HEPATOSELLULER KANSERLERDE KARACİĞER NAKLİ Dr.Yaman Tokat Florence Nightingale Hastanesi, Hepatobilier Cerrahi ve Karaciğer Nakli Bölümü İBÜ Onkoloji Günleri,2009
HEPATOSELLULAR KANSERLER Epidemioloji Dünyada yıllık insidans 1 milyon vaka %70 inden çoğu ğ Asyada 250.000 1.000.000 ölüm / yıl Kanser ölümleri arasında 7. Etyoloji hepatitis B hepatitis C alkol aflatoxin
HCC %50 den fazlası tek,5 cm den küçük ve extrahepatik yayılım yok %10-30 Resektabl %70-90 Unresektabl %70 rezeksiyona rağmen kür olamıyor
HCC li hastalarda KC naklinin mantığı Multisentrik Tümörler Lokal tedavilerden sonra yüksek nüks riski Kronik Karaciğer ğ Hastalığı Karsinolojik faktor Karaciğer ğ yetmezliği ğ
HCC de Karaciğer Nakli Avantajları : Tam tümör rezeksiyonu Altta yatan karaciğer hastalığının iyileşmesi Multifokal tm veya displastik nodul bulunan dokunun eradikasyonu Dezavantajları : Cerrahi risk Organ kısıtlılığı Uzun bekleme listeleri Yüksek maliyet Ömürboyu immunosuppresive kullanımı
HCC de Karaciğer Nakli Authors years mortality otaty 3yeassu years survival O Grady 1988 31% 32% Ringe 1989 34% 20% Iwatsuki 1991 15% 52% Bismuth 1993 5% 49% Mazzaferro 1996 6% 83% Figueras 1997-75% Llovet 1998 13% 74% Bismuth 1999 3% 68% Herrero 2001-76% Hemming 2001 15% 63% Beaujon 2001 10% 73%
HEPATOSELULER KANSERLER Rezeksiyon Vs Transplantasyon 3-yr Hastalıksız Yaşamş Resection Transplantation Overall 27% 46%* Size and number < 3 cm and <3 nodules 18% 83% # 3 cm and 3 nodules - 44% * p<0.0505 # p<0.01 Bismuth et al, Ann Surg 1993
HEPATOSELÜLER KANSERLER 100 90 80 70 60 50 Karaciğer ğ Nakli- Seçim Kriterleri Solitary tumor 5 cm or less in diameter 3 or less tumor nodules each of 3 cm or less in diameter 75% urvival (%) 40 30 20 Patient s 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996
Karaciğer Nakli Sonrası Yaşam Author Year n Pt selection Survival (5 years) Mazzefero 1996 48 1lesion<5 cms 75 % 3 lesions<3cms Llovet 1998 58 1 lesion <5 cms 74 % Bechstein 1998 52 1 lesion <5 cms <3 lesions <4cms 71 % Yao 2001 70 1 lesion < 6.5 cms 75.2 % <3 lesions <4.5 cms total tm diameter<8 cms
HCC Karaciğer ğ Nakli Parsiyel hepatektomi veya HCC için diğer tedaviler Hasta için i en iyi i tedaviyi i seçmek gereklidir HCC için karaciğer nakli Tedavi için en iyi hastayı seçmek gereklidir
HCC için Karaciğer Nakli Transplantation decision Tumor growth Transplantation Vascular invasion
HCC Karaciğer Nakli
HCC Canlı vericili karaciğer ğ nakli için seçim kriterleri Alıcılar Unrezektabl HCC 3 tumor nodulü 6.5 cm tm çapı Görüntülemede vasküler invazyon yok Genişletilmiş endikasyonlar?: olası Donorler İsteklilik ve kabul ABO uygunluğu negative hepatit serolojisi ve normal karaciğer testleri Ekstra ameliyat riski olmayacak Greft boyutları >30% total KC ağırlığı
HCC için Canlı Vericili Karaciğer ğ Avantajları Bekleme zamanı yok Tümörün ilerleme riskini yokeder Transplant olamama ihtimalini ortadan kaldırır Nakli Dezavantajları Donor Riskleri Bilinen canlı transplantasyon sorunları
Prognostik Model 58 yaşında erkek hasta, Child A siroz 3.5 cm HCC Nodulü, Non resektable. Extrahepatik tik dağılım ğ yok 1- Transplant spa olmuyor 2- Kadaverik Tx için uğraşılıyor 3- Canlı Vericili Karaciğer Nakli Cheng et al.,transplantation Sept.,2001
Prognostik Model (58 yaşında, Child A Siroz, 3.5 cm HCC,Extrahepatik dağılım yok) Beklenen Ortalama Yaşam Süresi No Transplant = 2 Yıl Kadaverik Tx = 7.6 Yıl CVKN = 12.2 Yıl Cheng et al.,transplantation Sept.,2001
Living-Donor versus Cadaveric Liver Transplantation for Non-Resectable Small Hepatocellular Carcinoma and Compensated Cirrhosis: a Decision Analysis. Steve J cheng et al. TRANSPLANTATION. 2001: 72; 861-868. 868. 100 90 80 70 60 LDLT 50 OLT 40 No Op 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Karaciğer Nakli Deneyimi 1994 2009 100 Total 686 CDLT 279 90 80 70 60 50 40 LDLT 407 30 20 10 0 94-99 2001 2003 2005 2007 2009 97
Canlı Vericili Karaciğer Nakli Deneyimi 1994 2009 60 50 40 30 20 10 0 94-97 99 2001 2003 2005 2007 2009 LDLT 407
HCC için Karaciğer nakli 40 35 30 25 20 LDLT 54 15 10 CLT 27 Total 96 5 0 97-98- 99 2000 2001 2002-2003 2004-2006 2007
FNH Erişkinden Erişkine Karaciğer Nakli Deneyimi Temmuz.2004 - Aralık. 2007 Karaciğer Nakli sayısı : 207 Kadavra : 51 Canlı : 156 HCC için 53 Karaciğer nakli 36 Canlı vericili 17 Kadaverik
Çalışma Protokolü Amaç: Canlı vericili karaciğer nakli sonrası Milan kriterleri içindeki ve dışındaki hasta grupları arasında yaşam sürelerini karşılaştırmak
Çalışmaya Alınma Kriterleri
Milan Kriterlerinde çözülmemiş sorunlar Tümörün Histolojik grade i AFP düzeyleri Micro vascular invazyon Altta yatan hastalık Hastanın yaşı Hastalığın şiddeti (CPT,MELD,UNOS) Lokal tedavilere yanıt ve süresi
Hastalar Temmuz 2004 Aralık 2007 Patholoji raporu HCC 36 hasta Milan İçinde Milan Dışında ç 19 patients ş 17 patients
Demografi Yaş mean 55 7 (yıl) (40-72) Sex ( M / F ) 27 / 8 AFP 178 mean (2-2271) 2271) MELD Score (calculated mean) Within MC: 16 Beyond MC: 17 7 6 5 4 3 2 1 0 A B C CHILD MILAN WITHIN MILAN BEYOND
25 20 15 10 5 0 ETYOLOJİ 63% 19% HBV HCV ALCHL CRYPTG
KC Nakli Cerrahisi 36 CVKN 35 Sağ lob (MHV 50%) 1 Dual lob (left+left ) Abdominal exp. Portal LN örnekleme Frozen Total hepatektomi
Postoperatif Takip AFP Aylık İlk yıl Her 3 ayda bir - daha sonra Abdomen USG Her 3 ayda bir -- İlk iki yıl Her 6 ayda bir -- daha sonra Abdomen CT / MR 6 ayda bir - ilk 2 yıl sonra yıllık
Tümörlerin Patolojik Bulguları Tumor sayısı: mean; 3 (1-20) Çap: mean 43.7 mm; (10-140) Toplam tm çapı: mean 72.5 mm (10-175) 175) Multifocal: 18 (%50) Bilober:11 (%30.6) Portal invasion: 2 (%5.6) Intrahepatic portal tumor thrombosis: 4 (%11.1) Differentiation: well: 8 (%22.2) moderate: 21 (%58.3) poor: 6 (%16.7) fibrolamellar 1 (%2.8)
Sonuçlar WITHIN MC BEYOND MC p Multifocality - + 14 5 4 13 Bilobar tumor - + 17 2 8 9 Microvasc invasion - + 17 2 13 4 Recurrence - + 17 2 11 6 Differentiation well 6 2 8 5 moderate 1 8 poor Preoperative AFP 128,06± 94,8 229,60± 569,0 Hospital (mean day ) 18,2 ± 5,2 19,0 ± 5,5
Sonuçlar Ortalama takip süresi : 25 months (6-51) Rekürrens : 8 (%22) vaka Mortalite : 5 (%14) vaka Ölüm nedeni: 2 recurrent HCC, 1 e V.cava a thrombosis, s, 1 sepsis, s, 1 HCV recurrence
Multifocality
Multifocality and Recurrence % 50 40 30 n=4 n=4 recurrence 20 10 0 multifocal nonmultifocal multifocality in recurrent hcc
Bilobar
Invasiveness
Rekurrensi etkileyen faktörler
AFP nin tahmin edilen HCC rekurrensine etkisi AFP (ng/ml) Recurrence rate (%) <100 16.6 >100 33.3 3 <200 14.8 >200 44.4 <400 15.6 >400 75
Beklenen Yaşam Süresi Estimated mean survival 25.8 months
Sizin Hattınız Hangisi Majno P and Mazzafero V. Liver Transplantation 12:896-898, 2006
Sonuç HCC de karaciğer nakli sonuçları son derece yüz güldürücüdür ve bugün için biinen en iyi tedavi yöntemidir. Canlı vericili karaciğer nakli bizim gibi organ bulma zorluğu çeken ülkeler için iyi bir çözümdür. Gelişen immuno supressiv ajanların hem immunsistemi baskılayıp hemde kansr tedavisinde kullanılabilir olması ileri yıllarda daha iyi sonuçlar alacağımızın ğ göstergesidir