İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi İSKEMİK İNME VE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011

Sunumu Hazırlayan Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Türkiye Acil Tıp Dergisi Editör Yardımcısı Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011

Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Bu hasta için ilk ne istersiniz? a) Beyin tomografisi b) EKG c)kan şekeri

Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Bu hasta için ilk ne istersiniz? a) Beyin tomografisi b) EKG c)kan şekeri

Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT de kanama, enfarkt yok Bu hasta için tanınız? a) MRI sonucunu görmek gerekir b) İskemik stroke c) Muhtemel metabolik bozukluk

Olgu 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT de kanama, enfarkt yok Bu hasta için en iyi tedavi? a) Aspirin b) t-pa c)heparin

Kaynaklar

İskemik İnme Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk.

İskemik İnme Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni %30 unda kalıcı sakatlık gelişir Ciddi ekonomik yük Tüm ölümlerde 3. sırada sorumlu

İskemik İnme Akut iskemik inme gerçek bir acildir Fokal damar tıkanıklığı Beynin O2 ve glukoz akımında kesilme Etkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların bozulması Tüm inmelerin % 80'i beyin damar tıkanıklığına bağlıdır. Belirtilerin başlangıcı ani yada yavaş nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı olabilir.

İskemik İnme İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile; İntrasellüler asidoz hücre ölümü Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi 2 saat Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz

Penumbra İskemik İnme Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü İskemik merkezin çevresinde bulunan, Kan akımının azaldığı, Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölge

İskemik İnme Penumbra Kurtarılacak doku Tedavide hedef alan r-tpa; penumbrayı kurtarır Nonkontrast CT, ayırt etmez MRI ve CTA ayırır

İskemik İnme / Tedavi Güncel girişimsel tedavi rejimleri; Kan basıncı yönetimi Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi Kateter bazlı girişimler ve cerrahi. Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.

İskemik İnme - Patofizyoloji Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler.

İskemik İnme - patofizyoloji Trombotik oklüzyon Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur En sık neden aterosklerotik hastalık Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması Semptomlar yavaş başlangıçlıdır Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir

İskemik İnme - patofizyoloji Kardiyoembolik oklüzyon İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması Semptomlar ani başlangıçlı Emboli kaynağı: Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon Dilate KMP Mitral stenoz Endokardit Protez kapak AMI

İskemik İnme / Yönetim Zaman kritiktir. İnme semptom ve işaretleri hızla tanınmalı Acil Tıp Sistemi hızlıca harekete geçirilmelidir Acil hastaneye transfer Hızlı acil servis triyajı

İskemik İnme / Yönetim Acil serviste hızlı klinik değerlendirme, Havayolu güvenliği Hasta trombolitik tedavi adayı mı?

İskemik İnme Zaman Kaybı Myokard Kaybı UAP AMI Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı TİA İskemik Stroke

İskemik İnme / Hedef süreler 10 dk içinde hasta değerlendirilmeli 25 dk içinde CT çekilmeli 45 dk içinde CT yorumlanmalı 60 dk içinde t-pa (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte et

İskemik İnme / Öykü Semptomların başlangıç zamanı? ÖNEMLİ!!! HASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI? Hastayı en son ne zaman normal gördünüz? Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı Geçirilen TİA nın kliniği? Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH) Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu)

İskemik İnme / Öykü Risk faktörleri İleri yaş, HT, Sigara Koroner arter hastalığı, DM, Kalp kapak hastalığı AF, hiperlipidemi Kan viskositesini arttıran hastalıklar Oral kontraseptif kullanımı Geçirilmiş SVH yada TİA

İskemik İnme / Semptomlar Yüz kol veya bacakta - özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk veya halsizlik Bilinç bulanıklığı veya afazi Ani bellek kaybı veya uzaysal oryantasyon veya algılama bozukluğu Görme keskinliğinde azalma ya da diplopi Ani baş dönmesiveya dengesizlik Ani şiddetli baş ağrısı

İskemik İnme / Atipik semptomlar Bilinç kaybı veya senkop Nefes darlığı Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı Düşme veya kazalar Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı Mental durum değişikliği

İnmeyi Taklit Eden Durumlar Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop, Nöbet Hipoglisemi Hipertansif ensefalopati Komplike migren Konversiyon bozukluğu

İskemik İnme Fizik Muayene İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir. Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı Meningismus bulguları?

İskemik İnme Nörolojik Muayene Bilinç düzeyi (GKS) Kooperasyon ve oryantasyon Yan güçsüzlüğü Dizartri Ataksi Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri)

İskemik İnme Sendromları Anterior Serebral Arter İnfarktı Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp Düşüncede, konuşma akışında bozulma İdrar/gayta inkontinansı Yürümede bozukluk/beceriksizlik

İskemik İnme Sendromları Orta Serebral Arter İnfarktı Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp Dominant hemisfer afazi (konuşamama) Agnozi (anlamama) Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi

İskemik İnme Sendromları Posterior Serebral Arter İnfarktı Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu) Hasta defisitin farkında olmayabilir Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir

İskemik İnme Sendromları Vertebrobasiler Sendrom Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, görme korteksi Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop Çapraz nörolojik defisiler

İskemik İnme Sendromları Basiller Arter Oklüzyonu Locked-in sendrom Quadripleji, koma, yukarı bakış Serebellar İnfarkt Drop attack, vertigo, bulantı, kusma Kranyal sinir arazları eşlik edebilir 6-12 saat içinde bilinç kapanabilir

İskemik İnme Sendromları Lakuner Enfarkt Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi Subkortikal yerleşimli kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğu olmaz. Tüm serebral enfarktların %13-20 si

Geçici İskemik Atak (GİA) İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu

Geçici İskemik Atak İnme açısından ciddi risk olduğunu gösterir. Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir. 72 saat içinde 3 veya 3 den fazla TİA kreşendo TİA TİA sonrası İlk 3 ay içinde SVH riski %10 Bu %10 un %50 si ilk 2 gün içinde İlk 5 yıl içinde SVH riski %50

İskemik İnme Genç Yaş Grubu İnmelerin %4 ü 15-45 yaş grubunda Gebelik, oral kontraseptif kullanımı Protein S ve C eksikliği Polisitemi Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır. Fibromusküler displazi Migren sendromları Kokain ve amfetamin

Karotid Ve Vertebral Diseksiyon Sıklıkla travma ile ilişkili Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir İntimal hasar gelişir. İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açar

Karotid Ve Vertebral Diseksiyon Bulgular Horner sendromu, Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı, Görme değişiklikleri, Kranial sinir felci, Anjiyografi tanıda standarttır. Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim

İskemik İnmede Acilde Tedavi ABC (hayatı tehdit eden havayolu problemi varmı?) IV yol sağlanmalı Oksijen (pulseo2 %92 üzerinde tutulmalı) Oral alım kesilmeli (Aspirasyon riski) Yatak başı 30 dereceye getirilmeli, Kardiyak monitorizasyon Özellikle AF varlığı değrlendirilmeli AMI varlığı araştırılmalı Troponin yüksekliği inmede sıktır EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyicidir

İskemik İnmede Tanısal testler Laboratuvar testleri Tam kan sayımı (trombositopeni) Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar) BFT Kan glukozu EKG Seçili hastalarda toksikolojik tarama

İskemik İnme / Görüntüleme Kontrastsız BT İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder) Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT de bulgu vermez Trombolitik tedavi planlanıyorsa uzman yorumu önemli İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz Enfakt bulgusu olan hipodansite 24-48. saatte ortaya çıkar

İskemik İnme (Tanı) CT de en erken dönemde; gri-beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ödem Sulkuslarda silinme iskemik inme bulgularıdır

İskemik İnme (Tanı) Hiperdens MCA işareti Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu Kötü prognostik kriter İnsular ribbon bulgusu MCA enfarktında insular kortekste hipodansite

İskemik İnme (Tanı) İskemi ile uyumlu hipodansite

İskemik İnme (Tanı) MRG Erken dönemde BT den daha duyarlı Acilde kullanımı kısıtlı Posterior enfaktta daha duyarlı Kanamada tercih edilmez Diffüzyon-perfüzyon en hassas test; MR da penumbra ayırt edilebilir

İskemik İnmede Acilde Tedavi Dehidratasyon Önlenmeli Kan vizkozite artışı Hipotansiyon Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur.

İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipoksi Önlenmeli Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez) Entübasyon ve mekanik ventilasyon? GKS 8 in altında ise Beyin sapı infarktı? ciddi orta serebral arter infarktı? Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.

İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipotansiyon önlenmeli Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir. Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25 Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:

İskemik İnmede Acilde Tedavi Hiperglisemi önlenmeli Kötü prognoz Kan beyin bariyerini etkileyebilir Beyin ödemine neden olabilir İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir?

İSKEMİK İNMEDE ACİLDE TEDAVİ Tromboliz Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte uygulanır rtpa (Actilyse Flakon, 50 mg) 0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg %10 u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır

İSKEMİK İNMEDE ACİLDE TEDAVİ İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri) Yaş 18 Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısı Trombolitik tedavi düşünülmeli

Tromboliz kontrendikasyonları İlk 3 saat içinde başvurularda (dışlama kriterleri) Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg Muayenede aktif kanama bulgusu Akut kanama diyatezi; -Trombosit<100.000 -Son 48 saatte heparin alımı (aptt>normal) -Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye Kan şekeri<50mg/dl BT de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)

Tromboliz kontrendikasyonları 3-4.5 saat içinde başvurularda İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak 80 yaş üzeri Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise) Oral antikoagülan kullanımı İnme öyküsü ve diabet

Antiagregan İlaçlar Aspirin tpa verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı 325 mg tb İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama) tpa verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz Ucuz Plaseboya göre %20-25 oranında önleme

Antiagregan İlaçlar Dipiridamol 200 mg/gün PO bid İnme riskini %15 azaltır Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma Klopidogrel Daha az yan etki Aspirinden daha etkili değil Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir Pahalı

Dipiridamol 200 mg/gün PO bid İnme riskini %15 azaltır Antiagregan İlaçlar Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma Klopidogrel Daha az yan etki Aspirinden daha etkili değil Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir Pahalı

Antikoagülanlar Heparin, DMAH Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz!!! Tekrarlama riski yüksek olan TİA da Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA Antiplatelet tedavi altında TİA

Antikoagülanlar Warfarin AF ve TİA sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde

İskemik İnmede Acilde Tedavi Diğer Tedaviler İntraarteriyel r-tpa Ultrasonografik tromboliz Mekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar Defibrine edici enzimler (ANCROD) Volüm Genişleticiler Vazodilatörler Dextran, albumin, hydroxyethylstarch, Metilksantin deriveleri Nöroprotektifler Citicoline, Lubeluzole, Nimodipine Magnezyum, Hipotermi

Sonuçlar Akut iskemik inme gerçek bir acildir Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli ABC yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin Trombolitik için uygun hasta mı karar verin BT için hedef süre 25 dk Stroke ekibini harekete geçirin

Genel değerlendirme ve stabilizayon ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2 İLK 10 DAKİKA DY, Laboratuvar tetkikleri iseekg Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et Nörolojik değerlendirme, hikaye Hedef Kapı-iğne zamanı 60dk 45 DAKİKA 25 DAKİKA AS e varış 60 DAKİKA İlk 4,5 saat BT iste, Stroke ekibini aktive et Fibrinolitik için Değerlendir YOK BT istemi BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir Kontrendike ise Aspirin ver VAR BT de hemoraji Benign stroke Yada hemoraji Kontrendike değil UYGULA Servis /Yoğun bakım