Prostatın Cerrahi Hastalıkları

Kitap Bölümü DERMAN Prostatın Cerrahi Hastalıkları Adem Altunkol, Deniz Abat, Ercan Yeni 1. Prostat Kisti Prostatik kist yapıları yaygın olarak ultrasonografi (USG) de ince duvarlı anekoik ve posterior akustik gölgelenme olarak görülür. Konjenital prostatik kistler ya mülleryan (prostatik utrikul ve mülleryan kanal kisti) ya da wolf kanalı (ejekülatör kanal ve seminal vezikül kisti) yapılarından kaynaklanır. Lateral paraprostatik kistik yapılar seminal vezikül ve vazdeferensleri içerir. Transizyonel zondaki kazanılmış kistler benign prostat hiperplazisi (BPH) nodüllerindeki dejenerasyondan kaynaklanmasına karşın, prostatın dış glandlarından oluşan kistlerin etiyolojisi kanıtlanmamıştır. Konjenital veya kazanılmış olabilen bu kistlerin etiyolojisi ne olursa olsun nadiren klinik önem arz eder. 2. Prostat Apsesi Alt üriner sistem semptomu olan hastalarda, modern antibiyoterapinin yaygınlaşması prostat apsesinin görülme sıklığını azaltmıştır. Prostat apseleri için kalıcı üretral kateter, diyabetes mellitus, HIV ve diğer immünsüpresif hastalıklar predispozan olarak belirlenmiştir. Geçmişte primer etken Neisseria gonorrhoeae ve Staphylococcus iken günümüzde gram negatif bak- DOI: 10.4328/DERMAN.3482 Received: 17.04.2015 Accepted: 17.04.2015 Published Online: 20.04.2015 Corresponding Author: Adem Altunkol, Üroloji Kliniği, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana, Türkiye. GSM: +905076074572 E-Mail: ademaltunkol@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

terilerden Escherichia coli dir. Oral ve/veya parenteral antibiyoterapi ile tedavi edilebilmesine rağmen, prostat apseleri için medikal tedavinin yetersizliği dolayısıyla sıklıkla cerrahi gerekmektedir. Açık perineal drenaj, TRUS eşliğinde iğne aspirasyonu ve transüretral rezeksiyon yöntemleri cerrahi seçeneklerdendir. Multiloküle, tekrarlayan veya rezidüel apseler ile mesane çıkım obstruksiyonu ile ilişkili apseler, sıklıkla transüretral rezeksiyon yöntemi ile tedavi edilmektedir. Henüz yeterli yayınlar olmamasına rağmen holmiyum lazer kullanımı da tariflenmiştir. 3. Benign Prostat Hiperplazisi Yaşlanan erkekte alt üriner sistem semptomlarının önemli nedenlerinden biri benign prostat hiperplazisi (BPH) dir. BPH etiyolojisini aydınlatmada, son 50 yıldır yoğun çabalar gösterilmesine rağmen henüz tatminkar düzeyde neden sonuç ilişkisi kurulamamıştır. BPH ın insidansı sürekli olarak artmış ve çok önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir. Son çalışmalarda ve kılavuzlarda özellikle semptomların şiddeti ön planda değerlendirilmektedir. BPH için kullanılan semptom skorları hastalar için çok karmaşık olması nedeniyle, hastaların şikayetlerini doğru yansıtmayabilir. Hastaların semptomlarının farkındalığının yanı sıra, hayat kalitesi açısından hastaların bu semptomlardan nasıl ve ne kadar etkilendiğinin bilinmesi, gittikçe önem kazanan konular arasındadır. BPH nadiren yaşamı tehdit eden bir hastalık olması nedeniyle, hastaların semptomlarının azaltılması ve iyi bir hayat kalitesine ulaştırılması hedeflenmiştir BPH lı olgu sayısının 2018 yılında dünya genelinde 612 milyon olacağı tahmin edilmektedir. Japonya da prevalans %20, Hollanda da %30, Kore de %40 ve Birleşik Devletler de %50 olarak rapor edilmiştir. BPH prevalansı yaşla artmaktadır ve erkek nüfusun yarısından fazlasının, orta yaşa ulaştığında BPH olacağı ve maliyet yükünün küresel olarak artacağı tahmin edilmektedir. Birleşik Devletler de şu anda BPH ile ilişkili tıbbi Derman Tıbbi Yayıncılık 2

maliyetler yıllık 1,1 milyon dolardır ve bu miktarın giderek artacağı beklenmektedir. BPH gelişiminde inflamatuar mediatörler, hormonlar, diyetsel faktörler, inflamatuar genler ve oksidatif stresi içeren birçok parametrenin rol oynadığı düşünülmektedir. Fakat bu konuda tam bir fikir birliğine varılamamıştır. Bu güne kadar BPH nın progresyonunu önlemeye yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Son birkaç yılda BPH ile ilişkili alt üriner sistem semptomları ve prostatik inflamasyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Bugün henüz kronik inflamasyonun neden ve ne zaman oluştuğu tam olarak bilinmemektedir. İleri sürülen bir hipotezde; immün sistem aracılı inflamatuar hastalıkların ve inflamasyonun doğrudan prostat büyümesine katkıda bulunabildiği ifade edilmiştir. BPH, prostatın ağırlıklı olarak transizyonel zonu içerisindeki glandüler yapılar, düz kas ve bağ dokusu elamanlarının düzensiz proliferasyonu ile ilişkili histolojik bir tanıdır. Prostatik doku iki temel elemandan oluşmaktadır. İlki sekretuar kanallar ve asinilerden oluşan glandüler elemanlar; ikincisi düz kas ve primer kollajenden oluşan stromal elemanlardır. BPH da hücresel proliferasyon, prostat volümü ve stromal düz kas tonusu artışına yol açar. Mc Neal BPH progresyonunun iki fazını tanımlamıştır. İlk fazda periüretral zonda BPH nodüllerinin artışı olur. İkinci fazda ise glandüler nodüllerin boyutunda önemli derecede artış olur. 4. Benign Prostat Obstruksiyonunda Tedavi Yaklaşımları Benign prostat obstrüksiyonuna (BPO) bağlı alt üriner sistem şikâyetleri (AÜSŞ) erkek hastalarda yaşla birlikte artış göstermektedir. Medikal tedaviye yanıt alınamayan ve/veya komplike AÜSŞ ne neden olan BPO nun tedavisinde cerrahi girişim standart yaklaşımdır. Tekrarlayan hematüri veya idrar yolu enfeksiyonu ya da üriner retansiyon, böbrek fonksiyonlarında bozulma ve obstrüksiyona bağlı mesane taşı gelişmesi gibi durumlarda cerrahi girişim gereklidir. Hastanın beklenti ve Derman Tıbbi Yayıncılık 3

ihtiyaçları ile cerrahın imkan ve tercihlerine bağlı olarak günümüzde açık ve endoskopik yöntemler başlıkları altında onlarca cerrahi yöntem uygulanmaktadır. 4.1. Açık Prostatektomi Açık prostatektomi; 80 gramdan büyük prostatı olan, eş zamanlı mesane divertikülü ve/veya transüretral olarak tedavi edilemeyecek büyüklükte mesane taşı olan hastalarda endikedir. Ayrıca transüretral rezeksiyon için üretranın kullanılamadığı (üretral darlık, geçirilmiş hipospadias cerrahisi) ve hastalara litotomi pozisyonu verilemediği durumlarda da endikedir. Temel olarak retropubik ve suprapubik olmak üzere iki teknik tarif edilmiştir. Her iki yöntemde spinal veya epidural anestezi ile uygulanabilir. Rejyonel anestezi yapılamayan durumlarda genel anestezi de uygulanabilir. Operasyon öncesi sistoskopi rutin önerilmemektedir. Fakat hematürisi, üretral darlık şüphesi, mesane taşı veya divertikülü olan hastalarda yapılması önerilir. 4.1.1. Retropubik Prostatektomi Yöntemi İlk defa 1945 yılında Millin tarafından tarif edilen bu teknikte, uygun saha temizliğinin ardından hasta hafif Trendelenburg pozisyonuna alınır. Steril şartlarda 22 F üretral kateter yerleştirilir ve balonu 30 ml şişirildikten sonra, umblikustan simfizis pubise kadar orta hattan insize edilir. Linea alba orta hatta insize edilip rektus abdominis kasları laterale doğru retrakte edilir ve transvers fasya kesilerek Retzius boşluğuna girilir. Periton mesane üzerinden sefalik yönde mobilize edilir ve Balfour retraktörü yerleştirilir. Hemostazın sağlanması için, prostatın üzerindeki yağlı doku temizlendikten sonra, endopelvik fasya insize edilip derin dorsal ven kompleksi bağlanır. Ayrıca mesane boynu lateral pediküllleri de yine kanama kontrolü için bilateral bağlanır. Mesane boynuna baskı uygulanarak mesane posteriora doğru itildikten sonra, prostat kapsülü 1,5-2 cm transvers olarak insize edilip prostat adenom dokusuna ulaşılır. Parmakla künt diseksiyon ve makasla Derman Tıbbi Yayıncılık 4

da keskin diseksiyon yapılarak enükleasyon tamamlanır. Ardından kanama kontrolü sağlanır ve açılan kapsül 2/0 poliglaktik sütür ile onarılır. Mesaneye üretral kateter yerleştirilip mesane su sızdırmaz sütürlerle iki kat olarak onarılır. Daha sonra mesane lateral komşuluğuna dren yerleştirilerek katlar kapatılır. 4.1.2. Suprapubik Prostatektomi Yöntemi İlk defa Eugene Fuller tarafından 1894 te tarif edilen ve 1912 de Peter Freyer tarafından popülarize edilen bu teknikte, uygun saha temizliğinin ardından hasta hafif Trendelenburg pozisyonuna alınır. Steril şartlarda 22 F üretral kateter yerleştirilir ve mesane 250 cc serum fizyolojik ile doldurulup klemplenir. Daha sonra umblikustan simfizis pubise kadar cilt orta hattan insize edilir. Linea alba orta hatta insize edilip rektus abdominis kasları laterale doğru retrakte edilir ve transvers fasya kesilerek Retzius boşluğuna girilir. Periton mesane üzerinden sefalik yönde mobilize edilir ve Balfour retraktörü yerleştirilir. Mesanenin anterior duvarının orta hattının her iki tarafına iki adet 3/0 poliglaktik sütür yerleştirilir ve mesane koter ile yüzeyel olarak kesildikten sonra makas ile mesane boynuna 1 cm kalana kadar tam kat açılır. Sistotominin en kaudaline parmakla adenomun diseksiyonu sırasında insizyon hattının mesane boynuna doğru kontrolsüz genişlememesi için 1 adet 3/0 poliglaktik sütür yerleştirilir. Bilateral orifisler görüldükten sonra mesane boynu mukozası sirküler olarak koter ile insize edilir ve makas ile saat 6 hizasında prostat adenomu ve prostat kapsülü arasında bir plan oluşturulur. Ardından parmak ile kör diseksiyon yapılarak adenom dokusu enükleasyonu yapılır. Hemostaz için prostato-vezikal bileşkeye saat beş ve yedi hizasına 0 numara poliglaktik sütür yerleştirilir. Daha sonra 22 F üretral kateter yerleştirilir ve 30 ml şişirilir. Cerrahın tercihine göre mesaneye malekot suprapubik tüp yerleştirilebilir. Mesane su sızdırmaz sütürlerle iki kat olarak onarılır. Daha sonra mesane lateral komşuluğuna dren yerleştirilerek katlar ka- Derman Tıbbi Yayıncılık 5

patılır. Sondanın balonu, prostatik fossaya oturmayıp mesanenin içinde kalması için 50 ml ye kadar şişirilir. Operasyon sonrası yukarıdaki her iki teknikte kanama, üriner ektravazasyon, ani sıkışma hissi ve ani sıkışma hissiyle idrar kaçırma, akut sistit ve epididimit ve erektil disfonksiyon görülebilir. 4.2. Endoskopik Tedavi Yaklaşımları Açık prostatektomi, prostatı 80 ml. den büyük olan hastalarda günümüzde halen önerilmekle birlikte, bu operasyona bağlı komplikasyon oranlarının yüksek olması ve hastanede uzun süre yatış gerektirmesi nedeniyle alternatif minimal invaziv yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin bazılarında değişik enerji kaynakları kullanılarak prostat dokusu koagüle, rezeke, vaporize (buharlaştırma) veya enükle edilmektedir. Ya da çeşitli farmakolojik ajanlar kullanılarak apoptozis tetiklenmektedir. Ayrıca laparoskopik veya robot yardımlı basit prostatektomi de diğer minimal invaziv tedavi yöntemlerindendir. Mekanik olarak obstrüksiyonu gideren medikal aletler üzerine de son yıllarda araştırmalar yapılmaktadır. Bu yöntemlerden ayrıntılarıyla burada bahsedilecektir. 4.2.1. Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) 4.2.1.1. Monopolar TURP (M - TURP) Günümüzde 30-80 ml prostatı olan hastalarda standart cerrahi girişim olarak önerilen M TURP ilk defa 1932 yılında McCarthy tarafından uygulanmıştır. Yıllar içinde, devamlı sıvı akışını sağlayan enstrümanların gelişimi, görüntüleme sistemlerinin kullanıma girmesi, özel rezektoskop uçlarının üretilmesi ve enerji kaynaklarındaki değişiklikler, TURP nin önemli oranda gelişimini sağlamıştır. M TURP elektrik akımının aktif elektroddan prostat dokusuna iletilmesi ve bu akımın hastanın cildine temas eden başka bir elektroddan çıkması esasına dayanarak çalışan bir sistemdir. Aktif elektroddan geçen akım sayesinde prostat dokusunda Derman Tıbbi Yayıncılık 6

kesme ve koagulasyon işlemleri gerçekleştirilir. Bu işlem sırasında glisin, sorbitol veya mannitol gibi hipoozmolar irrigasyon solusyonlarının kullanılması gerekmektedir. Bu solusyonların özelliği iletken özelliklerinin olmamasıdır. Ancak bu solusyonlar hastalarda TUR sendromu denen klinik tablonun gelişimine neden olabilirler. Yapılan çalışmalarda M TURP sırasında dakikada yaklaşık 20 ml sıvının absorbe edildiği tespit edilmiştir. Bu sıvı emilimine bağlı olarak hastada gelişen dilüsyonel hiponatremi mental konfüzyon, bulantı, kusma, hipertansiyon, bradikardi ve görme bulanıklığıyla karakterize TUR sendromuna neden olabilir. Başka bir görüş ise glisinin, glikolik asid ve amonyuma metabolize olması sonucunda açığa çıkan amonyumun intoksikasyonuna bağlı olduğunu savunmaktadır. Rezeksiyon süresinin 90 dakikanın üzerine çıktığı durumlarda TUR sendromu görülme riski artar. Ayrıca irrigasyon solusyonunun hastadan 60 cm yukarıda olacak şekilde asılması gerekmektedir. Bu seviyenin üzerinde olması sıvı emilimini arttırmakla birlikte bu seviyenin altında tutulması ise iyi görüntü elde edilmesini zorlaştırır. Tedavisinde %3 lük salin solusyonuyla birlikte furosemid gibi diüretik ajanlar kullanılır. Operasyon öncesi idrar yolu enfeksiyonu varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Operasyon öncesi profilaktik antibiyotik uygulamasının ateş, bakteriüri ve sepsis gibi komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. TUR a bağlı olarak erken dönemde % 0,8 oranında TUR sendromu, % 2 oranında transfüzyon gerektiren kanama, % 4,1 oranında idrar yolu enfeksiyonu, % 4,5 oranında akut üriner retansiyon ve % 4,9 oranında kanamaya bağlı retansiyon görülebilmektedir. Operasyon sonunda kanama kontrolünün dikkatli yapılması kan transfüzyonu gerekliliğini ve kanamaya bağlı retansiyon riskini azaltacaktır. Operasyonun bitiminde arteryal kanama varsa tekrar rezektoskopla girilerek koagulasyon yapılması gereklidir. Venöz kanamalarda ise sonda balonunun şişirilerek bir süre traksiyonda tutulması yeterlidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 7

Geç dönemde görülebilecek komplikasyonlar ise; üriner inkontinans (% 2,2), üretral darlık (% 3,8), mesane boynu darlığı (% 4,7), erektil disfonksiyon (% 6,5) ve retrograd ejekulasyondur (% 65). M TURP nin maksimum idrar akım hızını (Qmax) belirgin oranda arttırdığı ve Uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) ve yaşam kalitesi skoru ile işeme sonrası rezidü (PVR) idrar miktarını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Günümüzde 30-80 ml prostat boyutlarına sahip hastalarda standart tedavi yöntemidir. 4.2.1.2. Bipolar TURP (B TURP) Üroloji alanındaki son dönem güncel gelişmelerden biri de prostatın transüretral rezeksiyonunda kullanılan monopolar teknolojinin yerine bipolar teknolojinin kullanılmasına olanak sağlayan cihazların geliştirilmesidir. B TURP de M TURP den farklı olarak % 0,9 luk serum fizyolojik solusyonu kullanılarak rezeksiyon yapılır. Böylece hastalarda, M TURP de görülebilen TUR sendromu riski ortadan kalkmaktadır. Şimdiye kadar beş tip bipolar cihaz geliştirilmiş ve piyasaya sunulmuştur. Bunlar; Plazmakinetik sistem (Gyrus PK), Kontrollü doku kesme sistemi (ACMI, piyasadan çekilmiştir), Salin ile transüretral rezeksiyon sistemi (TURis, Olympus), Karl Storz bipolar sistem ve Richard Wolf bipolar sistemidir. B TURP de elektrik akımı rezektoskop üzerindeki aktif uçtan pasif uca doğru geçer ve böylece bipolar akım döngüsü rezeksiyon alanında sınırlı kalır. M TURP deki gibi akım hastanın vücudundan geçmez. Bundan dolayı hastaya temas eden elektrod plağı kullanmaya da gerek yoktur. Dokunun rezeke edilme işlemi M TURP deki gibidir. Ancak B TURP de daha az enerji kullanılması yeterli olmaktadır. B TURP nin etkinliği ve güvenliği pek çok çalışmada değerlendirilmiştir. M TURP ve B TURP yapılan hastalar operasyon anı ve erken dönem komplikasyonlar açısından karşılaştırıldığında operasyon süresi bakımından farklılık saptanmamakla birlikte bipolar tek- Derman Tıbbi Yayıncılık 8

nikle opere edilen hastalarda kateterizasyon ve hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğu görülmüştür. Kan transfüzyonu gerekliliği ve pıhtı retansiyonu B TURP yapılan hastalarda daha az olmuştur. Üretral darlık, sonda çekildikten sonra akut retansiyon, ikinci işlem gerekliliği ve idrar yolu enfeksiyonu gibi komplikasyonlar açısından ise farklılık saptanmamıştır. M TURP ve B TURP yapılan hastalar IPSS ve yaşam kalitesi skorlaması, PVR idrar miktarı ve prostat volümleri açısından karşılaştırıldığında ise anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Sadece B TURP uygulanan hastaların Qmax değeri biraz daha yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak M TURP ve B TURP nin klinik etkinlik açısından birbirlerine üstünlüğü görülmemekle birlikte, B TURP yan etkiler açısından biraz daha avantajlı durmaktadır. M TURP halen prostat boyutu 30 80 ml olan hastalarda standart yaklaşım olarak kabul edilmekle birlikte B TURP alternatif bir tedavi yöntemi olarak değerlendirilebilir. 4.2.1.3. Transüretral Prostat İnsizyonu (TUIP) İlk defa 1969 da Orandi tarafından tanımlanan bu teknikte; doku rezeke edilmeden mesane boynuna yapılan insizyonlarla mesane çıkım obstrüksiyonu olan hastaların tedavisi yapılmaktadır. Prostatın orta lobu olmaksızın mesane çıkım obstrüksiyonu olan ve prostat boyutu 30 ml nin altında olan hastalarda uygulanması önerilmektedir. Bu teknikte kanamanın önemsiz düzeyde olması, TUR sendromunun görülmemesi gibi erken dönemde görülebilecek komplikasyonların az olması ve uzun dönem sonuçlarının TURP yapılan hastalarla benzer olması nedeniyle uygun hastalarda yapılması tavsiye edilmektedir. 4.2.2. Prostatın Lazerle Tedavisi Lazerin keşfinden sonra tıp alanında kullanılmaya başlanması ile birlikte, lazer BPO tedavisinde de yerini almıştır. Lazer enerjisi dokuya uygulandığında oluşan ısı- Derman Tıbbi Yayıncılık 9

ya bağlı olarak dokuda çeşitli değişiklikler olur. Dokuda, 45-50 C a kadar ısındığında kuruma, 50-100 C a kadar ısındığında geri dönüşümsüz koagulasyon ve ısı 100 C yi geçtiğinde ise karbonizasyon ve vaporizasyon meydana gelir. Lazer enerjisinin gücünü, lazerin dalga boyu ve fiber tipi belirler. Her lazerin farklı dalga boyları vardır. İnsan dokusundaki su, hemoglobin gibi komponentler farklı dalga boyundaki lazer enerjisini absorbe ederler. Örneğin Holmium: Yttrium Aluminium-Garnet (Ho:YAG) lazer 2140 nm dalga boyuna sahiptir ve su tarafından çok iyi absorbe edilir. Bu özelliği sayesinde, doku ile lazer probu arasında bulunan su damlacıklarına aktarılan yüksek enerji, su damlacığının aniden ısınıp patlamasına yol açar. Bu patlamanın etkisiyle doku yırtılır. Ayrıca dokunun içinde bulunan su moleküllerinin enerjiyi absorbe etmelerine bağlı olarak aniden ısınıp buharlaşması, dokununda vaporizasyonuna neden olur. Dalga boyu 1064 nm olan Neodymium: Yttrium Aluminium-Garnet (Nd:YAG) lazerden türetilen Potasyum Titanil Fosfat (KTP) lazerinde dalga boyu 532 nm olup, su tarafından absorbe edilmezken oksi hemoglobin tarafından neredeyse tamama yakın şekilde absorbe edilir. Böylece prostat dokusu gibi oksi hemoglobinden zengin dokuya uygulandığında etkili biçimde koagulasyon ve vaporizasyon görülür. Ayrıca her lazerin dokuya penetrasyon derinliği farklıdır. Örneğin, Ho:YAG lazerin doku penetrasyon derinliği 0,4 mm, KTP lazerin 0,8 mm, CO2 lazerin ise 0,02 mm dir. Penetrasyon derinliğine göre lazerlerin kullanım alanlarıda farklılık gösterir. Lazer enerjisi kullanılarak yapılan BPO tedavisi üç temel tekniğe dayanır. i. dokunun vaporizasyonu yani buharlaştırma yoluyla yok edilmesi, ii. küçük parçalara ayırarak mesaneden yıkama yoluyla alındığı rezeksiyon ve iii. adenomun cerrahi kapsülden diseke edilerek ayırılıp morselatörle mesane içinden çıkartıldığı enükleasyon yöntemidir. Günümüzde prostat tedavisinde kullanılan lazer tipleri dört tanedir; Ho:YAG lazer, KTP lazer, Derman Tıbbi Yayıncılık 10

Thulium (Tm:YAG) lazer ve Diode lazer. 4.2.2.1. Holmium: Yttrium Aluminium-Garnet (Ho:YAG) Lazer Bu lazerin dalga boyu 2140 nm olup su tarafından absorbe edilir ve doku penetrasyon derinliği 0,4 mm dir. Doku üzerinde asıl etkisini vaporizasyon şeklinde göstermekle birlikte, ısının artışı koagulasyonu da sağlar. Ho:YAG lazer prostat tedavisinde ilk olarak 1994 yılında kısaca HoLAP olarak adlandırılan prostatın Ho:YAG lazerle ablazyonu şeklinde uygulanmıştır. Yandan ateşlemeli fiberler ile uygulanan bu teknik, oldukça yavaş olmasından dolayı, uçtan ateşlemeli fiberlerinde kullanıma girmesiyle birlikte yerini prostatın Ho:YAG lazerle rezeksiyonu (HoLRP) tekniğine bırakmıştır. Bu teknikte geliştirilerek ilk defa 1998 de tanımlanan şekliyle prostatın Ho:YAG lazerle enükleasyonu (HoLEP) metodu kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknikte prostatın adenom dokusu prostatik kapsüle kadar lazerle diseke edildikten sonra mesane içine bırakılır. Ardından yerleştirilen bir morselatör aracılığıyla mesane içinden parçalanarak çıkarılır. Esasında teknik olarak yapılan işlem açık prostatektomi operasyonunda yapılanın endoskopik karşılığıdır. Bu teknikler içinde üzerinde en fazla klinik çalışma yapılan HoLEP tekniğidir. TURP ile HoLEP in karşılaştırıldığı çalışmalarda Ho- LEP tekniğinde operasyon süresinin daha uzun olduğu ancak kateterizasyon ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu gösterilmiştir. Operasyon sonrası kan transfüzyonu gerekliliği HoLEP yapılan hastalarda daha az olurken, akut idrar retansiyonu, yeniden kateterizasyon veya tekrar operasyon gerekliliği, idrar yolu enfeksiyonu, idrarın depolanmasıyla ilişkili semptomlar ve üretral darlık gibi erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından iki tekniğin benzer olduğu bulunmuştur. Bir yıllık takip sonrası IPSS, Qmax ve PVR parametreleri açısından HoLEP in TURP den üstün olduğu gösterilmiştir. Daha uzun takip sürelerinde de HoLEP daha Derman Tıbbi Yayıncılık 11

avantajlıdır. Açık prostatektomi ile karşılaştırıldığında da HoLEP tekniğinde operasyon süresinin anlamlı şekilde uzun olduğu görülmüştür. Bunun yanında HoLEP uygulanan hastaların kateterizasyon ve hastanede kalış sürelerinin daha kısa ve erken dönem komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir. Etkinlik açısından iki teknikte benzer sonuçlar göstermekle birlikte, tekrar operasyon gerekliliği, üretral darlık ve inkontinans gibi uzun dönem komplikasyon oranlarıda benzerdir. Sonuç olarak, artık günümüzde memnun edici orta dönem sonuçları ve düşük komplikasyon oranlarıyla HoLEP in standart enükleasyon tekniği olduğu bildirilmiştir. 4.2.2.2. Potasyum Titanil Fosfat (KTP) ve Lityum Tri Borat (LBO) Lazerler Dalga boyu 532 nm olan bu lazer, 1064 nm dalga boyunda olan Neodymium:yttrium aluminyum garnet (Nd:YAG) lazerden bir kristal yardımıyla elde edilir. Kullanılan kristaller KTP veya LBO yapısında olabilir. Daha önceden KTP kristallerin kullanıldığı 80 W gücünde lazerler mevcutken, daha sonradan LBO kristallerin kullanıldığı 120W ve 180W gücünde lazerler üretilmiştir. Bu lazere, yeşil renkte görünür ışık yaymasından dolayı GreenLight lazer de denmektedir. Bu lazerin dalga boyundan dolayı enerjisinin çoğu hemoglobin tarafından absorbe edilmektedir. Bu da uygulanan lazer enerjisinin kanlanmadan zengin prostat dokusu tarafından büyük oranda absorbe edilmesine neden olur. Bu yüzden bu lazerle yapılan işleme prostatın fotoselektif vaporizasyonu (ingilizce baş harflerinin kısaltması ile: PVP ) da denir. Bu potansiyel avantajından dolayı antikoagulan veya antiagregan kullanan hastalar tedavi kesilmeden de opere edilebilmektedirler. PVP nin TURP ye göre dezavantajı uzun operasyon süresidir. Ayrıca doku vaporize edildiğinden patolojik inceleme için doku elde edilememesi bir diğer dezavantajıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 12

İlk olarak 80 W KTP lazer sistemi kullanılmaya başlandıktan sonra 120 W gücünde lazer sistemi 2006 yılında tanımlanmıştır. Ardından da 180 W gücünde lazer üretilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalarda 80 W ve 120 W gücünde PVP ile TURP yapılan hastalar karşılaştırılmış ve operasyon sırasında kan transfüzyon ihtiyacının, PVP yapılan hastalarda düşük olduğu saptanmıştır. Ayrıca yine PVP uygulanan hastalarda operasyon sonrası kateterizasyon ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu görülmüştür. Operasyon sonrası gelişebilecek akut idrar retansiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu riski oranlarının da benzer olduğu tespit edilmiştir. Fonksiyonel sonuçlar açısından da 12 36 aylık takiplerde gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Üretral darlık ve mesane boynu darlığı açısından girişim gerekliliğide her iki grupta benzer bulunmuştur. Ayrıca 120 W gücünde lazerle enükleasyon tekniğide tarif edilmiştir. Ancak bununla ilgili daha fazla sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, PVP prostat volümü 100 ml den küçük olan hastalarda ve/veya kanama veya komplikasyon riski yüksek olan hastalarda da uygulanabildiği bildirilmiştir. 4.2.2.3. Thulium: Yttrium Aluminium-Garnet (Tm:YAG) Lazer Tm:YAG lazerin 2013 nm ve 1940 nm olmak üzere iki farklı dalga boyu mevcut olup, su molekülleri tarafından iyi absorbe edilir. Doku penetrasyon derinliği 0,2 mm dir. Dört farklı tipte teknik tanımlanmıştır; Prostatın Tm:YAG lazer ile vaporizasyonu (ThuVaP), Tm:YAG lazer ile vaporezeksiyonu (ThuVaRP), Tm:YAG lazer ile vapoenükleasyonu (ThuVEP) ve Tm:YAG lazer ile enükleasyonu (ThuLEP). Randomize kontrollü çalışmalarda Tm:YAG lazerle prostatektomi operasyonunun büyük prostatı olan ve antikoagulan alan hastalarda da güvenilir bir şekilde uygulanabileceği gösterilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 13

TURP yapılan hastalarla karşılaştırıldığında Tm:YAG lazer ile opere edilen hastalarda kateterizasyon süresinin, hastanede kalış süresinin ve kan kaybı miktarının belirgin şekilde az olduğu görülmüştür. Randomize kontrollü bir çalışmada HoLEP ile ThuLEP tekniğinin 18 aylık takipte benzer klinik etkinlikte olduğu gösterilmiştir. Ancak ThuLEP tekniğinde operasyon süresi daha uzun bulunmuştur. Tm:YAG lazerle prostat tedavisi konusunda daha fazla sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. 4.2.2.4. Diode Lazer Diode lazerlerin 940 nm, 980 nm, 1318 nm ve 1470 nm gibi değişik dalga boyları mevcuttur. Prostatın vaporizasyonu veya enükleasyonu bu lazerle mümkündür. Diode lazerle TURP nin karşılaştırıldığı çalışmalar mevcut değildir. Diode lazerle 120 W KTP lazerin karşılaştırıldığı bir çalışmada operasyon sırasında kanama riskinin diode lazerle daha düşük olduğu gösterilmiştir. Klinik etkinliğinin de benzer olduğu bildirilmiştir. Ancak operasyon sonrası epididimit ve irritatif semptomların diode lazerle opere edilen grupta daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Günümüzde henüz standart tedavi yöntemi olarak önerilmemektedir. 4.2.3. Transüretral Mikro Dalga Tedavisi Transüretral Mikro Dalga Tedavisi (TUMT) nde üretraya yerleştirilen bir cihaz aracılığıyla prostat dokusuna uygulanan mikrodalga enerjisiyle, prostat dokusunda 45 C nin üzerinde ısı artışı sağlanır. Bu ısı artışı prostat dokusunda koagulasyon nekrozuna, apoptozise ve α adrenerjik reseptörlerde harabiyete neden olur. Böylece alt üriner sistem şikayeti olan hastaların şikayetlerinde düzelme beklenmektedir. Yapılan çalışmalarda yüksek enerjili TUMT cihazlarının düşük enerjili olanlara göre daha iyi sonuç verdiği gösterilmiştir. Her ne kadar işeme parametreleri üzerine TURP kadar etkili olmasa da, komplikasyon oranlarının Derman Tıbbi Yayıncılık 14

düşük olması ve lokal anestezi ya da sedasyon altında uygulanabilir olması nedeniyle, genel anestezi açısından yüksek riskli olan özellikle yaşlı hastalar için tedavi seçeneklerinden biridir. 4.2.4. Transüretral İğne Ablazyonu İngilizce baş harflerinde türetilen ve kısaca TUNA (Trans Urethral Needle Ablation) denilen yöntemde, yaklaşık 490 khz lik düşük seviyeli monopolar radyofrekans enerjisiyle prostat dokusunda koagulasyon nekrozu oluşturarak, obstrüksiyonun giderilmesi amaçlanır. Ucunda iki adet iğnesi olan özel bir kateter aracılığıyla işlem sistoskop eşliğinde, direk görüş altında uygulanır. İğneler prostat dokusuna batırılır ve radyofrekans enerjisi iki iğne ucu arasında kalan dokuya uygulanır. Yöntem 60 ml den büyük prostatı veya median lobu olan hastalarda önerilmemektedir. En sık gözlenen komplikasyon operasyon sonrası idrar retansiyonudur. Operasyon sonrası erken dönemde ayrıca irritatif üriner semptomlarda görülebilir. Bu işlem lokal anestezi altında uygulanabilir. Yan etkileri TURP ile karşılaştırıldığında düşüktür, ancak semptomları gidermede TURP daha etkilidir. Uzun dönem sonuçlarının değerlendirildiği daha çok sayıda klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. 4.2.5. Laparoskopik ve Robotik Basit Prostatektomi Prostat hacmi 80 ml ve üzerinde olan hastalarda günümüzde açık prostatektomi etkili bir yöntem olmasından dolayı önerilmekle birlikte, minimal invaziv yöntemlere göre hastanede kalış ve kateterizasyon süresi daha uzun ve kan transfüzyonu gerektiren kanama riski daha fazladır. Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre avantajlarının olması, ürolojik cerrahi işlemlerde yaygın olarak kullanılmasına neden olmuştur. Daha sonra ortaya çıkan robotik cerrahinin üroloji alanında kullanımı günümüzde artarak devam etmektedir. İlk defa 2002 yılında Mariano ve arkadaşları tarafından laparoskopik basit Derman Tıbbi Yayıncılık 15

prostatektomi uygulandıktan sonra, 2008 yılında Sotelo ve arkadaşları ilk robot yardımlı basit prostatektomiyi tanımlamışlardır. Yapılan çok merkezli çalışmaların sonuçlarına göre, laparoskopik ve robotik yaklaşım, transperitoneal veya ekstraperitoneal yaklaşımla uygulanabilmektedir. Ancak çalışmalarda laparoskopik yaklaşımın daha çok ekstraperitoneal, robotik yaklaşımın ise daha çok transperitoneal yolla yapıldığı tespit edilmiştir. Açık prostatektomi ve laparoskopik basit prostatektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada laparoskopik yaklaşımın daha az kan kaybına neden olduğu ve kateterizasyon ve hastanede kalış süresini kısalttığı bildirilmiştir. Ancak operasyon süresi laparoskopik teknikte daha uzun olmaktadır. Laparoskopik ve robot yardımlı basit prostatektominin birlikte değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada ise operasyon süresinin özellikle robotik teknikte, Holmium lazer enükleasyonu ve açık prostatektomiye göre daha uzun olduğu gösterilmiştir. Kan kaybının ise açık prostatektomiye göre daha az olduğu tespit edilmiştir. Hastanede kalış süresi açık prostatektomiye göre daha kısa olmakla birlikte, lazer ve bipolar uygulanan hastalara göre daha uzun olduğu görülmüştür. Komplikasyon oranlarının açık prostatektomiye göre düşük olduğu ve IPSS ve Qmax gibi parametrelerle değerlendirildiğinde operasyon sonrası sonuçların ise benzer olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak laparoskopik veya robot yardımlı basit prostatektomi, açık tekniğe göre daha güvenilir ve benzer etkinlikte yöntem olarak rapor edilmekle birlikte bu konuda daha fazla sayıda klinik çalışma yapılması önerilmektedir. 4.2.6. Prostatik Üretra Açıcı (Urolift) BPO tedavisinde uygulanan minimal invaziv yöntemlerden biriside prostatik üretranın mekanik yolla açık tutulmasıdır. İlk defa 2005 yılında rapor edilen bu yöntemde, prostatın lateral lobları kapsüle doğru, uygu- Derman Tıbbi Yayıncılık 16

lama aletiyle yerleştirilen gergin sütürlerle traksiyona alınarak üretral lümenin açık tutulması hedeflenir. İşlem litotomi pozisyonunda, lokal anestezi altında ve günübirlik olarak uygulanabilmektedir. Bu yüzden daha invaziv girişimlere uygun olmayan hastalar için bir tedavi seçeneği olabilir. Yöntem lateral loblara uygulanabildiğinden median lobu olan hastalarda etkinliği düşük olacaktır. Bu yöntemin başarısı alternatif tedavi yöntemlerinden olan TUNA ve TUMT a göre IPSS skorları açısından değerlendirildiğinde, 12 aylık takiplerde benzerlik göstermekle birlikte, TURP ve prostatın lazerle vaporize edildiği durumlara göre düşüktür. Ayrıca işemenin fonksiyonel düzelmesi açısından Qmax ile değerlendirildiğinde, TURP ve prostatın lazerle vaporize edildiği durumlara göre başarısı daha düşüktür. Uygulama sonrası üç aylık dönemde hastalarda en sık görülen komplikasyonlar; dizüri, hematüri, pelvik ağrı, ani sıkışma hissi, geçici inkontinans ve idrar yolu enfeksiyonudur. Oniki aylık takiplerde uygun yerleştirilen implantlarda enkrüstasyon görülmezken, bazı implantların mesaneye bakan taraflarında enkrüstasyon saptanmış ve semptomatik olanlar çıkarılmıştır. Komplikasyon oranlarının düşük olması, ejekulasyonu ve erektil fonksiyonu etkilememesi ve işlem sonrası kateterizasyona gerek duyulmaması avantajlarıdır. Sonuç olarak, fonksiyonel işemeyi değerlendirdiğimiz parametreler üzerine etkisi zayıf olmakla birlikte, medikal tedaviye yanıt alınamayan ve cerrahi girişimlere uygun olmayan hastalarda lokal anestezi altında uygulanabilirliği ve düşük yan etki profili nedeniyle alternatif bir tedavi yöntemi olarak önerilmektedir. Ancak bu yöntemle ilgili daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu rapor edilmiştir. Bu yöntemin dışında üretrayı mekanik olarak açık tutan kalıcı ve geçici üretral stentler mevcuttur. Kalıcı stentler doku uyumludur ve epitelize olup üretraya gömülürler. Geçici stentler ise epitelize olmazlar. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda geçici rahatlama sağlamak için kullanılırlar. Başlıca rastlanan yan etkiler; di- Derman Tıbbi Yayıncılık 17

züri, sık idrara gitme ve perineal ağrıdır. Ayrıca stentin migrasyonu, enkrüste olması veya geçici stentlerin epitele gömülmesi görülen diğer komplikasyonlardandır. Sonuç olarak, yan etkileri ve migrasyon riski gözönüne alındığında stentler cerrahi açıdan yüksek risk taşıyan hastalarda alternatif bir tedavi olarak önerilmektedir. 4.2.7. Prostatın İçine Madde Enjeksiyonları 4.2.7.1. Botulinum Toksini Enjeksiyonu Onabotulinum toksin A nın transperineal, transüretral veya transrektal yolla prostatın içine enjekte edildiği bu yöntemde amaç, prostat hücrelerinde apoptozisin tetiklenmesi, prostatın boyutunun azaltılması, prostatın duyusal nöronlarının inhibisyonu ve prostat parankimindeki düz kas hücrelerinin relaksasyonudur. Böylece alt üriner sistem şikayetlerinin giderilmesi amaçlanmaktadır. Çalışmalarda değişik dozlar kullanılmakla birlikte prostat boyutuna göre doz ayarlaması öneren yazarlar mevcuttur. En çok rapor edilen yan etkiler; dizüri, hematüri, epididimit ve prostatit olup ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. IPSS skoru, Qmax, prostat volümü, idrara gitme sayısı ve noktüri üzerine olumlu etkileri bildirilmekle birlikte henüz rutin klinik kullanıma girmemiştir ve daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. 4.2.7.2. Etanol Enjeksiyonu Saf etanolün (% 95 98) prostata enjeksiyonu ile koagulasyon nekrozu meydana gelmekte ve prostat dokusunda atrofi ve ablazyon olmaktadır. Enjeksiyon transperineal, transüretral ya da transrektal yolla yapılabilmekle birlikte en çok transüretral yol tercih edilmektedir. İşlem sonrası hastalara sonda konulması gerekmektedir. En sık görülen komplikasyonlar hematüri, perineal ve abdominal ağrı, üriner retansiyon ve idrar yolu enfeksiyonudur. Ciddi komplikasyon olarak sistektomi ve üriner diversiyon gerektiren mesane duvarının nekrozu rapor edilmiştir. Yaşam kalitesi, IPSS, Qmax, Derman Tıbbi Yayıncılık 18

işeme sonrası rezidü parametreleri üzerine olumlu etkileri bildirilmekle birlikte bu konuyla ilgili daha geniş hasta serileri içeren klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. 4.2.7.3. Diğer Ajanlar NX 1207 ve PRX302 adlı ajanların intraprostatik enjeksiyonu ile ilgili yayınlar da mevcuttur. NX 1207 prostatik dokuda proapoptotik özelliğiyle fokal hücre kaybına sebep olarak prostat hacmini azaltmaktadır. Lokal anestezi altında uygulanabilmektedir. Ancak henüz deneme aşamasındadır. Diğer bir ajan PRX302 (topsalysin) de prostat hacmini azaltarak etki göstermektedir. Ancak bu ajanla da ilgili çalışmalar devam etmektedir. Bunların dışında, henüz deneysel çalışmaları yapılan hidrotripsi ve aqua ablazyon yöntemleri mevcuttur. 5. Prostat Kanseri 5.1. Prostat Kanseri Epidemiyolojisi Prostat kanseri erkeklerde en sık teşhis edilen, hayatı tehdit eden ve akciğer kanserinden sonra en sık ölüme sebebiyet veren kanserdir. 2012 yılında Birleşik Devletlerde tahmini olarak 241,740 yeni tanı konulmuş ve 28170 ölüm bildirilmiştir. Elli yaşından daha genç erkeklerde prostat kanseri daha nadir görülmesiyle birlikte, bu durum tüm vakaların sadece % 2 sini oluşturmaktadır. Ortalama tanı koyma yaşı 68 dir ve tanıların çoğu 65 yaş sonrası konulmaktadır. Genel popülasyonda yaşlı (>70 yaş) erkeklerin büyük bir çoğunluğu ile birlikte özellikle gelişmiş ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Avrupa nın doğusu ve güneyinde insidansı sürekli bir artış göstermektedir. Kuzeyinde ve batısında ise insidansı 100,000 de 200 den fazla olarak bildirilmiştir. Genel olarak son dekatta, prostat kanserinde beş yıllık yaşam beklentisi yüzdesi, 1999-2001 de % 73,4 ten 2005-2007 yılında %83,4 e doğru giden sürekli bir artış göstermiştir. Erkeklerin ortalama yaşam süresi arttıkça prostat kan- Derman Tıbbi Yayıncılık 19

seri insidansında da artış beklenmektedir. Aynı zamanda Avrupa da hastalığın mali yükünde de önemli ölçüde artışlar olmuş ve Avrupa da prostat kanserinin ekonomik maliyeti 8,43 milyon yu aşmıştır. Bu maliyeti büyük oranda prostat kanseri tanısı konulduktan sonraki ilk yılda ortaya çıkan prostat kanseri takibi ve bakımı oluşturmaktadır. Mevcut eldeki verilerle Avrupa ülkelerinde (İngiltere, Almanya, Fransa, İtalya, İspanya ve Hollanda) 2006 yılında bütün prostat kanserli hastaların tanısı için harcanan para 106,7-179 milyon değerinde bir maliyet yükü ortaya çıkarmıştır. 5.2. Prostat Kanseri Etiyolojisi 5.2.1. Prostat kanseri risk faktörleri Prostat kanseri gelişimine neden olan risk faktörlerinin birkaçı, belirlenmiş ve tanımlanmış olmasına rağmen hala tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Prostat kanseri için artan yaş, etnik köken ve genetik olmak üzere sadece kesin üç risk faktörü tanımlanmıştır. Eğer birinci derece akraba olarak bir kişi etkilenmişse risk en az iki katına çıkmaktadır. Eğer birinci derece akrabalarda iki veya daha çok kişi etkilenmişse risk 5-11 kat artmaktadır. Prostat kanserli bireylerin yaklaşık % 9 luk popülasyonu gerçek kalıtsal prostat kanseridir. Bu üç veya daha çok etkilenmiş akrabalar veya erken başlangıçlı hastalık gelişen en az iki akraba olarak tanımlanır. Kalıtsal prostat kanserli hastalar genellikle spontan hastalıktan 6-7 yıl önce tanı almasına rağmen, gelişim yolları diğerlerinden farklı değildir. Prostat kanserinin olası risk faktörleri ise diyetle alınan yağ ve hormonlardır. Bununla birlikte potansiyel risk faktörleri olarak vazektomi, kadmium, A vitamini ve D vitamini sayılabilir. 5.3. Prostat Kanseri Patolojisi Prostat ortalama 20 gr ağırlığındadır ve embriyolojik olarak 5α-dihidrotestosteron prostatın oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Yetişkin bir insanda prostat, %70 i glandüler ve %30 u fibromüsküler dokudan olu- Derman Tıbbi Yayıncılık 20

şur. Prostat kanserlerinin birçok tipi olmasına rağmen en sık görüleni adenokarsinomdur. 5.3.1. Adenokarsinom Adenokarsinomlar prostat karsinomlarının çok yüksek bir oranını oluşturmaktadır. Prostat kanserinin % 68 inin periferik zondan köken aldığı ve TUR ile tespit edilen karsinomların çok yüksek bir oranda transizyonel zondan geliştiği gösterilmiştir. Belirgin nükleol içeren iyi diferansiye adenokarsinomların lümeni kaplayan hücrelerinde bazal tabaka yoktur. Aynı zamanda mikroasiner yapılarda proliferasyon vardır. Nükleolun görülüp tespit edilmesine gerek kalmadan hücrede hiperkromazi atipi görülmesi tanı konabilmesi için yeterlidir. Metastatik kanserin primer odağını tespit etmek amacıyla PSA nın immünohistokimyasal olarak boyanması kesin tanı konulabilmesine yardımcı olmakla bereber, nöroendokrin tümörlerinde bu boyayı tutması karışıklığa yol açabilir. 5.3.2. Müsinöz adenokarsinom Prostat kanserlerinin %0,4 gibi küçük bir kısmını oluşturuyorken, adenokarsinomların diğer tiplerinden ayrılmasında PSA, CEA ve PAP boyaları kullanıldığı bildirilmiştir. 5.3.3. Prostatik Duktal Adenokarsinom Papiller ve villoglandüler yapısı ile endometriyum adenokarsinomlarına benzerlik gösteren bu tipi prostat kanserlerinin % 0,4-0,8 lik bir kısmından sorumludur. 5.3.4. Saf Küçük Hücreli Karsinom Tek başına çok az görülen ve vakaların yaklaşık yarısında prostatın küçük hücreli karsinomu ile adenokarsinom birlikte görülür. 5.3.5. Skuamöz ve Adenoskuamöz Kanserler Osteolitik metastaz yapan bu tümörler östrojen tedavisine yanıtsızdırlar. Bununla birlikte yaşamı tehdit Derman Tıbbi Yayıncılık 21

eden ve prostat kanserlerinin yaklaşık % 0,2 sini oluşturan bu prostat kanseri türünde hastaların yaşamı çok kısadır. 5.3.6. Sarkomatoid Karsinom Çok nadir görülen ve hiçbir tedaviye cevap vermeyen bu tümör çok yüksek dereceli adenokarsinomatöz ve sarkomatöz alanlar içerir. 5.3.7. Transizyonel Hücreli Kanser Prostat kanserlerinin % 1-5 i gibi küçük bir kısmını oluşturan, mesane boynuna ve yumuşak dokuya yayılma eğilimi olan bu kanser türünde, hastaların yaklaşık %20 sinde kemik, akciğer ve karaciğer gibi uzak organ metastazı görülebilir. 5.3.8. Malign Mezenkimal Tümör Prostat tümörlerinin yaklaşık % 0,1-0,2 lik çok küçük bir oranını oluşturan bu tümör, rabdomyosarkom ve leimyosarkom tiplerini içerir. Prostatın en sık görülen mezenkimal tümörü rabdomyosarkomdur ve çoğunlukla çocukluk çağında rastlanır. Leimyosarkom ise yetişkinlerde en sık görülen sarkom türüdür. 5.3.9. Prostatik İntraepitelyal Neoplazi (PİN) Prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN) önceden varolan benign prostatik asinüs ve duktusların içinde epitelyal hücrelerin neoplastik büyümesi olarak tanımlanan bir durumdur. Düşük dereceli ve yüksek dereceli olarak sınıflandırılır. PİN pre-malign bir durum olarak tüm özellikleri karşılaması dolayısıyla, yüksek dereceli PİN yaygın olarak prostat kanserinin prekürsörü olarak kabul edilir. Düşük dereceli PİN saptanan hastaların daha sonraki biyopsilerinde kanser saptama riski BPH ile karşılaştırıldığında, yüksek olmadığı bildirilmiştir. Bununla birlikte patologların düşük dereceli PİN ile BPH ı çoğunlukla ayırt edemediklerinden dolayı patoloji raporlarında yorumlanmasına gerek yoktur. Buna karşın iğne biyopsisi ile saptanmış takipli en az 50 yük- Derman Tıbbi Yayıncılık 22

sek dereceli PİN olgusunun dahil edildiği 11 çalışmada % 26,4 kanser riski tespit edilmiş olması yüksek dereceli PİN in prostat kanseri öncülü olduğunu gösteren kanıtlardır. 5.3.10. Atipik Küçük Asiner Proliferasyon (ASAP) ASAP patolojik olarak tanımlanır ve bir hastalık değildir. ASAP şüpheli epitelyumla döşeli birkaç bezden oluşan çok küçük bir bölgedir. İzole olabilir veya yüksek dereceli PİN veya adenokarsinomla ilişkili olabilir. Başlangıç biyopsisi ASAP olarak tespit edilmiş hastalarda, tekrarlayan biyopsilerde prostat kanseri tespit etme riski yüksek olduğu rapor edilmiştir. ASAP tanısı konulmuş hastaların biyopsi örnekleri, hem klinik önemsiz, hemde klinik olarak önemli prostat kanserini barındırabilirler. Bu nedenle hastalara danışmanlık yapılıp, bilgilendirilmesi önerilmektedir. 5.3.11. Gleason skor Prostat adenokarsinomları için çok sayıda derecelendirme sistemi vardır. Bunlar arasında yaygın olarak kullanılan ve uluslararası kabul görmüş olanı Gleason derecelendirme sistemidir. Gleason sistemi, mikroskopik değerlendirme esnasında izlenen tümöral bezlerin, yapısal özelliklerine göre değerlendirilir. Tümörün evrelendirilmesinde sitolojik özellikler rol oynamaz. Hem primer (baskın), hemde sekonder (2. sıklıkta) gözlenen yapısal paternler ayırt edilip belirlenir. Derece 1 en iyi diferansiye, derece 5 en az diferansiye olmak üzere Gleason derecelendirme sistemi 1 den 5 e kadar sıralanan derecelerden oluşur ve iki alanın skoru toplanarak Gleason skoru olarak rapor edilir. 2005 Uluslararası Patoloji Birliği Modifiye Gleason Sistemi Patern 1 Sınırlı yakın dizilmiş ama ayrı nodüller; birbirine benzer, yuvarlak, orta büyüklükteki bez yapılar (patern 3 ten daha büyük bezler) Derman Tıbbi Yayıncılık 23

Patern 2 Patern 1 e benzer hafif sınırlı, tümör nodülü sınırında minimal infiltrasyon. Bezler daha gevşek yapıda ve çoğu patern 1 deki kadar birbirine benzer değil. Patern 3 Ayrık bez üniteleri mevcut. Gleason patern 1 ve 2 ye göre tipik olarak daha küçük bezler. Kanser olmayan bezler arasına infiltre, farklı boyut ve şekillerde. Patern 4 Birbirine kaynaşmış küçük bezler. Patern 3 teki tanımlanmış lümen yapısı bozulmuş bezler. Geniş kribriform bezler. Patern 5 Genellikle bez farklılaşması yok solid odaklar ve tek hücreler mevcut. Merkezi nekrozlu papiller yapı ile çevrili komedokarsinom, kribriform veya solid kitleler. 5.4. Prostat Kanserinde Tanı Yöntemleri 5.4.1 Parmakla Rektal Muayene (PRM) PRM esasen prostatın palpe edilip değerlendirilmesinin yanında diğer benign veya malign anal patolojilerin değerlendirilmesine de imkân sağlar. Rektal tonus, üriner sfinkter ve detrüsör tonusu hakkında fikir verebilir. Prostat muayenesi için dört değişik pozisyon tanımlanmıştır. Picker pozisyonu, hastanın ayakta ve önündeki masaya doğru eğilerek muayene edildiği yöntemdir. Sims poziyonu ise hasta muayene masasında bir dizini karnına çekip yan pozisyonda yatarak muayene edildiği biçimdir. Üçüncüsü hastanın diz dirsek pozisyonunda muayene edildiği biçimdir. Sonuncusu ise hasta sırtüstü yatarak yapılan litotomi pozisyonudur. 5.4.2. Prostat Kanseri Taraması Son zamanlarda Amerikada ki azalmış mortalite sıklıkla geniş kabul görmüş agresif tarama politikasına bağlanmakta, fakat hala PSA taramasının prostat kanserine bağlı mortaliteyi azalttığına dair kesin bir kanıt bulunamamaktadır. Çalışmalarda PSA taramasının litera- Derman Tıbbi Yayıncılık 24

türdeki bulguların ana özeti; a) Taramanın prostat kanserinin artmış tanısıyla ilşkili olduğu, b) Tarama daha çok lokalize hastalıkla ve daha az ilerlemiş hastalıkla ilişkili olduğu c) 5 randomize kontrollü çalışma sonucunda prostat kanserine özgü sağ kalım faydası gözlenmediği d) 4 randomize kontrollü çalışmanın sonucunda hiçbir sağ kalıma faydası gözlenmediği bildirilmiştir. 5.5. Prostat Kanseri Tümör Belirteçleri Tümör belirteçlerinin bulunuşu ve klinik kullanımının yaygınlaşması ile erken tanı ve küratif tedavi oranlarında artış görülmüştür. Prostat kanseri için önemli bir tanı belirteci olan PSA, 1979 da keşfedilmiş ve 1980 lerin sonundan itibaren klinik kullanımına girmiştir. PSA prostat kanseri tanı, evreleme ve takibinde önemli bir yer tutmuştur. Moleküler onkolojideki gelişmelere paralel olarak yeni belirteçler bulunmuş ve sadece hastalığın tespiti değil aynı zamanda agresif seyirli hastalık ile yavaş seyirli hastalık ayrımında ilerleme kaydedilmiştir. Bunlar doku belirteçleri, kan ve idrar belirteçleri ve hücresel belirteçler olarak üç ana grupta değerlendirilmiştir 5.5.1. Doku belirteçleri a- GSTP1 b- Gen füzyonları (TMPRSS2 ve ETS transkripsiyonfaktör füzyonları) c- Gen ve androjen reseptör polimorfizmleri 5.5.2. Kan ve idrar belirteçleri a- Prostat spesifik membran antijeni: Glikoprotein olan prostat spesifik membran antijeni tüm prostatik epitel hücreleri içinde gömülü bulunan bir hidrolazdır. b- Human kallikrein gen ailesi: Human kallikrein gen ailesi üç tane bilinen ve birbirleri ile ilişkili protein kodlamaktadır. Doku ya da pankreatik/böbrek kallikrein (hkl1), glandüler kallikrein (hkl2) ve PSA (hkl3). Bunlar Derman Tıbbi Yayıncılık 25

19. kromozom üzerinde lokalize serin proteazın multigen ailesinin üyeleridir. Diğer kallikrein genleri KLK4, KLK11, KLK14, KLK15 tir. c-endoglin: Diğer ismi CD105 olarak bilinen bir transmembran glikoproteinidir. 5.5.3. Hücresel Belirteçler 5.5.4. PSA (hk3) Kallikrein ailesi içinde çok önemli bir belirleyici olan hk3, PSA olarak ta bilinmektedir. PSA seminal vezikülün likefaksiyonundan sorumludur ve seminal vezikül içinde yüksek konsantrasyonda bulunmasına karşın, normalde serumda düşük konsantrasyonda bulunur. Serumda mevcut olan PSA serbest veya bağlı formlarda bulunabilir. Serum içindeki PSA nın çoğunluğu α1-proteaz inhibitörü (APİ), α1- antikimotripsin (ACT) ve α2-makroglobulin (A2M) ne bağlıdır ya da onlarla komplex oluşturur. PSA nın moleküler türevleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Prostat spesifik antijenin moleküler türevleri PSA Tipi Serumdaki yüzdesi (%) Kompleks PSA 60-95 PSA-ACT 60-90 PSA-API 1-5 PSA-A2M 10-20 Serbest PSA 5-40 PSA: Prostat spesifik antijen ACT: α1- antikimotripsin API: α1-proteaz inhibitörü A2M: α2-makroglobulin Serumdan komplex PSA nın atılımının karaciğer (KC) tarafından gerçekleştirildiği düşünülmektedir. Çünkü komlex PSA nın boyutları glomerullerden filtre olamayacak kadar büyüktür ve diğer proteaz kompleksleride KC tarafından elimine edilir Derman Tıbbi Yayıncılık 26

5.5.5. Serum PSA düzeyini etkileyen durumlar Prostat kanserinin olmadığı durumlarda serum PSA seviyesi yaşla, ırkla ve prostat volümü ile değişmektedir. Serum PSA daki artış PSA nın prostat dokusu içine difüzyonunu sağlayan, prostat yapısının bozularak normal yapısını kaybetmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilmekte ve PSA nın dolaşıma katılmasına neden olmaktadır. Bu prostat hastalıklarında (BPH, prostatit, prostat kanseri) ve prostat manüplasyonlarında (prostat masajı, prostat biyopsisi) ortaya çıkabilmektedir. 5.5.6. Prostat Kanser Antijen 3 (PCA3) PCA3 prostat masajı sonrası elde edilen idrar örneğinde tespit edilmiş prostat spesifik kodlanmayan mrna biyomarkırıdır Dokuzuncu kromozomda, kodlanmayan RNA üreten ve ilk tanımlandığında DD3 olarak da adlandırılmış bir gendir. Bu PCA3 geninin ürettiği kodlanmayan m-rna lar malign dokularda, 60-100 kat daha fazla üretildiği çalışmalarda gösterilmiştir. PCA3 bir idrar testidir. Bu testin günümüzdeki ana endikasyonu başlangıç negatif biyopsi sonuçlarından sonra tekrar biyopsiye ihtiyaç olup olmadığının belirleyebilmesidir. PCA3 üzerinde çok çalışılan yeni bir belirteçtir. Bu test, PCA3 testi (Progensa PCA3 (Gen-Probe, San Diego, Ca) olarak günlük kullanıma da girmiştir. Parmakla rektal muayene sonrası alınan ilk idrar örneğinin RT-PCR yöntemi ile incelenmesi sonucu, PCA3 geninin kodlanmayan m-rna ları, prostat kanserli olguların neredeyse % 90 nına varan oranında gösterilebilmektedir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi( FDA), PCA3 skorunun eşik değerini 25 olarak açıklamasına rağmen, eşik değeri 35 veya daha üstü bir değer sonraki biyopsinin pozitif olma olasılığını arttırmaktadır. PCA3 skoru serum PSA düzeyleri ile karşılaştırıldığında prostat kanseri için büyük oranda özgüldür. Serum PSA düzeyleri 5α-redüktaz inhibitörü ilaç kullanımı, doku hacmi, enflamasyon, travma ve yaştan etki- Derman Tıbbi Yayıncılık 27

lenirken, son çalışmalarda elde edilen verilerle PCA3 skorunun bu durumlardan etkilenmediği düşünülmektedir. PCA3 ün idrardaki seviyelerinin, prostat boyutunun artmasına rağmen artmadığı, ancak tümör hacmi ile korele olduğu bildirilmiştir. 5.5.7. Yüksek prostat kanseri riski olan erkeklerde erken PSA tarama testi: a) Yaşı 50 nin üzerindeki erkeklerde, b) 45 yaşın üzerinde ve ailesel prostat kanseri öyküsü olanlarda, c) Afrika kökenli Amerikalılarda, d) 40 yaşında PSA sı >1 ng/ml olanlarda, e) 60 yaşında PSA sı >2 ng/ml olanlarda yapılmalıdır. Başlangıç PSA seviyesine göre risk bağımlı olarak değerlendirilebilir. Başlangıçta risk varsa her iki yılda bir bakılmalı veya başlangıçta risk yoksa 8 yıla kadar ertelenebilir. Prostat kanseri erken tanısı risk bağımlı olarak hastanın yaşam beklentisi ve performans durumundan etkilenir. Buna istinaden 15 yıldan az yaşam beklentisi olan erkeklerde olasılıkla yararlı değildir. 5.6. Transrektal Ultrason eşliğinde Prostat biyopsisi (TRUS-B) Yükselmiş PSA seviyesi ve/veya şüpheli PRM olması durumunda prostat iğne biyopsisi yapılmalıdır. Hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklar (ASA skoru ve Charlson komorbidite indeksi) biyopsi öncesi gözönünde bulundurulmalıdır. Riskin belirlenmesi için kullanılan araçlar ve risk hesaplayıcıları gereksiz prostat biyopsilerini azaltabilmektedir. Üretral kateterizasyon, sistoskopi veya transüretral rezeksiyon gibi manipülasyonların uygulanması ve ejekülasyon gibi durumlar PSA seviyesini yükselteceğinden dolayı hemen biyopsi yapılmamalı, birkaç hafta sonra tekrar PSA seviyeleri değerlendirilip karar verilmelidir. Ultrason klavuzluğunda yapılan prostat iğne biyopsileri standart olarak kabul edilmektedir. Çoğu prostat biyopsisi için transrektal yaklaşım tercih edilmesine rağmen bazı ürologlar Derman Tıbbi Yayıncılık 28