KOAGÜLOPATİNİN DÜZELTİLMESİ VE KAN ÜRÜNLERİ REPLASMAN STRATEJİLERİ Dr. Sema Karakuş Başkent Üniversitesi Erişkin Hematoloji BD
Hemostaz Hemostatik sistem damar bütünlüğünün bozulduğu durumlarda kanın damar dışına çıkmasını etkin şekilde engeller Hemostazda; damar duvarı trombositler plazma koagülan ve anti-koagülan proteinler
ENDOTEL ENDOTEL
Agonistler ADP ATP Serotonin Kalsiyum Yoğun granül Stoplazma granülleri Stoplazmik faktörler Factor XII PDECGF Adezif proteinler Fibrinojen Fibronectin VWF Trombospondin Vitronektin Lizozomlar Lizozomal enzimler Büyüme faktörleri PDGF CTAP III TGF Beta Platelet faktör 4 Trombospondin Pıhtılaşma faktörleri Faktör V HMWK CI INH Fibrinojen Faktör XI Protein S PAI-1
ENDOTEL
ENDOTEL
DOKU FAKTÖRÜ + F VIIa F X ENDOTEL F XI F XIa F Xa + F V F IXa + F VIIIa F VIII FİBRİNOJEN PROTROMBİN F FİBRİN İ B R İ N TROMBİN TM FİBRİN
DOKU FAKTÖRÜ + F VIIa F X ENDOTEL F IX F XI F XIa F V F Va F Xa + F V F IXa + F VIIIa F VIII FİBRİNOJEN PROTROMBİN F FİBRİN İ B R İ N F XIIIa TROMBİN F XIII TM FİBRİN
Damar hasarı vazokonstriksiyon ve trombositlerin adezyonu agregasyonu trombosit tıkacı PRİMER HEMOSTAZ Özellikle kapiller, küçük arteriyol ve venüllerden olan kanamaların durdurulmasında önemlidir.
Soluble plazma fibrinojeninin in-soluble fibrin pıhtısı şekline dönüşmesi ile sonuçlanan plazma koagülasyon sistem reaksiyonları SEKONDER HEMOSTAZ Primer hemostaza göre daha yavaş oluşmakta ve dakikalar içinde oluşan fibrin primer tıkacı sağlamlaştırmaktadır. Özellikle büyük damar zedelenmesi ve kanamanın tekrarlamasının önlenmesinde sekonder hemostaz çok önemli
KANAMA DİYATEZİ ŞÜPHESİ OLAN BİR HASTADA DOĞRU TANIYA ULAŞABİLMEK İÇİN ÖYKÜ ALMAK ÇOK ÖNEMLİDİR! Yakınmaları Nelerdir? Yaş, Cinsiyet Eşlik Eden Hastalıklar Kullandığı İlaçlar Kanamalar Ne Zaman Başladı? Kanamalar Hangi Organ ya da Sistem ile İlgili? Daha Evvel Cerrahi İşlem ya da Travmaya maruz Kaldığında Kanama Oldu mu? Kanama Erken mi? Geç mi? Ne Kadar Sürdü? kadınlarda Adet Öyküsü Ailede Kanamalı Hastalık Var mı? Kimlerde Var?
YAKINMALAR TARAMA TESTLERİ TANI TROMBOSİT ve DAMAR YAPISI ile İLGİLİ SORUNLAR (PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Cilt ve mukoza kanamaları, hipermenore (Erken kanama) Kadınlarda sık Aile öyküsü seyrek Lokal önlemler etkili Trombosit sayısı, PY, in vivo ya da in vitro kanama zamanları Trombosit agregasyon testleri, vwf:ag, RiCof Akt PIHTILAŞMA SİSTEMİ ya da FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ SORUNLAR (SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Ayrıca kas, eklem, derin doku kanamaları, iç organ kanamaları (Geç kanama) Erkek cinsiyet Aile öyküsü sık Lokal önlemler yetersiz PTZ, APTT, (Trombin zamanı, Fibrinojen) Faktör düzeyleri
Primer hemostaz tarama testleri Tam kan sayımı, periferik yayma Kanama zamanı (KZ) Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu, vwh - invivo KZ (template kanama zamanı) - in vitro KZ (PFA-100 cihazı ile)
Trombositopeni ve tedavi yaklaşımı Psödotrombositopeni ekarte edilmeli (heparinli tüp veya parmaktan PY ile) Trombosit soğuk aglütininleri, dev trombositler, hiperlipidemi, EDTA psödotrombositopeni yapabilir Trombosit fonksiyon bozukluğu olmadığı sürece trom sayısı 50.000/mm 3 üzerinde ise spontan kanama riski çok düşük olup cerrahi işlemlere izin verilebilir Br J Haematol 2003; 122: 10 23 BCSH guidelines 2006
Kemik iliği aspirasyonu ciddi trombositopenide dahi destek verilmeksizin, yeterli yüzeyel bası ile yapılabilir Lomber ponksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi, kateter takılması, transbronşial biyopsi, laparotomi veya benzer prosedürlerde trombosit sayısı en az 50.000/mm 3 olmalıdır Özellikle mikrocerrahi uygulanıcak hastalarda (beyin ve göz cerrahilerinde) trom. sayısı 100.000/mm 3 ve üzerinde olmalı Operasyondan 7 gün önce aspirin, 2 gün önce NSAİİ lar kesilmeli Br J Haematol 2003; 122: 10 23 BCSH guidelines 2006
Kanama Zamanı veya PFA 100 ün Patolojik Olduğu Durumlar Trombositopeniler (<50 000/mm³) von Willebrand hastalığı (özellikle Tip 3 ve Tip 2) Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları (Adhezyon defekti (Bernard-Soulier sendromu), agregasyon defekti (Glanzmann trombasteni) veya salınım sorununa bağlı depo havuz defektleri) Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (Aspirin, NSAİİ, dipridamol, alkol, lokal ve genel anestezikler, fenotiazin, trisiklik antidepresanlar, antihistaminik vb ilaçlar)
Trombosit fonksiyon bozukluğunda tedavi yaklaşımı Fonksiyon bozacak ilaçlardan kaçınmak DDAVP (=desmopressin) Trombosit Transfüzyonu Rekombinant Faktör VIIa
SEKONDER HEMOSTAZ TEMASLA AKTİVASYON İNTRENSEK DOKU FAKTÖRÜ EKSTRENSEK Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı XII XI IX VIII ORTAK. X V II Protrombin I Fibrinojen VII Protrombin Zamanı Trombin Zamanı FİBRİN F XIII STABİL FİBRİN
Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK? N PTZ, APTT PTZ, APTT PTZ, N APTT N PTZ, N APTT Bozuk Testlerin 1:1 Hasta Plazması Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap! Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri Karışım Sonuçları İnhibitör için test yap! Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri, lupus antikoagülanı (sık) Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap! Faktör X, V, II, I veya kombine faktör eksiklikleri DİK, ağır KC yetmezliği Karışım Sonuçları İnhibitör için test yap! Faktör X, V, II, I İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık) Faktör VII veya sıklıkla kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği, Oral antikoagülan) Von Willebrand Hst. Faktör XIII Eksikliği Damar Hastalığı Hafif Faktör (% 25-40) Trombosit Bozukluğu Disfibrinojenemi Alfa-2 AP eksikliği Monoklonal gammapati
Koagülasyon Faktör Bozukluklarında Tedavi Eksik Faktörün Verilmesi - Taze donmuş plazma (F II, V, X eksikliğinde) - Rekombinant hemofilik faktör konsantreleri - Desmopressin (=DDAVP) - Fibrinojen konsantresi Ağız içi Kanaması - Epsilon amino kaproik asit 100 mg/kg x 4 - Tranexamik asid 25 mg/kg x 3 - Steroid 1 mg/kg 3-5 gün Eklem içi Kanama Rekombinant Faktör VIIa
KAN ÜRÜNÜ REPLASMAN STRATEJİLERİ
Kan Komponentleri Tam Kan Eritrosit süspansiyonu Trombositten zengin plazma Sıvı Plazma Taze donmuş Plazma Kriyopresipitat Trombosit süspansiyonu
Sık Kullanılan Kan Komponentleri Eritrosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Kriyopresipitat
TAM KAN
Tam Kan Donörden alındıktan sonra işlem görmeksizin kullanılan kandır Ortalama hematokriti %36-37 Plazma 250 ml, eritrositler 200 ml sini oluşturur +4 C de 48 saatte trombositler fonksiyonlarını kaybederler Labil koagülasyon faktörleri aktivitelerini kaybederler Günümüzde tam kan nadiren kullanılır (masif kanamalarda) Kan kaybı total vücut kan hacminin % 25-30 unu geçmişse tam kan verme endikasyonu vardır
Tam Kan Transfüzyonunun Dezavantajları Volüm yüklenmesi Trombosit ve lökosit antijenlerine karşı alloimmünizasyon Plazma içeriğine bağlı olarak allerjik reaksiyon görülme sıklığının artması
Tam Kan Kullanma Oranı GELİŞMİŞ ÜLKELERDE ORTALAMA %5 TÜRKİYE DE 1999: %80 2001: %57
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
Eritrosit Süspansiyonu Plazmasının 3/4 ü alınmış kandır Plazma içeriği 60-90 ml Hacmi yaklaşık olarak 200 ml Hematokriti %70-80 SAG-M ve ADSOL lü ES larının hematokriti %55-60 dır, saklama süreleri 42 gündür.
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Gereken Hastalıklar Hipoplastik anemiler Aplastik anemiler Kemoterapi sonrası kemik iliğinin baskılandığı haller Myelodisplastik sendrom Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Konjenital hemolitik anemiler İmmünolojik nedenli olmayan kazanılmış hemolitik anemiler Konjenital hemolitik anemiler (Talasemi ortak hücreli anemi, eritrosit enzim bozuklukları, eritrosit membran bozuklukları) Eritropoietin tedavisine yanıt vermeyen anemik kronik böbrek hastaları
Eritrosit süspansiyonu 1 ünite ES:Hemoglobini 1g/dl ve hematokriti %3 arttırır. 250-300 ml dir 1 ünite 2-3 saatte verilmeli,4 saati geçmemeli Kanamalı hastada 4 ünite ES rağmen hemodinami stabil olmuyorsa tam kan verilmeli
Eritrosit Süspansiyonu Kullanımının Kontrendikasyonları Farmakolojik ajanlar ile aneminin düzeltilebileceği durumlar; Fe B12 Folik asit Eritropoietin Steroid
SORU 1: Hastanede yatan hemodinamisi stabil bir hastada RBC Tx için HB eşiği nedir? Erişkin ve çocuk yoğun bakım ünitelerinde hb 7 g/dl Postoperatif cerrahi hastalarında hb 8 g/dl veya şu semptomları varsa; göğüs ağrısı, ortostatik hipotansiyon, sıvı desteğine yanıtsız taşikardi, konjestif kalp yetmezliği Kanıt kalitesi: yüksek, öneri gücü: güçlü
SORU 2: Hastanede yatan, kardiyovasküler hastalık öyküsü olan, hemodinamik olarak stabil bir hastada RBC Tx için eşik hb değeri nedir? Eşik hb 8 g/dl veya veya şu semptomları varsa; göğüs ağrısı, ortostatik hipotansiyon, sıvı desteğine yanıtsız taşikardi, konjestif kalp yetmezliği Kanıt kalitesi: orta, öneri gücü: zayıf
Hastanede yatan, hemodinamii stabil akut koroner sendromu olan hastada RBC Tx için eşik değer ne olmalıdır? AABB liberal veya restriktif RBC Tx için bir eşik değer öneremiyor. Optimal eşik için ileri çalışmalar gerekli Kanıt kalitesi: çok düşük, öneri gücü: belirsiz
TROMBOSİT SÜSPANSİYONU
Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu tam kandan santrifüjleme veya donörlerden aferez cihazları kullanılarak elde edilir Tek ünite trombositler 4-6 lı gruplar halinde bir araya getirilerek havuzlanmış trombosit süspansiyonları elde edilir
Trombosit Süspansiyonu 1 Ünite tam kandan hazırlanır (50-70cc). 1Ü/10 kg (erişkinde 6Ü) terapötik dozdur. 1Ü içerisinde 5x10 10 trombosit vardır. 1Ü alıcıda trombosit sayısını mm 3 kanda 5.000 arttırır. Aferez cihazı ile toplanan ürünlerde (200cc) 3x10 11 trombosit vardır ve alıcıda trombosit sayısını mm 3 kanda 30.000 arttırır.
Trombosit Süspansiyonu Saklama Oda ısısında, ajitatörlerde saklanır 5 gün içinde tüketilmelidir (bakteriyel bulaş) 5. günde % 20-24 oranında canlılığını kaybeder
Trombosit Donörleri Tam kan donörlerindeki standarlara uyulmalıdır 72 saat içerisinde aspirin almamış olmalıdırlar Aferez donörleri senede toplam 24 ü geçmemek üzere her 3 günde bir cihaza bağlanabilirler Aferez donörlerinin işlem öncesi kan sayımlarında trombosit sayısı en az 150.000 olmalıdır
Fresenius AS 104 AS.TEC 204 Key Advantage: Universal and safe Universal therapeutics Key Disadvantage: Old technology; Heavy device low PLT performance Key Advantage: Universal and safe Easy user screen Easy operation Key Disadvantage: Best machine in the market, but nobody knows it!!! Comtec
Trombosit Transfüzyonunda Dikkat Edilecek Noktalar Tercihan ABO uygun trombosit Tx yapılır Acil durumlarda ABO uygunsuz Tx da yapılabilir Rh uygunluğuna mutlak dikkat edilmelidir Doğurganlık çağını geçirmiş olan kadınlar ile yaşlılarda ve erkeklerde acil durumlarda Rh negatif hastalara Rh pozitif ürün kullanılabilir, ancak mutlaka hastaya Rh Ig yapılmalıdır
Trombosit Transfüzyonu Profilaktik transfüzyon Terapötik transfüzyon
Trombosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda Plt<10.000/mm 3 Hemostatik bozukluğu olan* ve kanaması olmayan hastalarda Plt<20.000/mm 3 Minör kanaması olan, DIC gelişen veya invaziv prosedür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda Plt<50.000/mm 3 ES Tx gerektirecek kadar ciddi kanaması olan hastalarda, göz veya beyin cerrahisi uygulanacak hastalarda Plt<100.000/mm 3 Masif transfüzyon uygulanan hastalarda
Trombositopenik Hastalarda Kanama Riskini Arttıran Faktörler Ateş Sistemik enfeksiyon DIC veya diğer koagülopatiler Trombosit fonksiyonlarını inhibe eden ajanlar Antikoagülan tedavi Üremi Lökostaz Mukozit veya diğer anatomik lezyonlar
TAZE DONMUŞ PLAZMA
Taze Donmuş Plazma Tam kandan elde edilen taze plazmanın altı saat içinde dondurulmasıyla taze donmuş plazma TDP elde edilir. Taze plazma içinde koagülasyon faktörleri, globulin ve albümin bulunur. Bu üründe labil koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri korunmuştur TDP 20 ºC de 1 yıl saklanabilir
Taze Donmuş Plazma Kullanım Endikasyonları PTZ ve aptt nin normalin 1.5 katından yüksek olan Faktör eksikliği olup faktör düzeyleri <%25 olan Fibrinojen düzeyi < 100 mg/dl olan aktif kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar (spesifik faktör konsantreleri yokluğunda!)
Taze Donmuş Plazma Kullanım Endikasyonları Warfarin etkisini acil olarak ortadan kaldırmak TTP / HUS Dissemine intravasküler koagülasyon Herediter anjiyonörotik ödem (C1-esteraz inhibitör eksikliği) Masif transfüzyon, kristalloid-kolloid ile replasman (PT-aPTT>1.5 N) Ağır karaciğer yetmezliği
Taze Donmuş Plazmanın Kullanılmaması Gereken Durumlar Volüm genişletmek amacıyla Yalnızca kanama veya yalnızca uzamış PTZ/aPTT değerlerini düzeltmek amacıyla Nütrisyonel destek amacıyla Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla
KRİYOPRESİPİTAT
Kriyopresipitat TDP 1-6 C de gece boyunca yavaş yavaş eritilir Santrifüj ile süpernatan ayrıştırılarak atılır Kalan 10-15 cc peltemsi kısma denir Hemen dondurulur, TDP gibi saklanır Kullanım için plazma çözücülerde çözdürülür ve 6 saat içinde kullanılır
Kriyopresipitat 10-15 ml dir. 1-2 Ü/10 kg olarak kullanılır 80-120 Ü FVIII:C 250 mg fibrinojen TDP da bulunan FXIII içeriğinin %20-30 u TDP da bulunan vwf içeriğinin % 40-70 i
Kriyopresipitat Kullanım Endikasyonları İnvaziv işlem uygulanacak veya kanaması olan ve fibrinojeni <100 mg/dl olan hastalar DDAVP nin etkili olmadığı kanaması olan veya invaziv işlem uygulanacak olan vw hastaları FXIII eksikliği olan kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
KAN KOMPONENTLERİNDE GRUP SEÇİMİ ve ÖNEMLİ NOKTALAR
DİKKAT! Kayıt hatası Ölüm! %48 Doğru hasta, doğru etiket Tam-eksiksiz istem formu Verici örneğinin doğru etiketlenmesi Doğru etikete sahip kan torbası Cerrahi kan kullanımında mutlaka kan ürünü ile beraber cross-match kağıdının kan bankasından alınması
Aynı Grup Kan Yok ve Durum Acil!!! Tam kan kullanımında verici ve alıcı aynı ABO-Rh grubundan olmalıdır. Aynı gruptan kan yok ve durum acil Tabloya bakınız! Tablodaki bilgileri uygulayabilmek için kullanılan kan ürünü mutlaka eritrosit süspansiyonu olmalıdır.
Acil Şartlarda Farklı ABO Kan Grubundan Transfüzyon Alıcı Kan Grubu O A B AB Verilebilecek ES Yok O O A, B, O
ABO Grubundan Emin Değilseniz; Transfüzyonu erteleyiniz, Zorunlu ise O Rh (-) eritrosit süspansiyonu kullanınız.
Aynı Rh Grubundan Kan Yok ve Durum Acil!!! Rh (-) kan, Rh (+) için uygun, Rh (-) anne adaylarına Rh (+) kan vermeyiniz, Rh (-) kişilere Rh (+) verirseniz Rh immunglobulini yapılmalı
Rh Faktöründen Emin Değilseniz; Rh (-) kan ürünü transfüze ediniz. Hastanın zayıf D olması durumunda Rh (+) kan ürünü verilebilir.
Plazma Transfüzyonu Uygunluk testleri gerekli değil ABO uygun plazma kullanınız