ARTERİYEL HİPERTANSİYON PROF.DR.NECATİ GÖKMEN

Arteriyel Kan Basıncı Arteriyel kan basıncı: Kalbin pompa hareketi yle oluşan ve aort ile arteriyel kan damarlarının her bir alanına uygulanan basınca denir. mmhg ölçüm birimidir Sol ventrikülün kanı aorta pompalaması sonucunda aort içi basınç artar. En yüksek aort basıncına sistolik basınç; Sol ventrikülün gevşemesi ve tekrar dolması sırasında aort basıncı düşer. En düşük aort basıncına disatolik basınç denir.

Arteriyel Kan Basıncı

Arteriyel Kan Basıncı SAB: 120 mmhg veya düşük DAB: 80 mmhg veya düşük tür Nabız basıncı=sab-dab= 40-55 mmhg

OAB Belirleyicileri Ortalama arteriyel basıncı: Aortik nabız siklusu sırasındaki ortalama basınçtır OAB= CO x SVR+ SVB Kardiyak output (CO) Sistemik vasküler rezistans (SVR) Santral venöz basınç (SVB) Sonuç olarak; akım, basınç ve rezistans arasındaki ilişkisi OAB belirler. Basitçe ise; OAB=COxSVR OAB DAB+1/3(SAB-DAB)

Arteriyel Kan Basıncı Ayarlanması Nöronal Vazomotor merkez Sempatik Kardiyak inhibitör merkezi Parasempatik

Kardiyak Outputun Düzenlenmesi

Sistemik Vasküler Rezistans 3 mekanizma ile kontrol edilir. İntrensek Ekstrensek Parakrin Ekstrensek mekanizma Baroreseptör Kemoreseptör

Baroreseptör Mekanizması

Kemoreseptör Mekanizması

Vazomotor Refleksler Atriyal gerilme refleksi Venöz dönüş ++ atriyal gerilme reseptörü refleks vazodilatasyon & AKB Thermoreseptör: (deri/veya Hipotalamus) Isı artışı vazodilatasyon. Isı azalışı vazokonstriksiyon. Pulmoner reseptör: Akciğerin aşırı gerilmesi vazokonstriksiyon.

Hormonlar Noradrenalin, Adrenalin Angiotensin II Vazopressin

Kan Volümü Regülasyonu Uzun dönemli regülasyon mekanizmasıdır Renal sistem aktifdir: Renin-Angiotensin Sistemi. Anti-diüretic hormon (ADH) veya vasopressin. Düşük basınçlı volüm reseptörleri.

Kardiyak Output ve SVR Düzenlenmesi

Uykuda Arteriyel Kan Basıncı Kan Basıncı : ~20 mmhg, hem normotensif, hem de hipertansiflilerde Normal uyku >>> sempatik sinir etkinliği, KB, kalp hızı Hipertansiflerde melatonin : kan basıncı düzeni bozuluyor

Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması SAB mmhg DAB mmhg Normotansiyon <120 <80 PreHipertansiyon 120-139 80-89 Stage I 140-159 90-99 Stage II >160 > 100 Hypertension 2003; 42: 1206-1252

Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması Dünya Sağlık Örgütü ve İngiliz Hipertansiyon Derneği Hedef arteriyel kan basıncı Diyabetik olmayanlarda < 140/85 mmhg Hipertansif Diyabetiklerde < 140/80 mmhg olarak kabul etmektedir.

Arteriyel Hipertansiyon Neden önemli Sıklığı yüksek Morbidite ve Mortaliteyi artır Sıklıkla tedavi edilmemiş Sıklıkla tedavi edilmiş ancak tamamen kontrol altında değil

Arteriyel Hipertansiyon Ana risk faktörleri Diabet Koroner arter hastalığı Periferik vasküler hastalık Serebrovasküler hastalıklar Renal fonksiyonun bozulması Sigara kullanımı Hiperkolestremi Risk faktörlerinin varlığı hipertansiyon tedavisini daha hızlı tedavisini gerektirir.

Perioperatif Hipertansiyonun Belirleyicileri Hipertansiyon öyküsü DAB 110mmHg, SAB > 160mmHg Cerrahinin tipi Karotis Cerrahisi Abdominal aort Cerrahisi Periferik damar cerrahisi İntratorasik cerrahi

Perioperatif Hipertansiyon Laringoskopi ve indüksiyon sırasında İntraoperatif ağrı Sempatik uyarı Derlenmenin erken döneminde (Ağrı,hipotermi,hipoksi,sıvı yüklenmesi) Cerrahiden 24-48 saat sonra ekstravasküler alandan vasküler alana sıvı geçişine bağlı Ayrıca uzun süreli antihipertansif ilaç kullanımının kesilmesine bağlı oluşabilir

Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri Altta yatan nedene bağlı Tanı konmamış veya kontrol altına alınmamış hipertansiyon Gebeliğe bağlı Antihipertansiyon geri çekilmesine bağlı Sempatik tonusun artışı Yetersiz analjezi Yetersiz hipnozis Hipoksemi Havayolu girişimleri (laringoskopi, ekstübasyon) Hiperkapni

Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri İlaç verilmesi Vazokonstriksiyonlar İnotroplar Ketamin Ergometrin Diğer nedenler Hipervolemi Aortik Kros-klemp Feokrositoma Malign Hipertermi

Arteriyel Hipertansiyon Preoperatif hangi antihipertansif ilacı tedavi için kullanmalıyız? İlaç tedavisi için iki önemli çalışma mevcut ALLHAT 2002 ASCOT 2005

Hipertansiyon NICE Rehberi 2006 İlaç tedavisi AKB 160/100 mmhg veya yüksek AKB 140/90 mmhg veya yüksek ve Kardiovasküler riski artmış hastalara >55yaş kalsiyum kanal blokerleri veya tiazid diüretik <55 ACE inhibitörü veya angiotensin reseptör antagonisti Beta bloker Koroner kalb hastalığı mevcut ise

Arteriyel Hipertansiyon Hipertansiyon tedavisi iyi yapılırsa; 60000 inmeye bağlı ölümün 21000 ni 124000 İskemik kalb hastalığına bağlı ölümün 41000 ni önleyebiliriz. J Hum Hypertension 2003;17:455-57

Hipertansiyon tedavisinde Atenolol 4 adet meta analiz atenolol &plasebo 6825 hastanın sonuçları arasında fark bulunamamıştır 4 adet meta analiz atenolol&diğer ilaçlar 17671 hasta atenolol kullananlarda daha yüksek mortalite saptanmıştır.

Hipertansiyon tedavisinde β-bloker 1.Meta analiz 94492 hasta 2.Meta analiz 30842 hasta β-blokerler; Diabet riskini Diğer antihipertansifler ile karşılaştırıldığında inme riskini Miyokard infaktüsü ve ölüm riskini artırır. Tedavide ilk seçenek değildir. 1.Am J Cardiol 2007;100:1254-62 2. Circulation 2008;117:2706-15

Hipertansiyon tedavisinde β-bloker J Hypertension 2007;25:1751-62 β-bloker hala tedavide ilk seçenektir. J Hypertension 2008;26:161-62 β-bloker tedavide ilk seçenek değildir. Diabet riskini Outcome kötü Kalb koroyucu özelliği abartılmıştır.

Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi β-bloker? Uzun dönem etkisi kuşkulu Kısa dönem etkisi POISE çalışması Kardiyak riskileri azaltır Mortaliteyi artırır İnme riskini artırır

Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi Tüm bu çalışmaların (ALLHAT, ASCOT,POİSE) sonucunda; β-blokerler daha az kullanılmalı ACE inhibitörü Angiotensin reseptör antagonisti Kalsiyum kanal blokerleri daha fazla kullanılmalıdır.

Preoperatif Hipertansiyon (Operasyon Geçirecek Hasta) Non-kardiyak cerrahi geçirecek hastaların %29 unda hipertansiyon öyküsü bulunur. Anesth Analg 1998

Preoperatif Hipertansiyon (Operasyon Geçirecek Hasta) Preoperatif bakı 2953 hastada ABD (>160/90 mmhg) %40 Normotansif %17 Kontrol altında HT %24 Kontrol altında olmayan HT %19 Tedavi edilmemiş HT Anesthesiology 2001;95:A1

Preoperatif Hipertansiyon (Operasyon Geçirecek Hasta) Preoperatif bakı 139 hastada (Vasküler cerrahi geçirecek) İngiltere >140/90 mmhg %19 Normotansif %51 Kontrol altında HT %22 Kontrol altında olmayan HT %19 Tedavi edilmemiş HT IARS Review Course 2010

Hipertansiyon Tedavisi (Operasyon Geçirecek Hasta) 1971-1973 öncesinde: Antihipertansif ilaç elektif cerrahiden 2hafta önce kesinlikle kesilmelidir. 1971-1973 sonrasında: Antihipertansif ilaç perioperatif dönem boyunca kullanılmalıdır.

Hipertansiyon Tedavisi (Operasyon Geçirecek Hasta) Erken dönem HT tedavisinde β-blokerler Dolaşım stabil Laringoskopi ve entübasyona hipertansif cevabı azaltır Aritmi ve iskemiyi önlediği bildirilmiştir. İndüksiyon, laringoskopi ve entübasyon bağlı hipertansiyon tedavisind e ACE inhibitörü,kalsiyum kanal blokerleri ve diüretik lerin kullanılmasının β-blokerler ile benzer sonuçlarının olduğu bildirilmiştir.

Hipertansiyon Tedavisi (Operasyon Geçirecek Hasta) Sorulması gereken bir soruda; Operasyon yapılacak hipertansiyon hastalarında normotansif hastalara göre kardiyovasküler kaomplikasyonlar daha fazla mı görülmektedir? İnstabilite Anesthesiology 1992;76:3-15 Br J Anaesth 1999;83:262-70 İnstabilite Morbidite ve mortalite Anesthesiology 1985;62:107-114 Anesth analg 2002;95:273-77

Hipertansiyon Tedavisi (Operasyon Geçirecek Hasta) HT hastalarının morbitide ve mortalitesi düşünüldüğü kadar sık değildir. Olgu sunumları Sessiz Mİ Troponin ölçümleri Major kardiyak morbitideleri Ölüm

Hipertansiyon ve Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi En sık görülen perioperatif komplikasyon Diğer kardiyak komplikasyonlar ile birlikte görülmektedir (HT, aritmi vb). Kardiyak morbititesi yüksektir. Mangono N Eng J Med 1990;323:1781 Lancet 1993;341: 715

Hipertansiyon ve Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi Sessis kardiyak iskemi HT hastalarda (%52) normotansif hastalarda (%23) oranında görülür. Risk faktörleri Vasküler cerrahi Hipertansiyon SAB her bir 10 mmhg artışı %12.5 Sessiz kardiyak iskemi riskini artırır. Howell Anesthesia 1997;52:107-111

Hipertansiyon ve Postoperatif Troponin Artışı Sistematik derleme (10 çalışma 3577 hasta) HT hastası 1971 (%55.1) Troponin yükselmesi 596 (16.7) HT+troponin yükselmesi 389 hastada (19.7) NT+troponin yükselmesi 207 hastada (12.9) Risk oranı 1.23 Anesth Analg 2007;104:S-25

Hipertansiyon Morbitite ve Mortalite 17201 erişkin hastada (HT:2334) Elektif cerrahi HT Perioperatif hipertansiyon Taşikardi Bradikardi önemli bir belirleyicisidir. Ancak HT şiddetli morbitenin (ölüm de dahil) belirleyicisi değildir. Forrest Anesthesiology 1992;76:3-15

Hipertansiyon Morbitite ve Mortalite 124939 hasta (27881 HT) 7549 hastada ilk 24 saatde en az bir kardiyak komplikasyon görülmüştür. HT hastalarda %11.2, NT % 4.6 Beyer ve ark Anaesthesia 2009

Hipertansiyon Morbitite ve Mortalite 30 gözlemsel çalışmanın Metaanalizi 13761 hasta Kardiyovasküler komplikasyon riski Odds oranı 1.3 HT %11.3 NT %7.5 Howell ve ark Br J Anaesth 2004;92:570-83

Hipertansiyon ve Ölüm 472 erkek (38-89 yaşları arasında) Non kardiyak cerrahide tüm mortalite nedenleri içinde: hipertansiyon öyküsü bulunması Odds oranı 3.7 olarak bulunmuştur. Hastane içi mortalite nedenleri içinde belirleyici bir faktör olmadığı saptanmıştır. Browner ve ark JAMA 1992;268:228-32

Hipertansiyon ve Ölüm Vasküler cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif mortalite nedenleri; 2310 hasta (1747 E,yaş ort:67,8) Risk faktörleri (odds oranı) Yaş>70 (1.9) İskemik kalb hastalığı (3.7) Kalb yetmezliğ (9.4) Renal yetmezlik (8.5) KOAH (2.8) Hipertansiyon (1.8) Kertaive ark 2005

Hipertansiyon ve Ölüm Elektif cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif ölüm artıran nedenler Vaka kontrol çalışması Nedenler Mİ (4) HT (2.5) Kalb yetmezliği (2.8) Angina (3.6) Howell ve ark Br J Anaesth 1998;80:14-9

Hipertansiyon ve Ölüm Non kardiyak cerrahi geçirecek hastalarda 21 çalışmanın meta analizi 22312 hasta 10055 HT Ölüm relatif risk oranı 1.40 bulunmuştur. Sear ve ark 2002

Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm Hastaneye yatıştaki AKB ile ölüm arasında bir ilişki saptanamamıştır. Goldman ve Caldera 1979; Howell ve ark 1996;

Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm 1729 hasta Hastaneye yatıştaki AKB ile postoperatif ilk 30 gün içinde inme ve ölüm arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmada; <120mmHg %3.4 121-159 %6.5 160-180 %7.7 >180 %13 Bond ve ark JVS 2002

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi AHA Rehberi Evre 1 ve 2 HT hastalarında (<179/<109) Cerrahinin ertelenmesinin AKB kontroluna Hedef organ hasarına Outcome iyileştirmesine etkisi olduğunu gösteren bilimsel bir kanıt yoktur.

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi Evre 3 hipertansiyonlu 989 hasta (DAB 110-130) 400 kontrol hastası Ertelenme ve tedavi edilmiş (Nifedipin) HT hastaları İntraoperatif DAB Kardiovasküler ve SSS komplikasyon arasında fark bulunmamıştır. Ancak tedavi edilenler hastanedede daha fazla kalmışlardır. Wekslers ve ark J Clin Anesth 2003

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi AHA Rehberi Evre 3 HT hastalarında (>180/>110) Elektif cerrahi Hedef organ hasarı var ise cerrahi öncesi AKB kontrol altına alınmalı (En az 2 hafta) Acil cerrahi Hızlı etkili antihipertansifler kullanılarak operasyon

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi AHA Rehberi