Koroner Anjiyografi Darlık Derecesinin Değerlendirilmesi Prof. Dr. Bülent Mutlu Marmara Üniversitesi, Kardiyoloji AbD İstanbul İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu, 2011
Koroner Değerlendirme Anatomik yaklaşım Koroner anjiyografi (Yalnızca Lümen) Intravasküler Ultrasonografi (IVUS) OCT Çok kesitli tomografi (MSCT) Manyetik rezonans (MRI) Fonksiyonel yaklaşım Miyokard perfüzyon görüntüleme (MPI / SPECT) FFR, CFR Perfüzyon Emisyon Görüntüleme (PET) Stres Ekokardiyografi Hibrid Yaklaşımlar PET CT Perfüzyon MRI Skorlamalar EuroSCOR Syntax Score
Koroner Anjiyografi 1959
Koroner Anjiyografi Epikardiyal Koronerler koroner ağının sadece % 5 i
Darlık Basınç Değişimi Belirliyiciler ΔP = (f 1 x Q) + (f 2 x Q 2 ) f 1 ve f 2 basınç düşme Coefficiens Stenoz Geometrisi, Kan vizkozitesi ve dansitesi Kern et al, Circulation 2006;114:1321
Darlık Basınç Değişimi Belirliyiciler Darlık Derecesi
Kalitatif Darlık Derecelendirmesi Lümen Darlık TANIMI Normal Minimal Hafif Orta Kritik Oklüde Lümen Darlık DERECESİ Plak veya Darlık YOK Plak: Lümende ihmal edilebilir ölçüde Plak: Akımı Bozmayacak Derecede Plak: Akımı Olası etkiliyor Plak: Akımı etkiliyor Tıkalı Raff GL J Cardiovas Comput Tomog 2009;3:122 36.
Kalitatif Koroner Anjiyografi vs Postmortem
Kalitatif Koroner Anjiyografi (IOV)
Kalitatif Darlık Derecelendirmesi Kritik Darlık İOV % 5-10 Orta Darlık İOV % 40-50 Hafif İOV % 15-20
Kantitatif Koroner Anjiyografi
Kantitatif Koroner Anjiyografi
Kantitatif Darlık Derecelendirmesi Lümen Darlık TANIMI Normal Lümen Darlık DERECESİ Plak veya Darlık YOK Minimal < %25 Hafif %25-%49 Orta %50-%69 Kritik %70-%99 Oklüde %100 Raff GL J Cardiovas Comput Tomog 2009;3:122 36.
Kantitatif Darlık Derecelendirmesi Dik İki Görüntü LAO RAO
Kantitatif Darlık Derecelendirmesi
Three-dimensional and two-dimensional quantitative coronary angiography, and their prediction of reduced fractional flow reserve. QCA de yapılacak milimetrik hatalar ciddi Andy S.C. Yong ET AL. European Heart Journal (2011) 32, 345 353
Total Oklüzyon
Koroner Kollateral Rentrop skorlama Grade 0 : kollateral dolaşım yok. Grade 1 : kollateral dolaşımla arterin yan dalları dolar ama epikardiyal segmentte görüntü oluşmaz. Grade 2 : Kollateral dolaşımla epikardiyal segmentte kısmi görüntü oluşur. Grade 3 : Kollateral dolaşımla epikardiyal segmentte tam doluş olur.
Koroner Kollateral Rentrop skorlama Rentrop 2 Rentrop 3
MI Sonrası
TIMI AKIM EVRELEMESİ TIMI O Kaybolmuş distal akım Darlıktan hiç kontrast madde geçişi olmaz. TIMI I Kötü distal akım Kontrast maddenin bir kısmı daralmış arter boyunca ilerler fakat distal segmentte opasite tam oluşmaz. TIMI II İyi distal akım Kontrast madde distal segmentte opasite oluşturur fakat akım proksimal segmente oranla yavaştır TIMI III Normal distal akım
TIMI Blush skor Miyokardiyal -blush- derecelendirilmesi, kapiller düzeydeki miyokardiyal perfüzyonu gösteren anjiyografik bir ölçümdür 0 Hiç miyokardiyal blush veya kontrast yoğunluğu yok. 1 Minimum miyokardiyal boyanma (blush) 2 Orta dereceli miyokardiyal boyanma 3 Normal miyokardiyal boyanma veya kontrast yoğunluk
Çok Damar ve LMCA
LMCA Ostiyum Gövde Bifürkasyon %21 %15 %64
LMCA Çap Ölçümü Görsel QCA IVUS
LMCA Çap Ölçümünü Nasıl Yaparım? Görsel ve QCA Ölçümü Mümkün Değil? 1. IVUS 2. Muray kanunu veya ayrılam kuralı D = 0.67 x (d1 + d2)
Çok Damar Hastalığı 1. İki yada daha fazla damarda % 70 üzerinde darlık 2. Bir damarında % 70 yada üzeri diğer damarda % 50 yada üzerinde darlık 3. İki yada üzerinde koroner arterde % 50
http://www.syntaxscore.com/
Klinik Değerlendirme
GRCS; Combination of SYNTAX score and EuroSCORE strata
OLGU-1 HD 56 yaşında bayan hasta HT (+) DM (+) tanıları olup daha önceden bilinen koroner arter hastalığı öyküsü yok. Son 2-3 aydır eforla gelen 5-10 dk süren tipik göğüs ağrısı MPS de lateral iskemi (+) EKO : EF %60 EKG : 68/dk, sinüs ritmi (+), iskemik değişiklik yok. TA : 130/80 mmhg NDS : 68/dk FM : özellik yok. LAB : troponin (-) Hasta koroner anjiyografi yapılmak üzere servisimize yatırıldı.
OLGU-1
OLGU-1
FFR : 0.87
OLGU-1
OLGU-1/ FFR
OLGU-2 ÖD 79 yaşında erkek hasta HT (+) tanısı olup daha önceden bilinen koroner arter hastalığı öyküsü yok. Son 5-6 aydır eforla gelen 10-20 dk süren tipik göğüs ağrısı, son 1 aydır göğüs ağrısı şiddeti artmış. EKO : EF %50, inferior duvar hipokinetik EKG : 63/dk, sinüs ritmi (+), iskemik değişiklik yok. TA : 150/80 mmhg NDS : 64/dk FM : mitral sistolik üfürüm (+) LAB : troponin (-) Hasta koroner anjiyografi yapılmak üzere servisimize yatırıldı.
OLGU-2 Cx lezyonu : PTCA+stent planlandı. LAD FFR planlandı.
FFR : 0.70 FFR : 0.75
OLGU-2
OLGU-2
OLGU-2
OLGU-2
Fraksiyone Akım Rezervi (FFR) FFR : Stenoz varlığındaki maksimum koroner arter akımı / o arterde (teorik olarak) stenozsuz maksimum akım Normalde hiperemi sırasında distal koroner basınç aort basıncına eşittir ve FFR : 1 dir. FFR < 0.75 olan değerler anormal olarak kabul edilir.
FFR FFR<75 : darlık her zaman önemlidir. Özgüllük : %100 FFR >80 : darlık önemli değildir. Duyarlılık : %90 Genel doğruluk oranı : %93 Pozitif prediktif değeri % 100
Proksimal LAD lezyonu FFR ile değerlendirilmesi
Koroner girişimin başarısının değerlendirilmesi