Dr. Turan ÇOLAK
GFR Nedir? Belirli bir zamanda glomerüllerden geçen sıvı miktarıdır. Renal perfüzyon basıncı, renal vasküler rezistans, glomerüler hasar, post glomerüler rezistans 180 L/gün ( 125 ml/dk) plazma GFR, yaş cinsiyet ve boyuta göre değişmektedir. Kadın ve erkekler için 90-150 ml/dk/1,73 m2
İdeal Marker Kan düzeyi sabit Glomerüllerden serbestçe filtre edilmeli Tübüllerden reabsorbe veya sekrete edilmemeli Böbrek haricinde vücuttan kayıp olmamalı
İnulin GFR için prototiptir Proteine bağlanmaz, glomerülden serbestçe geçer, reabsorbsiyon veya sekresyona uğramaz Altın standart Pahalı ve zaman alıcı IV devamlı infüzyon Kandan ve idrardan devamlı ölçüm gerektirir
Tam böbrek fonksiyonu GFR: Hesaplanan vs Ölçülen Kreatinin baz alınan metodlar Kreatinin Klerensi Hesaplama Cockcroft-Gault MDRD CKD-EPI Cystatin C
Cystatin C Non glikolize proteindir. 13 kda Glomerülden filtre edilir ancak proksimal tübüler hücrelerden sekrete edilmez. İnsan nükleuslu hücrelerden salgılanmaktadır
Metabolik hastalıklar ve bazı inflamatuar durumlarda cystatin C değişmemektedir. Serum kreatinini etkileyen yaş cinsiyet ve kas kitlesi gibi faktörlerden etkilenmemektedir. Çocuklar ve yaşlılarda kreatininden daha doğru sonuç Meta analiz çalışmasında kreatinin ve cystatin C karşılaştırıldığında cystatin C nin böbrek fonksiyonlarını göstermede daha etkin olduğunu göstermişlerdir. Am J Kidney Dis 2002; 40:221 226.
VKİ den etkilenmediği gibi protein alımından da etkilenmemektedir.. Özellikle GFR 60-90 ml/dk/1,73 m2 olan hastalarda serum kreatinin değeri değişmeyeceğinden, kreatinin bazlı GFR hesaplamalarına daha üstündür. Clin Biochem 2007; 40:153 161. Diyet, immün durum, genetik faktörlerden daha az etkilenmektedir. Kidney Int 2012; 82:445 453.
Cystatin C ile test ve re-test güvenilirliği, kreatinin ile karşılaştırıldığında, kreatininin üstünlüğü vardır Cystatin C, serum kreatininden 12 kat daha pahalıdır Kidney Int 2013; 83:1169 1176
GFR Ölçümü Kompleks, zaman alıcı, pahalı 40 ml/dk/1,73 m2 yerine 30-50 ml/dk/1.73 m2 Ne zaman Ölçülür Nefrotoksik ajanlar veya kemoterapiden önce Donörlerde böbrek naklinden önce Preemptif böbrek naklinden önce alıcılarda
Radyonüklid Tek doz bolus radyonüklid klerensi 125 I-iothalamate Tübüllerden sekrete edilir, over estimate 99m Tc-DTPA Serumdan örnek alınmasını gerektirir GFR düşüklüğünde görüntü kalitesi iyi değil DMSA Dinamik de kullanılmaz MAG3
1970lerden itibaren radyoaktif işaretli izotop teknikleri inulin klerensinin yerini almıştır. En büyük avantajı radyoaktiviteyi sayarak inuline benzer sonuçlar elde edilmesidir. Günümüzde tübüler sekresyona uğramayan böbrek dışı eliminasyonu olmayan radyoaktif bileşikler bulunmaktadır. Çok yaygın kullanılan iothalamate tübüler sekresyona uğramaktadır. Ekstravazasyon GFR nin gerçeğinden daha yüksek hesaplanmasına yol açmaktadır. Nükleer tıp yöntemleri ile hesaplanan GFR inuline kıyasla %10 daha düşük saptanmaktadır. Ayrıca gromerüler bazal membranın negatif yükü 51Cr- EDTA ve 99 DTPA nın ultrafiltrasyonunu engellemektedir. Böbreklerle elimine olmasına rağmen proteine bağlı kısmı (%4) değişik dokularda 24 saat kalabilmektedir.
Hareket artifaktı Dehidratasyon Mesane doluluğu Bozulmuş renal fonksiyon Renal ektopi Kısmi ekstravazasyon Genital kan akımı yanlış yoruma yol açabilir
MRI Düşük moleküler ağırlıklı gadolinium % 98 oranında böbreklerden atılır ve tübüler sekresyon veya reabsorbsiyona uğramaz. Bu nedenle, inulin, EDTA gibi GFR hesaplamasında kullanılabilir. Dezavantajları; Böbreğin solunumsal hareketi MR sinyalindeki değişiklikler ile kontrast konsantrasyonu arasındaki ilişki komplekstir ve kantitatif analizi zorlaştırır. MRI ile GFR hesaplamasında değişik kinetik modeller ileri sürülmektedir. Bu modellerin güvenilirliği halen tartışmalıdır.
Rutland-Patlak plot teknik kullanılarak GFR hesaplanması (A) Otomatik hareket düzeltmesi yok (B) Otomatik hareket düzeltmesi ile birlikte
Beta-trace protein Serebrospinal sıvı kaçışını belirlemek için kullanılmaktadır Cystatin C ile aynı özellikleri taşımaktadır Gebelikte ve yeni doğanda kullanılmaktadır Böbrek nakli olan çocuklarda kullanımı daha uygun görülmektedir.
Hesaplanan vs Ölçülen GFR 37 hastada yapılan çalışma MDRD-4, MDRD-6, CKD-EPI, 51Cr-EDTA ile kıyaslanmış. MDRD-4 ve MDRD-6, 51Cr-EDTA ile korele Buna rağmen ileride KBH gelişimini tayin etmek için GFR ölçülmesini önermektedirler Transplantation Proceedings, 45, (2013)
BÖBREK KİTLESİNİN AZALMASI Nefrektomiden sonra fonksiyonel adaptasyon Renal filtrasyonda artma İntraglomerüler basınçta artma Glomeruloskleroz
Yaş İle GFR nin Değişmesi Her yıl 0,75 ml/dk azalmaktadır. Ancak kişilerin 1/3 ünde bu azalma görülmemektedir. MDRD ile yapılan bir çalışmada egfr <60 ml/dk/1,73 m2 >70 yaş : %38 20-39 yaş %0,7 Am J Kidney Dis 2003; 41:1. Normal GFR Normal böbrek fonksiyonu
Düşük GFR li Canlı Donörler Alıcının greft yaşam süresi Donörde böbrek yetmezliği riski % 0,5-0,04 Avusturalya 2006, % 0,08 Donörlerde azalmış GFRye bağlı kardiyovasküler riskin artması Azalmış GFRye bağlı kemik mineral metabolizmasında değişiklik Anemi
Yaşla birlikte GFR azalmaktadır Greft nefrektomiden sonra GFR % 25-35 azalmakla birlikte daha sonra hafif artarak başlangıç GFRnin % 65-80 ine yükselmektedir. Düşük GFR yaşlı donörlerde kabul edilebilir Donör nefrektomiden sonra diyaliz gereksinimi genellikle de novo böbrek hastalığına bağlıdır Transplant.2003;18:871-73
Yaşlı Donörler Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Dec; 6(12): 2887 2893.
Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Dec; 6(12): 2887 2893.
Çalışmaların çoğu retrospektif, takip edilemeyen hasta sayısı fazla Örneklem sayıları genellikle az Kontrol grubu bulunmamakta KBH ve HT gelişen donörlerde ek risk faktörleri çalışılmamış GFR < 60 ml/dk veya proteinüri gelişen donör oranı Nefrektomi sonrası GFR azalması hızlanıyor mu
27 ülke, 48 çalışma, 5048 donör 6 kontrollü çalışmada en az 5 yıllık takipte kontrol grubuna göre donör nefrektomi yapılanlarda GFR ortlamalarının 10 ml/dk düşük olduğu belirlenmiştir. 22 çalışmada nefrektominin hemen sonrasında GFR azalması 26 ml/dk (8-50), 10 yıl sonra (8 çalışmada) donörlerin %40 ında GFR nin 60-80 ml/dk; %12 hastada (0-28) GFR nin 30-59 arasında; %0,2 hastada (0-2,2) GFR nin <30 ml/dk altında olduğu belirlenmiştir. Tüm bu bulgulara dayanarak Garg ve ark donör nefrektomi sonrası GFR kaybının hızlanma göstermediğini ortaya koymuşlardır.
Kısa Dönem Sonuçlar Bricker ve ark. 1958 Homozigot ikizlerde böbrek nakli sonrası inulin klerensi 147 68 ml/dk (1. ay) 7-8. ay, 74-84 ml/dk Barri ve ark. 2010 196 donör % 27; <60 ml/dk <30 yaş; % 10 60-69 yaş; % 91
Uzun Dönem Sonuçlar 773 donör (takip süresi 20-37 yıl) 464 hastanın verilerine ulaşılmış, 380 hasta çalışma süresinde sağ olduğu belirlenmiş, 286 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmiş Ölen 84 hastanın 3 ü böbrek yetmezliği Sağ olan 380 hastanın 3 ünün böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu, 2 sine böbrek transplantasyonu yapıldığı belirlenmiş
152 hastanın % 93üne ulaşılmış Ortalama takip süresi 11 yıl (1-28) egfr (MDRD) 92±20 ml/dk- 71±15 ml/dk Nefrektomi süresi ile GFR azalması arasında ilişki yok
1112 vaka Takip süresi 14-27 yıl KBY oranı % 0,5
Transplant İhtiyacı Gelişen Donörler 2002 yılında Amerikan Ulusal Organ Paylaşımı raporuna göre, 1987 yılından bu yana yapılan canlıdan böbrek nakillerinde donör olmuş 56 kişi organ bekleme listesine kaydolmuş, bunlardan 43 üne böbrek nakli yapılmış ve o tarihte 36 sının fonksiyone grefti olduğu saptanmış Bu hastaların %40 ında hipertansif nefroskleroz, % 17 sinde FSGS ve %13 ünde kronik glomerulonefrit bildirilmiş Bazı otoriteler, SDBY gelişen böbrek donörlerine nakil önceliği önermiş fakat bir konsensus oluşmamıştır Transplantation 2002;74: 1349
British Transplant Society 2005 Donör yaşı Kabul edilebilir GFR <40 86 50 77 60 68 70 59 80 50 Kreatinin klerensi düşük olan vakalarda izotopik marker kullanılarak GFR hesaplanmalıdır Her iki böbrek arasında GFR farkı varsa düşük olan nakledilmelidir
Diğer Kılavuzlar European Renal Association- European Dialysis and Transplant Association; 2000 24 saatlik idrar ile Clcr, Cr-EDTA Yaşa göre beklenenden düşük klirens kabul edilmemektedir The Amsterdam Forum On The Care Of The Live Kidney Donor; 2005 GFR<80 ml/dk kabul edilmemektedir American Society Of Transplantation Position Statement On The Medical Evaluation Of Living Kidney Donors; 2007 Metod önemli değil Stage 3 ve altı kabul edilmemektedir. The Organ Procurement and Transplantation Network; 2008 Clcr<80 kabul edilmemektedir.
Canlıdan Böbrek Naklinde 50 Yıl Canlıdan başarılı böbrek naklinden 50 yıl sonra gelinen noktada; Tüm donörlerin donör güvenliği için ortak standart testlere tabi tutulması (Kan-idrar tarama, göğüs röntgeni, EKG, kardiyak stres test, böbrek ve damarlarının radyolojik değerlendirmesi) Genel populasyonda olduğu gibi, böbrek nakli sonrası donörler; vücut ağırlığı, kan basıncı, kan şekeri, serum kreatinini ve idrar analizi ile yakın takip edilmelidir
Kabul Edilebilir Donör Böbrek Fonksiyonu Donör nefrektomi yapılan kişilerin normal GFR ye sahip olması beklenir (Normal GFR yaşa bağlı olarak değişkendir) 40 yaşından sonra her yıl GFR nin 1mL/dk azalması beklenir Unilateral nefrektomi sonrası akut GFR düşüşü %30 olarak bildirilmiştir Tüm potansiyel böbrek donörlerinin GFR değeri hesaplanmalıdır: Bu hesaplamada kreatinin klirensi ile GFR düşük/yüksek hesaplanabilir, MDRD ile yüksek saptanabilir bu nedenle iotalamat, teknesyum99 sintigrafilerinin eklenmesi daha uygundur
Kabul Edilebilir Donör Böbrek Fonksiyonu Kabul edilebilir donör GFR si; donör nefrektomi/transplantasyon sonrası hem donör /hem alıcı için yeterli GFR sağlayabilen GFR dir. GFR nin <80mL/dk olduğu durumlarda nefrektomi sonrası optimal böbrek fonksiyonu sağlanamaz fakat ABD deki transplant merkezlerinin %20 sinde 60 ml/dk ya kadar donör GFR si kabul görmektedir. GFR değeri <80mL/dk nın altında olan donörlerden yapılan nakillerden sonra rölatif greft kaybı riski, normal GFR ye sahip donörlerden yapılana göre 2.28 kat yüksektir
Kabul Edilebilir Donör Böbrek Fonksiyonu Yaşlı, GFR 65-70mL/dk olan donörlerden yapılan başarılı transplantasyonlar bildirilmiştir Donör seçimi bireyselleştirilmelidir