lntraserebral Küçük Hematomlar

İstanbul Tp Dergisi 1998; 1:23-28 lntraserebral Küçük Hematomlar Dr. Sabire YILDIRIM (1), Dr. Evin AKYÜZ (1), Dr. Cüneyt UZUNLAR (1), Dr. Şirin İnce SAÇAK (1), Dr. M. Zeki ATAKAN (1), Doç. DR. Orhan YAGIZ (2), Dr. Hüsniye ASLAN (1), Dr. Himmet DERECİ (1) ÖZET Ortalama çap 10 mm'den küçük pons hematomlar, 20 mm'den küçük talamik hematomlar ve 30 mm'den küçük diğer lokalizasyonlu spantan hematomlar küçük hematomlar kapsamnda değerlendirilmektedir. 1991-1993 yllar arasndaki SSK istanbul Hastanesi Nöroloji Kliniğine başvuran, spantan intraserebral küçük hematom olgular retrospektif olarak incelendi. Bu olgularn klinik seyirlerinde ciddi kranyal-ekstrakranyal komplikasyonlarn gelişmediği saptand. Bu bağlamda hematom boyutlarnn küçüklüğü ile hafif ödem teşekkülünün, iyi bir prognoz oluşturmadaki etkisi, klinik yonden vurguland. BUMMARY Small lntracerebral Hematomas Pons hematamas with an avarage diamater smaller than 1 O mm, thalamic he ma tomas s maller than 20 mm and spontaneous intracerebral hematamas of ther localisations smaller than 30 mm are considered to be among small hematomas. Cases with small, spontaneous intracerebral hematamas who applied to Neurology Clinic of SSK İstanbul Hospital between 1991 and 1993 were investigated retrospectively. lt was detected that there were not severe cranial and extracnial complications developed in elinical courses of these diseases. In this respect, clinically, it was emphasized that the formatian of a slight oedema and small size of hematamas were effective on a good prognosis. Anahtar Kelime: Küçük hematomlar Key Words: Small hematomas. GİRİŞ ve AMAÇ Pons için 10mm'ye kadar, talamus için 20mm'ye kadar olan hematomlar küçük hematom olarak kabul edilmektedir (1). Diğer lokalizasyonlarda 30mm- 40mm'den daha büyük bernatorna sahip hastalarda genel durumda ciddi bozulmalar meydana gelmektedir (1, 2, 6, ll, 13). Biz bu nedenle putamen, lober, serebellar ve caudat lokalizasyonlarda 30mm'nin altndaki hematomlan "küçük hematom" kapsamnda değerlendirdik SSK İstanbul Hastanesi Nbroloji Kliniği Uzman (1), Şefi (2) METOD ve MATERYAL 13.1.1991 ve 15.8.1993 tarihleri arasnda kliniğimize başvuran 268 intraserebral hematom (İSH) olgusundan, küçük İSH'l hastalar, etyolojisinde tümör içine kanama, anevrizma, arterio-venöz malformasyon, kafa travmas, antikoagülan kullanm, hemorajik infarkt, amiloid anjiopati ya da diğer arteritler ve kanama diyatezi olanlar dşlanarak 118 olgu seçilip çalşmaya alnd. Olgulann 51'i kadn (%43,2), 67'si (%56,8) erkekti. Olgular 26-95 yaşlan arasndayd ve ortalamas 61,7 bulundu. Olgularn 51'i kadn /%43,2), 67'si (%56,8) erkekti. Olgular 26-95 yaşlan arasndayd ve ortalamas 61,7 bulundu. Olgulann klinikte yatş süresi 2-37 gün arasnda değişmekteydi. Bilinç düzeyleri; açk, somnolans, stupor ve koma 23

İstanbul Tp Dergisi 1998; 1:23-28 olarak değerlendirildi (9). Öykü, klinik muayene bulgular ve laboratuar değerleri incelendi. Tansiyon arteryel (TA) değerlendirmesinde TA: 140/90 mmhg ve üzerindekiler hipertansif olgu olarak kabul edildiler (3, 6). Yaplan ilk BT incelemeleri hematomlarn akut döneminde (2 saat- 3 gün), kontrol için çekilen ikinci BT'ler subakut (3 gün - 3 hafta) ve kronik dönemde (3 haftadan sonra) çekildi (8). Hematom boyutlar BT kesitierindeki en büyük çaplarn ortalamas hesaplanarak tesbit edildi. lomm'den küçük pons hematomlar, 20mm'den küçük talamik hematomlar ve 30 nn'den küçük diğer lokalizasyondaki hematomlar çalşmaya dahil edildi. Tedavi antiödemsiz ve antiödem olarak yapld. Antiödem tedavide yalnzca steroid (deksametazon), yalnzca mannitol ve steroid ile mannitol birlikte kullanld. Prognoz; stasyoner kalma, hafif iyileşme (sekelli), belirgin iyileşme (hafif sekelli ve sekelsiz) ve ölüm olmak üzere 4 grupta ele alnd. BT tetkikleri Phillips Tomascan 350 tum vücud tornagrafisi cihazyla (kesit kalnlğ, 5-3-4, 5-6-9-12 mm, matriksi 320 x 512) ve diğer BT cihazlaryla yapld. Istatistiksel değerlerin hesaplanmasnda ki-kare testi kullanld. Anlamllk değeri olarak p<0.05 kabul edildi. SONUÇLAR 118 küçük hematomlu hastann 5l'i (%43,2) kadn, 67'si (%56,8) erkekti. En küçük yaş 26, en büyük yaş 95 idi. Ortalama yaş 61,7 idi. Olgularn dekatlara göre dağlm srasyla şöyleydi: 3. ve 4. Dekat: %10,8 5. Dekat: %24,3 6. Dekat: %43,8 7. Dekat: %12,6 8. ve 9. Dekat: %9 Hastalar klinikte en az 2, en fazla 37 gün izlendi. Ortalama yatş suresi 7 gündü. Gelişteki bilinç durumlar açk olanlar %77 (91 olgu), bilinci bozuk olanlar %23 (27 olgu) oranndayd. Klinik muayene sonundaki bilinç düzeyleri TABLO l'de gösterilmiştir. Bilinç düzeyleri Olgu says yüzde(%) Açk 91 77,1 Sommolans 22 18,6 S tu por 4 3,4 Koma 0,8 TABLO 1 Öyküde hipertansiyon ile strok başlangcndaki hipertansiyon oranlar TABL0-2'de verilmiştir. Öyküde hipertansiyon İSH başlangcnda hipertansiyon Olgu Yüzde Olgu Yüzde says (%) says (%) Hipertansiyon var 78 66,1 99 83,9 Hipertansiyon yok 40 33,9 19 16,1 TABL02 Klinik muayenede, 87 hastada (73,8) hemiparezi, 18 hastada (%15,2) hemipleji vard. ll hastada (%9,3) hemiparezi veya hemipleji olmakszn çeşitli nörolojik defisitler (dizartri, afazi, ataksi, nistagmus, duyu bozukluğu) vard. 2 hastada (%1,7) objektif hiç bir nörolojik defisit yoktu. Olgularn BT'lerindeki hematom lokalizasyonlar; talamus %44,9, putamen %28, lober %15,2, serebellar %5,9, pons %3,4 ve n. caudatus'ta %2,5 oranndayd (TABLO 3). putamen talamus lober serebellar pons n.caudatus Olgu says 33 53 Yüzde (%) 28 44,9 18 7 4 3 15,2 5,9 3,4 2,5 TABL03 24

Dr. Sabire Yldrm ve Ark. İntraserebral Küçük Hematomlar Bilinç düzeylerinin, hematom lokalizasyonlanna göre dağlm TABLO 4'tedir. Lokalizasyon Bilinç putamen talamus pons n. caudatus lober serebellum Açk 29 37 4 5 5 Somnolans 4 5 2 Stupor K oma TABL04 Ventriküle açlan hematom says 19 (%16,1) idi. 99 olguda (%83,9) ventriküle açlma yoktu. Hematom lokalizasyonlanna göre ventriküle açlma oranlan ise TABLO 5'teki gibidir. Ventiküle açlma putamen talamus lober serebellum pons n. caudatus Var 5 Yok 32 38 7 6 4 2 TABL05 Kontrol BT'si hastaya çekildi. Hematomlarn %7,8'inde belirgin ödem, %99,2'sinde hafif ödem vard. 59 olgunun (%65,5) hematomu tama yakn resarbe olmuştu. 25 olguda (%27,7) ksmen rezarlsiyon izienirken 6 olguda (%6,6) rezarlsiyon yoktur. 118 küçük İSH'lu hastann çkş tablosu 9'unda (%7,6) stasyonerdi. 46 hasta (%39) hafif iyileşme, 55 hasta (%46,6) belirgin iyileşme gösterirken, 8 hasta (%7) öldü (TABLO 6). Stasyoner 9 (%7,6) Hafif iyileşme 46 (%39) Belirgin iyileşme 55 (%46,6) Ölüm 8 (%7) TABLOS Antiödem tedavi uygulanan ve uygulanmayan hastalann oran TABLO 7'de verilmiştir. Olgu yüzde says (%) Antiödem verilmeyen 46 39 Steroid 28 23,7 Mannitol 0,8 Steroid+ Mannitol 43 36,4 TABL07 Olgularn gelişlerinde bilinç bozukluğ olan ve olmayanlada hematom lokalizasyonlan karşlaştrldğnda anlaml bir ilişki bulunmad (p>0,05). 25

Istanbul Tp Dergisi 1998; 1: 23-28 Bilinç düzeyleri ile hematomlarn ventriküle açlmalar arasndaki ilişki anlamlyd (p:0,006), (TABLO 8). Bilinç düzeyi Venriküle açlma Açk Somnolans Stupor Ko ma Var 10 6 2 Yok 81 16 2 TABLOS Bilinç düzeyleri ile prognoz arasndaki ilişki ise anlamszd (p>0,05). Gerek öyküde hipertansiyon varlğ ile hematom lokalizasyonlar (p>0,05), gerekse gelişteki hipertansiyon ile hematom lokalizasyonlar arasnda (p>0,05) anlaml bir ilişki yoktu. Hematomlarn ventriküle açlmasyla prognoz arasndaki ilişki istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p:0,0970), (TABLO 9). Ventriküle açlma Var, Yok Stasyoner 2 7 Hafif iyileşme 6 39 RPlir!{in iyileşme 7 48 Ölüm 4 5 TABL09 Hematom lokalizasyonlar ile prognoz arasndaki ilişki istatistiksel olarak anlamszd (p>0,05), (TABLO o). Prognoz putamen talamus lober serebellum pons n. caudatus Stasyoner 3 3 2 Hafif iyileşme 4 24 4 2 2 Belirgin iyileşme 5 2 ll 3 2 3 Ölüm 5 2 TABLO 10 Antiödem tedavi alan ve almayan hastalada prognozlar arasndaki ilişkiyi anlamsz bulduk (p:o,028). TARTIŞMA Genel klinik görünüm ye prognoz açsndan selim bir tablo oluşturan küçük hematomlar istatistiksel olarak incelendi. Olgularn %77.'inde (9 olgu) bilinç açkt, %8,6's (22 olgu) somnolans, %3,4'ü (4 olgu) stupor ve %0,8'i ( olgu) komatö idi. Hematom lokalizasyonlarna göre bilincin açk oluşu; putamende %87,8 (29 olgu), talamusta %69,8 (37 olgu), ponsta %OO (4 olgu), loberde %83,3 (5 olgu), serebellumda %71,4 (5 olgu) ve n. caudatusta ise %33,3 ( olgu) orannda idi. Bilincin en kuvvetli korunduğu küçük hematom lokalizasyonu pons, sonra srasyla putamen, lober, serebellum, talamus ve en zayf korunduğu lokalizasyon ise n. caudatusdur. Hematomlarn lokalizasyonlarna göre ventriküle, açlma sklğn araştrdğmzda-bu sralanmanr-tersine döndüğünü, gördük. Bilinç dtj.rumu ile hematom lokalizaşyonlar arasnda bir il\şi{i bulmazken (p>0,05), ventriküle açlma ile hematom lokalizasyonlar arasnda istatistiksel olarak anlaml bir ilişki vard (p:0,0262). Bilinç düzeyleri ile ventriküle açlma arasndaki ilişki ise daha anlamlyd (p:0,006). Nakajima'nn omm'den küçük pons hematomlu hastalarnn 9'undan 8'inin bilincinin korunduğu bildirilmektedir (). Weisberg'in 7 mm' den küçük talamik hematomlu o hastasndan 8'inin bilinci açk, 2'sinin ise letajikti. Küçük bir serebellar vermian hematom beyin sapma bas yaparak (primer pontin hemoraji gibi) koma ve ölüme neden olabilmektedir (2). Bizim olgularmzdan koroada olan tek hastamzn hematom lokalizasyonu serebellumdu. İSH'larda hipertansiyon oran %70-80 dolaynda bildirilmektedir (, 2). Caplan, kronik hipertansiyonun endorgan hasarna ve küçük penetran arterlerde cdar kalnlaşmasna (lipohiyalinozis) neden olduğun.&: dolaysyla beyine olan kanamalarn daha snrl kalacağn öne sürmektedir (6). Weisberg ise, bu görüşü destekiernekte ve kronik hipertansif vasküler hasar gelişmeden kan basncndaki akut 26

Dr. Sabre Yldnm ve Ark. İntraserebral Küçük Hematomlar yükselmelerin, büyük hematarnlara yol açabileceğini vurgulamaktadr (7). Bu çalşmada, öyküde hipertansiyon oran %66,1, kliniğe gelişlerindeki hipertansiyon oran ise %83,9'du. %16,1'i ise normotensif idi. Motor defisit yönünden olgularmzda hemiparezi daha skt (%73). Hemipleji ise yalnzca %15,2 orannda idi. Kase, 2 küçük ve orta boyutlu hematom olgusunu kapsayan nonkornato 8 olgusunda %78 orannda hemiparezi bildirilmiştir (3). Weisberg, 7mm'den küçük o hastasndan 6'snda hemiparezi saptamştr (4). Hier ve arkadaşlar, küçük hematomlarda hemiparezinin hemiplejiye göre daha sk görüldüğünü bildirmektedir (). Bizim 2 olgumuzda hiç objektif nörolojik defisit yoktu. Küçük putaninal hem~oma (5mm x 5mm) sahip olan bir hasta sadece baş ağrs ve bulant ile gelmişti. Diğer hastada ise küçük lober hematom vard ve soldan başlayan sekonder jeneralize konvülsiyon nedeni ile kliniğimize baş vurmuştu. Küçük hematom lokalizasyonlar srasyla %44,9 talamus, %28 putamen, %5,2 lober, %5,9 serebellar, %3,4 pons ve %2,5 orannda n. caudatustu. Kase, Mohr ve Caplan, talamik hematomlarn uniform bir sklkla %O-%5 orannda bildirildiğini, kendi serilerinde ise bu oran %20 olarak tesbit ettiklerini söylemektedirler (2). Talamus, capsula intema ve putameni birlikte tutan hematom olarak %4 orannda bulunmuştur (2). Biz BT' de bu lokalizasyonu gösteren hematomlar talamus ağrlkl olmalarn göz önünde bulundurarak talamik hematom kapsamnda değerlendirdik. Hematomlarn ventriküle açlma sklğ en yüksek n. caudatus (%33) ve talamustur (%28,3) En az ise pons (%0) ve putamendir (%3). Massaro, derin hematomlarn, lober hematarnlara göre ventriküle daha sk açldğn vurgulamaktadr (8). Bizim çalşmamzda ventriküle açlma ile hematom lokalizasyonu arasnda istatistiksel olarak anlaml bir ilişki vard (p:0,026). Olgularmzn stroktan ortalama 2-3 hafta sonra çekilen kontrol BT'lerinde hematomlarn çoğu tama yakn rezorbe idi. (%65,5). Olgularn %6,6'snda rezorbsiyon gözlenmedi. Genelde, büyük hematomlarn bir aydan sonra, küçük hematomlarn 2-3 haftada BT'de izodens görüldüğü bildirilmektedir (2). Küçük hematomlu hastalar vital prognozlar ve nörolojik defisitler yönünden iyi seyirlidirler (, 2, 4, 5, 6, 7, 8). Tüm 118 olgumuzdan 8'i (%7) öldü. 55'i (%46,6) belirgin iyileşti. Geri kalan 55 olgu ise stasyonerve4afif-.i)cileşme gösterdi.-ölen 8 olgudan 'i putaminal, 5'i talamik ve 2'si ise lober hematomluydu. Serebellar, n. caudatus ve pons hematomlu hastalardan ölen yoktu. Chun, küçük unilateral termental pons hematom olgularndan %94,'inin iyihştiğini bildirmektedir (9). Weisberg'in 9mm'den küçük putaminal hematomlu ll olgusunun tümü yaşamş, 8-35 mm boyutlarndaki hematomlu olgularnn 5'i ölmüştür ve O'unda defisit kalmştr (3). Yine Weisberg talamik hematomlar için 30mm'yi kritik boyut olarak değerlendirmiştir ve bu boyuttan küçük hematomlu olgularn hiç birinde ölüm görmediğini bildirmiştir (4). Bizim çalşmamzda ise 20mm'den küçük talamik hematomlu olgularn 5'i ölmüştür. Kase 20ml'den küçük lober hematomlu olgularn tümünün düzeldiğini, 20-40 ml arasnda olan orta boyuttaki hematomlu olgularndan yalnzca birinin öldüğünü ve geri kalan olgularnn tümünün düzeldiğini bildirmiştir (3). Scott ise 20 İSH hastasndan küçük hematomlu 9 olgunun hepsinin düzeldiğini söylemiştir (O). Biz, istatistiksel olarak prognoz ve hematom lokalizasyonlar arasnda ilişki bulamadk (p>0,05). Massaro primer supratentoryal İSH'l 72 hastada lober ve derin hematomlarn prognozlarn benzer olduğunu vurgulamştr (8). Antiödem tedavi almayan hastalarmz %39 oranndayd. %36,4'ü kombine antiödem tedavi gördü. Küçük hematomlarn tedavisinde cerrahi girişim önerilmemektedir (, 3). 30mm'den büyük ve bilinçte giderek bozulma gösteren hastalar cerrahi tedaviden yarar görebilirler (, 3). Lokalizasyonu nedeni ile beyin sapma kitle etkisi görülen olgularda antiödem tedavi yaplabilir. (). Biz çalşmamzda hastalara uygulanan tedavi ile prognozlar bulamadk (p:o,028). arasnda istatistiksel anlamda bir ilişki KAYNAKLAR 1- Adams RD, Victor M: Principles ofneurology. 5 th Edition. McGraw-Hill, New York, 199a-p. 718. 2- Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM: Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2 nd Edition. Churchill Livingstone, New York, 992 p. 561. 3- Kase CS, Williams, JP, Wyatt DA. and Mohr JP: Lobar intracerebral hematomas: Clinical and CT analysis of 22 cases. Neurology (Ny) 982; 32: 1146-1150. 4- Weisberg LA: Talamic hemorrhage: Clinical CT correlations. Neur<logy 986; 36: 382-386.4-5- Weisberg LA: Primary Putaminal Hemorrhage: Clinical-CT correlations (abstract). Neurology 38 (Suppli). 1988; 49. 6- Caplan LR: lntracerebral hemorrhage revisited. Neurology 988; 38: 624-627. 7- Weisberg LA: İntracerebral hematama (letter). Neurology 988; 38: 506. 27

İstanbul Tp Dergisi 1998; 1:23-28 8- Massaro AR, Sacco RL, Mohr JP et al: Clinical discriminators of lobar and deep hemorrhages. The Stroke Data Bank. Neurology 1991; 41: 1881-1885. 9- Chug CS, Park CH: Primary pontine hemorrhage: a new CT classification. Neurology 1992; 42: 830-834. 10- Scott WR et al: Intracerebral Hemorrhage With Rapid Recovery. Arch Neurology 1984; 42: 133-136. 28