YOĞUN BAKIM HASTASININ BESLENMESĐNDE TARTIŞMALI KONULAR LĐPĐDLER Dr. Haldun GÜNDOĞDU Ankara Atatürk EAH 3. Cerrahi Klinik Şefi Gastroenteroloji Cerrahisi Uzmanı
Karbonhidrat / Lipid Karbonhidrat / Lipid = 60 / 40 Her hasta ve hastalığa göre karar vermek gerekir Kritik hasta (ARDS, sepsis vb) Diyabetik hasta Sıvı kısıtlaması gereken Yandaş hastalıklar (KOAH vb)
Enerji Dağılımındaki Farklı Yağ ve Glukoz Oranlarının Metabolik Etkileri YAĞ % 0 % 50 % enerji % enerji Yağlı karaciğer Esansiyel yağ asidi eksikliği Hiperglisemi Solunum stresi Artan enerji tüketimi Katekolamin salgısında artış Fosfat gereksiniminde artış NORMAL METABOLĐZMA % 100 % 50 GLUKOZ Ketoz Yağlı karaciğer Glukoneogenez % 100 % 0
Parenteral Nütrisyonda Yağ Đçeriği En sık tartışılan konulardan biri Bilgi karışıklığı ve kirliliği çok fazla Hangi hasta? Doğru karışım? n-6 / n-3? Đnflamatuvar süreç-sonuç ilişkisi?
Parenteral Yağ Emülsiyonlarının Gelişimi Konvansiyonel PUFA içeriği azaltılmış olanlar Özel yağ asiti paterni olanlar LCT MCT / LCT MCT / LCT / Balık yağı (MLF-541) LCT + ά-tokoferol MCT / LCT + ά-tokoferol SMOF (3-3-2.5-1.5) Zeytin yağı içerenler
Zeytin Yağı Đçeren Solüsyonlar Ciddi bir çözüm mü? Soya yağı içerisindeki PUFA oranı %20 ye azaltılıp, %80 zeytinyağı ilavesiyle antioksidan gereksiniminin azaltılması hedeflenmiştir Teorik: X Daha az PUFA = lipid peroksidasyonu azalır immünosüpresyon riski azalır Çalışmalar (C): Membran kompozisyonu değişmez Đmmün yanıt üzerine etkisi çok az ANCAK: LCT lere ait tüm sorunlar duruyor
MCT / LCT Solüsyonlar MCT ler LCT lere göre Daha hızla hidrolize edilir ve oksidasyona uğrarlar Dolaşımdan çabuk elimine olarak periferik dokulara geçerler MCT / LCT Mitokondriye girişte karnitinden bağımsızdırlar %50/%50 Vücut yağı olarak depo edilmezler Daha etkin bir enerji kaynağıdır Karaciğerde daha az birikirler, karaciğer fonksiyonlarına olumlu etkileri kanıtlanmıştır Đmmün sistemi inhibe etmezler ARDS de oksijenasyona olumlu etkileri vardır Pür MCT fazla dozda toksiktir, metabolik asidoza neden olabilir
Balık Yağı Đçeren Solüsyonlar Balık yağı trigliseridlerinin barsakta pankreatik lipaz, damar içerisinde de lipoprotein lipaz tarafından hidrolizi oldukça yavaş ve etkisizdir Tek başına kullanıldıklarında dolaşımda birikirler
Kritik Hasta için ESPEN Önerisi Temel Nütrisyon Kitabı Minimal doz (g/kg/gün) Maksimum doz (g/kg/gün) Öneri Glukoz 2 6 Gerekirse insülin ver Lipid emülsiyonu Amino asitler 0.5 1.5 MCT/LCT emülsiyonunu tercih et 1.2 2.0
ω-6 Linoleik asit C18:2 ω-6 γ-linolenik asit C18:3 ω-6 Δ6-desatüraz ω-3 α-linolenik asit C18:3 ω-3 C18:4 ω-3 Dihomo-γ-linolenik asit C20:3 ω-6 C20:4 ω-3 Araşidonik asit C20:4 ω-6 Δ5-desatüraz Eikosapentanoik asit C20:5 ω-3 Dokosahekzanoic asit C22:6 ω-3
Anti-inflamatuar mediatörler Lökotrienlerin 5. serisi LTB5, LTC5, LTD5 Lökotrienlerin 4. serisi LTB4, LTC4, LTD4 Lipook ksigenaz EPA ω-3 yağ asitleri AA ω-6 yağ asitleri Siklook ksigenaz Prostanoidlerin 3. serisi TXA3, PGE3, PGI3 Prostanoidlerin 2. serisi TXA2, PGE2 PGI2 Pro-inflamatuar mediatörler
n - 6 Yağ Asitlerinin Đmmün Sistemi Baskılayıcı Etkisi LĐNOLEĐK ASĐT ARAŞĐDONĐK ASĐTĐN PREKÜRSÖRÜ TXA2 PGE2 LTB4 ÜRETĐMĐNĐ PGE2: Süperoksit oluşumunu Antijen ömrünü Tm büyümesini TXA2: Trombosit agregasyonunu LTB4: Güçlü kimyasal uyarıcı GÜÇLÜ ĐNFLAMASYON
n-6 Yağ Asitlerinin Potansiyel Zararlı Etkileri Tek başına kullanılmaları, potansiyel zararlı prostoglandinlerin artmasına neden olabilir Soya fasülyesi kaynaklı emülsiyonlarda yüksek oranda γ-tokoferol, düşük oranda α-tokoferol bulunmaktadır (α-tokoferol düzeyinde düşme, antioksidan kapasitede azalma) ARDS de Akciğerlerde gaz değişimini bozar Şant fraksiyonunu artırır PO2 de azalmaya yol açar Ort. pulmoner arter basıncını artırır
ĐV n-3 yağların hem yararlı hem de zararlı etkileri vardır Grimble, Curr Opin Gastroenterol 2005
n-6 ve n-3 Yağ Asitlerinin Birlikte Kullanılmaları Đnflamatuvar yanıtta azalma Hücre proliferasyonunda azalma Hücresel antioksidan defans mekanizmasında güçlenme Yağ oksidasyonunun artması Kardiak aritmi ve ventrikül fibrilasyonuna karşı koruyucu etki Đntestinal iskemiyi önleme Trombotik reaksiyonlarda azalma
Yoğun Bakım Hastaları için ESPEN Parenteral Nütrisyon Kılavuzu
Lipidler IV lipidler iyi bir enerji kaynağı olarak PN nun gerekli kısımlarından biridir ve uzun süreli YB hastalarının esansiyel yağ ihtiyacını karşılar (B) Lipid miktarı 0.7-1.5 g/kg VA/gün olmalıdır (B) LCT/MCT emülsiyonlarının standart lipid solüsyonu olarak kullanılması ile ilgili yeterli kanıt vardır. LCT içeren solüsyonlara kıyasla klinik avantajları olduğunu gösteren birçok çalışma vardır ama PRCT ile konfirmasyonu gerekir (C) (ASPEN: D)
Lipidler Zeytinyağı bazlı parenteral nütrisyonun toleransında bir sorun yoktur (B) Lipid emülsiyonlarına EPA ve DHA eklenmesinin hücre membranı ve inflamatuvar süreçlere etkisi gösterilmiştir. Balık yağı ile zenginleştirilmiş ürünlerin LOS üzerine olumlu etkisi olabilir (B)
ARDS ALI ASPEN Kılavuzu E2 ARDS ve ciddi ALI olan hastalarda EPA, GLA ve antioksidanlarla zenginleştirilmiş, antienflamatuvar lipid profiline sahip enteral ürünler kullanılmalıdır (A)
PARENTERAL NÜTRĐSYONDA Hemodinami ve oksijenizasyona etki MCT/LCT LCT MCT/LCT LCT MCT/LCT LCT MCT/LCT LCT MPAP: Ortalama pulmoner arter basıncı QVA/QT: Venöz karışım FIO2/PaO2: Oksijenizasyon indeksi Kaynaklar 40: Fiaccadori, Chest 1994 41-42: Smirniotis, Intensive Care Med 1998 43: Smirniotis, Clin Nutr 2001 44: Faucher, Chest 2003
ARDS de kardiyopulmoner etki Faucher, Chest 2003 Tıbbi ve cerrahi yoğun bakımlardaki ARDS li 18 hasta Oksijenizasyon indeksine olumlu etki
Akut akciğer hasarına etki Lekka, 2004 Sonuçlar: MCT/LCT verilmesiyle Akciğer fonksiyonları PAF ve fosfolipaz A2 salınımı Sürfaktan değişimi Đnflamasyon olumlu etkilendi
Almanya Kılavuzu 2007
Akut Solunum Yetersizliği ASPEN Kılavuzu H2 Akut solunum yetersizliği olan hastalarda sıvı kısıtlamaya uygun, kalorik olarak yoğun formüller kullanılmalıdır (E)
Optimum n-6 / n-3 Nedir? Saf LCT veya LCT/MCT 7 : 1 Zeytinyağ bazlı emülsiyonlar 9 : 1 MCT / LCT / FO 3 : 1 Hind. cevizi / soya / balık yağı Morlion 2 : 1 Fürst 2.5 : 1 Pscheidl 2 : 1 Gelecek perspektifi 2.5 3 : 1
Đdeal Yağ Emülsiyonu MCT %50 Soya kökenli LCT %40 Balık yağı (n-3) %10 n-6 / n-3 = 3 : 1 Carpentier Clin Nutr 2001