GEBELİKTE TİROİD FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Doç. Dr. Habib BİLEN Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi İç Hastalıkları ABD Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
SUNU PLANI Örnek olgu Tiroid fonksiyonlarına genel bakış Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişikler Gebelik ve tirotoksikoz Gebelik ve hipotiroidizm Eve giderken aklımızda olsun!
OLGU 25 yaşında kadın hasta, İlk gebeliğinin 15. haftasında; çarpıntı, terleme, sinirlilik, ve kilo alamama şikayetleri ile Kadın Doğum uzmanına başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde; TSH:0.2 miu/l(0.27-4.2), st4:1.7 ng/dl(0,93-1,7) olarak bulunmuş.
OLGU - Kadın Doğum uzmanı tarafından hastanın şikayetlerinin tirotoksikoza bağlı olabileceği düşünülmüş, - Dahiliye uzmanından konsültasyon istenmiş.
Hipotalamus TRH uyarısı (-) feedback Hipofiz Serbest form Bağlı form Karaciğer Bağlayıcı proteinler TSH uyarısı Tiroid
Tiroid Fonksiyon Testlerine Genel Bakış TSH Yüksek Düşük FT4 DÜŞÜK NORMAL YÜKSEK YÜKSEK NORMAL DÜŞÜK Klinik Hipotiroidizm Subklinik Hipotiroidizm Hipofizer Hipertiroidizm Tirotoksikozlar Subklinik Hipertiroidizm Hipofizer Hipotiroidizm
Gebelik haftası Gebelik haftası TSH Gebelik haftası
Gebelik haftası
Gebelik ve İyot Metabolizması Gebe olmayan kadınlarda günlük iyot gereksinimi 150 µg/gün şeklindedir. Ancak gebelikte GFR (Glomerular Filtration Rate) artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi artar. Fetusun ihtiyacı da düşünüldüğünde gebelikte alınması gereken iyot miktarı 250µg/gün olarak önerilmektedir. ATA 2011 Klavuzu
Fetus Tiroid Fizyolojisi Fetus tiroid bezi gebeliğin daha 10. haftasında iyot konsantre edebilmesine karşın 20. haftaya kadar yeterli tiroid hormonu sentezleyemez. Plasenta anneden fetusa tiroid hormonu geçişi için sınırlı bir engel oluşturur ve temel olarak fetüs kendi tiroid hormonlarını sentezleyene kadar anneden geçecek olan st3 ve st4 fetusun ihtiyacını karşılar.
Gebelik ve Hipertiroidizm ( %0.05-0.2) Graves Hastalığı(85-90) Toksik multinodüler guatr Toksik adenom Tiroiditler Geçici subklinik hipertiroidizm Hiperemezis gravidarum Trofoblastik hipertiroidism ( Mol hidaditiform ve Koryokarsinom)
Gebelik ve Hipertiroidizm Ölü doğum düşük Prematür doğum Düşük doğum ağırlığı Preeklamsi Kalp yetmezliği Tiroid fırtınası
Gebelik ve Hipertiroidizm Sinirlilik Titreme Çarpıntı Terlemede artış Sıcak tahammülsüzlüğü Kilo kaybı, yada alamama Uykusuzluk Dışkılama sayısında artış Guatr
Gebelik ve Hipertiroidizm TANI? Gebelerde çeşitli nedenlerle hipertiroidizm olabilmekle birlikte Graves Hastalığı en sık nedendir.
Gebelik ve Hipertiroidizm Semptom ve bulgular, Orbitopati ve Dermatopati dışında tanı için yardımcı değildir. Sintigrafik çalışmalar kontrendikedir. Tiroid fonksiyon testleri bize yalnızca subklinik Hipertiroidi yada tirotoksik durum hakkında bilgi verir, etiyolojiyi yansıtmaz!
Gebelik ve Hipertiroidizm Trimester özgün TSH değerleri? Trimester özgün aralıklarının laboratuvar tarafından belirtelemediği durumlarda; - Birinci trimester için, 0.1 2.5 miu/l - İkinci trimester için, 0.2 3.0 miu/l, - Üçüncü trimester için 0.3 3.0 miu/l değerlerinin referans olarak kabul edilmesi önerilmektedir ATA 2011 Klavuzu
Gebelik ve Hipertiroidizm Önceden tanı olması veya Graves hastalığını düşündürecek orbitopati varlığı, diffüz guatr, ve TSH reseptör antikorlarının (TRab) varlığı tanıyı Graves yönünde destekler.
Gebelik ve Hipertiroidizm TEDAVİ? - Graves Hastalığı ve toksik nodüller dışındaki durumlarda antitiroid ilaç tedavisi önerilmemektedir. - Subklinik hipertiroidi ve hatta hafif hipertiroidi olgularının tedavilerine yönelik yeterli kanıt yoktur. - Gebelik tirotoksikozunda destekleyici tedavi ve sıvı elektrolit dengesine yönelik girişimler yeterli olmakta; tiroid fonksiyonları genellikle 14-18. haftalarda kendiliğinden düzelmektedir.
Gebelik ve Hipertiroidizm Tedavi planlanan (medikal) durumlarda: - 1.Trimesterda antitiroid ilaç olarak Propiltiourasil (PTU:100-300mg/gün) tercih edilmeli ve sonraki trimesterlarda metimazolle (MM:10-30mg/gün) değişim yapılmalıdır. - Tedavi altındaki hastalar 2-6 haftalık aralıklarla izlenmeli ve TSH, ft4 ölçümlerine göre tedavi sürdürülmelidir. - Bahn RS et al.the Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults. Thyroid. 2009;19(7):673. - Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in perspective.
Gebelik ve Hipertiroidizm Tedavide ana izlem aracı st4 tür. TSH normale getirmek fetal hipotiroidi açısından risklidir. st4 normalin üst sınırına yakın olacak şekilde monitorizasyon yapılmalıdır. Başarılı olunamayan durumlarda 2.trimesterda cerrahi planlanabilir.
Gebelik ve Hipotiroidizm Hipotiroidizm nadir haller haricinde (TSH sekrete eden adenom, tiroid hormon direnci durumları veya santral hipotiroidizm) TSH nın referans değerin üstünde ft4 ün ise düşük olduğu durumdur. Gebelikte hipotiroidizm karşımıza: Belirgin hipotiroidizm (BH) veya; Subklinik hipotiroidizm (SH) olarak çıkabilir.
Gebelik ve Hipotiroidizm - SH: TSH değerinin yüksek ve serbest tiroid hormonlarının normal olduğu durumdur. - Ancak TSH > 10 miu/l olduğu durumlarda ft4 normal aralıkta bile olsa hasta BH olarak kabul edilmektedir. ATA 2011
Gebelik ve Hipotiroidizm Preeklemsi ve gestasyonel hipertansiyon Plasental komplikasyonlar Fetal kardiak komplikasyonlar < 32 hafta önce doğum ( çok erken doğum) ve erken doğum Düşük doğum ağırlığı Artmış sezeryan sıklığı Artmış perinatal morbidite ve mortalite Nöropsikiyatrik ve kognitif fonksiyon bozuklukları
Gebelik ve Hipotiroidizm Belirgin Hipotiroidili gebeler mutlaka tedavi edilmelidir SH? Tedavideki hedef trimester özgün şekilde TSH değerlerinin; - ilk trimester için 0.1 2.5 miu/l - ikinci trimester için 0.2 3.0 miu/l - üçüncü trimester için 0.3 3.0 miu/l olmasıdır.
Gebelik ve Hipotiroidizm Tedavide önerilen preperat L-tiroksin-LT4 LT4 tedavisi alan bireylerde 26. haftaya kadar aylık kontrol önerilmektedir, 26 haftadan sonra kontrol sıklığı daha seyrek yapılabilir. Gebelik öncesi BH veya SH nedeni ile tedavi almakta olan hastaların tedavisi asla kesilmemelidir!
Gebelerin rutin taranması? Herhangi bir tiroid hastalığı öyküsü Ailede tiroid hastalığı öyküsü Muayenede guatr varlığı veya hipo-hipertiroidizmi düşündürecek laboratuvar bulgusu Otoimmun hastalık varlığı Düşük veya erken doğum öyküsü Radyasyon maruziyeti öyküsü varlığında
OLGU 25 yaşında kadın hasta, İlk gebeliğinin 15. haftasında; çarpıntı, terleme, sinirlilik, ve kilo alamama şikayetleri ile Kadın Doğum uzmanına başvurmuş Yapılan tetkiklerinde; TSH:0.2 miu/l, st4:1.7 ng/dl olarak bulunmuş. ilk trimester için 0.1 2.5 miu/l ikinci trimester için 0.2 3.0 miu/l üçüncü trimester için 0.3 3.0 miu/l (TSH değerleri).
Eve giderken aklımızda olsun! Gebelikte meydana gelen Tiroid fonksiyon değişiklikleri genel olarak fizyolojiktir. Başlıca hipertiroidizm nedeni Graves Hastalığıdır. Sadece orta ve ileri derecede Graves Hastalığı ve toksik nodüller için tedavi planlanmalıdır. Hipertiroidizm tedavisinde amaç TSH normale getirmek değil, st4 ü normalin üst sınırına yakın düzeyde tutmaktır. Gebelik öncesi tedavi alan hipotiroidili hastaların tedavisi asla kesilmemeli, tersine %50 yakın doz artırılması gerekmektedir.
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER