SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Dr.Özcan Deveci Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D
İnfeksiyon Normal konakta mikroorganizma invazyonu sonucunda ortaya çıkan inflamatuvar yanıttır.
Bakteriyemi Kanda canlı bakteri bulunmasıdır.
Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen sistemik inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunması olarak tanımlanır. Vücut ısısı > 38 o C veya < 36 o C Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO 2 < 32 mmhg Lökosit > 12.000/mm 3 veya < 4.000/mm 3, > %10 band formasyonu
Sepsis İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunmasıdır. Vücut ısısı > 38 o C veya <36 o C Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO 2 < 32 mmhg Lökosit > 12.000/mm 3 veya < 4.000/mm 3, > %10 band formasyonu
Ağır sepsis Sepsis bulguları ile birlikte aşağıdaki bulguların bulunmasıdır, Multipl organ disfonksiyonu Hipoksi ( PaO 2 < 75 mmhg) Oligüri Laktik asidoz Mental konfüzyon Diğer organ yetmezliği bulguları
Septik Şok Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun mevcut olduğu durumdur. Sistolik kan basıncının < 90 mmhg olması veya başlangıç değerinin 40 mmhg altına düşmesi gereklidir.
Erken Septik Şok Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt veren şok durumudur.
Refrakter Septik Şok Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt vermeyen şok durumudur.
Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu Herhangi bir destek tedavisi olmadan, organ fonksiyonlarının homeostazisi koruyamadıkları durumdur.
Sorumlu Patojenler
BAKTERİYEMi Sepsis /infeksiyon SIRS Fungemi Parazitemi viremi Diğer Pankreatit Travma Yanık
Sepsiste Etkenlerin Dağılımı Gram (-) bakteriler %20-64 Gram (+)bakteriler %27-74 Anaerop bakteriler % 5-15 Candida türleri % 5 Polimikrobiyal(nozokomiyal) %20
Etkenlere Göre Septik Şok Gelişme Oranları 10% 25% 30% Gram (-) S.aureus S.epidermidis S.pneumoniae 15% 20% Bacteroides
Predispozan Faktörler Konakla İlgili Faktörler Terapötik Faktörler
Konakla İlgili Faktörler 1. Altta yatan ölümcül hastalık 2. Yaş 3. Primer hastalık 4. Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması 5. Geniş travma ve yanıklar 6. Lokal infeksiyonlar 7. Septik abortus, lohusalık 8. Yakın geçmişte uygun olmayan antibiyoterapi
Terapötik Faktörler 1. YBÜ de bakım 2. İnvazif damar kateterleri 3. Parenteral mayi, kan ve kan ürünleri 4. Hemodiyaliz 5. İnvazif kateter ve enstrümantasyonlar 6. Büyük cerrahi girişimler
Fizyopatoloji Hastalığın ortaya çıkışını, konağın immün sistemi ve bakteriyel virülans faktörleri belirler. Bakteri organizmaya yerleşir, infeksiyon ortaya çıkar. Konak savunması ile mikroorganizmanın etkileşimi sonucu tablo gelişir.
İMMÜN SİSTEM-MİKROORGANİZMA İLİŞKİSİ B lenfosit T lenfosit Makrofaj PMNL Bakteri Konakçı defansı Spesifik-nonspesifik Lokal-sistemik Doku hasarı Şok Predispozan faktörler Mikroorganizma Patojenin tipi Virulansı Yoğunluğu
Bakteriyemi Başlangıcı İmmün sistemi sağlam, sağlıklı kişilerde lokal infeksiyonun yayılması Yeni doğanlarda, immün sistemi baskılanmış hastalarda küçük bir infeksiyon odağından kaynaklanabilir. Bakteri, damar içi kateter veya intravenöz sıvı ile lokal bariyeri aşarak direkt dolaşıma geçer.
Bakteriyemi Başlangıcı S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis ve S.aureus gibi mikroorganizmalar, genellikle belirlenebilen herhangi bir infeksiyon odağı olmadan bakteriyemi yapabilir. Gram negatif basiller ise predispozan faktörlerden biri olmadan nadiren bakteriyemiye neden olurlar.
Mikrobiyal Faktörler Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradan kaynaklanmaktadır. İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans faktörleri rol oynar.
Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolü vardır.
Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar.
Gram negatif bakterilerin hücre duvarı
LPS molekülü
Sepsis Fizyopatolojisi
LPS in konak hücreleri ile etkileşimi 1.Monosit, makrofaj ve diğer hücreler tarafından sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, PAF) üretimi ve bunların da prostaglandin ve lökotrienlerin üretimini uyarması, 2.Kompleman sisteminin aktivasyonu, 3.Koagülasyon sisteminin aktivasyonu.
Sepsiste Endojen Mediyatörler Mediyatörler birbirini dengeler ve infeksiyon baskılanabilir ise homeostaz sağlanır. Başlangıçtaki etkileşim ve doku zedelenmesi çok şiddetli ise direkt olarak SİYS ve MODS u indükleyebilir.
Başlangıçtaki doku zedelenmesinden sonra yaşamını sürdürebilen pek çok hastada ise proinflamatuvar ve antiinflamatuvar etkiler arasında bir denge kurulamaz ve masif sistemik inflamatuvar yanıt veya antiinflamatuvar reaksiyon ortaya çıkabilir.
Kompleman Sisteminin Aktivasyonu Aktive olmuş kompleman komponentlerinden C3a ve C5a kemotaktik ve anafilotoksik etkilidir.
Koagülasyon Sisteminin Aktivasyonu Endotoksin, TNF-, IL-1 ve diğer endojen mediyatörler, koagülasyon sistemini aktive eder. Faktör XII nin aktivasyonu sonucu plazminojen plazmine dönüşür ve intrensek koagülasyonu başlatır. Fibrinojen fibrine dönüşür. Bunu pıhtılaşma izler. Fibrinolitik aktivite de artar.
Dolaşım sistemi VASKÜLER İnflamasyon sonucu salınan vazoaktif mediyatörler infeksiyon bölgesinde vazodilatasyon ve mikrovasküler permeabilitede artışa neden olur. Bu vazodilatatör mediyatörler arasında; Endotelyal hücreler tarafından üretilen prostasiklin, Nitrik Oksit ve EDRF vazodilatasyonu arttırıcı etkide bulunur, Azalmış antidiüretik hormon sekresyonu ise vazodilatasyonun devamlılığına katkıda bulunur.
Dolaşım sistemi KARDİYAK Erken dönemde kompensatuvar olarak kardiyak output artar. Geç dönemde Miyokardı Depresse Edici Faktörlerin (TNF-, Miyokardı Depresse Eden Madde, PAF, LTC4, LTD4, LTE4 ve IL-2) ventriküler dilatasyon yapıcı ve negatif inotropik etkisi ile kardiyak output azalır.
* IL- 8, MIP-1 ve b (kemokin) * LTB4, C5a, fmlp (non-kemokin) (KEMOATRAKTANLAR) Adezyon Molekülleri Artışı L- Selektin... P-Selektin CD 11/18 İntegrin... ICAM-1 TNF-, IL-1b, IL- 6
Kollajen IV, V TNF-, IL-1b, IL- 6, NO MMP- 8, 9 (jelatinaz B)
FAGOSİTOZ YA DA TNF- UYARIMI NORMAL KOŞULLARDA SOD, KATALAZ İLE ETKİSİZLEŞTİRİLİR RESPIRATORY BURST REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ İNFLAMASYONDA (ÇOK MİKTARDA ÜRETİMDE) DOKU HASARI GELİŞİR
İSKEMİ NEKROZ
Akciğerler ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, Non-kardiyojenik Pulmoner Ödem), şoklu hastalarda sık ölüm nedenlerinden birisidir. Akciğerlerde sıvı ve PMNL lerin birikimi sonucu doku hasarı nedeniyle alveolokapiller membranın bozulması, pulmoner ödem, atelektazi ve sağ-sol şant ile karakterize ağır bir solunum yetmezliği tablosudur.
Gastrointestinal sistem Hasta entübe ve oral beslenemiyorsa, bakteriler üst GİS de çoğalarak akciğerlere aspire edilmek suretiyle nozokomiyal pnömoniye yol açabilir. Bunun ötesinde, sepsisteki tipik sirkülatuvar bozukluklar, bağırsakların normal bariyer fonksiyonunu baskılayarak, bakteri ve endotoksinin lenfatikler ve portal ven yoluyla sistemik dolaşıma translokasyonuna izin verebilir.
Karaciğer Karaciğer disfonksiyonu, enterik kaynaklı endotoksin ve bakteri kaynaklı ürünlerin eliminasyonunu önler, uygun lokal sitokin yanıtını engelleyerek bu potansiyel zedeleyici ürünlerin sistemik dolaşıma direkt yayılımına izin verir.
Böbrekler Sepsis, sıklıkla akut tübüler nekroza bağlı akut renal yetmezlik ile birliktedir. Renal yetmezliğe neden olan faktörler arasında; sistemik hipotansiyon, renal vazokonstriksiyon, TNF-Alfa salımı ve nötrofillerin endotoksin ve fmlp tarafından aktivasyonu sayılabilir.
Sinir sistemi Sepsiste bilinç değişiklikleri (ensefalopati) ve periferik nöropati görülebilir. Beyinde mikroabseler sık görülmektedir(hematojen infeksiyon?).
Klinik Belirti ve Bulgular Primer Belirti ve Bulgular Komplikasyonlar Ateş veya hipotermi Hipotansiyon Titreme Kanama ve DIC bulguları Hiperventilasyon Lökositoz veya lökopeni Deri lezyonları Organ yetmezliğine bağlı bulgular Mental durumda akut değişiklik *Kalp:Konjestif yetmezlik bulguları * Akciğer : Siyanoz, asidoz * Böbrek : Oligüri, anüri, asidoz * Karaciğer: Sarılık
Doku zedelenmesi İskemi;oksijenin gereksinime göre azlığı Sitopatik zedelenme; proinflamatuvar mediyatörler ve/veya diğer inflamasyon ürünlerinin yol açtığı direkt hücre zedelenmesi Artmış apoptozis(programlanmış hücre ölümü).
Tanı Hastalardan dikkatli anamnez alınması, klinik belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi sepsisin erken tanısını koydurur. Hastaların fizik muayeneleri titiz yapılmalı, semptom ve bulgular çok iyi değerlendirilmelidir. Klinik tanı laboratuvar bulguları ile desteklenmelidir.
Sepsiste etiyolojik tanı, primer infeksiyon odağından yapılan kültür ve kan kültürleri ile konur.
Laboratuvar Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür. Periferik yaymada, nötrofillerde toksik granülasyon, Dohle cisimcikleri ve vakuolizasyon görülür. Hipofibrinojenemi, fibrin yıkım ürünlerinde artış, faktör V ve VIII düzeyinde azalma, kompleman miktarında azalma görülür.
Sepsisin erken döneminde respiratuvar alkaloz, daha sonra metabolik asidoz gelişir. Kan üre azotu ve kreatinin düzeyi, şok varlığında veya olmadan da artabilir. Şok durumunda azotemi ve oligüri genellikle akut tübüler nekroz sonucu gelişir.
Özellikle direkt bilirubin artışı ile beraber hiperbilirubinemi, alkalen fosfataz ve transaminaz düzeylerinde orta derecede artış olabilir. Altta yatan karaciğer hastalığı varsa hipoglisemiye eğilim olduğu unutulmamalıdır.
Radyoloji Akciğer grafilerinde, akciğerin infeksiyona katıldığı durumlarda pnömonik infiltrasyonlar, ARDS gelişen durumlarda bilateral diffüz infiltrasyon(periferik yerleşimli pulmoner ödem) saptanır, kardiyomegali yoktur, kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsler de tutulmuştur, vasküler pedikül daralmıştır, üst lob venlerinde genişleme yoktur, hava bronkogramı sık görülür.
Prognoz 30% 50% 20% Gram(-) Gram(+) Anaerop
Sepsiste prognozu etkileyen faktörler Altta yatan hastalıklar Yaş Tedavi başladığında infeksiyona bağlı komplikasyonların gelişmiş olması Bakteriyeminin şiddeti (polimikrobiyal bakteriyemi) İnfeksiyon kaynağı İnfeksiyonun geliştiği yer (nozokomiyal) Hastanın yattığı servis (YBÜ) Antibiyotik tedavisinin uygunluğu Tedavinin başlamasına kadar geçen zaman
Tedavi Destekleyici tedavi Antimikrobiyal tedavi Yeni tedavi yaklaşımları
Proinflamatuvar mediatörlerin sistemik salınımı Lokal proinflamatuvar cevap BAŞLANGIÇ Bakteriyel, Viral Travmatik, Termal Lokal antiinflamatuvar cevap Antiinflamatuvar mediatörlerin sistemik salınımı Sistemik Reaksiyon SIRS CARS MARS CVS Şok Homeostaz Apopitozis Organ disfonsiyonu İmmun sistem supresyonu
Destekleyici Tedavi Hemodinamik destek ve şok tedavisi DIC tedavisi Solunum desteği
Antimikrobiyal tedavi MRSA ya etkili bir antibiyotik (Vancomycin) Dirençli gram negatif bakterilere etkili bir antibiyotik (Aminoglikozid) ile kombine edilerek empirik tedavide kullanılabilir. Sepsis kaynağına göre olası etkenlere uygun empirik tedavi verilmelidir.
Yeni Tedavi Yaklaşımları A. Antiendotoksin Tedavi 1. Poliklonal antikorlar (J5) 2. Monoklonal antikorlar (E5, HA-1A) B. Antisitokin Tedaviler 1. Anti-TNF antikorlar 2. IL-1 reseptör antagonistleri (IL1ra) C. Nötrofillere Yönelik Tedavi Yaklaşımları 1.Monoklonal lökosit adezyon kompleks antikorları 2. G-CSF D. NO sentez inhibitörleri