NEDEN EV HEMODĠYALĠZĠ? Dr. Sinan ERTEN Ġzmir Özel FMC Sevgi Hemodiyaliz Merkezi 23.10.2014 - Antalya
1960 larda Ev Hemodiyalizi
Kt/V ÖNCESĠ 20-40 saat/hafta merkezde hemodiyaliz : 24 hastanın 22 si ilaçsız normatansif Ann Intern Med 1966;64:293 Haftada 3 kez evde 8-10 saat hemodiyaliz: 33 hastanın 29 u ilaçsız normotansif Ann Intern Med 1967;67:1149 Tam kan basıncı kontrolü; hipotansiyon,nöropati, malnutrisyon, anemi ender, iyi rehabilitasyon (diyaliz yeterliliği)
Kt/V öncesi 1975 te altın standart olarak haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz global olarak kabul edilmiģti. S Barber,Nephron 1975 ;. 14: 209-227
1980 li Yıllar Bu kadar Uzun diyaliz yapılması Ģart mı? Rotellar E, et al ASAIO Trans 1985;31:538 Daha etkin diyalizer, daha yüksek kan akımı, daha yüksek kan akım hızı Böylece daha kısa ama daha etkili? diyaliz ile hedef Kt/V ye eriģim?
Haftada üç kez dört saat hemodiyaliz ( Hedef Kt/V ye ulaģıldı.) Hipertansiyon, kalp yetmezliği, sol ventrikül hipertrofisi? Antihipertansifler ĠĢtahsızlık, beslenme bozukluğu? Oral-parenteral nutrisyon desteği Fosfat yükseldi? Alüminyumlu fosfor bağlayıcıları o yan etki yaptı, kalsiyumlu kullanıldı Kalsiyum vücutta birikti, kalsiyumsuzları üretildi. Anemi? Eritropoetinler Hafta sonu diyalizsiz 2 günde hastalar ölümcül ( akciğer ödemi, hiperpotasemi, aritmi gibi) komplikasyonlarla karģı karģıya bırakılmıģtır.
Haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz Genel popülasyonda 49 yaģındaki kiģinin yaģam beklentisi 33 yıl, Diyalize yeni baģlayan 49 yaģındaki hastada yaģam beklentisi 7 yıl. Sonuç: Yüksek morbidite, yüksek mortalite, yüksek maliyet ABD,USRDS
Haftada üç gün hemodiyalizde en iyi hasta sağkalımı: 8 saat diyaliz ile
Üre kinetik modelin doğuģu Kt/V 1981 de yapılan The National Cooperative Dialysis çalıģmasında düģük üre değerleri olan hastaların daha az hastaneye yatıģının olduğu ve istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte mortalitenin azaldığı gösterildi. Bu bulgulara dayanarak Kt/V (üre kinetik model ) ileri sürüldü. Vanholder R,NCP 2008 ;4:174-5
Kt/V Üre kinetik modeli K : Diyalizer üre klerensi ( kan ve diyalizat akım hızı) t: Diyaliz süresi V: Üre dağılım volümü ( Hasta kilosu ile iliģkili) Sadece küçük bir solüt olan ürenin kinetik hareketi üzerine kurgulanmıģtır. Üremi patogenezinde rol oynayan diğer onlarca (orta büyüklükte ve proteine bağlı) toksinin klerensi ile ilgili bilgi vermez Eloot s. Et al. Kidney Int.73,763-770
Üremik Toksinler Normal böbrek fonksiyonu olanlarda vücuttan atılan üremik toksinler, böbrek yetersizliğinde ilerleyici Ģekilde vücutta birikerek üremik sendroma neden olurlar. KBY de en sık mortalite nedeni olan Kardiovaskuler hastalıklar ve enfeksiyonun geliģmesinde rol oynarlar. Küçük suda çözünen moleküller (<500 Da), Orta büyüklükte moleküller (> 500Da), Proteine bağlı bileģikler. Üremik toksin olarak halen yeni bileģenlerin bulunmaktadır. Bazılarının konsantrasyonlarının saptanamayacak kadar az olması çalıģma yapılmasını engellemektedir. Dimg XQ,ĠSHD 2013
Küçük moleküller ( 4 saat hemodiyaliz ile yeterli klerens mümkün?) > 45 bileģen ADMA Kreatinin Ürik asit Üre Arginik asit, SDMA, myoinositol, guanidine Ding XQ,ISHD 2013
Üre :Toksik? HD hastaların bir grubunun diyalizatına 3 ay boyunca üre ilave edilmiģ Diğer toksinler normalde olduğu gibi temizlenmiģ Her iki gruptada üremik semptonlar açısından fark görülmemiģ Mayo Clin Proc. 1972 Jan;47:21-29
Üre ve diyaliz hastası sağkalımı Hemo çalıģması,1846 HD hastası spkt/v: Yüksek ( 1,71 ± 0,11) ve standart(1,32 ± 0,09) Üre klerensinin arttırılmasının mortaliteye etkisi olmamıģtır. N Engl J Med. 2002 Dec 19 ; 347 :2010-9 Ademex çalıģması, 965 PD hastası Üre temizlenmesinin standartın üstüne çıkılması hasta sağ kalımına etkisi yok J Am Soc Nephrol. 2002 May;13:1307-20
Orta büyüklükte moleküller 4 saat hemodiyaliz ile yeterli klerens mümkün değil > 22 Β2-mikroglobulin ( Enfeksiyona bağlı mortalite ile iliģkili) Endotelin Hyaluronik asit ĠPTH ANP Adrenomedulin Β-endorfin
Β2-Mikroglobulin ve mortalite Hemo çalıģması Serum β2m düzeyi ile mortalite arasında iliģki gösterilmiģtir J Am Soc Nephrol. 2006 Feb;17: 546-55
Proteine bağlı bileģikler 4 saat hemodiyaliz ile yeterli klerens mümkün değil > 24 bileģik Homosistein (atheroskleroz ve tromboz ile iliģkili) Melatonin Hippurik asit CMPF Pentosidine Ding XQ, ISHD 2013
Nokturnal hemodiyaliz ve merkez hemodiyaliz hastaları arasındaki homosistein düzeyleri A.N.FREĠDMAN et all jasn JAN.1,2002 VOL.13. 265-268 Homosistein ateroskleroz ve aterotrombozla iliģkili amino asit olup hemodiyaliz hastalarında kan düzeyi yüksektir. 31 HD, 23 NHD tedavisindeki hastalar homosistein düzeyi açısından karģılaģtırılmıģ NHD tedavisindekilerde belirgin düģük saptanmıģtır. Uzun hemodiyalizde diyaliz membranı ile plasmanın artmıģ teması homosisteinin membran tarafından absorbe etmesini arttırdığı düģünülmektedir. Bu çalıģmada her iki grup arasında üre klerensi açısından fark yoktur.
Sekiz saat HD ile küçük ve orta molekül klirensinde artma Eloot S Kidney Int 2008 ; 73 : 765-70
Dört saat HD ile sekiz saat HD farkı Hemodiyaliz süresi uzatılınca toksinlerin vücudun daha derin kompartmanlarından etkili bir Ģekilde temizlenmesini sağlanır. Orta büyüklükteki toksinler üre ye göre daha yavaģ hareket ederler. Bu nedenle membranla kan arasındaki temas süresi uzatıldıkça bu moleküllerin temizlenme oranları artar. Eloot S, et, al. KĠ 2008 ;73:765-770
Seans süresi kısaldıkça mortalite artıyor Saran R,DOPPS,KĠ 2006;69:1222 Shinzato T,NDT 2006;12:884
"EV HEMODĠYALĠZĠNDE KARDĠYAK ANĠ ÖLÜM ĠLE ĠLĠġKĠLĠ EKG DEĞĠġĠKLĠKLERĠNDE DÜZELME" ASAIO J. 2014 jan;60: 99-105 1 YIL EV HEMODĠYALĠZĠNDEN SONRA EKG BOZUKLUKLARINDA DÜZELME Aynı Kt/V değerlerinde uzun hemodiyaliz ile artmıģ iohexol klerensi. Eva Johnson. NDT 1999 ; May 18: 413-45 3 ve 6 saat HD yapılan iki grup hastada aynı Kt/V değerleri sağlanıyor. 6 saat HD olan grupta orta molekül iohexol temizlenme oranı 3 saate göre %32 daha fazla
Yeni Zelanda da Ev Hemodiyalizi Sağkalımı Marshall MR et all 2014 6146 hasta 15 yıl izleniyor. Ġlk 3 yılda PD %20 daha az mortalite, 3 yıldan sonra mortalite merkez hemodiyalizine göre daha kötü Ev hemodiyalizi mortalite riski %50 daha az bulunmuģtur.
Noktürnal ev hemodiyalizi ile kadaverik transplantasyona benzer sağ kalımı Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009
Ev hemodiyalizi mortalite çalıģmaları Johansen et 2009 Suri et al 2012 NHD Merkezde Takip Mortalite ev (/100 hasta yılı) 94 hasta 940 hasta matching 338 hasta 1388 hasta matching Mortalite Merkezde (/100 hasta yılı) 2,7 yıl 7,5 15,4 1,7 yıl 6,1 10,5
DüĢük mortalite ve düģük maliyet 26000 hasta ANZDATA verisi (850000 hasta yılı) 1996-2007 takip konvansiyonel diyalize göre ev hemodiyalizi ve sık ev hemodiyalizi yaklaģık %50 mortalite riskinde azalma ile iliģkili.pd ise %10 mortalite artıģı ile iliģkili. AM J Kid disease.2011;58(5):782-793 Ev hemodiyalizi her hasta yılı için 5000-10000 dolar maliyet azalması sağlıyor.(hastane maliyetleri dıģlandığında bile) Kidney Int. 2006;69:795-805 Am J Kidney Dis.2002 ;40:611-622
Ev hemodiyalizinin üstünlükleri Perl j,ajkd 2009;54:1171-84 Tam kan basıncı kontrolü +++ Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme +++ Sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında +++ Arteriyel kompliyans +++ Uyku apnesi Düzelme
Ev HD üstünlükleri Perl J, AJKD 2009;54:1171-84 Fosfat kontrolü +++ Anemi ++ Malnütrisyon ++ Enflamasyon CRP ve IL-6 Kognitif fonksiyon + Fertilite ++
Hastaneye yatıģ ve seans sırasında hipotansiyon oranları 8 saat diyalizde yaklaģık % 70 daha az Ok E et al.ndt 2011;26:1287-1296 Day 25 20 15 10 5 Hospitalization rate Day per 100 patient-month 5 19,2 Episode /1000 session 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Intradialytic hypotension 69 64 20 80 0 NHD CHD NHD Baseline 12th month CHD
Sekiz saat HD grubunda,epo gerektiren hasta oranı %55,5 tan %24,7 düģtü. Ok E et al. NDT 2011 ;26:1287-1296
Sekiz saat HD grubunda fosfat bağlayıcı gereksinen hasta oranı %83 ten %22 ye azaldı Ok E et al.ndt 2011;26:1287-1296
cm/m 2 BSA Sekiz saat HD grubunda sol atrium küçülmesi,sol ventrikül kitle endeksinde küçülme görüldü Ok E et al,ndt 2011;26:1287 Left atrium diameter Left venticular mass index 3 250 2,5 200 2 1,5 1 NHD CHD g/m 2 BSA 150 100 NHD CHD 0,5 50 0 0 Baseline 12th month Baseline 12th month
Anti-hipertansif ilaç gereksiniminde belirgin düģüģ
Üreme fonksiyon ve hormonlarında düzelme Erkeklerde prolaktinde düģüģ,total testosteronda artıģ Amenore ya da irregüler mens olan 3 kadının 2 sinde regüler menstruel siklus Van Eps C et al,nephrology 2012 ;17:42-7 BeĢ hasta, noktürnal ev HD, 7 gebelik, 6 canlı doğum Barua M et al., JASN 2008;3:392
PD den HHD geçen hastaların klinik sonuçları Entegre ev diyalizi modelinin değerlendirilmesi-kanada Perit.dial Int 2014 207 ev hemodiyalizi hastasının 35 i daha önce PD yapmıģ. Daha önce periton yapmayan hastalara göre co-morbidite indexleri yüksek olan bu grubun hasta ve teknik sağkalımları aynı bulunmuģ. PD hastalarında yeni bir modaliteye geçiģ düģünüldüğünde ev hemodiyalizi ön planda düģünülmelidir.
Ev HD modelleri ve merkez HD Klasik ev HD (Türkiye) Günlük ev HD (Amerika) Gece ev HD (Kanada) Avustralya Ve Yeni Zelanda modeli Merkez HD Haftalık seans sayısı Seans süresi (saat) Haftalık HD Süresi (saat) 3 6-7 5-7 3,5 3 8 2-3 6-8 8 4-8 24 s 12-21s 30-56s 28s 12-24s
Neden Ev hemodiyalizi Hasta: Daha uzun yaģam beklentisi, hayat kalitesinde artıģ. SGK: Hemodiyaliz hastası ilaç maliyetinde %50 azalma HD merkezleri: Daha uzun yaģamla daha fazla hemodiyaliz yapma imkanı, iģ gücünden tasarruf. Sonuç: Ev hemodiyalizinde, hastalar, SGK, hizmeti sunan merkezler herkes kazanıyor. Kaybeden yok. Hasta: Uzun hemodiyalize girmek istemiyor SGK: Seans başı daha fazla geri ödeme yapmak istemiyor HD merkezleri: Uzun hemodiyaliz için gerekli alt yapının olmaması
Uzun Hemodiyalizin Geleceği Amerikada son yıllarda ev hemodiyaliz hasta sayısı 2 kat artmıģtır. Amerika, Avustralya ve Yeni Zelanda da uzun hemodiyaliz yapan merkezler açılmaktadır. Dört saat hemodiyaliz ile mortalitede rol oynayan orta büyüklükteki moleküller yeterli temizlenememektedir. Gelecekte 4 saat hemodiyaliz sadece akut böbrek yetmezliğinde uygulanan bir tedavi olarak kalacak tüm kronik hastalar uzun hemodiyalize alınacaktır. Tüm hemģirelerimiz uzun hemodiyalizin faydalarını hastalara anlatmalıdır.
TEġEKKÜR EDERĠM
Neden Kt/V Her hangi bir tedavinin etkinliğini değerlendirebilmek için belli bir hedef olması gerekir. Hemodiyaliz ABY de hayat kurtarıcı olmakla birlikte kronik tedavide yüz güldürücü değildir. Hemodiyaliz yeterliliğinde markır olarak üre (Kt/V) nin seçilmesinin nedeni fizyopatolojik öneminden çok bu molekülün ölçülebilmesinin kolaylığından kaynaklanmaktadır.
Kt/V sakıncaları Kt/V sadece küçük bir solüt olan ürenin kinetik hareketi üzerine kurgulanmıģtır Üremi patogenezinde rol oynayan diğer onlarca (orta büyüklükte ve proteine bağlı ) toksinin klerensi ile ilgili bilgi vermez Kt/V nin değiģtirilmeden sadece diyaliz süresinin artırılarak yapılan çalıģmalarda diyalizattaki artmıģ diğer solütlerin miktarı gösterilmiģtir. Eloot, S. Et al.kidney Int. 73, 765-770
Haftada 3 kez 4 saat hemodiyaliz Merkez hemodiyalizi uygulama ve idari açıdan pratik olması, aynı mekanda bir çok hastayı belirli aralıklarla aynı tedavinin uygulamasını sağlaması ve çalıģanların çalıģma programlarına uyumlu olması Gerçi hafta sonu (diyalizsiz 2 gün) hastaların ölümcül komplikasyonlarla (akciğer ödemi, hiperpotasemi, aritmi v.s.) karģı karģıya kalmasına neden olmaktadır. Ev hemodiyalizinde bu tip problemlerle pek karģılaģılmamaktadır. Bu nedenle merkezde gün aģırı hemodiyaliz yapılmalıdır. N. Engl. J. Med.365, 2437-2438