Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin H YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları AB
Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20
AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ 1. Plevral lenfatik drenajın azalması 2. Lenfatik akım obstrüksiyonu 3. Sistemik vasküler basınçda artma ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU 1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, 3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi 6.Duktus torasikusun açılması Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi (Kimyasal plöredezis redezis) Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.
Bening patolojilerde plöredezis Kardiak yetmezlik, Altta yatan hastalığı ığın n tedavisi ile birlikte uygulandığı ığında genellikle başar arılıdır. r. Karaciğer sirozu, Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlant lantılar lar nedeni ile sıvının n kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınam namıyorsa plöredezis başar arısız z olacaktır. Nefrotik sendrom, Protein kaçağı ğından dolayı re-ekspansiyon ekspansiyon pulmoner ödemi riski yüksektir. Şilotoraks Plöredezis başar arısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum olması,, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona bağlıdır. SLE
Malign Plevral Sıvılar Eksüdatif plevral sıvıların %42-77 77 sinin malignensiye sekonder gelişti tiği i belirlenmiştir. İleri evre hastalığı ığın n ve sınırls rlı yaşam am süresinin s göstergesidir (~( 3-12 ay). Tüm m kanserlerin plevrayı tutabileceği i rapor edilmiştir; -Akciğer -Meme %80-85 85 nedeni -Lenfoma %7-15 oranında nda primer odak bulunamaz. Thorax 2000; 55: 981-983
Mekanizmalar Visseral plevral yüzeye tümör embolisi Visseral plevraya direkt tümör invazyonu Pariyetal plevraya hematojen yayılım Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri enekleri Tedavi Seçenekleri enekleri Gözlem Tedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şant Kemoterapi Radyoterapi Plörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9
Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri enekleri Tedavi Seçenekleri enekleri Gözlem Tedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şant Kemoterapi Radyoterapi Plörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9
Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir. Etki mekanizmaları Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır. Respirology 2004; 9: 428-440
Cevaplanması gereken bazı SORULAR 1. Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir? 2. Effüzyon tekrarlayıcımıdır r? 3. Akciğer ekspanse olabilecek mi? 4. Yaşam am beklentisi ne kadardır r?
Sklerozan Ajanlar Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapış ıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432 İdeal sklerozan ajan Yüksek derecede etkili, Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı
Genellikle <50μm partikül l boyutlarındad ndadır Asbest içermez. i 2 yöntemle y uygulanıyor; yor; -Talk pudraj -Talk slurry (bulamaç) Optimal dozu 5 gr TALK
Torakoskopi 1. Tanısal amaçlı 2. Tedavi amaçlı Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Torakoskopik talk plöredezis adayları Spesifik tedavinin başarısız olması Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile tuzak akciğerin olmadığının gösterilmesi Eur Respir J 2006; 28: 409-421
Torakoskopik Talk Plöredezisin Etkinliği Chest 2005; 128: 1431-1435
Chest 2005; 127: 909-915
Talk slurry & Talk Pudraj Chest. 2005; 127: 909-915
Talk slurry & Talk Pudraj Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832
Chest 2001; 119: 801-806
Talk komplikasyonları Hafif Ateş Göğüs s ağrısıa Ciddi Aritmi, Kardiak arrest, MI Hipotansiyon ARDS Pulmoner ödem Ampiyem SIRS Komplikasyon Nedenleri Sistemik inflamatuar yanıt Re-ekspansiyon ekspansiyon pulmoner ödemi Talkın n aşıa şırı dozajı Farklı partikül l boyutları Talkın n bakteriyel kontaminasyonunun Aşırı premedikasyon Terminal dönemdeki d yaygın metastatik hastalık İşlem esnasında nda biyopsi
TALK YAYILIMI Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70
Bleomisin Antineoplastik ajan Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki myelosupresyon oranları minimal Etkinliği i %58-85 85 arası,, ortalama %61 Önerilen doz 60 Ü Yan etkileri; ateş,, göğüs g s ağrısıa ve bulantı Dezavantajı maliyeti Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Eritromisin Etki mekanizmasını TNF-α,, TGF-β1 1 ve connexin üzerinden gösteriyor. g Hasta sayılar ları ve deneyim az 34 hastalık k bir seride başar arı oranı %88.2. 2 gram dozunda kullanım En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak aritmiler ve sistemik hipertansiyon Am J Clin Oncol 2008; 31: 384-389 389
Tetrasiklin Etkinliği i %50-92, ortalama %65 Önerilen doz; 1.0-1.5 1.5 gr veya 20 mg/kg Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs s ağrısı, a hemotoraks Etkinliği i kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Gümüş Nitrat Göz z enfeksiyonları ve gonore tedavisinde Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışı ışıklık k oluşturur %1-10 10 luk konsantrasyonlarda Başar arı oranları %75-90 arasında Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturdu turduğu u hasar fazla sıvı oluşumunu umunu arttırır, r, şiddetli ağrıa Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
İodopovidone İodin bazlı lokal antiseptik %10 luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır Başar arı oranları ; %64-96 En büyük b k yan etkisi plöretik göğüs s ağrısıa ve sistemik hipotansiyon Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
Ne ile uygulanacak? Küçük k boyutlu kateterler (8-12 F) Büyük k boyutlu kateterler (24-32 F) Küçük k boyutlu kateterler de en az büyük b boyutlular kadar etkilidir. Küçük k boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: 559-566. J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.
Sedasyon? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40 Lignocain en tercih edilen lokal anestezik Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Ne zaman? Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun unun gösterilmesi Günlük k sıvıs drenajının n 150 ml altına indiği i zaman Tam ekspanse olamamasının n nedenleri; 1. Kalınla nlaşmış visseral plevra Trapped /Entrapped lung 2. Plevral lokulasyon 3. Proksimal havayolu obstruksiyonu 4. Dirençli hava kaçağı
Ne zaman? İlk 24 saatte plevral sıvının n aralıklarla hızla h boşalt altılması ve plöredezis uygulanması Chest 2003; 123: 1895-98 Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22 Lung Cancer 2006; 54: 51-55
Rotasyon? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların n rotasyonu plevral alanda ajanın n tamamen homojen dağı ğılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. Hastaların n rotasyonu plevral alan içinde i inde sklerozan ajanın n dağı ğılımını etkilemez Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği i rahatsızl zlıktan dolayı önerilmemektedir. Lung Cancer 2002; 36: 77-81
Klemp? Negatif Basınç? Genel görüşg plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle s klemplenmesidir. Göğüs s tüpünün t klempi açıldıktan sonra hasta 20 cmh2o luk emme basınc ncı ile desteklenmelidir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Tüp p ne zaman çıkarılacak? Göğüs s tüpü, t, 24 saatlik tüp t p drenajı 100-150 ml nin altına indiğinde inde çıkarılabilir. Göğüs s tüpüt drenajı 48-72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan lan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Ne zaman başar arılı kabul edilecek Tam yanıt: 30 gün g n içinde i inde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvıs toplanması olmaması, Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentez gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvıs toplanması, Başar arısız: Otuz günden g daha kısa k sürede s semptom oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvıs toplanmaları
Plöredezis başar arısızlığının nedenleri Tuzak akciğer Entrapped lung Plevral yaprakların n karşı şılıklı bir araya gelmemesi Hastanın n genel durumunda düşkünld nlük Yüksek plevral tümör r yükü y (düşük ph, düşük k glikoz) Kortikosteroid uygulaması
Plöredezis başar arısız z olur ise! Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro ro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis Respirology 2004; 9: 148-156
Lung Cancer 2008; 62: 139-144
İntraplevral basınç ölçümleri
Akciğerin ekspanse olup olamayacağı ğının belirlenmesi İntraplevral Plevral alandan sıvının sbasınç n güvenli g ölçümleri olarak çıkarılacak miktarının n belirlenmesi Plöredezis başar arısının n belirlenmesi Re-ekspansiyon ekspansiyon pulmoner ödemin belirlenmesi
Tuzak Akciğer Entrapped lung Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır. Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir. Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Chest 2004; 126: 1764-1769
Un-ekspandable Akciğer Visseral Plevral Kalınlaşma Endobronşial Obstruksiyon Şiddetli Parankimal Fibrozis Trap Akciğer Entrap Akciğer
Plevral Hasar Rezolüsyon Evet Hayır Plevral Yapışma Entrap Akciğer (erken, eksüda) Yetersiz tamir Hayır Evet Rezolüsyon Trap Akciğer (geç, transüda) Clin Chest Med 2006; 27: 229-240
Trap Akciğer Entrap Akciğer Patogenez Geçirilmiş inflamasyon Aktif inflamasyon PA grafi Plevral sıvı analizi Kontralateral şift yok Daima transüda Kontralateral şift olabilir /olmayabilir Eksüda Başlangıçplevralbasıncı Daima negatif Genellikle pozitif Plevral elastans Yüksek elastans Normal-yüksek elastans Tedavi Gözlem, dekortikasyon Spesifik tedavi, dekortikasyon, palyasyon
Trapped Akciğer Etyoloji; CAGB Poskardiak injury sendromu Ampiyem Üremik plöritis Hemotoraks Romatoid plörezi Tüberküloz plörezi
Inflamasyon Kollojen Birikimi ZAMAN Eksüda Plevral sıvı LDH / Nükeluslu hücreler Transüda Entrap Akciğer Nonspesifik fibrinöz plörit ZAMAN Trap Akciğer Fibröz kalınlaşma Chest 2007; 131: 206-213
Teknik Hasta oturur pozisyonda 18-22 G fleksibl iğne USG ile belirlenen en alt noktadan giriş Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 312-318
BASİT MANOMETRE
MONİTOR
Basit Manometre & Monitor
Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 312-318
İntraplevral Basınç Ölçümü 1. Başlangıçdeğerinin (--) 5 cmh 2 O nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H 2 O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıçbasınç değeri son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)] Chest 2004; 126: 1764-1769