PD Sağkalım Benzer Hastaların Karşılaştırılması Propensity scores Prediyaliz dönemden itibaren benzer hastalar Demografik, klinik ve laboratuar özelliklerine göre eşleştirilmiş olgular
HD / PD Sağkalım Kumar ve ark
HD / PD Sağkalım Benzer Hastaların Karşılaştırılması
PD de sağkalım Hong Kong
PD de sağkalım Hong Kong PD penetransı % 80 1. kohort (2000 yılı) 2 yıllık hasta sağkalımı % 83 2. kohort (2008 yılı) (% 5 APD, % 95 SAPD) 2 yıllık hasta sağkalımı % 91 2 yıllık teknik sağkalım % 82 Yaşlı PD hastaları (>65 yaş) 2 yıllık hasta sağkalımı % 84 5 yıllık hasta sağkalım % 45.7
Hasta sağkalımı Heaf ve ark. Tedavinin ilk 2 yılında PD tercihi sağkalım avantajı oluşturur. Bu avantaj rezidüel renal fonksiyonların daha iyi korunmasına bağlı olabilir.
Diyaliz hastalarında sağkalım Finlandiya 2000-2009 Hasta sayısı 4463, %75 HD, %25 PD HD grubu merkezde HD/HDF (3122,19), evde HD (105) PD grubu tüm PD formları Düzeltme yapılınca gruplar arasında fark yok
Diyaliz hastalarında sağkalım Avusturya, Belçika, Katalonya, Yunanistan, Norveç, İsveç, İngiltere 1998-2006 N = 15828 Diyalize PD ile başlamak sağkalım avantajı sağlıyor. Alt grup analizi: Komorbiditesi olmayanlarda PD daha avantajlı Eşlik eden DM, PDH veya kalp hastalığı olanlarda HD de sağkalım daha iyi
Kanada Diyaliz Serisi 1991-2004 Hasta sayısı 35,265 2001-2004 arası İlk 24 ay PD daha iyi 24-36 ay arası PD=HD 36. ayda HD daha iyi
PD ve HD Diyaliz dozu ve sağkalım Diyaliz dozunun belirteci Kt/V üre aynı zamanda bir sağkalım belirtecidir. Benzer doz HD ve SAPD gruplarında sağkalım benzerdir (yaş, kardivasküler ve diyabetik durumdan bağımsız olarak).
Hasta sağkalımı Entegre tedavi Önce PD sonra HD Diyalize PD ile başlayıp daha sonra HD e geçen hastalarda sağkalım daha iyi
Diyaliz sağkalım çalışmaları Bir modalitenin diğerine belirgin olarak üstün olduğunu gösteren veri yok. PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyi. Geç dönemde ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmakta. Genç, komorbiditesi olmayan hastalarda PD nin sağkalım avantajı daha belirgin Özellikle komorbid, diyabetik, yaşlılarda PD altında uzun dönemde ölüm riski hemodiyalizden yüksek.
Diyaliz hastalarında sağkalım Randomize prospektif araştırma NCT01413074 Takip süresi 2-5 yıl Tahmin edilen bitiş tarihi: 2016
Önce periton diyalizi Neden? PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur
Nutrisyonel parametrelerde bozulma Azalan hayat kalitesi Morbidite artışı Rezidüel renal fonksiyon (RRF) Rezidüel GFR Rezidüel endokrin fonksiyon EPO üretimi, Ca/P/ vit D homeostazisi Volüm kontrolüne katkı Küçük-orta moleküllerin klirensine katkı RRF kaybı
RRF ve mortalite CANUSA GFR de her 0.5 ml/dk artış %9 daha düşük ölüm riski!
RRF un sağkalıma etkisi 740 HD hastası 36 aylık izlem RRF nin sağkalıma katkısı diyalitik klirensten daha yüksek! RR % 95 CI P Yaş 1.03 1.02-1.05 <0.0001 Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05 Komorbidite 4.74 3.04-7.40 <0.0001 Diyabet 1.43 0.98-2.09 >0.05 Albümin 0.98 0.95-1.01 >0.05 VKİ 0.96 0.93-0.99 <0.05 Rezidüel Kt/V üre 0.44 0.30-0.65 <0.0001 Diyalitik Kt/V üre 0.76 0.64-0.92 <0.01 Termorshuizen ve ark, JASN 2004;15:1061-70
Age (per 10 years) Female (vs male) Non-white (vs white) Cr Cl at ESRD PD vs HD ACEİ use CCB use Odds Ratio (UV <200 ml) Diyalize yeni başlayan hastalarda RRF kaybına neler etki eder? Diyalize yeni başlayan hastalarda RRF en iyi nasıl korunur? 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 P = 0.18 1,01 P = 0.01 P = 0.01 1,57 1,45 NS 0,97 P < 0.001 0,35 P = 0.001 P = 0.01 0,68 0,77 More risk Less risk UV = Urinary volume CrCl = Creatinine Clearance
Önce periton diyalizi Neden? PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir
Diyaliz hastalarında eritropoietin dozları
Diyaliz hastalarında eritropoietin kullanımı TÜRKİYE
Önce periton diyalizi Neden? PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar
Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine etkisi AJKD 2005;46(3):537-49 N = 92,844 / zaman aralığı: 1990-1999 RRT modalitesi olarak PD tercihi, HD tercihine kıyasla, greft iişlevine olumlu etkili Greft sağkalımı Alıcı sağkalımı HR %95 CI P HR %95 CI P PreTx RRT kısa dönem PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.94 0.91-0.97 <0.001 Tx* 1.65 1.51-1.8 <0.001 0.8 0.68-0.93 <0.005 PreTx RRT uzun dönem PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.96 0.92-0.99 <0.05 Tx* 0.86 0.81-0.9 <0.001 0.82 0.76-0.89 0.001 * Hemodiyalize kıyasla
Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine etkisi Erken dönem greft iyileşmesinde PD nin bağımsız olumlu etkisi var... muhtemelen PD tedavisinde biyouyumsuzluğa daha düşük maruz kalmaya bağlı
Diyaliz modalitesinin greft ve hasta sağkalımı üzerine etkisi Gecikmiş greft fonksiyonu PD hastalarında HD hastalarına kıyasla daha az
Diyaliz modalitesinin uzun dönem greft ve hasta sağkalımı üzerine etkisi Transplantasyon sonrası ilk 10 yıl için, greft ve sağkalımları PD ve HD hastalarında benzer oranda bulunmuştur.
Önce periton diyalizi Neden? Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar PD ile hasta memnuniyeti yükselir
Hasta memnuniyetini ölçmek Anket çalışmaları Klinik araştırmalarda anketlerle hasta memnuniyeti ölçümü yaygınlaşmaktadır yeni ilaçlar yeni tedavi girişimleri genel hasta bakımı Anketler hastaların tedaviyi nasıl algıladığına odaklanır Genel olarak PD hastaları HD hastalarına kıyasla tedaviden daha fazla memnun PD, HD ye kıyasla hastanın hayat tarzı üzerine daha az etkili bir tedavi
Hasta memnuniyeti Diyalize yeni başlayan hastalar ortalama 7 haftalık tedavi sonrası tedaviden ne kadar memnun olduklarını değerlendirdi
Hasta memnuniyeti Diyaliz hastanın hayatını ne yönde etkiliyor? PD hastalarının tedaviden memnuniyet oranları daha yüksek: %85 e karşı %56
Önce periton diyalizi Neden? PD ile hasta memnuniyeti yükselir Kılavuz önerilerine göre diyaliz tipinin seçimi
RRT tipinin seçimi Kılavuzlar ne diyor? Hastayı farklı RRT seçenekleri hakkında bilgilendirin KDIGO 2013
RRT tipinin seçimi ERBP 2010 Hastayı bilgilendirin ve kararı ona bırakın.
Diyaliz Tipi Seçimi NICE 2012 Evre 5 KBH olanlara PD veya HD seçeneklerini sunun. İki yaş altı çocuk hastalara, kalan böbrek işlevi olanlara, önemli komorbiditesi olmayanlara, uygun olduğu sürece PD yi ilk tedavi olarak önerin.
SDBY tedavisi Bütünleyici yaklaşım Nefroloji klinikleri entegre PD/HD programları içermelidir. (Görüş) Tedavi tiplerinin birbirlerini tamamlayıcı yönünden faydalanmak gerekir. (Görüş) Tedavi tiplerine bağlı sağkalım, hastanın hayat kalitesi algısıyla birlikte değerlendirmeli ve başlangıç tedavisi buna göre seçilmelidir. (Görüş) CARI 2010
Entegre Diyaliz Tedavisi HD ve PD birbiriyle yarışan değil birbirini bütünleyen tedavilerdir Birçok hasta zaman içinde her ikisini de tecrübe edebilir Diyaliz modaliteleri arasında geçiş ( switch ) tedavide başarısızlık olarak değerlendirilmemeli
Doğru soru? En iyi tedavi sıralanmış seçimi nedir? Tedavi kararlarına hastanın katılımı başarıyı yükseltir!
SDBY hastalarında entegre tedavi 1. Zamanında sevk 2. Hastalık progresyonunun yavaşlatılması 3. Kardiyovasküler risk ve komorbiditelerin tedavisi 4. Zamanında hazırlık 5. Zamanında başlangıç A reformulated version of integrated care Mendelssohn DC, Pierratos A. Reformulating the integrated care concept for the new millennium. Perit Dial Int 2002;22:5 8.
Teşekkürler
PD Hasta sağkalımı Türkiye 91. gün halen PD yapmakta olan hastalar çalışmaya dahil edildi Hasta sayısı 423 %85 SAPD / %15 APD
PD Hasta sağkalımı Türkiye 1995-2007 Yıllar 1 3 5 8 10 Hasta sağkalımı (%) 96.9 83.8 68.8 50.2 40.7 Teknik sağkalım (%) 96.1 83.2 67.6 45.8 33.6
USRDS 2012 Zaman içinde ne değişti? 1993-2010