Dr. Bülent Behlül Altunkeser Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Konya
KTO nedir? En az 3 ay evvel olduğu düşünülen, koroner anjiyografide TIMI 0 akım görülen tam tıkanıklık. 3 ay nasıl anlaşılır? 1. Semptom başlangıcı 2. Mİ târîhi 3. Önceki anjiyografi Ladwiniec A et al. Heart 2015
Açılmış KTO? Hedef damar segmentinin % 30 dan daha az rezidüel darlık kalmasıyla stentlenerek açılması ve distal damar yatağında TIMI III akım elde edilmesi. Ladwiniec A et al. Heart 2015
J-KTO skor Evvelki başarısız teşebbüs (1) Ciddî kalsifikasyon (1) Tıkalı segmentte bükülme kıvrılma (1) Kör proksimal kök (1) Galassi AR et al. Eur Heart J 2016 Tıkalı segmentin > 20 mm olması (1) Lezyonu 30 dk içinde telle geçebilme Kolay (0) Orta derece (1) Zor (2) Çok zor ( 3)
CT-RECTOR skorlaması Anjiyografik belirleyiciler Ciddî kalsifikasyon Tıkalı segmentte bükülme kıvrılma Kör proksimal kök Klinik belirleyiciler Evvelki başarısız teşebbüs KTO süresinin > 12 ay olması ya da sürenin bilinememesi Tıkalı segmentin > 20 mm olması Multipl tıkanıklıklar Opolski MP et al. J Am Coll Cardiol 2015 30 dk den kısa zamânda antegrad tellemeyi belirleyebilmede J-KTO skorundan üstün.
Yepyeni bir skorlama Galassi AR et al. J Am Coll Cardiol 2016
KTO hangi hastalarda kötü bir şey? KTO, 14000 hastalık bir seride bi-l-hâssa akut koroner sendromlarda ve gençlerde mortaliteyi arttırıyor. En az zarârlı olduğu hasta grubu SAP olanlar. SCAAR çalışması J Am Coll Cardiol 2016
KTO hangi hastalarda kötü bir şey? KTO, iskemik sistolik kalp yetersizliğinde 12 aylık ta kîpte mortaliteyi arttırıyor. COMMIT-HF Kayıt J Am Coll Cardiol 2016
Bir taraftan da iskemik KMP de KTO, 4 yıllık ta kîpte mortaliteyi de ventriküler aritmi sıklığını da arttırmıyor. KTO nun açılması da sonuçları düzeltmiyor. Hastaların 1/3 ü revaskülarize edilmiş (metod?). Raja V et al. Am J Cardiol 2015
Korunmuş SV fonksiyonu olanlarda KTO, iyi gelişmiş kollateral akımı olanlarda bile PET ile gösterilmiş miyokard perfüzyonunu bozuyor. PET kılavuzluğunda KTO hastalarına PTCA yapıp yapmamaya karâr verilebilir. Stuijfzand WJ et al. Eur Heart J 2016
KTO tedâvîsinde literatür ne diyor? 2200 KTO hastası medikal tedâvî ve PTCA ya randomize ediliyor. 45 ay ta kîp Sonuç: İki grup arasında fark yok. İyi gelişmiş kollateralleri olanlarda PTCA ölümü azalttı. Yang JH et al. Circulation J 2016
KTO tedâvîsinde literatür ne diyor? 1950 KTO hastası medikal tedâvî, PTCA ve CABG ye randomize ediliyor. 5 yıl ta kîp Revaskülarizasyon mortaliteyi azalttı. Ladwiniec A et al. Heart 2015
KTO tedâvîsinde literatür ne diyor? 1170 KTO hastasına PTCA yapılıyor. Hastalar ya semptomatik ya da stres testi pozitif. 4.5 yıl ta kîp Damarı açılabilenlerde açılamayanlara göre fayda çıkmadı. Ta kîplerde damarı açılabilenlerde CABG ihtiyâcı azaldı. Lee PH et al. J Am Coll Cardiol 2016
Akut Mİ de KTO ya müdâhale 4700 akut Mİ hastası, 324 ünde KTO da var. KTO ya müdâhale edilip açılanlar ile tıkalı kalanlar mukâyese ediliyor. 42 ay ta kîp KTO açılması SV fonksiyonları ne olursa olsun, majör kardiyak hâdiseleri ve mortaliteyi azalttı. Kronik böbrek yetersizliğinde KTO açılması faydasız. COREA-AMI çalışması Am J Cardiol 2016
Akut Mİ de KTO ya müdâhale Akut Mİ ve berâberinde KTO olan 304 hasta PTCA ve medikal tedâvîye randomizeediliyor. KTO müdâhalesi ort. 5 gün içinde yapılıyor. KTO su açılabilen hasta nisbeti % 73. 4 aylık ta kîpte iki grup arasında SVEF ve majör kardiyak hâdiseler bakımından fark yok. LAD KTO alt grup analizinde damarı açılanlarda EF daha yüksek. EXPLORE çalışması J Am Coll Cardiol 2016
Meta-Analiz 1 13 çalışma KTO açılabilenlerde açılamayanlara göre mortalite % 44 azaldı. Ânî kardiyak ölüm 5 kat azaldı. En büyük fayda Mİ geçirmeyenlerde ve ta kîplerde damarı açık kalanlarda görüldü. Bagnall A et al. Curr Cardiol Rev 2014
Meta-Analiz 2 7 çalışma 25 ay ta kîp Akut Mİ de KTO varlığı kısa ve uzun vâdeli mortaliteyi arttırır. O Connor SA et al. Am J Cardiol 2015
Meta-Analiz 3 25 çalışma Bugüne kadar olan en büyük meta-analiz KTO açılabilenlerde açılamayanlara göre CABG ihtiyâcı, angina pectoris, inme ve ölüm azaldı. Christakopoulos GE et al. Am J Cardiol 2015
Hangi KTO yu açalım? İskemi ve canlı dokuyu nasıl belirleyelim? 50 KTO hastasına stres KMR yapıldı. Bunlardan 32 sinde iskemi ve veyâ canlı doku tesbît edildiği için PTCA yapıldı. KMR 3 ay sonra tekrâr edildi. Hastaların çoğu asemptomatik. KMR kılavuzluğunda KTO açılması iskemiyi, ventriküler yeniden şekillenmeyi azalttı. KMR kılavuzluğunda KTO hastası belirleyen ilk çalışma. Ducci C et al. J Am Coll Cardiol 2016
Hangi KTO yu açalım? İskemi ve canlı dokuyu nasıl belirleyelim? 47 KTO hastasına müdâhale öncesi ve 6 ay sonrasında adenozin stres KMR yapıldı. İskemi skoru yüksek olanlarda KTO açıldıktan 6 ay sonra egzersiz toleransında daha belirgin düzelme görüldü. RosselloX et al. Am J Cardiol 2016
KTO da hibrid görüntüleme İskemi ve canlı doku tesbîti için PET, koroner anatomiyi görüntülemek için 3 buutlu CT anjiyografi ideal değerlendirme sağlıyor. PET, SPECT ve KMR den üstün. Hibrid yöntemle hangi KTO nun hangi stratejiyle açılacağını belirlemek mantıklı gözüküyor. Stuijfzand WJ et al. Curr Cardiovasc Imaging Rep 2015
Hangi KTO açılmalı? Normal SV, canlı doku var demektir. KTO ya karâr verirken iskemi yükü araştırılır. İskemi olmadan KTO ile uğraşmak boş, hattâ zarârlıdır. Tehdît altındaki miyokard, sol ventrikülün % 10 undan fazlaysa semptom olup olmadığına bakılmaksızın KTO açılabilir. İskemik sâha % 10 dan küçükse medikal tedâvî uygun. Windecker S et al. Eur Heart J 2014
Hangi KTO açılmalı? Çoklu duvar hareket bozukluğu olanlarda iskemi araştırmaktan ziyâde canlı doku araştırılması tavsiye ediliyor. Canlı doku olmayanlarda KTO yu açmak gereksiz. Bununla berâber, KTO nun açılmasıyla ilerleyici ventriküler yeniden şekillenme engellenebilir. Stuijfzand WJ et al. Curr Cardiovasc Imaging Rep 2015 Nii H et al. J Cardiol 2007
Canlı dokuyu nasıl araştıralım? Kollaterallerin varlığına ya da yokluğuna göre canlı doku olup olmadığına karâr verilemez. Normal istirâhat perfüzyonu kesin olarak canlı dokuyu gösterir. Fixed defekt miyokardın canlı olmadığını göstermez. Skarlaşmada da olabilir, hibernasyonda da olabilir. İkisi arasındaki ayırıcı teşhis, ancak metabolik görüntüleme ile yapılabilir. Altın standart perfüzyon ve metabolizmanın değerlendirildiği PET Stuijfzand WJ et al. Curr Cardiovasc Imaging Rep 2015
Başka tecrübe? Semptomatik, normal SV fonksiyonu olanlarda ya da KTO nun beslediği miyokardda hipokinezi olanlarda stres testi yapmaksızın müdâhale yapılabilir. Asemptomatik hastalarda normal SV fonksiyonu ya da KTO nun beslediği miyokardda hipokinezi olanlarda, miyokardiyal iskemi araştırılmalıdır. KTO nun beslediği miyokardda akinezi ya da dizkinezi varsa semptomlara bakılmaksızın canlı doku araştırılmalıdır. Galassi AR et al. Can J Cardiol 2015
Galassi AR et al. Eur Heart J 2016
Galassi AR et al. Eur Heart J 2016
Galassi AR et al. Eur Heart J 2016
Sonuç KTO da semptomatik hastalarda, duvar hareketleri normal ya da KTO nun olduğu damarın beslediği sol ventrikül duvar segmenti hipokinetik ise, iskemi araştırmaksızın müdâhale yapılabilir. Ciddî duvar hareket bozukluğu olanlarda duruma göre iskemi veyâ canlı doku araştırılmalıdır. PET ve metabolik PET tercîh edilmelidir.