PROGRAM OLUŞTURMA OLGULAR Doç.Dr.PINAR ERGÜN
Olgu-1 67 Y Erkek hasta. Kamyon sürücülüğünden emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte yaşıyor. Düz yolda yürürken, duş alırken ve ağır yük taşımanın nefes darlığına neden olduğunu belirtiyor. Bir çok günlük yaşam aktivitesinde karısına ve oğluna bağımlı. Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) KOAH tanısı ile bronkodilatatör ve uzun etkili inhale steroid kullanıyor SFT: FEV1=0.63lt ( %19 beklenen) FVC= 1.58 lt (%40beklenen) FEV1/FVC%= 39 İleri Evre KOAH MİP: - 50cmH2O İstirahat Kalp hızı= 85/dk İstirahat SatO2 %= 90 (Oda havası) MRC=3
Olgu-1 KB 130 / 65 mmhg EKG= Non spesifik T, ST değişiklikleri ECO= Min TY,Min MY, MPAP= 25 mmhg Aort Kapağı= Normal LV çap ve fonksiyonları normal
Olgu-1 Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi erlendirilmesi 6DYT i mesafesi= 324m Test öncesi-istirahat Borg= 1 Test sonrası- egzersiz Borg= 7 İstirahat SatO2= %90 6DYT i sonrası SatO2= %84
Egzersiz kapasitesi? Erkek; 6DYTM=(7.57X boy) (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29x Kg)-(5.78 Xyaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Buna göre; olgunun 6DYTM i beklenen değeri 594m, normalin alt sınırı 441m, olgunun yürüdüğü mesafe 324 m Egzersiz kapasitesi azalmış
Olgu-1: Yaşam kalitesi; SGRQ; Toplam skor = 57.28 Aktivite= 81,61 Semptom= 76.62 Etki= 36.47 Yaşam kalitesi SGRDQ için en iyi total skor =0 en kötü total skor = 100 MKAD= Toplam skor ve her bir alt başlık için 4 Ü lik değişimdir.
Olgu-1: Yaşam kalitesi; CRDQ Toplam skor = 63 Dispne = 11 Emosyonel = 25 Yorgunluk = 13 Baş edebilme =14 Minimum Maksimum (en kötü) (en iyi) Dispne 5 35 Yorgunluk 4 28 Emosyonel 7 35 Baş edebilme 4 28 CRDQ; en iyi toplam skor = 140 en kötük toplam skor = 20 Yaşam am kalitesinde düşmed
Olgu-1 Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Boy=178cm, Kilo=90 kg BKİ= 29.04 kg/m² YVK=36 kg YVKİ= 15.4 kg/m² Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obezite; >30 kg/m² YVKİ; Erkekte>16 kg/m² Aşırı kilolu Kadın >15 kg/m² Periferik kas kaybı
Olgu-1; Periferik kas gücünün değerlendirilmesi Manüel Kas testi; Sağ Sol Üst ekstremite 3 3+ Alt ekstremite 4 4 Deltoid Quadriceps 1 Max tekrar 5,5 kg 10 kg
Olgu-1; Psikososyal değerlendirme; Hastane-Anksiyete Depresyon Skoru: Anksiyete: 6 Depresyon:14 Anksiyete skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Anksiyete Depresyon skoru; 0-7 Normal, 8-11 border line, 11< Depresyon
Nasıl bir egzersiz programı reçetelenmeli? Ayaktan takipli PR; haftada 2 gün direkt gözetimli, minimum 8 hafta Alt ve üst ekstremite endurans: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet, Kol endurans eğitimi Alt ve üst ekstremite güçlendirme İnspiratuar ve ekspiratuar kas egzersizi
Yürüme programı Treadmill de yürüyüş hızı; 6 DYT i mesafesi treadmill de uygulanacak hıza çevrilerek egzersiz yoğunluğu saptanabilir. { (324/6X60)/ 1000 } X %80= 2.6 km/st Not= Egzersizle desatüre olduğundan, eğer ND ğı Borg skorunda 4 ün üzerine çıkarsa veya desaturasyon %4 den fazla ise egzersiz sırasında SatO2 % 90 ve üzerinde olacak şekilde O2 uygulanmalı
Egzersiz Yoğunluğu- yürüyüş; 6 DYT i sonuçları kullanılarak ; başlangıçta 10 Dk da yürümesi gereken mesafe hesaplanarak egzersiz yoğunluğu hesaplanabilir. (324/6X 10) X %80 = 432m =432m (Bu mesafe 30m lik yürüme koridorundaki tur sayısına çevrildiğinde, 30m=14 tur)
Aerobik egzersiz/ Bisiklet 6DYT den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 Watt = 103.217 + (30.500 X 1) + (- 1.613 X 67) + [0.002 X (324X 90] Bisiklet iş yükü = 83 Watt %40 = 33 Watt Eğer bisikletteki iş yükü kpm ise; Watt X 6.12= kpm olduğundan uygulanması gereken iş yükü ; 201 kpm
Güçlendirme egzersizi/ Üst Alt Ekstremite 1-RM esasına dayanan reçetelendirme Bir kas grubu tarafından bir kerede kaldırılabilecek maksimum ağırlık( 1 RMT) ağırlık değerini bulun Hastanın bir kerede kaldırabildiği ağırlığın 50-60% ını reçeteleyin 1- Set (8-10 tekrardan oluşmalı) Amaç hastanın 1 kerede kaldırabildiği ağırlığın % 80 inine ulaşmak Başlangıçta belirlenen ağırlıkla yorulmadan 3 set çalıştığında ağırlık (0.2-0.5 Kg) artırılabilir. Dikkat: Pulmoner rehabilitasyon programlarında bu uygulama eklem,ligaman ve kemik dansitesine zarar verebileceği için çok önerilmez
Üst Ekstremite- güçlendirme Ağırlık tekrarına dayalı yoğunluk reçetelendirme Submaksimal bir test olan; hastanın sadece 2-3 kere kaldırabileceği ağırlık bulunarak 1- RM un % 80 i olarak kullanılmalı 1- Set (8-10 tekrardan oluşmalı) İstirahat arası 1 dakikayı geçmemeli
Egzersiz reçeteleme Alt ve üst ekstremite güçlendirme egzersizleri= 3Kere/1-Set, Haftada 3 kez
Güçlendirme egzersizi/ Alt ekstremite Alt ekstremite güçlendirme egzersizleri aletli yada aletsiz. Egzersiz yavaş ve düzgün/doğru uygulanmalı Ağırlık kullanarak güçlendireme Bacak presi Quadriceps ekstensiyonu. Ağırlıksız güçlendirme Not: Alt ekstremite ağırlıksız güçlendirme egzersizleri ısınma egzersizleri olarak aerobik egzersiz öncesinde uygulanabilir
Olgu 2 : Kifoskolyoz + Restriktif Akciğer Hastalığı 36 yaşında kadın hasta. Nefes darlığı ve halsizlik yakınmaları var. Son 1 yılda 3 kez hospitalize edilmiş. Kronik solunum hastalıkları anketi: eşya taşımak, ev işlerini yapmak, yokuş çıkmak gibi aktiviteler ND ğı yaratıyor Uzun süreli oksijen tedavisinin yanı sıra uzun etkili bronkodilatatör kullanıyor. USOT u sadece geceleri kullandığı, gündüz etrafından çekindiği için kullanmadığı öğreniliyor.
FM: Vital bulguları stabil, siyanoze Solunum sistemi: Açıklığı sola bakan skolyoz (+), Kifoz (+). Bilateral solunum sesleri azalmış SFT: FVC= %27, FEV1= %24, FEV1/FVC= 75 ECO: 2º TY, MPAP=45mmHg AKG: PaO2=49mmHg, PaCO2= 67mmHg, ph= 7.34, SatO2%: 84 (O2 2Lt/dk) BMI=19kg/m² YVK= 27kg YVKİ= 14.5 kg/m² CRDQ= Dispne =7 Yorgunluk =4 Emosyonel fonksiyon = 14 Baş edebilme =21 Total skor = 46
NASIL BİR PROGRAM?
HEDEFLER Medikal tedavinin optimize edilmesi Egzersiz toleransının artırılması ND ğı ile baş edebilme yöntemleri Eğitim Psikolojik destek Nutrisyonel değerlendirme ve danışmanlık
Egzersiz toleransının belirlenmesi (ISWT-MYT) BORG(İstirahat) 2 MRC 4 Nabız/SatO2%( Dk da 2lt O2) (İstirahat) Mesafe 88 dk / %92 120m BORG (Bitiriş) 6 Egzersizi durdurma nedeni Desaturasyon ( SatO2 % 86) Yetişememe ND
MYT Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5 Düzey 6 Düzey 7 Düzey 8 Düzey 9 Düzey 10 Düzey 11 Düzey 12 9 m 1 Mekik=10m
Düzey Hız Mesafe Beklenen VO 2 peak Zaman /Mekik Mekik Sayısı m/s km/h m ml/kg/dk* s Düzey Toplam 1 0.50 1.80 0-30 4.4-4.9 20.00 3 3 2 0.67 2.41 40-70 5.2-5.9 15.00 4 7 3 0.84 3.03 80-120 6.2-7.2 12.00 5 12 4 1.01 3.63 130-180 7.4-8.7 10.00 6 18 5 1.18 4.25 190-250 8.9-10.4 8.57 7 25 6 1.35 4.86 260-330 10.7-12.4 7.50 8 33 7 1.52 5.47 340-420 12.7-14.7 6.67 9 42 8 1.69 6.08 430-520 14.9-17.2 6.00 10 52 9 1.86 6.69 530-630 17.4-19.9 5.46 11 63 10 2.03 7.31 640-750 20.22-22.9 5.00 12 75 11 2.20 7.92 760-880 23.2-26.2 4.62 13 88 12 2.37 8.53 890-1020 26.4-30.2 4.29 14 102 *VO 2 peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x Mesafe{m})
Egzersiz reçetelenmesinde SWT 1. Beklenen VO2 peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x ISWT) mesafe 2.Endurans kapasitesi 85% 3. Endurans kapasitesinin ölçümü için hızı belirle 5.75ml/dk/kg Örnek SWT mesafe = 120m beklenen VO 2 peak = 7.19ml/kg/dk 85% =5.75ml/kg/dk Endurance yürüme hızı = 2.3km/hr Endurance test düzeyi= Düzey 2 2.3km/st Düzey 2
Egzersiz reçeteleme Egzersiz kapasitesi çok düşük : Aralıklı aerobik egzersiz /30dk SatO2> %90 olacak akım hızında O2 desteği Aralıklı egzersiz: Bu olguda başlangıçta yoğunluk sabit süre artırılarak uygulanmalı Treadmill yürüme hızı= 2km/st Bisiklet işi yükü?
Bisikletteki iş yükü? AHMYT den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + (-1.033 + [ 0.002 X ( AHMYTM Xağırlık) ] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 Bisiklet iş yükü= 84.094 + (27.003X 0 + (-1.033 + [ 0.002 X ( 120 X 64) ] Bisiklet iş yükü (%40) = 39 Watt
Ek yaklaşımlar Medikal tedavisi düzenlendi AKG ı incelemesinde Kompanse respiratuar asidoz ve orta dereceli hipoksemisi olan olguya, 1 yıl içinde tekrarlayan(3 kez) hasteneye yatış öyküsünün de olması nedeniyle noktürnal NIMV(BİPAP) tedavisi başlandı. USOT kullanım eğitimi verildi Portabl taşınabilir O2 desteği için değerlendirilerek sistem reçete edildi Psikolog görüşü alındı Nutrisyonel değerlendirme yapılarak diyet reçetelendi
Ev Egzersiz programı Gözetimli egzersiz sırasında yürüdüğünüz hızda 30Dk /gün yürüyüş yapın Gözetimli egzersiz sonunda ulaşılan düzeyde alt ve üst ekstremite güçlendirme egzersizlerinizi uygulayın Not: Gözetimli PR programı sürerken önerilen egzersizler haftada 3 kez uygulanmalı. PR programı sonrası haftada 5 gün uygulanmalı
Program etkinliğinin değerlendirilmesi Egzersiz toleransı Önce Sonra (ISWT)/mesafe (ESWT)Endurans/düzey Dispne algılaması MRC (İstirahat) 120m 2 4 340m 6 2 Borg (Egzersiz) Yaşam kalitesi CRDQ/toplam skor 6 46 3 97
TEŞEKKÜRLER EKKÜRLER