OLGU SUNUMU: STEVENS-JOHNSON SENDROMU *Sibel Biçim * Özel Acıbadem Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi GİRİŞ Stevens-Johnson sendromu (SJS) deri ve mukozalarda hedef lezyonlar ve büllerle seyreden, hayatı tehdit edebilen, nadir, akut allerjik bir reaksiyondur. Etyolojisinde en sık sulfonamidler, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, antimalar-yaller ve antikonvülzanlar gibi ilaçlar sorumlu tutulur. Antikonvülzanlar SJS'ye neden olan önemli bir ilaç gurubu olmakla birlikte bu grup ilaçlardan hangilerinin sorumlu olduğu konusu hala tartışmalıdır. Kombine antiepileptik kullanımında bu ilaçların glukuronasyon metabolizması ile yarışa girerek birbirlerinin kan seviyesini arttırdığı ve şiddetli deri reaksiyonları oluşturduğu öne sürülmektedir. Stevens-Johnson Sendromu, olguların % 3-18 mortalite oranı yüksek (1,2,3,4,5,6 ). OLGU Doğum Tarihi: 11.10.1986 Yatış Tarihi: 21.10.2006 Saat : 08:50 Çıkış Tarihi: 02.11.2006 Öntanı: Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz (TEN) Şüphesi Tercüman gereksinimi: Yok Hastayı gönderen bölüm: Acil Servis Hastanın yaşam şekli: Ailesi ile Yaşıyor Mesleği: Öğrenci Hastanın yeterlilikleri: Fonksiyonel Yetersizliği Yok Dini inançları: Özellik Yok Allerji: Depakin crono? Alışkanlıkları: Sigara :Yok Alkol :Yok Madde Alışkanlığı : Yok Kan Tranfüzyonu Sonrası Gelişen Reaksiyon : Yok Kullanmakta Olduğu İlaç: Depakin Crono 500 mg, Seraquel 25 mg, Risperdal Solunum Sistemi : Normal Kardiyovasküler Sistemi : Normal Kas/İskelet Sistemi : Normal Periferik Vasküler Sistem : Yaygın bülleri var Kadın Hastalıkları Ve Doğum : Normal Gastrointestinal Sistem : Normal Beslenme : Normal Geçirilmiş Hastalık : Depresyon ve grip Geçirile Ameliyat : Tonsillektomi 1995 Hastanın Kullandığı Cihaz : Yok Hastanın Ruhsal Değerlendirmesi : Sakin Ağrı Durumu : Yok Numerik Ağrı Skalası Soygeçmiş Bilgileri : Anne : Beyin ameliyatı Baba : Guatr ameliyatı Kardeş : Özellik yok. İkiz kızkardeşi var. Ailede Steven Johnson sendromu ve TEN ile ilgili hikaye yok. Vital bulguları : Ateş : 37 C Nabız : 98 dk Kan basıncı : 124/62 mmhg Solunum : 22 dk Saturasyon : 98
Vücut ağırlığı : 68 kg Boy : 1,74 cm Hasta Anamnez Ve Fizik Muayene Bilgileri Yakınma : Ateş, döküntü % 80 tutulumlu büller Öykü : 20 yaşındaki bayan hastanın 2 haftadır cildinde döküntüler var. Depresyon tedavisi nedeniyle risperdal tb, seraquel 25 mg, depakin crono 500 mg kullanmış. Özgeçmiş : Özellik Yok Ön tanılar : Stevens-Johnson Sendromu ve Toksik Epidermal Nekroliz (TEN) Şüphesi Gybü Gelişi : 21.10.2006 tarihinde sırtta, kollarda yaygın erode alanlar, kol ve bacaklarda lezyonlar, büller, %80 vücut tutulumlu, oral mukoz mukozada erozyon, gözlerde mükoprulan akıntı ve 40 C ateş ile acil servise başvurdu. Hasta yoğun bakıma alınarak temas izolasyonu uygulandı. İlk değerlendirmeleri yapıldı. Düşme riski 5-9 arası orta riskli olarak değerlendirildi. Göz ve cildiye konsültasyonları yapıldı. 1. ve 6. günü Braden Skalasına uygun olarak değerlendirilen bası yarası riski (12-16) Riskli, 7., 8., 9., 10. günlerinde (17-23) Az riskli olarak değerlendirildi. olarak değerlendirildi. 1.2. ve 3. günlerinde hayati bulguları normal olarak değerlendirildi. Her saatbaşı bikarbonatlı solusyonla ağız bakımı verildi.yatak içinde dik oturur pozisyon verildi.dolaşımı iyi.solunum nazal oksijenle (2lt) ile desteklendi. Perine bakımı verildi. Glaskow Koma Skalası 15 olarak değerlendirildi. Tedavinin 2. günü bakılan fosfor, inorganik sonucu 2.5 mg/dl olarak geldi. Hastaya 3x4 ölç. fosfokalsiyum verildi. 3. günü ateşi 38.7 C ye kadar yükseldi. Hayati bulguları, solunumu ve dolaşımı normal değerlendirildi. Görsel ağrı skalasına göre ağrı skoru 2 olarak değerlendirildi.. 3 gün süre ile tüm cilde gümüş nitratla pansuman yapıldı. Oral mukoz membrandaki hassasiyet ve yutma güçlüğü nedeniyle nazogastrikten beslenmeye başlandı. 5. gün ağız bakımı tedavisine Antepsin 3x1 ölç. eklendi. 6. gün tüm cilt pansumanına Alimunyum asetat ile 2x1 olarak devam edildi. 8. ve 9. gün cilt üzerinde bulunan açık yaralarına Tobrex 2x1, tüm cilde Bepanthene pomat, nazogastrik belenme ile birlikte oral sulu gıdaya başlandı. 9. gün cilt üzerinde bulunan açık yaralara fucidine krem uygulanmaya başlandı. 10. gün ağız bakımı sols. Mycostatin süsp. eklendi. Vücuttaki kaşıntıları için avil amp. uygulandı.. Açık yaralarına Tobrex oft. pomat, Fucidine krem uygulandı. %5 Aliminyum Asetat solüsyonu ile 2x1 vücut bakımı verildi. Pansuman sonrası tüm vücuda Bepanthene pomat sürüldü. 11. gün yüksek kalorili diyetin yanına Protein toz eklendi. Tedavi planı: Isolyte 400cc/h sonra İzotonik 100 mlt/h ( 29.10.2006 tarihinde stoplanmış) Morphine 6 mg 1x1 Pantpas 40 mg ıv 1x1 Restasisoff goutte 2x1 (her iki göze) Dexasise dental 2x1 Pred forte goutte 3 saattebir (her iki göze ) Tear Naturale Free (her saatbaşı her iki göze ) Fraxiparine 0,6 sc 1x1 (7.gün stoplanmış) daha sonra fraxiparine 1x0.4 mlt uygulandı. Avil amp 2x1 Octagam 10 gr (6. gün stop) Prednol 100 mg 1x1 1 gün kullanılmış. Aliminyum asetat %5 3x1 (1.gün kullanıldı) Mycostatin süsp.3x1 ölç (2 gün kullanıldı) Lab sonuçlarına göre; fosfokalsiyum granül 3x4 ölç, Kalsiyum 1x1 amp., Potasyum klorür 5amp, Serum sale 2 amp (serumiçine) ilave edildi. 3. gün sırt bölgesindeki büllerden gönderilen kültürde üreme olmadı. 3. günde koltualtından gönderilen kültürde staphylococus epidermidis (gram pozitif koklar) üredi. 12. gün gönderilen idrar kültüründe E.coli üredi. Antibiyoterapiye uygun antibiyotik başlandı. 13.gün yatan hata katına genel durumu iyi olarak transfer edildi.
Bakım planı Sorun Hedef Girişimler Bül ve ınvazıv girişimlere bağlı enfeksiyon gelişmesi Anaflaksiye bağlı oral mukoz membranda bozulma Vücuttaki büller nedeniyle ağrı Allerjik reaksiyona bağlı hipertermi Hastalığa bağlı anksiyete Enfeksiyon gelişmesinin önlenmesi Oral kavite bütünlüğünün korunması Ağrı skorunun 0-4 arası olması Ateşin 36 / 37.5 derece arasında tutulması Hasta etkili başetme yöntemlerini geliştirilmesi, Anksiyete belirti bulgularının gözlenmesi Asepsi antisepsiye uygun davranılması Ateşin izlenmesi Temas izolasyonu uygulanması Sık aralıklarla ağız bakımı Oral kavitenin gözlenmesi Enfeksiyon belirtileri yönünden izlenmesi Sık aralıklarla el yüz bakımı Mahremiyetine dikkat edilmesi Yatak çarşaflarının temiz tutulması vücudunun temiz tutulması Ağrı değerlendirmesinin skora uygun aralıklarla yapılması Başetme yöntemlerinin öğretilmesi Gevşeme tekniklerinin öğretilmesi Ateşinin izlenmesi Gerekirse soğuk uygulama yapılması Hekim istemiyle antipiretik uygulanması Hastaya tedavi yöntemleri hakkında bilgi Hastanın fiziksel rahatlığının sağlanması Anksiyete belirti ve bulgularının izlenmesi (rahatsızlık hissi, uykusuzluk, hipertansiyon, taşikardi, solunum hızında artma) Gerilimin azaltılması fiziksel aktivitilerle ilgilenmesinin sağlanması Geçmiştek başetme yöntemlerinin değerlendirilmesi, uygun yöntem kullanılmasının sağlanması(relaksasyon yöntemi) Anksiyete durumunda yalnız bırakılmaması Hastayla güven ortamı sağlanması
Enteral beslenmeye bağlı aspirasyon Aspire etmesinin önlenmesi Baş pozisyonunun 30-45 derece arası olması NG sondanın yerinin kontrol edilmesi Tolerasyon kontrolü yapılması Aspirasyon belirti bulgularının değerlendirilmesi Sevip sevmediği yiyeceklerin belirlenmesi Hastaya belirlenen gıdaları Hastanın planlanan almasının öneminin Oral mukoz membran bozukluğuna bağlı yetersiz beslenme diyeti doğrultusunda anlatılması yeterli besin alması Hastanın sık aralıklarla azar azar beslenmesi Ara öğünlerin öneminin anlatılması İmmobilizasyona bağlı konstipasyon gelişmesi Normal boşaltım alışkanlığını sürdürmesi.(günde 1 kez) barsak seslerinin dakikada 4-12 arası olması Konstipasyon nedeninin araştırılması Pasif egzersizlerin uygulatılması Sıvı alımı sağlanması Rektal basıncın azaltılması ile ilgili yöntemler hakkında bilgi Hekim istemiyle laksatif uygulanması İmmobilizasyona bağlı emboli gelişmesi İmmobilizasyona bağlı öz bakım ihtiyacını karşılayamama Emboli gelişmemesi Öz bakım ihtiyacının karşılanması Yatak içinde hareket ettirilmesi Emboli belirti bulgularının değerlendirilmesi Hekim istemi ile antikoagülan uygulanması Hastanın özbakım gereksinimleri saptanması Bağımsız yapabildiği aktivitelerin belirlenmesi ve aktiviteler sonrası olumlu geribildirimlerin paylaşılması Özbakım aktivitelerine katılımının sağlanması ve cesaretlendirilmesi Güven sağlanması Emosyonel destek Her işlem öncesi bakım Hastanın rahat olduğunu ifade etmesi Mahremiyetine ve alışkanlıklarına dikkat edilmesi Hastalığı ve komplikasyonları hakkında bilgi eksikliğine Hastanın hastalığı, Hastaya hastalığı, tedavisi,
bağlı tedavi sürecini etkisiz yönetme riski tedavisi, komplikasyonları hakkında komplikasyonları, eğitim verilerek, hasta ile beslenmesi işbirliği sağlanması ve hakkında yeterli bilgi birlikte hedefler ve beceri sahibi geliştirilmesi olması Beslenme ile ilgili sorularının yanıtlanması Egzersiz programları hakkında bilgilendirilmesi Hıjyen kuralları ve stresle başetme yöntemleri hakkında bilgi Planlanan tüm bakımlar hakkında bilgilendirilmesi Hasta ve Yakınlarının Eğitimi 1. Pansumanların yapılması sırasında asepsi ve antisepsiye dikkat edilmesinin önemi 2. İzolasyon kontrolünün enfeksiyon gelişmesini önlemedeki önemi 3. Gelişebilecek kısa ve uzun dönem göz komplikasyonlarına karşı alınacak önlemler 4. Genel ağız hijyeninin sağlanması, hastalığa bağlı gelişen erozyonun tedavisinin sağlanması ile ilgili ağız bakımının önemi ve uygulanması 5. Ağrı ile başetme tekniklerinin öğretilmesi, ağrının hissedilmesinin önlenmesi 6. Oral mukoz membranda oluşan erozyon nedeniyle beslenme şeklinin değişmesi 7. Vücut temizliğinin sağlanması,genel hıjyenin önemi 8. İlaçlar ve etkileri ile ilgili bilgilendirmenin yapılması 9. Mobilizasyonun önemi ve gerekliliği ile ilgili 10. Yoğun bakımda ziyaretlerin önemi, süresi ve bilgi alma yöntemleri anlatıldı. Sürecin işleyişi hakkında bilgi verildi. 11. Santral ve arter kateterizasyonun amacı ve kullanımı 12. Düşmelerden korunma ile ilgili bilgilendirilmesi 13. Kullanılan cihaz ve malzemelerle ilgili bilgilendirme 14. Süreçlerin planlanarak, uygulanması 15. Kullanılan ilaçlar hakkında bilgi Taburculuk sırasındaki hasta durumu Taburculuk durumunda hastanın vücut genelinde yaygın bülleri uygulanan tedavi ile iyileşti ve yara epitilizasyonu gelişti. Oral mukozada bulunan yaygın erozyon ve gözlerde mükopürülan akıntı (+) nında tedavi sonucunda iyileştiği gözlendi. Verilen hemşirelik bakımında izolasyon şartlarının yerine getirilmiş olması enfeksiyon gelişmesini engelledi. Genel durumu iyi olan ve oral beslenmeye başlayan hasta yatan hasta katına transfer edildi. Hastada üriner sistem enfeksiyonu gelişti. Hekim istemine uygun tedavi planı ile taburcu edildi. TARTIŞMA Haşlanmış deriye benzer geniş eritem ve nekrozla birlikte, derinin tabakalar halinde soyulduğunun görüldüğü bir tablo ile kabul edildi. Olgumuzun gelişimine ilaç allerjisinin neden olduğu (depakin, risperdal, seraquel) düşünülmektedir. Erken ve geç dönemde gelişmesi beklenen komplikasyonlar gelişmemiştir. Olgunun gelişiminde etken olduğu düşünülen ilaçların (özellikle depakin ) etken olabileceği benzer çalışmalardaki bulgularla örtüşmektedir (1.,2.,3.,4).
KAYNAKÇA 1. Stitt VJ Jr. (1988) Stevens-Johnson syndremo: a review of the literature. J natl med Assoc, 80 (1) : 104,106-8. 2. Türkiye Klinikleri Dermatol (2004) http:// dermatoloji.turkiyeklinikleri.com, abstractte_30945.html, (20.03.2008). 3. Roujeau JC Stern RS. (1995) Severe adverse use and the risk of Stevens Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N. Engl J, 333:1600-7. 4. S.Altıay,Ü.Vatasever, Ö.Okutan, S.Karasalihoğlu, Ö. Pala, (2004) Türk Pediatri Arşivi; 39:91-3.