Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Künt Toraks Travmaları Ülkemizde künt toraks travmaları trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20 25 i toraks travmalarına bağlı olarak gerçekleşmekte olup kalan ölümlerinde % 25 50 sine toraks travmaları eşlik etmektedir. Künt travmalarda toraks travmasına ek olarak diğer sistem ve organlarda da (baş, ekstremite, batın) yaralanma görülme olasılığı ve dolayısıyla morbidite ve mortalite penetran travmalara göre daha yüksektir. Hastaların yakın takibi morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Göğüs Duvarı Travması Kosta fraktürü: Künt toraks travması nedeniyle meydana gelen kosta fraktürleri en sık görülen yaralanmalardır. Künt göğüs duvarı travmalarında kosta kırıklarının çoğu 5 9 seviyesindeki kostalarda meydana gelir. Özellikle 1. ve 2. kostalarda kırık tespit edilmişse travmanın şiddetli olabileceği akla getirilmeli ve hasta olası akciğer, trakeobronşiyal sistem, özofagus, kalp ve büyük damar yaralanmaları ve intraabdominal yaralanmalar açısından incelenmelidir. Ağrı en sık karşılaşılan semptom olup atelektaziye sebep olarak altta yatan pulmoner kontüzyon ile birlikte morbidite artışına yol açar. Radyolojik değerlendirmede sadece fraktürler değil intratorasik yapılarda ki yaralanmalarda görülebilir. İzole kosta kırıklarında primer tedavi ağrı kontrolüdür. Göğüs Cerrahisi Alkın Yazıcıoğlu 441
Yelken Göğüs (Flail Chest): En az dört kostanın en az iki yerinden kırılması ve göğüs duvarında paradoksik hareket ile karakterize klinik tablodur. Göğüs travmalarının %5 10 unda yelken göğüs görülebilir. Tipik olarak kıkırdak segment inspirasyon sırasında içe; ekspirasyon sırasında dışa hareket eder. Hemodinamiyi etkileyen en önemli fizyopatolojik durum mediastinal flutter dır. Kalbe gelen kanın azalması ile kardiyak output düşer ve olgularda hipotansiyon, senkop ve ani kardiyak arrest görülebilir. Hastaların %75 i mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duymaktadır ve yelken göğüs olgularında mortalite daha yüksektir. Sternum fraktürü: Sternumda fraktür meydana gelebilmesi için travmanın şiddetinin yüksek olması gerekmektedir. Sternuma uygulanan gücün fazla olması nedeniyle bu kırıklarda hem kardiyak hem de büyük damar yaralanması olasılığı diğer künt travmalara göre daha yüksektir. Yan akciğer grafisi tanı koydurucu olup genellikle sternumun üst ve orta1/3 lük bölümünde transvers kırık şeklinde görülür. Tedavide ağrı kontrolü ile çoğu olguda başarı sağlanır; seçilmiş olgularda cerrahi fiksasyona ihtiyaç duyulabilir. Klavikula ve Skapula fraktürü: Klavikula kırıkları sık görülen fakat fazla klinik önemi olmayan yaralanmalardır. Uygun bandajla fiksasyon sağlanarak tedavileri mümkündür. Skapula kırıkları da na- 442
dir olup travmanın şiddetli olduğuna işaret eder. Göğüs duvarı defekti: Geniş, komplike ve açık yaralanmalar multidisipliner cerrahi yaklaşıma ihtiyaç duyarlar. Akut tedavi olarak yara debridmanı ve tüp torakostomi uygulanmalıdır. Daha ileri tedavi yaralanmanın seviyesi ve lokalizasyonuna bağlıdır. Devitalize dokuların debridmanı ve vaskülarize doku flep leri ile defekt kapatılmalıdır. Sentetik materyallerin kullanımı enfeksiyon riski nedeniyle tartışmalıdır. Akciğer Travması Pulmoner Kontüzyon: Toraks travmalarında sık görülen yaralanma şeklidir. Künt toraks travmalarında kinetik enerjinin transmisyonu akciğer kontüzyonu ile sonuçlanır. İnterstisyel ve alveolar ödem, hemoraji ve alveolar kollaps meydana gelir. Pulmoner kontüzyonların çoğu parankimde belli bir alanda sınırlıdır; ancak büyük kontüzyon alanları varsa pulmoner fonksiyonlar bozulabilir ve mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulabilir. Hastalarda dispne, takipne, hipoksi, hipoventilasyon ve hemoptizi görülebilir. Başlangıçta ön-arka akciğer grafilerinde yama tarzında değişiklikler görülebilir. Bunlar zamanla birleşerek homojen infiltrasyon alanlarını oluşturabilirler. Bilgisayarlı toraks tomografisi yaralanmanın derecesini daha ayrıntılı olarak gösterir. Tedavi genellikle destek tedavisidir. Oksijen inha- 443
lasyonu, fazla sıvı verilmesinden kaçınılması ve diürez sağlanması, trakeobronşiyal sekresyonların atılması için pulmoner fizyoterapi ve ağrı kontrolü önemlidir. Eğer ventilasyon iyi değilse entübasyon ve mekanik ventilatör desteği gerekebilir. Parankimal Yaralanmalar: Genellikle penetran toraks travmalarından sonra görülmekle birlikte künt travmalardan sonra da görülebilir. Hemopnömotoraks ile karakterize tablo ortaya çıkar. Künt travma sonrası çoğu olgu tüp torakostomi ve destek tedavisi ile takip edilebilir. Ancak tüp torakostomiye rağmen devam eden hemorajik drenaj ve hava kaçağı varsa cerrahi eksplorasyon gerekebilir. Primer sütürasyon veya wedge rezeksiyon uygulanabilecek cerrahi yöntemlerdir. Anatomik akciğer rezeksiyonuna nadiren ihtiyaç duyulur. Pulmoner Hematom: Travma sonrası meydana gelen pulmoner laserasyon eğer visseral plevrayı aşarsa hemotoraks ve/veya pnömotoraks görülebilir. Eğer viseral plevra yırtılmazsa veya hızla yapışırsa kan, hava veya her ikisi birden parankim içinde birikip hematom oluşumuna sebep olabilir. Hematomlar genellikle spontan olarak rezorbe olurlar. Tedavi Seçenekleri Künt toraks travmalı hastaların tedavisinde ağrı kontrolü, pulmoner sekresyonların atılması ve ate- 444
lektazi gelişiminin engellenmesi için pulmoner fizyoterapi, sıvı, asit-baz ve elektrolit dengesinin sağlanması önemlidir. Travmanın şiddetine göre ihtiyaç duyulabilecek cerrahi yöntemler ise tüp torakostomi, torakoskopik veya torakotomi ile cerrahi eksplorasyondur. Tüp Torakostomi: Toraks travmalarının tedavisinde primer invaziv yöntemdir. Tüp torakostomi uygulanmadan önce vakit kaybedilmeden ön-arka akciğer grafisi çekilebilecekse hastadaki olası patolojiler (pnömotoraks ve/veya hemotoraks) tespit edilebilir. İntratorasik patolojileri saptamada bilgisayarlı toraks tomografisi çok daha sensitif bir tanı yöntemidir. Künt toraks travması olan olguların çoğu tüp torakostomi ve destek tedavisi ile takip edilebilmektedir. Torakoskopi: Kan ve pıhtının plevral boşluktan uzaklaştırılması ve pulmoner eksplorasyonun sağlanabilmesi açısından gittikçe artan sıklıkta uygulanmaktadır. Hasarlı akciğer dokusunun rezeke edilmesi, devam eden kanamaların ve hava kaçaklarının tanı ve tedavisinde faydalıdır. Minimal invaziv yöntemler hastanın hemodinamik olarak stabil olması halinde yapılabilir. Torakotomi: En sık kullanılan acil insizyon anterolateral torakotomidir. Bu insizyonun avantajları cerrah kalp, pulmoner hilus ve büyük damarlara 445
hakim olabilmekte ayrıca supin pozisyonda insizyon açıldığı için hastaya pozisyon verme sırasındaki vakit kaybı yaşanmamaktadır. Posterolateral torakotomi de künt toraks travmalı hastalarda cerrahi eksplorasyonda kullanılabilmektedir. Bu insizyon ile cerrah intratorasik yapılara daha iyi hakim olabilmektedir. Hasarlı akciğer dokusunun rezeke edilmesi, kanama ve hava kaçağı odaklarının tespit edilmesinde ve onarımında yeterli eksposure sağlamaktadır. 446