T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ. ŞEF: Dr NİMET KARADAYI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ ŞEF: Dr NİMET KARADAYI MEMENİN İNVAZİV DUKTAL KARSİNOMLARINDA SİKLİN D1 ve p21 WAF1 İN PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE TAMOKSİFEN DİRENCİ İLE İLİŞKİSİ Dr.Mine Tuğcu ÇAYIRCI (Uzmanlık Tezi) İstanbul 2007

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...3 GİRİŞ VE AMAÇ...4 GENEL BİLGİLER...5 A)Embriyoloji B)Anatomi C)Fizyoloji ve Endokrinoloji D)Histoloji E)Meme karsinomu *Etyoloji ve patogenez i)genetik değişiklikler ii)hormonal etkiler iii)çevresel faktörler *Meme kanseri sınıflaması i)histolojik sınıflama ii)tnm sınıflaması *Meme kanserinde evreleme *Meme kanserinde prognostik faktörler F)Karsinogenez G)Siklin D 1 ve p21 WAF1 H)Meme kanseri tedavisinde tamoksifen kullanımı GEREÇ VE YÖNTEM...38 BULGULAR...42 TARTIŞMA...50 SONUÇLAR..55 RESİMLER..57 KAYNAKLAR.60 2

ÖNSÖZ Asistanlığımın her aşamasında bilgi, deneyim ve emeklerini esirgemeyen, yanlışlarımı anlayışla düzelten klinik şefimiz Dr.Nimet Karadayı, klinik şef muavinimiz Dr. Dilek Yavuzer, tez danışmanım Dr.Aylin Ege Gül ve ihtisasım süresince desteklerini gördüğüm tüm başasistan, uzman, asistan, tekniker, bilgi işlem personeli ve yardımcı personel arkadaşlarıma, tez hazırlığım sırasındaki yardımları için yeni uzman arkadaşım Dr. Hakan Karabulut a; İdeallerimden birini gerçekleştirmede beni yüreklendiren sevgili babam, annem, kardeşim Tuna, Gülçin, Umay, Bilge, Sabriye annem, Salim babam, Erdal,Tülin, Ertuğ, Funda, Birol, Lara,Tuana, Sevil ve Salih Bey e; Beni her konuda destekleyen, sabır ve azim konusunda örnek aldığım eşim Serdal ve canım oğlum Cemre ye, Teşekkür ve Sevgilerimle... Dr.M.Tuğcu Çayırcı 3

GİRİŞ VE AMAÇ Meme kanseri, kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup, Sağlık bakanlığı istatistiklerine göre kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık %30 unu oluşturmaktadır (3). Meme kanseri 30 yaştan önce ender olup reprodüktif yıllarda hızlı bir tırmanış gösterir. Bu artış, menopoz sonrasında daha düşük bir ivmeyle devam eder. Kadınlarda kansere bağlı ölümlerin %18 i meme kanseri nedeniyle oluşmakta ve meme kanserine bağlı ölümler akciğer kanserinden sonra ikinci; bazı yayınlarda erken tanı, gelişmiş tedavi ve takip yöntemleri sayesinde kolon kanserinden sonra üçüncü sırada yer aldığı bildirilmiştir(1,2,3). Son yıllarda meme kanserinin tanı ve tedavisinde yaşanan ilerlemeler hastaların sağkalımlarına, hastalıksız yaşam sürelerine önemli katkılarda bulunmuştur. Yeni cerrahi yaklaşımlar, neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi, radyoterapi ve hormonoterapi gibi tedavi seçeneklerinin artması bu tedavilerin hangi hastalara uygulanacağı sorusunu da beraberinde getirmiştir. Böylece hastaların evrelendirilmesi, sağkalımla ilgili çeşitli klinik, histopatolojik ve immunohistokimyasal parametreler, moleküler incelemeler önem kazanmıştır. Bu çalışmada amaç evrelendirilmiş ve tedavisi başlanmış hastaların hormonoterapiye (tamoksifen) duyarlılığının hücre siklusunda görevli siklin D1 ve p21 WAF1 mutajenleri ile ilişkisini saptamak ve dirençli hastaların prediktif olarak saptanması ve bu mutajen proteinlerin prognostik faktörler ile karşılaştırılmasıdır. Bu saptama ile direnç gelişimini engellemeye yönelik çalışmalara ışık tutmak ya da en azından direnç gelişebilecek hastalarda 5 yıl gibi uzun bir süre etkisiz ilaç kullanımının önlenebilmesine fayda sağlamak hedeflenmiştir. 4

GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ Embriyolojik olarak meme dokusu; gebeliğin beşinci haftasında, primitif süt çizgisi olarak, ektodermin hafif kalınlaşması ile, iki ventral bant şeklinde, aksilladan inguinal bölgeye dek uzanır. Kısa bir süre sonra, bandın büyük kısmı regrese olur, torakopektoral bölgede meme kabartısı oluşturan küçük bir bölüm kalır. Süt çizgisinin artıklarından aksilla ve vulva başta olmak üzere ektopik meme dokusu gelişebilir. 7-8. haftalarda glandüler yapılar farklılaşmaya başlar. Bunu göğüs duvarı mezenkimine invajinasyon (disk evresi), üç boyutlu büyüme (küre evresi) ve 10-14. haftalarda koni evresi izler. 12-16. haftada göğüs duvarındaki mezenkimal hücrelerin diferansiasyonu ile meme başı ve areolanın düz kası oluşur. 16. haftada epitelial tomurcuk ve gelecekteki sekretuar alveolü oluşturacak epitelin 15-25 banta dallanması izlenir. Memenin bu gelişiminin hormonlardan bağımsız olduğu düşünülür. Üçüncü trimesterde fetal sirkülasyona giren plasental steroid hormonlar dallanmış epitelyal dokunun kanalizasyonunu başlatır. Parenkimal diferansiasyon 32-40. haftalar arasındadır. Termdeki fetusta 15-25 meme duktusu oluşmuştur. Doğumda ana duktus, dallanan duktuslar ve az sayıda lobuler unit görülebilir (4,5,6,7,8,9). 5

ANATOMİ Erişkin bir kadında meme glandı, genellikle göğüs ön duvarının pektoral fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında 2. ve 7. kostalar arasında bulunur. İçte sternumun kenarından dışta ön veya orta aksiler çizgiye dek uzanır. Meme dokusunu pektoral kasın fasyası çevreler ve bunun uzantısı olan Cooper ligamentleri meme dokusu lobları arasından dermaya doğru uzanarak memeyi destekler(5). Meme boyutları oldukça değişken olup ortalama 10-12 cm genişlik, 5-7 cm kalınlıktadır. Meme dokusunun ana kitlesi genellikle üst yarıda ve daha çok dış kadranda yerleşmiştir. Bu nedenle, meme kanseri ve başlıca benign lezyonlar daha çok bu kadranda görülür. Memenin kan dolaşımı internal mamarian arterin perforan dalları, posterior interkostal arterlerin perforan dalları ve aksiller arterin torasika suprema, lateral torasik gibi dalları ile torakoakromial arterin pektoral dalları tarafından sağlanır. Venöz drenaj aksillaya doğrudur. İnternal torasik venin perforan dalları, aksiller venin dalları, posterior interkostal venlerin perforan dalları bu drenajı oluşturur. Duysal inervasyonunu 2-6 ncı interkostal sinirlerin anterior ve lateral dalları sağlar. Memenin kutanöz, aksiller, internal torasik ve posterior interkostal olmak üzere dört ana lenfatik drenajı vardır (4,5,6,8). Aksiller lenfatik grup; Level I: Eksternal mammary, aksiller ven, skapuler grupları Level II: Santral grup nodları Level III: Subklavikuler grubu içerir. 6

FİZYOLOJİ VE ENDOKRİNOLOJİ 10-12 yaş kız çocuklarında hipotalamik FRH hormonu etkisinde hipofizden salınan FSH meme ve genital organların büyümesini uyarır. Östrojen etkisiyle duktal epitelin longitudinal büyümesi ve periduktal stromanın proliferasyonu meydana gelir. Progesteronun etkisi açık değildir. Hormonlara bağlı değişiklikler aşağıda sıralanmıştır (6,7,9). Hormon Meme üzerine etkisi Östrojen Adolesanda duktal büyüme Gebelikte lobuloalveoler büyüme Birinci progesteron reseptör indüksiyonu Progesteron Lobuloalveoler diferansiasyon ve büyüme Testesteron Testesterona duyarlı evrede mezenkimal stimülasyon Glukokortikoid Maksimal duktal büyüme Gebelikte lobuloalvoler büyümeyi artırma İnsülin Meme epitelinde protein sentezini artırma Duktal alveoler büyümeyi artırma Prolaktin Laktogenez Doğumdan sonra epitelial büyüme stimülasyonu Human Plasental Laktojen Epitelial büyüme ve diferansiasyonda prolaktin yerine gebeliğin ikinci yarısında alveoler büyüme ve laktogenesis Büyüme Hormonu Adolesanda duktal büyüme Gebelikte lobuloasiner büyümeye destek Tiroid Hormonu Prolaktine epitelial sekretuar yanıtın artırılması 7

HİSTOLOJİ Meme dokusu 6-10 ana duktus sisteminin dallanması ve bunların her birinin lobullere ayrılmasından oluşan tubuloalveoler bez yapısındadır. Arada fibröz bağ dokusu, yağ dokusu, kan ve lenf damarları, periferik sinirler ve üzerinde deri, meme başı bulunur. Meme 10-20 lob içerir. Her bir lob, ana duktus ile meme ucuna açılır (7). Duktal sistem: Meme ucundan sırası ile Ana laktiferöz duktus (çok katlı yassı epitel) Laktiferöz sinüs (iki katlı küboidal epitel) Laktiferöz segmental duktus (silindirik ya da küboidal tek katlı epitel) Subsegmental duktus (silindirik ya da küboidal tek katlı epitel) Terminal duktus ve onun lobül içi dallarından oluşur (TDLU). Tüm duktal sistemde, döşeyici epitelin bitişiğinde myoflament içeren kontraktil, yassılaşmış miyoepitelial hücreler bulunur. Bunlar her zaman belirgin olmayabilir, bu durumlarda immun belirleyicilerle (vimentin, S-100, aktin) gösterilir, en dışta bazal membran vardır. Meme Lobülleri: Meme lobulü, her bir terminal duktusun küçük bir bölümü ve onun tomurcuklanması ile oluşan asinüslerden oluşur. Bu bölüm Terminal Duktal Lobüler Birim (TDLU) adını alır ve patolojik lezyonların çoğunun geliştiği bölgedir (6). Asinuslar içte tek sıralı küboidal, dışta myoepitel hücrelerle döşelidir ve en dışta bazal membran bulunur. 8

Meme Stroması: Memenin interlobuler geniş alanlarında, yağ dokusu ve yoğun, kompakt fibrokonektif doku bulunur. Lobül içi bağ dokusu ise daha gevşek, daha hücreseldir ve meme stromasının özelleşmiş, hormona duyarlı bölümü olduğu düşünülür. İnce bir bant biçiminde duktusların çevresinde de devam eder. Meme Başı ve Areola: Çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Epidermiste saydam hücreler bulunur, bu hücreler Paget Hücreleri ile karıştırılmamalıdır. Areolada çok sayıda sebase bezler (Montgomery bezleri) vardır ve bunlar laktiferöz duktuslar ile ilişkilidir, gebelikte belirginleşirler. Meme başında ayrıca duktuslar çevresinde düz kaslar, sinir uçları, Meissner cisimcikleri, bazen meme asinüsleri bulunur. 9

MEME KARSİNOMLARI Etyoloji ve patogenez Meme kanseri biyolojik ve klinik açıdan heterojen özellikler göstermektedir. Meme kanserinde oluşan denetimsiz hücre çoğalması genellikle genomik instabilite belirtileri ve belirli epitelyal özelliklerin ortadan kalkması gibi değişiklikler sergilemektedir. Bu yüzden kanser gelişimine neden olan moleküler mekanizmaların ve her hastanın tümörünün özelliklerinin belirlenmesi ve buna en uygun tedavi yönteminin uygulanması büyük önem taşımaktadır. Deney hayvanlarında ve in vitro meme tümörleri üzerinde yapılan çalışmalar, meme kanseri gelişiminde belli başlı üç etkinin önemli rol oynayabileceğini ortaya koymuştur (13). i)genetik Değişiklikler: 17 ve 13. kromozomlarda yer alan BRCA1 ve BRCA2 genleri, Li- Fraumeni sendromunda p53 tumör supresör gen defekti, Cowden sendromunda 10q daki bir lokus kaybı ve ataksia telenjiektazi (AT) gen defekti, otozomal geçişli familyal olguların büyük kısmından sorumludur. Bu genler tümör supresyonu ya da DNA tamirinde görevlidirler (4,5,8,9,13). Diğer kanserlerde olduğu gibi meme kanserinde de mutasyonlar onkojen ekspresyonunda artmaya ve tümör supresör genlerin fonksiyonlarında kayıplara yol açmaktadır. Bu genlerin en karakteristiklerinden biri epidermal büyüme faktör reseptör ailesinden cerb-b2 dir. İnsan meme kanserlerinde en çok değişikliğe uğrayan gen p53 olup siklin bağımlı kinazların inhibitörlerini aktive ederek hücre siklus progresyonunu inhibe eder. Sitokinler ve siklinler hücre siklusunda hücrenin G1 fazından S fazına geçişinde rol oynarlar. 10

ii) Hormonal etkiler: Meme kanseri oluşumu ile ilgili bilinen hormonal risk faktörlerinin, memenin östrojene ve muhtemelen progestinlere kümülatif maruz kalması ile ilgili olduğu sanılmaktadır (10,11). Normal meme epiteli östrojen ve progesteron reseptörlerine sahiptir. Östrojen ve Progesteron reseptörleri duktal ve lobuler hücrelerde luminal bölgede yer almaktadır ve 25 yılı aşkın süredir hormonal tedaviye cevap yeteneğini değerlendirmek amacıyla uygulanmaktadır. Meme tümörlerinin % 60-70 i ER (+) olduğu halde ancak bunların yarısı ile üçte ikisi hormonal tedaviye yanıt verir. Buna karşılık ER(-) hastaların da bir bölümü hormon tedavisinden yararlanırlar. Bunun nedeni bilinmediği gibi normal ve malign hücrelerdeki reseptörlerin yapısal ve işlevsel açıdan aynı özellikleri taşıyıp taşımadığı da henüz bilinmemektedir. Endokrin tedaviye yanıt açısından önemli rol oynayan PR ekspresyonu, östrojen hormonu ve reseptörünün etkileşimi ile regüle edilmektedir. Normal insan meme epitelinde PR nün ER ne bağımlı olup olmadığı ve luminal hücrelerde bu iki reseptörün birlikte bulunup bulunmadığı netleşmemiştir. PR(+) kanserlerin %70 i hormonal tedaviye cevap verirken PR(-) kanserlerin de % 25-30 kadarı hormonal tedaviden yararlanır (12). Büyüme promotorları (transforme edici GF, epidermal GF, trombositten derive GF, fibroblast GF) ve büyüme faktör inhibitörleri meme kanser hücreleri tarafından salgılanır ve bunlar tümör progresyonunun otokrin mekanizmasında görev alırlar. Bu büyüme faktörlerinin oluşumu östrojene bağımlıdır ve dolaşan hormonlar, kanser hücrelerince salgılanan hormon reseptörleri ve tümör hücreleri tarafından oluşturulan otokrin büyüme faktörleri arasındaki interaksiyonların meme kanser progresyonunda görev aldığını düşündürmektedir. 11

iii) Çevresel faktörler: ABD ve batı ülkelerinde meme kanseri insidansının 4-7 kat fazla oluşu, bu ülkelere dışarıdan göç edenlerde de birkaç jenerasyon sonrasında kanser oranının artması yaşam alışkanlıkları ve beslenme özelliklerinin (yağdan zengin, alkol alımı..vb) etyolojide rol oynadığı düşüncesini desteklemiştir. Radyasyona maruz kalanlarda DNA hasarına bağlı olarak 10-15 yıllık bir süre içerisinde meme kanseri riskinde % 20-30 a varan artışlardan bahsedilmektedir (4,5,13). Virüslerle ilgili araştırmalar 1936 yılından buyana sürdürülmekle birlikte kesinlik kazanmamıştır. 12

MEME TÜMÖRLERİNDE HİSTOPATOLOJİK SINIFLANDIRMA Meme tümörlerinin histolojik sınıflaması 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. 2003 te örgüt yeni bir histolojik sınıflandırma yayınlamıştır (14). Epitelial Tümörler 1-İnvaziv Duktal Karsinom -Not Otherwise Specified (NOS) -Mikst tip karsinom (%10-49 una NOS eşlik eder) -Pleomorfik karsinom (%50 den fazla pleomorfik hücre içeren high grade duktal karsinom) -Osteoklastik dev hücreli karsinom (dev hücreler, CD68+, S-100-, SMA-, CK-, EMA-, ER-, PR-) -Koryokarsinomatöz özellikli karsinom (Beta HCG % 60 NOS alanda pozitif) -Melanotik özellikli karsinom (Meme derisi tutulumu olmaksızın melanin varlığı) 2-İnvaziv lobuler karsinom 3-Tubuler karsinom 4-İnvaziv kribriform karsinom 5-Medüller karsinom 6-Müsinöz karsinom ve bol müsin içeren diğer tümörler -Müsinöz karsinom -Kistadenokarsinom ve kolumnar hücreli müsinöz karsinom -Taşlı yüzük hücreli karsinom 7-Nöroendokrin tümörler -Solid nöroendokrin hücreli karsinom -Atipik karsinoid tümör -Küçük hücreli/yulaf hücreli karsinom -Büyük hücreli nöroendokrin karsinom 13

8-İnvaziv papiller karsinom 9-İnvaziv mikropapiller karsinom 10-Apokrin karsinom 11-Metaplastik karsinomlar -Saf epitelial metaplastik karsinom *Skuamoz hücreli karsinom *İğsi hücre metaplazili adenokarsinom *Adenoskuamöz karsinom *Mukoepidermoid karsinom -Mikst epitelyal/mezenkimal metaplastik karsinomlar 12-Lipitten zengin karsinom 13-Sekretuar karsinom 14-Onkositik karsinom 15-Adenoid kistik karsinom 16-Asinik hücreli karsinom 17-Glikojenden zengin şeffaf hücreli karsinom 18-Sebase karsinom 19-İnflamatuar karsinom 20-Lobuler neoplazi -Lobuler karsinoma insitu 21-İntraduktal proliferatif lezyonlar -Sıradan (usual) duktal hiperplazi -Düz (flat) epitelial hiperplazi -Atipik duktal hiperplazi -Duktal karsinoma insitu 22-Mikroinvaziv karsinom 14

23-İntraduktal papiller neoplaziler -Santral papillom -Periferal papillom -Atipik papillom -İntraduktal papiller karsinom -İntrakistik papiller karsinom 24-Benign epitelial proliferasyonlar -Adenosis *Sklerozan adenosis *Apokrin adenosis *Blunt duktus adenosis *Mikroglandüler adenosis *Adenomyoepitelial adenosis 25-Radyal skar/kompleks sklerozan lezyon 26-Adenomlar - Tubuler adenom -Laktasyon adenomu -Apokrin adenom -Pleomorfik adenom -Duktal adenom Myoepitelial Lezyonlar 1-Myoepiteliosis 2-Adenomyoepitelial adenosis 3-Adenomyoepitelioma 4-Malign myoepitelioma 15

Mezenkimal Tümörler 1-Hemanjiom 2-Anjiomatosis 3-Hemajioperisitom 4-Psödoanjiomatöz stromal hiperplazi 5-Myofibroblastom 6-Fibromatosis (agresiv) 7-İnflamatuar myofibroblastik tümör 8-Lipom -Anjiolipom 9-Granüler hücreli tümör 10-Nörofibrom 11-Schwannom 12-Anjiosarkom 13-Liposarkom 14-Rabdomyosarkom 15-Osteosarkom 16-Leiomyom 17-Leiomyosarkom Fibroepitelial Tümörler 1-Fibroadenom 2-Phylloides tümör *Benign *Borderline *Malign 3-Periduktal stromal sarkom, low grade 4-Meme hamartomu 16

Meme Başı Tümörleri 1-Meme başı adenomu 2-Siringomatöz adenom 3-Meme başı Paget hastalığı Malign Lenfoma 1-Diffüz large B hücreli lenfoma 2-Burkitt lenfoma 3-Ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma, MALT tip 4-Foliküler lenfoma Metastatik Tümörler Erkek Meme Tümörleri 1-Jinekomasti 2-Karsinom -İnvaziv -İn situ 17

MEME KANSERİ KLASİFİKASYONUNDA YENİLİKLER Meme kanserinde son zamanlarda yeni klasifikasyonlar yapılmaktadır (15). Bu sınıflamalar üzerinde görüş birliği ve yaygın kullanıma geçiş için yapılan tartışmalar sürmektedir. Sınıflama sırasında dikkate alınan parametreler: *Histopatolojik tümör tipi *Histopatolojik diferansiasyon *Tümörün yaygınlığı -boyut, lenf noduna metastaz, uzak metastaz *Biyolojik belirteçler -ER, PR, cerb-b2 *Tümör genetiği Gen Ekspresyon Profiline Göre 1-Luminal A 2-Luminal B 3-Normal meme benzeri 4-cerb-B2 overeksprese eden 5-Bazal benzeri Luminal tümörler genellikle ER(+) olup özellikle luminal A tipinde CK8 ve CK18 ile pozitif boyanma izlenir. Prognoz Luminal tip A da en iyidir ve endokrin tedavi yeterli bulunmaktadır. Luminal tip B de prognoz biraz daha kötüdür ve tamoksifene yanıt Luminal A tipine göre daha az, ancak kemoterapiye yanıt iyidir. Bazal benzeri tümörlerde ER(-), cerb-b2(-), Vimentin(+), EGFR(+), CK8/18(+),CK5/6(+) olup konvansiyonel kemoterapiye iyi yanıt verirler. 18

MEME KANSERİNDE TNM SINIFLAMASI T-Primer tümör TX Primer tümör değerlendirilemez durumda T0 Primer tümör yok Tis İn situ karsinom DCIS LICS Meme başının Paget hastalığı, tümör eşlik etmiyorsa (Paget tümöre eşlik ediyorsa tümör boyutuna göre değerlendirilir) T1 Tümör boyutu 2cm veya daha küçük T1mic Mikroinvazyon 0.1 veya daha küçük T1a 0.1-0.5 cm arası T1b 0.5-1 cm arası T1c 1-2 cm T2 2-5 cm arası T3 5 cm den büyük T4 Tümör ne boyutta olursa olsun göğüs duvarı yada meme derisine yayılım (pektoral kas tutulumu hariç) T4a Göğüs duvarına yayılım T4b Meme derisinde ülser ya da ödem, meme derisinde satellit nodüller T4c T4a+T4b T4d İnflamatuar karsinom 19

N-Bölgesel Lenf Nodu (Patolojik) NX N0 N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyor Lenf nodu metastazı yok İpsilateral aksiller 1-3 adet lenf nodunda tümör metastazı İpsilateral aksiller 4-9 adet lenf nodunda tümör metastazı yada internal mamarien lenf nodu metastazı Aksiler lenf nodunda fikse tümör metastazı İpsilateral internal mamarien lenf nodunda tümör metastazı İpsilateral infraklavikuler lenf nodu metastazı beraberinde 10 dan fazla aksiller ya da internal mammarien nod tutulumu Sadece infraklavikuler lenf nonuna metastaz İnternal mammarien lenf nodu ve aksiller lenf nodu metastazı Supraklavikuler lenf nodu metastazı M-Metastaz MX M0 M1 Uzak metastaz değerlendirilemiyor Uzak metastaz yok Uzak metastaz varlığı 20

EVRELEME Stage 0 Tis N0 M0 Stage 1 T1 N1 M0 Stage IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stage IIIC Tx N3 M0 Stage IV Tx Nx M1 21

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Konvansiyonel prognostik faktörler; evre, aksiller lenf nodu durumu, tümör çapı, tümör tipi, histolojik grade, nükleer grade, lenfovasküler invazyon, karsinoma insitu komponentinin karakteri ve oranı, deri ve memebaşı invazyonudur. Modern tedavide östrojen, progesteron reseptör durumu, onkoprotein ve tümör supresör genler, tümör angiogenezi, proteazlar, flow sitometri incelemeleri, proliferasyon indeksi gibi pek çok parametre prognostik ve prediktif olarak kullanılmaktadır (21). Evre Meme kanserinin evrelendirilmesi, primer tümör (T), bölgesel lenf nodları (N) ve uzak metastazların (M) değerlendirilmesi temeline dayanır. Aksiller ve intramamarial lenf nodları dışındaki transpektoral, internal mammarial, supraklavikuler ve servikal lenf nodlarının tutulumu uzak metastaz olarak değerlendirilir. Tümör, bölgesel lenf nodları ve uzak metastazların alt kategorilerin kombinasyonları ile I den IV e kadar evrelendirme yapılır. 22

Aksiller Lenf Nodu Tutulumu Aksiller lenf nodlarının durumu hastalıksız sağkalımı ve total sağkalımı gösteren en önemli prognostik faktördür. On yıllık sürede, nod negatif hastaların sadece %20-30 unda rekürrens gelişirken, bu oran aksiller nod tutulumlu hastalarda %70 e ulaşmaktadır. Metastatik lenf nodu sayısı çok önemlidir. Dört ve dördün üzeri lenf nodu tutulumunda prognoz kötüdür. Metastatik lenf nod sayısı kadar, metastatik lezyonun çapı (mikrometastaz), lenf nodu çevresi yumuşak dokuya yayılım da prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir(16). Bazı görüşler mikrometastazların (2 mm den küçük metastazlar) prognozu olumsuz yönde etkilemediği biçimindedir. Buna karşın, Friedman ve arkadaşları lenf nodlarında seri kesitlerle ortaya konan subkapsüler ve marjinal sinus yerleşimli tümör emboli varlığında uzak metastaz riskinin lenfatik tutulumu olmayan olgulara göre 1.7 kez arttığını saptamışlardır. Sentinel Lenf Nodu: Sentinel lenf nod biyopsisi, meme kanserinin evrelemesinde klinik olarak aksilla negatif küçük invaziv meme kanserli hastalarda, aksiller diseksiyona alternatif olarak sunulmuştur. Aksiller durumu belirlemede spesifik ve sensitiftir. Aksiller diseksiyon genellikle bir evreleme yöntemidir, ancak bazı hastalarda terapötik yarar da sağlayabilmektedir. Aksiller diseksiyonsuz sentinel lenf nod biyopsisi tercih edilmektedir, çünkü aksiller diseksiyonun beraberinde getirdiği morbiditeyi azaltır. Henüz bu yöntemin, hastalıksız sağkalım ve total sağkalım oranının aksiller diseksiyonunkine eşit olduğu gösterilmemiştir. Bu yöntemde yanlış negatif oranı tek merkezli çalışmalarda % 0 olmakla birlikte, çok merkezli çalışmalarda %11.4 e (%0-28) ulaşmaktadır (13,17,18). 23

Tümör çapı Tümör hacmi en önemli bağımsız prognostik faktörlerden biridir ve nodal tutulumla birlikte evrelemede kullanılan üç özellikten ikisini oluşturmaktadır. Artan tümör hacmi ile aksiller lenf nodu tutulumu arasında bir ilişki vardır (Tablo 1). Tümör çapının 2 cm ya da daha küçük olduğu olgularda prognoz belirgin olarak daha iyidir. Artan tümör hacmiyle birlikte lenf nodunun tutulma oranı artmakta ve 5 yıllık sağkalım oranı düşmektedir (13,18,19). Tablo1: Tümör Hacmi İle Meme Kanserlerinin Prognozu Arasındaki İlişki Beş yıllık sağkalım Tm hacmi Nod(-) Nod(+) 1-3 (+) 4<(+) Cm % % % % 0.1-0.5 82-99 52 95 59 0.6-1.0 72-98 54 94 54 1.1-2.0 68-96 39 87 67 2.1-3.0 63-92 39 83 63 3.1-4.0 61-86 33 79 57 4.1-5.0 59-85 26 70 53 >5.0 57-82 21 73 46 24

Tümörün Histolojik Tipi: Meme karsinomları iyi ve kötü prognozlu tipler olarak iki alt gruba ayrılabilir. İyi prognozlu histolojik tipler aşağıda sıralanmıştır (Tablo 2). Meme kanserinin özel tiplerini belirleyen morfolojinin bir tümörün %90 ından fazlasını hatta %100 e yakın bölümünü oluşturması önemlidir (13). Tablo2: İyi Prognoza Sahip İnvaziv Meme Karsinomları 1.Tubuler karsinom 2.Kribriform karsinom 3.Pür müsinöz (kolloid) karsinom 4.Adenoid kistik karsinom 5.Düşük dereceli adeno-skuamöz karsinom 6.Sekretuar karsinom 7.Tubulo-lobüler karsinom 8.Klasik lobüler karsinom 9.Medüller karsinom 10.İnvaziv papiller karsinom 25

Tümör Derecesi (Grade): Günümüzde en çok kabul gören sistem, Elston tarafından modifiye edilmiş Bloom-Richardson sistemidir. Bu sistemde tümörde tubul formasyonu, nükleer özellikler ve mitoz sayısı ayrı ayrı değerlendirilerek skorlanır ve elde edilen sonuca göre tümörün histolojik diferansiasyonu I, II, III olarak değerlendirilir. Medüller karsinomlar hariç tüm invaziv meme karsinomlarında derecelendirme yapılabilir (Tablo 3). Tablo 3: Meme Tümörlerinde Histolojik Diferansiasyon Kriterleri Özellik Skor *Tubul formasyonu >%75 1 %10-75 2 >%10 3 *Nükleer pleomorfizm Küçük,düzenli, uniform 1 Şekil ve boyutta orta derecede fark 2 Şekil ve boyutta belirgin fark 3 *Mitoz sayısı (10 BBA) 0-9 1 10-19 2 >20 3 26

Lenfovasküler İnvazyon Kan ve lenfatik damarların tümör hücrelerince invazyonu prognoz açısından önemlidir. Bu bulgu lenf nod metastaz varlığı ile kuvvetli birliktelik gösterir ve ayrıca lenf nod metastazı olmayan olgularda kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilir. Dermal lenfatiklerde tümör hücre emboli varlığı inflamatuar meme karsinomunun patolojik göstergesidir (20). Steroid Reseptörler Günümüzde invaziv bir karsinoma ait biyopsi örneklerinde ER ve PR nin varlığının araştırılması, meme kanserli hastaların tedavilerinin yönlendirilmesinde standart bir uygulama haline gelmiştir. Primer meme kanserlerinin ortalama % 55-65 i, metastazların ise %45-55 i ER pozitiftir. ER pozitif tümörlü kadınların %32-80 i hormonal tedaviye yanıt verirken, ER(-) tümörlü kadınlarda bu oran %8 dir (23). Primer ve metastatik meme kanserlerinin ortalama %45-60 ı PR içerir. Bir tümörde ER ve PR nin her ikisinin varlığı sadece ER (+) olan tümörlü hastalarda izlenen ortalama %52 lik hormonal tedavi yanıtını %75-80 e çıkarır (24). Moleküler Prognostik Parametreler Prognostik bir parametre olarak meme kanserinde hücre kinetik analizleri güvenilir, objektif ve aksiller lenf nodu durumundan bağımsızdır. Hücre kinetik özelliklerinde başlıca tümör hücrelerinde proliferatif oran ve DNA içerikleri saptanır (13,22). Proliferatif Oran: Proliferasyon, timidin bağlama indeksi (TBI), flow sitometri, mitotik sayımlar ya da hücre siklusu sırasında açığa çıkan selüler proteinlerin ( örneğin siklinler, Ki-67 gibi) immunhistoşimik saptanması ile ölçülebilir. Timidin Bağlama İndeksi (TBI): S fazındaki hücrelerin oranı belirlenir. Bu yöntemde saptanan S faz fraksiyonu prognozla koreledir. Meme 27

kanserlerinde ortalama TBI % 5 tir. Genellikle müsinöz, adenoid kistik karsinom gibi düşük dereceli karsinomlar düşük TBI ya sahiptir. TBI nın tümörün klinik evresi ile zayıf bir korelasyon gösterdiği, ER içeriği ile ters ilişkiye sahip olduğu ve histolojik derece ile doğrudan ilişkili olduğu bilinmektedir. Flow Sitometri: Bu yöntemle S fazındaki hücrelerin saptanması yanı sıra tümör hücrelerinin DNA içeriği de belirlenebilir. Nod (-) ve nod (+) meme kanserli hastalarda mortalite ve rekürrens riskinde artma ile S faz fraksiyonu arasında korelasyon vardır. Ancak rutin kullanım için standardizasyon ve kalite kontrolüne gereksinim vardır. Ayrıca östrojen ve progesteron reseptör varlığının düşük S faz fraksiyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kİ-67: G0 hariç tüm hücre siklusunda nükleusta mevcut bir nükleer antijene karşı gelişen monoklonal antikordur. DNA içeriğine bakmaksızın herhangi bir siklus fazında bulunan tüm hücreler G0 fazına girebildiği için, Ki-67 fraksiyon tayinlerinin bir tümörün prolifere hücre komponenti ile ilgili en anlamlı bilgileri verebileceği söylenebilir. Nod (-) meme kanserleri ortalama % 13 Ki-67 büyüme fraksiyonuna sahipken dörtten az nod (+) tümörlerde bu fraksiyon %20 dir. Ayrıca steroid hormon reseptör varlığı ile ters bir ilişki vardır. DNA İçeriği: DNA ploidi analizleri, anormal DNA profili, anöploid tümörlerin belirlenmesini sağlar ve flow sitometrik analizle saptanabilir. DNA içeriğinin anormal derecesi DNA indeksi ile ifade edilir. Ancak DNA ploidisi primer meme kanserli hastaların klinik gidişi ile korole değildir. 28

KARSİNOGENEZ Karsinogenezisin temelinde ölümcül olmayan genetik bir hasar vardır. Somatik hücrelerin genomunda ortaya çıkan mutasyon sonucu tek bir öncü hücrenin klonal artımı ile tümöral kitle gelişmeye başlar. Fenotipik ve genotipik olarak çok basamaklı bu olayın yol açtığı değişimler, tümör hücrelerinin hızlı ve sınırsız çoğalmasına ve çevre dokuya yayılmasına neden olur (42). Bu sırada gelişen ek mutasyonlar sonucu birbirlerinden farklı özellikli hücreler ortaya çıkar ve tümörün heterojenitesi oluşur. Ayrıca bu hücreler özgün mikroçevreden bağımsız olarak yaşamını devam ettirme ve metastaz yapma özelliğine sahiptirler. Protoonkojenlerin ve tümör baskılayıcı genlerin seri mutasyonları farklı mekanizmalar aracılığı ile malign fenotipin oluşumuna katkıda bulunur(31). Normal bir hücre siklusunda presentetik faz G1, DNA sentez fazı S, premitotik faz M fazıdır. Hücre büyümesinde growth faktör (GF) normal büyüme kontrol yoluyla ilişkili genlerin salınımını etkileyerek hücre proliferasyonuna yol açar. Büyüme kontrol yoluyla ilişkili genler protoonkojenlerdir. Bu genlerin salınımı normal büyüme ve rejenerasyon boyunca sıkı kontrol altındadır. Bu tür protoonkogenlerin yapısında oluşacak değişiklik kanserin karakteristiği olan kontrolsüz hücre büyümesini sağlayan onkogenlere dönüşümü sağlar. Gerek normal hücre siklusu için gerekse kanser oluşum basamaklarında önemli olan üç sistem vardır. 1-Hücre yüzey reseptörleri 2.Sinyal iletim sistemi 3.Transkripsiyon faktörleri 29

Sonuçta büyüme faktörleri reseptörlerine bağlanır ve onları aktive eder, uyarı iletiminde görevli proteinler fosforile olur, kinazlar serisi aracılığı ile sinyal nükleusa iletilir, transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonuyla DNA sentezi başlar ve hücre S fazına girer. (43,44). Normalde tümör gelişimini inhibe eden tümör supresör genler; kimyasal maddeler, radyasyon ve bazı virüslerin etkisiyle genetik hasar ya da mutasyonlara uğrayabilir. Bu hasar kalıtsal olarak gen dizilerinde de bulunabilir ve en çok hücre siklusunu düzenleyen genlerde olur. - Büyümeyi sağlayıcı genlerin (protoonkojenler) aktivasyonu - Büyümeyi inhibe edici genlerin (tümör supresör) inaktivasyonu - Programlanmış hücre ölümünü kontrol eden genlerin (apopitosis) inaktivasyonu Organizmada çoğalmayı ve diferansiasyonu kontrol eden protoonkojenlerin anormal ekspresyonu, karsinogenezde rol oynar. Protoonkojenlerin, onkojenlere dönüşümü nokta mutasyonu, gen amplifikasyonu ve kromozomlarda yeniden düzenlemelerle oluşabilir. Nokta mutasyonunda, miktarı normal hiperaktif bir protein üretilir. Gen amplifikasyonunda ise, normal protein aşırı miktarda üretilir. Kromozomlarda yeniden düzenlemede, normal proteinin fazla üretimi veya füzyon proteininin oluştuğu görülür. Karsinogeneziste etkili olan onkojenler beş gruptur; 1. Büyüme faktörleri 2. Büyüme faktörlerinin reseptörleri 3. Sinyal iletici proteinler 4. Nükleus düzenleyiciler 5. Siklinler Bunların normal protoonkojenlerden farkı; düzenleyicilerinin olmaması ve üretimlerinin büyüme faktörleri veya diğer dış uyarılara bağımlı olmamasıdır. Büyüme faktörlerinin hücre siklusuna girmesini regüle eden kontrol mekanizmaları şunlardır; 30

SİKLİNLER, SİKLİN BAĞIMLI KİNAZLAR ve İNHİBİTÖRLERİ Hücrenin siklusa girmesi ve progresyonları siklinlere bağlıdır. Siklinler etkilerini siklin bağımlı kinazlarla kompleks yaparak gerçekleştirir. Siklusun her fazında farklı siklinler etkindir. Örneğin G1 den S fazına geçişte Siklin D, G2 den M fazına geçişte siklin B ler etkindir. Hücre siklusunda G1 den S fazına geçişte hücreye çoğalması için veya durması için uyarı gider. Bunun kontrolünü sağlayan ise tümör supresör bir gen olan Retinoblastom (Rb) genidir. G1 progresyon gösterirse siklinlerden D grubu birikir. Bunlar siklin bağımlı kinazları (CDK) aktive eder. Oluşan Siklin/CDK kompleksi retinoblastom geninin fosforile olmasını sağlar. Retinoblastom geninin aktif hali az fosfor taşıyan yapıdadır ve E2F ailesi transkripsiyon faktörlerini bağlayarak hücre bölünmesini engellemektedir. Siklin ve CDK komplekslerinden fosfor alarak hiperfosforile olan Rb geni inaktive olduğunda E2F proteinlerini serbest bırakarak hücrenin S fazına girişi için gerekli genlerin transkripsiyonunu sağlar.böylece hücre S fazına girer ve DNA sentezi gerçekleşir. Hücre bir kez S fazına girerse büyüme faktör stimulasyonu olmasa da bölünmeye devam eder. M fazında ise Rb molekülünden fosfor alınarak tekrar defosforile hale getirilmektedir. Ailevi retinoblastom gen delesyonlarında erken yaşta, bilateral ve multipl retinoblastomlar, daha az sayıda da osteosarkomlar oluşmaktadır. Somatik retinoblastom mutasyonları ise meme, mesane kanserleri, glioblastom ve akciğerin küçük hücreli kanserlerinde bildirilmiştir (13). Siklin/CDK kompleksinin etkileri CDK İnhibitörleri (CDKİ) ile ortadan kaldırılır. Bunlar p21, p27, p16, p57, p15, p18, p19 dur. Siklusta bu inhibitörlerle siklusun normal dengesi sağlanmaya çalışılır. Uyarı çoğalma yönünde ise siklinler aktive olur. Durma yönünde ise inhibitörler aktive olur. 31

Siklin aktivasyonunu bozan mutasyonlar hücre çoğalmasına uygun zemin hazırlar. Siklin D gen proteini meme, özofagus, karaciğer kanseri, mantle zon lenfoma gibi hastalıklarda aşırı salınır. p21, GTPaz aktivatörü olup hücre morfogenezi, hücre motilitesi, hücre canlılığı, anjiogenez ve mitoz gibi pek çok hücresel fonksiyonda görev alır. Hücre motilitesine ek olarak p21 in artmış aktivitesi meme kanseri hücrelerinin invazivliği ile koreledir (45). Bazı çalışmalarda p21 aktivasyonunun meme kanserlerinde siklin D1 ekspresyonu ile korelasyonu da bildirilmiştir (46). SİKLUS KONTROL NOKTALARI Kontrol noktalarının aktivasyonu hücre siklusunu durdurarak tamir için zaman tanır. İlk kontrol noktası S fazına girmeden öncedir. P53 geni DNA hasarında aktive olan ve siklusun inhibisyonunu sağlayarak hücreyi korumaya çalışan en önemli tümör supresör gendir. İkinci kontrol noktası ise M fazına girmeden öncedir. Bu iki kontrol noktasında hücre bölünmeden önce tamir ya da apopitoz için yönlenir. 32

SİKLİN D1 VE PAK 1 ( p21 aktive kinaz 1) Onkojenlerin amplifikasyonuna tümör oluşumunda sık rastlanır. 11q13 no lu kromozomu primer meme kanserinde % 15 amplifiye olarak saptanır. Çalışmamızda kullandığımız Siklin D1 ve p21waf1 genleri bu kromozomda yer alırlar. Hücre siklus regülatuar proteini Siklin D1, CCDN1 geni ile kodlanır. Siklin bağımlı kinase (CDK) olarak hücreyi G1 fazından S fazına sokar. Siklin D1 in mutasyonu fosforilasyonu hızlandırdığından meme karsinogenezinde rol oynar (50). Diğer bir ilginç sonuç ise ER-alfa ya direk bağlanarak anti-östrojen duyarlılığını azaltması ile ilgili çalışmalarda da elde edilmiştir (Zwijsen et al.,1997,1998; Bernards,1999;Fu et al.,2004). Deneysel çalışmalar CCDN1 geninin (Siklin D1) ER-alfa nın transkripsiyonel hedefi olduğu yönündedir (47,48,49). P21 aktive kinaz 1 (PAK 1) geni de 11q13 gen bölgesinde yer alan son zamanlarda tanımlanmış onkojenlerdendir. PAK 1, serin/treonin protein kinazlardan pak ailesinden olup normal veya trasforme meme epitelinde hücre survisi, migrasyonu ve invazyonunda görev yapmaktadır (Vadlamudi et al.,2000,2005; Li et al.,2002)(30). PAK 1 seviyesi meme kanserinde yükselir ve artmış siklin D1 ekspresyonuna eşlik eder (51). Serin/treonin kinaz üyelerinden P21 aktive kinazların hücrede esansiyel fonksiyonları vardır, örneğin hücre motilitesi, gen ekspresyonu, apopitoz, anjiogenez, mitojen aktive kinaz protein, kinaz sinyalizasyonunda rol alırlar (26). PAK1, pak ailesinin ilk üyesi olup pek çok büyüme faktörü, tirozin kinaz, G protein ve östrojen tarafından aktive edilir. PAK1 mutantlarının aktivasyonu hücrede F-aktin akümülasyonuna yol açar (27). Ayrıca PAK 1 in sitoskeletal etkisi ile JNK/SPAK ve p38 MAPK (mitojen aktive protein kinaz) yolları da aktive olarak nükleer sinyalizasyonu etkiler 33

(28,29). PAK 1 in serin 305 fosforilasyonu ile ER-alfa ve Siklin D1 i aktive ettiği bildirilmiştir. PAK 1 yolu büyüme faktörlerinin hücre yüzeyinde reseptörlerini aktive etmesiyle başlar ve meme kanserinde Siklin D1 i NF-kB bağımlı yol ile aktive edebilir (Balasentil et al.,2004)(45,51). Antiöstrojen etkili bir ajan olan tamoksifenin (TMX) ER(+) olguların adjuvan tedavisinde kullanımı rekurrensi azalttığı gibi surviyi de artırır. ERalfa nın ligand bağımlı aktivasyonu yarışma yoluyla inhibe edilebileceği, bu nedenle bir kısım hastanın tamoksifen tedavisine yanıt vermeyebileceği düşünülmüştür (Ali ve Coombes,2002). Siklin D1 ve PAK 1 in tamoxifen rezistansındaki rolleri pek çok araştırmaya konu olmuştur. 34

TAMOKSİFEN Meme kanseri tüm kadın kanserlerinin dörtte birinden fazlasından sorumlu olup 1985 e kadar ölüm sıralamasında birinci iken geçen yıllarda akciğer kanseri ve kolorektal kanserinin altına düşmüştür (32). Bu düşüşün temel nedeni erken evre olgularının artması ve cerrahi sonrası uygulanan adjuvan tedavi protokollerindeki gelişmelerdir. Bu gelişmelerin en ilgi çekici olanlarından biri 1973 yılında klinik kullanıma sunulan tamoksifendir. Tamoksifen her evredeki meme kanserinin hormonal tedavisinde kullanılan sentetik nonsteroid yapıda bir antiöstrojen ajandır (32). Selektif östrojen reseptör modülatörlerinin atası sayılır. Meme dokusu üzerine antiöstrojenik etki gösterirken (33), serum lipitleri (34), kemik (35) ve endometrium (36) üzerine belirgin östrojenik etki göstermektedir. Tamoksifen daha çok tümörostatik bir ilaç olduğundan ve kısa süreli tedavi sonrası tamoksifen kesildiğinde rekürrens olasılığı sebebiyle uzun süreli tedavinin (en az 5 yıl) en iyi klinik strateji olduğu söylenebilir (36,37). 5-10 yıllık kullanım sonucunda tamoksifen e karşı herhangi bir tolerans gelişmezken daha kısa süreli kullanımlarda nüks oranı artar (38). Bugüne dek yapılan çalışmalarda tamoksifen in meme kanserli olgularda sürviyi %10 oranında artırdığı saptanmıştır. 35

Tamoksifenin etki mekanizmaları(39) 1-Meme kanseri hücrelerine lokal antitümör etkisi: Meme kanseri hücrelerinin östrojen reseptörüne bağlanan tamoksifen östrojen tarafından uyarılan replikasyonu engeller ve reseptöre bağlı kaldığı sürece bu hücrelerde DNA replikasyonu olmaz. Sonuç olarak kanser hücreleri ölmeye başlar ve tümör küçülür. 2-Periferik antitümör etkisi: Tamoksifen östrojen tarafından regüle edilen proteazların yapımını azaltarak invazyonu önler, lokal stimulan büyüme faktörlerinin yapımını engelleyerek mikrometastazları azaltır ve mikrometastazların damarlanma potansiyelini düşürür. 3-Fizyolojik etkileri: Meme dokusuna antiöstrojenik etkisi olan tamoksifenin postmenapozal kadınlarda kemik ve kan lipidleri düzeylerine östrojenik etkisi vardır. Tamoksifen tedavisi ve olumlu-olumsuz etkileri: Tamoksifen 1977 yılında FDA onayı ile kullanıma sunulmuş olup şu anda en çok reçete edilen kanser ilacıdır. 1998 de FDA tamoksifen in premenopozal ve postmenopozal lenf nodu pozitif yüksek riskli kadınlarda meme kanseri nüksünü önlediğini kabul etmiş olup yapılan randomize çalışmalarda tamoksifen in meme kanserli hastalarda kontralateral memede kanser gelişme riskini üçte bir oranında azalttığı tespit edilmiştir (40). Şu anki tedavi protokolünde tamoksifen ER(+) ve ER(-) olan postmenapozal hastalarda nodal duruma bakılmaksızın verilebilir. Aynı şekilde nod negatif veya nod pozitif premenapozal hastalar eğer ER(+) ise tamoksifen adayıdırlar. Günümüz tedavi şemasında sadece ER(-) premenopozal 36

hastalara tamoksifen verilmemektedir (41). Son zamanlarda ER(-) olup PR(+) hastalara da tamoksifen tedavisi uygulanmaktadır. Tamoksifen e karşı gelişen direnç, tedavide problem yaratmaktadır ve sebebi henüz netleştirilememiştir. Östrojen reseptör pozitifliğine rağmen tamoksifen direnci gelişen hastalarda, özellikle nükleer p21 aktive kinaz 1 (PAK1) ve Siklin D1 ekspresyonunun tespiti, bu markerlerin prediktif amaçlı kullanılabileceği görüşünü oluşturmuştur (26,30). 37

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda 2004-2007 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarında meme karsinomu olarak tanı almış ve evreleme yapılmış olgulardan, Onkoloji Kliniğinde tedavi gören 66 adet olgu seçilerek çalışma kapsamına alındı. Olgulara ait arşiv kayıtları, onkoloji dosyaları ve tüm preparatlar (hazır lam ve parafin blok) yeniden gözden geçirilerek değerlendirildi. İmmünohistokimyasal inceleme için tümörlere ait en uygun parafin bloklar seçildi. Olguların hepsi kadın ve invaziv duktal karsinom tanısı almış olup aşağıdaki parametreler gözönüne alınarak incelendi; a- Yaş b- Tümör boyutu: Primer tümörün en büyük çapı tümör boyutu olarak alındı. c- Tümör tipi: İnvaziv komponent tipi değerlendirildi. d- Histolojik grade: Bloom-Richardson sisteminin Nottingham modifikasyonu kullanıldı. Buna göre tubul formasyonu değerlendirilirken tümörün %75 inden fazlasında lümenleri belirgin tubul yapısı görülüyorsa 1 puan, solid alanlarla birlikte %10-%75 arasında tubul yapısı varsa 2 puan, %10 un altında tubul yapısı var ya da hiç yoksa 3 puan verildi. Mitoz sayısı 10 büyük büyütme alanında 0-9 ise 1 puan, 10-19 ise 2 puan, 20 ve üzeri ise 3 puan verildi. Bu parametrelere göre elde edilen toplam skor 3-5 ise grade I, 6-7 ise grade II, 8-9 puan ise grade III olarak değerlendirildi. 38

e- Nükleer grade:modifiye Black sistemine göre tümör hücrelerinin nükleusları uniform, düzenli ve küçük ise 1 puan,nükleuslar orta derecede farklılık gösteriyor ve yer yer nükleolleri seçilebiliyorsa 2 puan,ileri derecede farklılık gösteriyor ve bir ya da birkaç belirgin nükleol içeriyorsa 3 puan verildi. f- Aksiller lenf nodu tutulumu:aksiller küraj materyalinden ayıklanan lenf nodlarında tutulum yok ise N0, 1-3 aksiller veya intramammarien lenf nodu tutulumu varsa N1, 4-9 aksiller tutulum veya intramammarien lenf nodu tutulumu varsa N2, 10 veya daha fazla aksiller ya da ipsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu varsa N3 kabul edildi g- Vasküler/Lenfatik invazyon: Negatif ve Pozitif olarak değerlendirildi. h- Hormonoterapi tedavisi: Tamoksifen kullanıp kullanmadığı değerlendirildi. Tamoksifen direnci gösteren olgular 1 olarak kodlandırıldı. i- Uzak metastaz varlığı: Var veya yok şeklinde değerlendirildi. j- Hormon reseptör durumu: Östrojen ve progesteron reseptör varlığı ile cerb-b2 pozitifitesi incelendi. k- Perinöral invazyon: Negatif ve Pozitif olarak değerlendirildi. l- Evre: TNM sistemine göre primer tümör (T), lenf nodu metastaz durumu (N) değerlendirildi; 39

İMMÜNOHİSTOKİMYASAL İNCELEME Tümörlerin 2-3µm lik parafin kesitleri poly-l-lizin kaplı lamlara alınarak bir gece etüvde 37 o C de inkübe edildi. Kesitler 15 dakika süre ile xylene de deparafinize edilip yine 15 dakika alkol de bekletilerek dehidrate edildi. Antijeni açığa çıkarmak için kesitler EDTA lı tampon (ph 8) çözeltisi içerisinde mikrodalga fırında 800 Watt da 15 dakika ve 360 Watt da 15 dakika ısıtıldı. Daha sonra oda sıcaklığında 20 dakika soğumaya bırakıldı. Dokulardaki endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için kesitlere %3 lük hidrojen peroksit damlatılarak 8 dakika bekletildi. Daha sonra sırasıyla, protein blok solüsyonu ( DakoCytomation Protein Block) ile 10 dakika, primer antikor (Cyclin D1 ve p21 WAF1), sekonder antikor (Biotinylated link universal) ile 15 dakika ve streptavidin-hrp (DakoCytomation) ile 15 dakika işleme alındı. Kromojen olarak (DakoCytomation AEC+Substrat) damlatılarak 15 dakika beklendi. Kesitler tüm işlemlerden sonra distile su ile yıkandı. Son olarak Mayer Hematoksilen ile kontrast boyama yapılıp su bazlı kapama materyali ile kapatıldı. Primer antikor olarak ; Cyclin D1 (Mouse Monoclonal Anti-Human Antibody, Clone: DCS- 6.Isotype:IgG2a, kappa,dako.code:m7155), P21 WAF1/Cip1(Mause Monoclonal Antibody, Clone: SX 118,Isotype IgG1,kappa, Dako. Code: M7202), Pozitif kontroller olarak Siklin D1 için mantle zon lenfoma, p21 için kolon tümör olgularına ait kesitler kullanıldı. 40

İmmünohistokimyasal boyanmanın değerlendirilmesi İmmünohistokimyasal incelemede Siklin D1 ve p21 için hücre nükleusları nükleer boyanma şiddetine göre zayıf, orta ve kuvvetli olarak değerlendirildi. hiç boyanma görülmeyenler negatif kabul edildi. Değerlendirmeler Olympus Bx 50 ışık mikroskobunda 400x (40x objektif lens, 10x oküler lens, 0.15mm 2 ) büyütme kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analiz Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki- Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 41

BULGULAR Çalışma 2004-2007 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji servisi tarafından takip edilen yaşları 32 ile 83 arasında değişmekte olan toplam 66 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 52.51±12.56 dır. Tablo 4: TMX Direnci ile Siklin D1 ve PAK 1 İlişkisi TMX Dirençli n (%) Dirençli Değil n (%) Negatif 4 (% 30,8) 23 (% 43,4) Siklin D1 Zayıf 5 (% 38,5) 9 (% 17,0) Orta 2 (% 15,4) 17 (% 32,1) Kuvvetli 2 (% 15,4) 4 (% 7,5) Negatif 6 (% 46,2) 29 (% 54,7) PAK1 Zayıf 3 (% 23,1) 12 (% 22,6) Orta 2 (% 15,4) 10 (% 18,9) Kuvvetli 2 (% 15,4) 2 (% 3,8) Ki-kare testi uygulandı. p 0,222 0,469 TMX direnci ile Siklin D1 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). TMX direnci ile PAK 1 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 42

Tablo 5: Siklin D1 ile prognostik parametrelerin karşılaştırılması Siklin D1 Negatif (Ort±SD) Zayıf (Ort±SD) Orta (Ort±SD) Kuvvetli (Ort±SD) Yaş 3,60±1,67 2,88±2,09 2,90±1,67 4,17±2,94 (3,5) (2,45) (3) (3,25) n (%) n (%) n (%) n (%) I 1 (% 3,7) - 1 (% 5,3) - Histolojik II 18 (% 66,7) 10 (% 71,4) 17 (% 89,5) 4 (% 66,7) Grade III 8 (% 29,6) 4 (% 28,6) 1 (% 5,3) 2 (% 33,3) Nükleer II 19 (% 70,4) 9 (% 64,3) 17 (% 89,5) 5 (% 83,3) Grade III 8 (% 29,6) 5 (% 35,7) 2 (% 10,5) 1 (% 16,7) Vasküler Var 17 (% 63,0) 10 (% 71,4) 12 (% 63,2) 5 (% 83,3) İnvazyon Yok 10 (% 37,0) 4 (% 28,6) 7 (% 36,8) 1 (% 16,7) N0 12 (% 44,4) 3 (% 21,4) 5 (% 26,3) 2 (% 33,3) Lenf N1 4 (% 14,8) 5 (% 35,7) 8 (% 42,1) 2 (% 33,3) Nodu N2 6 (% 22,2) 2 (% 14,3) 6 (% 31,6) - N3 5 (% 18,5) 4 (% 28,6) - 2 (% 33,3) Kruskal Wallis Test Ki-kare testi p 0,229 0,488 0,313 0,761 0,157 Siklin D1 düzeyine göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Siklin D1 ile histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Siklin D1 ile nükleer grade arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Siklin D1 ile vasküler invazyon arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Siklin D1 ile lenf nodu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 43

Tablo 6: Siklin D1 ile hormonal status ilişkisi Siklin D1 Negatif Zayıf Orta Kuvvetli n (%) n (%) n (%) n (%) ER Pozitif 10 (% 37,0) 6 (% 42,9) 15 (% 78,9) 6 (% 100) Negatif 17 (% 63,0) 8 (% 57,1) 4 (% 21,1) - PR Pozitif 13 (% 48,1) 12 (% 85,7) 15 (% 78,9) 4 (% 66,7) Negatif 14 (% 51,9) 2 (% 14,3) 4 (% 21,1) 2 (% 33,3) Cerb-B2 Pozitif 9 (% 33,3) 6 (% 42,9) 5 (% 26,3) 1 (% 16,7) Negatif 18 (% 66,7) 8 (% 57,1) 14 (% 73,7) 5 (% 83,3) Ki-kare testi * p<0.05 ** p<0.01 p 0,003** 0,050* 0,634 Siklin D1 ile ER arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Siklin D1 düzeyi orta (% 78.9) ve kuvvetli (% 100) olgularda ER nin pozitif olma oranı, Siklin D1 düzeyi negatif (% 37) ve zayıf (% 42.9) olan olgularda ER nin pozitif olma oranına göre ileri düzeyde anlamlı derecede yüksektir. Şekil 1: Siklin D1 ile Östrojen reseptörlerinin ilişkisi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Negatif Zayıf Orta Kuvvetli Siklin D1 ER Pozitif Negatif 44

Siklin D1 ile PR arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). Siklin D1 düzeyi negatif (% 48.1) olan olgularda PR nin pozitif olma oranı ; Siklin D1 in zayıf (% 85.7), orta (% 78.9) ve kuvvetli (% 66.7) olan olgularda PR nin pozitif olma oranından anlamlı düzeyde düşüktür. Şekil 2: Siklin D1 ile Progesteron reseptörlerinin ilişkisi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Negatif Zayıf Orta Kuvvetli Siklin D1 PR Pozitif Negatif Siklin D1 ile Cerb-B2 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 45

Tablo 7: PAK1 ile prognostik faktörlerin karşılaştırılması PAK1 Negatif (Ort±SD) Zayıf (Ort±SD) Orta (Ort±SD) Kuvvetli (Ort±SD) Yaş 3,58±2,27 2,64±1,12 3,34±1,67 3,12±0,63 (3) (2,5) (3,1) (3) n (%) n (%) n (%) n (%) I - 1 (% 6,7) 1 (% 8,3) - Histolojik II 25 (% 71,4) 11 (% 73,3) 9 (% 75,0) 4 (% 100,0) Grade III 10 (% 28,6) 3 (% 20,0) 2 (% 16,7) - Nükleer II 26 (% 74,3) 10 (% 66,7) 10 (% 83,3) 4 (% 100,0) Grade III 9 (% 25,7) 5 (% 33,3) 2 (% 16,7) - Vasküler Var 22 (% 62,9) 13 (% 86,7) 7 (% 58,3) 2 (% 50,0) İnvazyon Yok 13 (% 37,1) 2 (% 13,3) 5 (% 41,7) 2 (% 50,0) N0 13 (% 37,1) 3 (% 20,0) 4 (% 33,3) 2 (% 50,0) Lenf N1 8 (% 22,9) 6 (% 40,0) 5 (% 41,7) - Nodu N2 7 (% 20,0) 4 (% 26,7) 2 (% 16,7) 1 (% 25,0) N3 7 (% 20,0) 2 (% 13,3) 1 (% 8,3) 1 (% 25,0) Kruskal Wallis Test Ki-kare testi p 0,588 0,541 0,499 0,283 0,780 PAK1 e göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile histolojik grade arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile nükleer grade arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile vasküler invazyon arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile lenf nodu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 46

Tablo 8: PAK1 ile hormonal status ilişkisi PAK1 Negatif Zayıf Orta Kuvvetli n (%) n (%) n (%) n (%) ER Pozitif 18 (% 51,4) 8 (% 53,3) 8 (% 66,7) 3 (% 75,0) Negatif 17 (% 48,6) 7 (% 46,7) 4 (% 33,3) 1 (% 25,0) PR Pozitif 22 (% 62,9) 13 (% 86,7) 6 (% 50,0) 3 (% 75,0) Negatif 13 (% 37,1) 2 (% 13,3) 6 (% 50,0) 1 (% 25,0) Cerb-B2 Pozitif 14 (% 40,0) 3 (% 20,0) 3 (% 25,0) 1 (% 25,0) Negatif 21 (% 60,0) 12 (% 80,0) 9 (% 75,0) 3 (% 75,0) Ki-kare testi p 0,687 0,208 0,496 PAK1 ile ER arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile PR arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). PAK1 ile Cerb-B2 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 47

Tablo 9: İnvaziv duktal karsinomlarında Tamoksifen direnci, SiklinD1, PAK1 ekspresyonu ve diğer prognostik parametreler Pprotokol Yaş H.Gr. N.Gr. Boyut V.İnv. P.İnv. LN ER PR cerb-b2 Siklin D1 PAK 1 TMX Met. 3728-04 40 2 2 1,2 yok yok NO negatif pozitif negatif zayıf zayıf alıyor yok 5702-04 60 3 3 2,7 yok yok N0 negatif negatif pozitif negatif orta almıyor yok 6537-04 69 1 2 3 var yok N1 pozitif pozitif negatif orta zayıf alıyor yok 7598-04 32 2 2 2,5 var yok N1 pozitif negatif negatif kuvvetli negatif alıyor yok 8789-04 39 2 2 2 yok yok N1 pozitif negatif negatif orta orta alıyor var 10107-04 35 2 2 3 var yok N2 pozitif pozitif negatif orta negatif alıyor yok 11944-04 45 2 2 3 var var N3 pozitif pozitif pozitif kuvvetli kuvvetli alıyor var 12567-04 43 2 2 3,5 var yok N3 pozitif pozitif negatif kuvvetli orta alıyor yok 15372-04 64 2 3 4 var yok N1 negatif pozitif negatif orta zayıf alıyor yok 17296-04 78 2 2 4 yok var N0 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 1278-05 35 2 3 1,5 var var N3 pozitif pozitif pozitif zayıf zayıf alıyor var 5510-05 51 2 2 5 var var N1 negatif pozitif pozitif zayıf orta alıyor var 6014-05 42 3 3 2 var yok N3 negatif negatif pozitif zayıf negatif almıyor var 18616-05 60 2 2 2 yok var N0 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 10255-05 41 2 2 2,7 yok var N0 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 10275-05 70 2 3 4 var yok N1 negatif pozitif negatif negatif negatif alıyor var 10602-05 61 2 2 0.4 yok yok N0 pozitif pozitif pozitif orta negatif alıyor yok 11439-05 55 3 2 3,4 var yok N2 negatif pozitif pozitif negatif negatif alıyor var 12276-05 42 2 2 4 var yok N2 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 12510-05 72 2 2 1,7 yok yok N0 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 12598-05 69 3 3 5 var var N2 negatif negatif negatif negatif negatif almıyor yok 12691-05 50 2 2 1,2 var var N0 negatif negatif negatif negatif zayıf almıyor yok 12761-05 63 3 3 5 var var N3 negatif negatif pozitif negatif negatif almıyor var 13441-05 49 2 3 2,3 yok yok N0 negatif pozitif negatif negatif zayıf alıyor yok 13451-05 33 2 3 1,5 yok var N0 negatif pozitif negatif orta negatif alıyor yok 14736-05 42 3 2 10 var var N0 pozitif pozitif negatif kuvvetli negatif alıyor var 14887-05 49 2 3 6 var var N3 negatif negatif pozitif negatif negatif almıyor yok 16528-05 57 2 2 3 var yok N3 pozitif pozitif pozitif negatif negatif alıyor yok 16914-05 42 3 3 3 var yok N1 negatif pozitif negatif zayıf negatif alıyor yok 17329-05 46 3 3 4 var var N3 negatif pozitif negatif zayıf zayıf alıyor var 17778-05 42 2 2 3 var var N2 pozitif pozitif negatif orta zayıf alıyor yok 10602-05 61 2 2 0.4 yok yok N0 pozitif pozitif pozitif orta negatif alıyor yok 984-06 48 2 2 1 yok yok N1 pozitif pozitif pozitif orta negatif alıyor yok 3575-06 67 2 2 3,5 var var N1 pozitif pozitif negatif orta orta alıyor yok 5135-06 44 3 3 4 var yok N1 pozitif pozitif negatif kuvvetli orta alıyor yok 6598-06 42 2 2 1 var yok N2 pozitif pozitif negatif zayıf zayıf alıyor yok 6687-06 41 2 2 1,6 yok yok N0 pozitif negatif negatif orta orta alıyor yok 8618-06 63 2 2 4,5 var var N1 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor var 9123-06 72 2 2 2 yok var N0 pozitif pozitif negatif negatif negatif alıyor yok 9141-06 68 2 2 4 var yok N1 negatif negatif negatif negatif negatif almıyor yok 11012-06 58 3 3 4,5 var yok N2 negatif negatif pozitif negatif negatif almıyor yok 12295-06 52 2 2 9 var var N3 negatif negatif negatif negatif negatif almıyor yok 12934-06 44 2 2 4 yok yok N0 pozitif pozitif negatif orta negatif alıyor yok 14783-06 52 2 2 5 var yok N2 negatif negatif pozitif orta orta almıyor var 15717-06 45 2 2 4,5 var yok N3 pozitif negatif negatif negatif negatif alıyor var 15587-06 45 2 2 3,2 var var N1 pozitif pozitif negatif orta zayıf alıyor yok 16598-06 46 2 2 2,3 var var N1 negatif pozitif pozitif zayıf zayıf alıyor var 20174-06 58 2 2 4 var yok N2 pozitif pozitif negatif orta kuvvetli alıyor var 4519-07 39 2 2 4,5 var var N2 pozitif pozitif negatif orta zayıf alıyor yok 8120-07 69 3 3 9 var var N3 pozitif pozitif negatif zayıf negatif alıyor var 48