Komorbiditesi Olan MM Olgularında Tedavi Yönetimi Dr. Harika Okutan Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH
MM Klonal plazma hücre artışıyla karakterize Hematolojik malinitelerin yaklaşık %10 nu tüm malinitelerin %1 ni oluşturmakta ABD de her yıl yaklaşık 20.000 den fazla yeni vaka saptanmakta
MM Tanı Kemik iliğinde > 10 monoklonal plazma hücre artışı ve/veya biyopsi ile kanıtlanmış plazmositom Serumda veya idrarda monoklonal protein artışı Myelomla ilişkili organ hasarının olması (CRAB) Kalsiyum yüksekliği; serum kalsiyum > 10.5 mg/dl Renal yetmezlik; serum kreatinin > 2mg/dl Anemi; hemoglobin < 10 gr/dl veya 2 gr < normal Kemik hasarı; litik lezyonlar veya kemik taramasında osteoporoz
MM Primer olarak yaşlıları etkilemekte Median görülme yaşı 70 Vakaların yaklaşık %37 si < 65 %26 sı 65-74 %37 si > 75 Genel olarak hastalar 55 yaşından daha yaşlı ve çoğunlukla kötü fiziksel duruma ve/veya komorbititelere sahip
MM Yeni ajanların tedavide kullanımıyla toplam sağkalımda artma Genel sağkalım ABD'de MM hastaların 5 yıllık hayatta kalma tahmini 1990-1992 % 29 2002-2004 % 35 Yaşa göre <50 % 45-% 57 50-59 % 39-% 48 60-69 % 31-% 36 > 70 % 27-% 29 Palumbo A et al. Blood 2011;118:4519-4529
Toplam sağkalımda yeni ajanların tedavide kullanımıyla birlikte düzelme
Yaşla prognoz ilişkili Yaş ve Prognoz > 50 yaş 5.2 yıl < 50 yaş 3.7 yıl p:.001 Ludwig H, et al Blood 2008;111(8):4039-4047
Tanı yıl ve tanı sırasında hastanın yaşına göre göreceli 5 yıllık sağkalım oranları Palumbo A et al. Blood 2011;118:4519-4529
Yaş ve Prognoz 75 yaş birçok MM hasta komorbititelere sahiptir Çoğunlukla MM tanı ve ilişkili mortalite > 65 yaş
Yaşlanma Kas kütlesinde azalma Vücut yağ oranında artış Hücre içi su düzeylerinde azalma İlaç metabolizması ve dağılımının da değişiklik Yaşa bağlı organ fonksiyonlarında azalma ve metabolik değişiklikler nedeniyle tedavi ile ilişkili yan etkilerde artış Tedaviyi uyum ve tolereabilite de azalma Düşük doz yoğunluklu tedavi
Vulnerability Savunmasız Zedelenebilir Yaralanabilir Kolay incinir Vulnerability ve MM Vulnerabıl hastaları tanımlamak için Frailty Comorbidity Disability
Birçok olası belirti Frailty (zayıflık, narinlik) Halsizlik Kilo kaybı Düşük fiziksel aktivite Yavaş yürüme hızı
Disability (yetersizlik, engellilik) Fiziksel ve zihinsel bozukluklar/sınırlamalar Kişinin bağımsız yaşamı için gerekli faaliyetleri yürütmesinde zorluk ya da bağımlılık olarak tanımlanır Fiziksel yetersizlik yaşlılarda sık ve kadınlarda erkeklerden daha fazla
Disability (yetersizlik, engellilik) Fiziksel yetersizliğin ana nedeni kronik hastalıklar Kalp damar hastalığı İnme Artirit Myleom hastalarında ortopedik sorunlar ve ağrı
Komorbitite Komorbitite Aynı kişide eş zamanlı olarak >2 medikal hastalığın birlikte olması MM olgular çoğunlukla ileri yaşta olmaları nedeniyle komorbititelere sahip
Komorbiditeler Akciğer hastalığı Kalp yetmezliği Hipertansiyon Karaciğer yetmezliği Diyabetes mellitus MM dışı malinite GFR <30ml/min/1.73m2 Tedaviye rağmen ağrı
Yaş ve Komorbitite Yaşlanma ile komorbit durumların görülme sıklığı belirgin olarak artar 60-69 yaş Erkeklerin % 35 Kadınların % 45 80 yaş Erkeklerin % 53 Kadınların % 70 Guralnik JM, et al. Advance data from vital and health statistics; no 170. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1989 [Accessed May 11, 2011]
Komorbitite Yaşlılar için yaş veya komorbititelerin veya her ikisinin dahil edildiği pek çok prognostik indeksler bulunmakta Charlson comorbidity indeksi kanser hastalarında en sık kullanılan indeks Ancak, bu karmaşık ve MM, eş tanı için daha basit bir skor indeksi gerekli Charlson indeksi ağırlıklı 19 komorbititenin özet bir ölçüsü
Komorbitite ve MM Yapılan çalışmalar MM da ciddi komorbitite ölüm riskini iki kat artırmakta Hafif ve orta derecede komorbitite genel sağkalımı önemli derecede etkilemezken ciddi komorbitite yaşlı MM lularda kötü prognozla ilişkili Kleber M, et al. Blood Cancer J. 2011;1(9):e35
MM hastasında vulnerability değerlendir Kronik hastalık veya durumun değerlendirilmesi Fiziksel veya zihinsel bozukluk nedeniyle önemli yaşam aktivitelerinde sınırlanma Kilo kaybı, halsizlik, düşük aktivite yavaş motor denge ve yürüme Komorbitite Disability Frailty İlaç etkileşimlerine dikkat Tedavi uyumsuzluğu Fraility riskini azaltmak Disabilty riskini azaltmak Destekleyici hizmet ihtiyacı Mortalite riskini azaltmak Hospitalizasyonu azaltmak
MM Tedavi MM de tedavi seçimi Hastanın biyolojik yaşı Prognostik özellikler Komorbit hastalıklarına dayalı olmalı ve farklı ilaçların toksitesine göre belirlenmeli
Yaşla İlişkili Olarak Genel Tedavi Yaklaşımı 65 yaşından genç hastalar, uygun indüksiyon tedavisini takiben otolog kök (OKHT) hücre transplantasyonu 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalarda genel olarak kronolojik yaş, biyolojik yaştan farklı olduğu için OKHT için uygun değildir 65-70 yaş arası önemli komorbiditeye sahip hastalarda yoğunluğu azaltılmış OKHT uygulanabilir Ciddi kalp, akciğer, renal ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar transplantasyon için uygun değildir 65-70 yaş arası hastalar için tam doz konvansiyonel tedavi önerilmekte 75 yaşından büyük ve/veya ciddi komorbiditiye sahip hastalarda herhangi bir tedavinin dozu azaltılmalı ve daha yumuşak bir yaklaşım tercih edilmelidir Palumbo A, Gay F. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:566 577. Rajkumar SV. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012:354 361.
Yaşlı MM Hastalarda Birinci Basamak Tedavi Önerileri MPT, 65 yaş üstü hastalar için önerilen standart tedavi; nörolojik istenmeyen olaylar, infeksiyon, kariyak toksidite ve tromboemboli ile ilişkili. Antitrombotik proflaksi önerilir VMP yaşlı hastalar için önerilen diğer tedavi yaklaşımı; haftalık bortezomib periferik nöropati sıklığını azaltır ve daha önce periferik nöropatisi olan hastalarda önerilir Thalidomide/dexamethasone (TD), yaşlı hastalarda MP ile karşılaştırıldığında daha düşük genel sağ kalıma sahip ve yaşlı hastalarda önerilen standart bir tedavi değil Revlimid (lenalidomide) düşük doz dexamethasone (Rd) özellikle OKHT ertelenmek istenen hastalar için standart bir tedavi olabilir MPR (melphalan, prednisone, revlimid), yaşlı hastalarda henüz standart tedavi olarak önerilmemekte. MP yi MPT ile karşılaştıran çalışmalar devam etmektedir
Komorbitite ve MM Ciddi komorbiditesi (diyabet, renal yetmezlik ve kardiyopulmoner hastalık) olan yaşlı hastalarda MM tedavisine başlamada önce hastalıkla ilgili uzmanlarca değerlendirilmeli ve ona göre tedavi belirlenmeli Renal ve kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğu olan ve/veya glisemik kontrolü yetersiz hastalara eğer tedavi verilecekse tedavi süresince özelliklede tedavinin ilk ayında yakından takip edilmeli Ciddi komorbitiye sahip tüm hastalar yüksek infeksiyon ve tromboz riskine sahip olup özellikle tedavinin birinci ayında antibiyotik ve antitrombotik proflaksisi alması önerilir Farklı ilaçlar farklı toksik profile sahip olup komorbiditiye sahip hastalarda bu durum dikkate alınmalı
Komorbitite ve MM Yüksek tromboemboli riskine sahip hastalarda MPV tercih edilmeli Önceden periferik nöropatisi olan hastalarda MPR tercih edilmeli Renal yetmezliği olan hastalarda ise MPV veya MPT tercih edilen seçenekler olmalı Diyabeti olan hastalarda yüksek doz steroid kullanımından kaçınılmalı
Renal Yetmezlik ve MM Renal yetmezlik en sık görülen MM komplikasyonu Yeni tedavi kılavuzları rezerve renal fonksiyonlar için erken müdahaleyi önermekte Bortezomib ve thalidomid gibi ilaçların farmokokinetiği renal yetmezliğin derecesinden etkilenmez Bu ajanlar renal yetmezliği olan hastalarda doz azaltmaksızın kullanılabilinir
Komorbitite ve MM Kardiyak yetmezliği olan hastalarda Elektrolit dengesi yakın takip edilmeli Ejeksiyon fraksiyonu azalmış hastalarda antrasiklin kullanımından kaçınılmalı veya doz azaltılmalı Bradikardisi olan hastalarda thalidomid kullanımı önerilmez
Komorbitite ve MM Nadir olarak bortezomib uygulaması sırasında Hipotansiyon Akut kalp yetmezliği veya yetmezliğin artması Yeni başlangıçlı ejeksiyon fraksiyonunda azalma Akut diffüz infilitratif pulmoner hastalık
Frajil MM Hastalarda Tedavi Algoritması RİSK FAKTÖRLERİ (Palumbo A, Bringhen..) Yaş: >75 yıl Hafif, orta ve ciddi frajilite: Ev ve kişisel bakım için yardıma ihtiyaç olması Komorbitideler ve organ fonksiyon bozukluğu o Kardiyak o Pulmoner o Hepatik o Renal GO-GO (HIZLI) MODERATE-GO (ORTA) SLOW-GO (YAVAŞ) Doz Düzeyi-0 Doz Düzeyi-1 Doz Düzeyi-2 Risk faktörü yok En az bir risk faktörü var En az bir risk faktörü var+ herhangi G 3-4 hematolojik olmayan yan etki LENALIDOMİDE 25 mg/gün 1-21 günler/4 hafta 15 mg/gün 1-21 günler/4 hafta 10 mg/gün 1-21 günler/4 hafta THALIDOMIDE 100 mg/gün BORTEZOMIB 1.3 mg/m2, 1,8,15,22. günler/ 5 hafta 50 mg/gün 50 mg/ gün aşırı 1.0 mg/m2 1,8,15,22/5 hafta 1.3 mg/m2 1,15 günler/ 5 hafta MELPHALAN 0.2 mg/kg/gün 1-4 gün/5 hafta PREDNISONE 2 mg/kg/gün 1-4 gün/ 5 hafta 0.15 mg/kg/gün 1-4 gün/5 hafta 1.5 mg /kg/gün 1-4 gün/ 5 hafta 0.10 mg/kg/gün 1-4 gün/5 hafta 1 mg/kg/gün 1-4 gün/ 5 hafta
TEŞEKKÜRLER