SIVI-ELEKROLİT İZLEMİ Dr. Aykut SİFİLS Dokuz Eylül Üniversitesi
SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hiponatremi Hipernatremi Hiperpotasemi Hipopotasemi Hiperkalsemi
SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Dehidratasyon Ödem Hipervolemi
Hücre içi Hücre dışı 25 lt 17 lt K + = 140 meq/l Na + = 140 meq/l 280 mosm/kg 280 mosm/kg H 2 O Volüm 42 lt H 2 O
420 meq/l NaCl Hücre içi Hücre dışı H 2 O 24,1 25 lt lt 17,9 lt lt K K + = = 140 145 meq/l Na + = 140 145 meq/l 290 280 mosm/kg 290 280 mosm/kg Volüm 42 lt
1,5 lt H2O Hücre içi Hücre dışı H 2 O 25 25,9 lt lt 17,6 17 lt lt K + = 140 135 meq/l Na + = 140 135 meq/l 270 280 mosm/kg 270 280 mosm/kg Volüm 43,5 42 lt
Hücre içi Hücre dışı 1.5 lt NaCl 25 lt 18,5 17 lt lt K + = 140 meq/l Na + = 140 meq/l 280 mosm/kg 280 mosm/kg Volüm 43,5 42 lt lt
KAVRAMLAR Hipervolemi: Vücut sodyum ve su miktarının n artması Ödem: : Vücut V sodyum ve su miktarının artması Hipovolemi: : Vücut V sodyum ve su miktarının n azalması
KAVRAMLAR Hiponatremi: : Vücutta V su fazlalığı Hipernatremi: : Vücutta V su azlığı Dehidratasyon: Vücut su miktarının azalması + hipernatremi
HİPOVOLEMİ Gİ kayıp p (kusma, diyare, gastrik aspirasyon,, fistüller). Deri yoluyla kayıp Üçünc ncü boşlu luğa a kayıp Böbrekten kayıp
BÖBREKTEN KAYIP ABY nin poliürik döneminde Obstrüksiyon kaldırıld ldıktan sonraki dönemde Tuz kaybettiren nefropatiler Böbrek fonksiyonları normal iken; - kontrolsüz diüretik kullanımı - ozmotik diürezis - mineralokortikoid eksikliği
BELİRTİLER halsizlik, bitkinlik, postural baş dönmesi, bulantı,, baş ağrısı,, susuzluk
BULGULAR Deri kuru, soluk ve soğuk Ortostatik hipotansiyon (hipertansif hastada normotansif değerler) erler) Yaşlılarda larda mental fonksiyonlarda bozulma İdrar miktarında azalma
LABORATUVAR BULGULARI Htc ve plazma proteinlerinin konsantrasyonu artar Plazma Na konsantrasyonu azalmış ış,, normal veya artmış olabilir İdrar Na < 10 meq/l (ekstrarenal( kayıp) İdrar osmolalitesi > 450 mosmol/kg BUN / plazma kreatinin > 20:1 (normal idrar varlığı ığında) FE Na : < %1 İdrar Na > 20 meq/l (renal( kayıp, adrenal hastalıklar)
TEDAVİ Na konsantrasyonu normal olanlarda en uygun sıvı s % 0.9 NaCl solusyonudur. Tedavinin etkinliği; i; - kan basınc ncı,, nabız z hızı, h, santral venöz basınç (CVP) - deri turgoru, vücut v ağıa ğırlığı,, idrar volümü Genel durumu bozuk hastalarda CVP ve pulmoner kapiller basınç (PWP) izlemi yapılmal lmalıdır.
HİPERVOLEMİ Toplam vücut v Na ve suyu artmış ıştır Efektif plazma volumü artmış veya azalmış olabilir. Bu tabloların n ortak klinik bulgusu ödemdir. Belirti ve bulgular; - nefes darlığı ığı, ödem, hipertansiyon
HİPERVOLEMİ Efektif kan volüm artışı ışı; Primer hiperaldosteronizm Cushing sendromu Uygunsuz ADH sendromu Akut GN GFR de azalma Efektif kan volüm azalması; KKY Kronik konstriktif perikardit Onkotik basınç azalması Lokal venöz basınç artışı Sistemik venöz basınç artışı (pozitif basınçlı solunum) Karaciğer sirozu
TEDAVİ Akciğer ödemi Diüretik Pozitif inotropikler Perlinganit Ultrafiltrasyon Periferik ödem Tuz kısıtlamask tlaması Diüretik
HİPONATREMİ Na < 135 meq/l Hastanede yatan hastalarda %10-15 15
hiponatremi Na vu su açığı Hipovolemi Toplam vücut suyu Toplam vücut Na Su fazlalığı Övolemi Toplam vücut suyu Normal Na Na ve su fazlalığı Hipervolemi Toplam vücut suyu Toplam vücut Na Böbrekten kayıp Böbrek dışı kayıplar Glıkokortikoid azlığı Hipotiroidi SİADH Efektif dolaşım volümü azalması ABY-KBY İdrar Na> 20 mmol/l İdrar Na<10 mmol/l İdrar Na> 20 mmol/l İdrar Na<10 mmol/l İdrar Na> 20 mmol/l
PSEUDOHİPONATREMİ Serumda Na düşük, su miktarı normaldir Hemoliz, hiperproteinemi, hipertrigliseridemi
OSMOLARİTEYE GÖRE - Yüksek: hiperglisemi, mannitol - Normal: pseudohiponatremi, lityum toksisitesi itesi - Düşük: : alışı ışılmış hiponatremi
GELİŞME MEKANİZMASINA GÖRE - Hücreden su kaybı: hiperglisemi, mannitol - Su retansiyonu: : SIADH, ödematöz durumlar Sodyum kaybı: renal kayıp, ishal, kusma
HİPONATREMİ Na kaybına bağlı; Tiazid diüretikler Su retansiyonuna bağlı; Primer polidipsi İlerlemiş renal yetmezlik ADH sekresyonu: ödem (KKY, nefrotik sendrom,, asit), tuz azalan durumlar (GI kayıp, diüretikler retikler, aldosteron eksikliği, i, hipotiroidi) Uygunsuz ADH sekresyonu
UYGUNSUZ ADH SALINIMI Suyun aşıa şırı retansiyonuna bağlı hiponatremi gelişir ir. Volüm artışı nedeni ile böbrekten b brekten su ve tuz atılımı artar. Su ADH etkisi ile retansiyona uğrar. Na atılır. Volüm artışı ve hiponatremi ADH etkilerini azaltır. Net su retansiyonu azalabilir veya durabilir. Böylece hiponatremi stabil hale gelir.
UYGUNSUZ ADH SALINIMI Böbrek, karaciğer ve böbrek b brek üstü bezi normal Hipozmalalite İdrar osm>serum osm Plazma ADH yükseky Sıkı su kısıtlamask tlaması ile düzelmed
UYGUNSUZ ADH SALINIMI Tümörler: Akciğer,, pankreas vb İntratorasik nedenler: pnömoni moni, Tbc, akciğer apsesi MSS anormallikleri: ensefalit,, menenjit, apse, kafa travması,, beyin tm, subdural hematom İlaçlar lar Cerrahi ve emosyonel stress Kusma Endokrin nedenler: miksödem dem, glukokortikoid eksikli ikliği
İLAÇLAR Klorpropamid Klofibrat Karbamazepin Vinkristin Siklofosfamid Bromokriptin Morfin Asetaminofen ACE inhibitörleri Oksitosin Desmopressin
RESET OSMOSTAZ Pulmoner tüberkt berküloz Mekanizma bilinmemektedir. Hiponatremi hafiftir. Uygunsuz ADH sendromunun hafif bir formu olabilir.
BELİRTİLER - İştahs tahsızlık, bulantı - Kas krampları, - Ajitasyon, - Letarji, apati, dezoryantasyon
BULGULAR - Sensorial anormallikler, - Derin tendon reflekslerinin deprese olması - Patolojik refleksler, - Psödobulber paralizi - Cheyne-Stokes solunumu - Hipotermi, - Konvülsiyonlar
TEDAVİ Serbest su kısıtlamask tlaması NaCl verilmesi Diüretik
HİPONATREMİ SEMPTOMATİK SEMPTOMATİK DEĞİL
HİPONATREMİ SEMPTOMATİK AKUT KRONİK
TEDAVİ Hiponatremiye bağlı akut beyin ödemi riski fazla olanlar; Post-operatif operatif menstruel dönemdeki kadınlar Tiazid diüretik alan yaşlı kadınlar Çocuklar Psikiyatrik hastalar
HİPONATREMİ ASEMPTOMATİK
TEDAVİ Sodyum > 120 meq/l Su u kısıtlamask tlaması faydalı olabilir. Hipovolemi bulguları varsa izotonik NaCl Volümün n düzelmesi d ADH salınımını azaltır. Böylece serum Na değeri eri düzeltilebilir. d Hipervolemik hiponatremi diüretik tedavisi
HİPONATREMİ SEMPTOMATİK AKUT <48 saat. Na<120 meq/l.
TEDAVİ Hızlı ve agresif tedavi Hızlı tedavi yapılmazsa mortalite yüksektir. Şiddetli hiponatremi (Na > 115 meq/l) Santral pontin demyelinizasyon
SANTRAL PONTİN DEMİYELİNİZASYON Hiponatremi süresis Hiponatremi şiddeti Alkolik, malnütrisyonlu trisyonlu, hipokalemili hastalar İlk 24-48 48 saatte serum Na unda 25 meq/l den fazla artış olması Serum Na değeri eri 120 meq/l üzerinde olanlar ve 48 saatten daha az süredir s hiponatremisi olanlarda bu tablo nadirdir.
TEDAVİ Semptomlar kayboluncaya kadar 2 meq/l/saat /saat artış ış. Tedavi 1-21 2 ml/kg kg/saat hızda h hipertonik sodyum ( %3 NaCl) Diüretiklerin kullanılmas lmasıyla su atılımı sağlan lanır. Başlang langıç hedefi 125 meq/l l olmalıdır. 24 saatte te 15-20 meq/l artış ış.
HİPONATREMİ SEMPTOMATİK KRONİK
TEDAVİ Na düzeyi çok düşükse d semptomlar oluşabilir. Şiddetli semptomatik hastalar akut hiponatremi gibi tedavi edilir (hipertonik salin ve loop diüretikler retikler) Düzelme ilk gün g n 12 meq/l den, diğer günler 6 meq/l den az olmalıdır.
TEDAVİ Bu hastalarda yoğun tedavi yapılmamal lmamalıdır. Önce hiponatremi sebebi tespit edilmelidir ve buna yönelik y tedavi yapılmal lmalıdır. Neden SİADH S ise ve etyoloji bilinmiyorsa ya da yeterince tedavi edilemiyorsa sürekli s tedavi gerekir.
SIVI KISITLAMASI Su kısıtlamask tlaması Na düzeyini d arttırır. r. Etkili ve ucuzdur. Konsantre idrar çıkaranlarda aşıa şırı derece kısıtlamaya rağmen Na düzeyi yavaş yükselir. Şiddetli sıvıs kısıtlamasının n uzun dönem d uygulaması zordur.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ Sıvı kısıtlamasına dirençli vakalarda uygulanır. Loop diüretikleri Demeklosiklin: Tetrasiklin derivesidir, Nefrojenik Dİ yapar. 600-1200 mg/gün n dozlarında etkilidir. Serum Na değeri eri 5-145 günde g normale gelir. Sıvı kısıtlaması ihtiyacını azaltır. Nefrotoksisite yan etkisi vardır. Lityumun da benzer etkileri vardır. r.
V2 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ ADH etkisinin antagonize edilmesi ile su diürezi artar. GFR yada solüt t diürezinde değişikli ikliğe yol açmazlar V2 reseptörleri rleri selektif olarak antagonize edilir. SİADH, KKY ve sirozlu hastalarda faydalı olabilir. Aquaretikler olarak adlandırılırlar rlar. Henüz z yeni test edilen ajanlardır. r.
OLGU SUNUMU 49, B, küçük üçük k hücreli h Akc Ca KT sonrası aşırı kusma Deri turgor tonusu azalmış Plazma Na: 114 meq/l Posm: 243 mosmol/l İdrar Na: 6 meq/l İdrar osm: 498 mosmol/l
OLGU SUNUMU İzotonik sıvıs tedavisi sonrası Na: 122 meq/l Halen hipovolemik Övolemik Hipovolemi+SIADH
OLGU SUNUMU 58, E, pnömoni VA: 60 kg, bilinç bulanıkl klığı Plazma Na: 115 meq/l Posm: 240 mosmol/l İdrar hacmi: 1000 ml İdrar osm: 680 mosmol/l 1000 ml izotonik verilmesinden sonra ne olur?
OLGU SUNUMU Başlang langıçta Na artar (154>115) 380 mosm/680= 453 ml 547 ml sıvıs vücutta kalır Serum Na düşerd
HİPERNATREMİ (SU AZLIĞI) Na > 150 meq/l Bebekler, çok yaşlılar lar ve debil hastalarda Suyun içilemedii ilemediği i durumlar (koma, bulantı,, kusma)
HİPERNATREMİ Saf su kaybı ile birlikte olanlar: Diabetes insipitus Hipotonik sıvı kaybı ile beraber olanlar: Böbrekten olan kayıplar: diüretikler retikler, osmotik diürez rez,, ATN nin poliürik fazı GIS yoluyla kayıplar: kusma, nazogastrik drenaj, ishal, fistüller Cilt yoluyla kayıplar: terleme, yanıklar Hipertonik Na alımı ile birlikte olanlar: TPN, hipertonik NaCl
DİABETES İNSİPİTUS (Dİ) Hipotalamik Dİ; Kafa travması Kraniyofaringioma Sheehan sendromu Ensefalit Sarkoidoz Nefrojenik Dİ; lityum, demosiklin, amfoterisin-b, hiperkalsemi, hipokalemi
BOZULMUŞ SU ALIMI Bozulmuş susama hissi mekanizması; Hipotalamik susama merkezi hastalıklar kları: kraniyofaringioma, sarkoidoz,, enfeksiyon Frontal lob susama algılamas lamasında defekt: : psikoz, inme, serebrovasküler hastalık Bozulmuş mental fonksiyonlar iyonlar: koma, konfüzyon zyon, anestezi Su bulunamaması İçme yeteneğinin bozulması: özefagus darlığı
BELİRTİLER - Poliüri ri, polidipsi - Huzursuzluk, irrtitabilite artışı ışı, - Letarji
BULGULAR - Kas seğirmeleri, hiperrefleksi,, letarji - Ataksi - Konvulziyonlar,, koma, ölüm - Kapiller ve venöz z konjesyon, - Subkortikal ve subaraknoid kanamalar
AYIRICI TANI Hipernatremi ayırıcı tanısında nda ilk basamak idrar osmolarite ölçümüdür.
İdrar Osmolaritesi >700 mosm/l < 700 mosm/l Su alımında bozulma Su alımında azalma ve artmış su kaybı Susama defekti Mental bozukluk Su bulunamaması Renal yetmezlik Dİ Böbrek dışıkayıp
KRONİK HİPERNATREMİ >2 2 güng Hücreler normal volümlerini tekrar kazanırlar. Beyin hücrelerih crelerinin intrasellüler ler solüt içeriği i artmış ıştır. Osmolarite aniden normal olursa hücre volümleri normalin çok üstüne çıkar.
Beyin hücrelerinde h şişme, ödem ve herniasyona neden olabilir. Kronik hipernatremi düzeltme hızıh 0.7 meq/lt/saat saat i i geçmemelidir.
normal Akut hipernatremi Kronik hipernatremi Hızlı düzeltme beyin kas
AKUT HİPERNATREMİ < 12 saat Hızlı tedavi edilmelidir. Kafaiçi i kanama gibi bir durum olduğunda unda hızlı tedavi edilemez.
TEDAVİ Hipotonik tuzlu sıvılar: : volüm m azlığı varsa Hipernatremi düzelmesi d bu sıvılar s ile geciktirilir. Dekstroz solüsyonu syonu Ağızdan çeşme suyu
SU AÇIĞI Su ihtiyacı(lt)= (lt)=[(gerçek ek Na \ istenen Na)-1]x vücut su içerii eriği Hesaplanan su miktarının n yarısı12 12-24 saat Kalan yarı 24 saatlik süre s içinde i inde verilmelidir. Nörolojik takip yapılmal lmalıdır.
SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUĞUNA EN MANTIKLI YAKLAŞIM KILAVUZU Nefroloğu u ara İç Hastalıklar kları uzmanını ara