Kolon Kanserleri Cerrahi Tedavide Son Durum Dr. Cem Terzi 9-11 Mart 2006 Akciğer, Meme, Gastrointestinal Sistem Kanserlerinde Konsensus Toplantısı Đstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Kolon kanseri 2003 ABD yeni kolon kanseri:105,500 olgu 49,000 erkek 56,500 kadın 2005 ABD yeni kolon kanseri:104,950 olgu DSÖ: Dünyada yeni olgu 945,000 /yıl 492,000 ölüm/yıl Colorectal Cancer. In: BW Steward and P Kleihues, Editors, World Cancer Report, IARC Press, Lyon (2003), pp. 198 202.
Epidemiyoloji Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür Ensık görülen kanserler arasında 2. sıklıkta Yaşamboyu insidans: %5 Son 30 yılda gelişmiş ülkelerde insidans ve mortalite azalmakta 5 yıllık sağkalım: ABD: %60 Gerikalmış/gelişmekte olan ülkelerde : %40 ın altında Özel merkezlere erişim Modern ilaçlara erişim Colorectal Cancer. In: BW Steward and P Kleihues, Editors, World Cancer Report, IARC Press, Lyon (2003),198 202. MW Russo et al.gastroenterology 126 (2004),1448 1453 A Jemal et al.ca Cancer J Clin 54 (2004), 8 29
Preoperatif değerlendirme Biyopsi patolojisi Tam kolonoskopi Tam kan sayımı Rutin biyokimya incelemeleri CEA Toraks grafisi Abdominopelvik BT (her olguda*/seçilmiş olgularda**) *Balthazar EJ et al AJR 1988;150:301-6 **Otchy D et al Practice Parameters for Colon Cancer Dis Colon Rectum 2004;47:1269-1284
Kolon kanseri = Rektum kanseri
Kanıt Düzeyi ve Öneri gücü 1. sınıf : Đyi tasarlanmış/yürütülmüş RKÇ 2. sınıf : Randomize olmayan kontrollü çalışmalar Kohort olgu kontrol çalışmaları çok zamanlı çalışmalar 3 sınıf : Konusunda uzman kişilerin fikirleri Tanımlayıcı olgu serileri A Derecesi: Yüksek dereceli (Kanıt düzeyi 1-2), iyi tasarlanmış ve konunun uzmanları tarafından benzer şekilde yorumlanmış çalışmalar B Derecesi: Yüksek dereceli, iyi tasarlanmış, ancak konunun uzmanları tarafınca eş düzeyde fikir birliğinin olmadığı çalışmalar C Derecesi: Daha düşük kanıt değerli (Sınıf 2 yada daha düşük) tutarlı sonuçların olmadığı ve/ veya konu uzmanları tarafınca eş düzeyde fikir birliğinin olmadığı çalışmalar
Cerrahi Rezeksiyonun Boyutu Tümörün yerleşimine ve hastanın vasküler anatomisine bağlıdır II. Sınıf, B Derecesi Hastaların %50 sinde LN (+) -%50 peritümöral LN (+) -%50 peritümöral LN (+) + santral LN (+) -%10-12 santral LN (+)
Genişletilmiş rezeksiyon ve Yüksek bağlama Genişletilmiş rezeksiyonlar ek bir sağkalım avantajı sağlamamaktadır(rouffett F et al. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9) Ancak, sınır bölgelerindeki tümörlerde olası yayılım yollarını içerecek şekilde komşu lenfatik zonlar çıkarılmalıdır 260 hasta Sol hemikoloktomi vs. segmental rezeksiyon Median sağkalım, mortalite, morbidite benzer Rouffett F et al. Dis Colon Rectum 1994;37:651-9 Primer besleyici damarı kökünden bağlamak; apikal lenf nodlarının çıkarılmasını garanti eder: Prognostik bilgi verir: Mortalite riski 2.5 kat fazla (Malassagne B et al Dis Colon Rectum 1993;36:645-53) 1117 hastada 5 yıllık sağkalım Apikal lenf nodu (+): %26 Apikal lenf nodu (-): %54 (Newland RC et al Cancer 1987;60:852-7) Yüksek ligasyon genişletilmiş rezeksiyona yol açar: Sağkalımı uzattığı kanıtlanmamıştır (Kawamura YJ et al Eur J Surg 2000:166:803-7)
Lenfadenektomi NCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A Besleyici arterin orijinindeki lenf nodu patoloji incelemesi için işaretlenmelidir Rezeksiyonun dışında kalan kuşkulu lenf nodları biyopsilenmeli ya da çıkarılmalıdır Geride (+) lenf nodu bırakılması R2 rezeksiyon anlamına gelir Evre III için bile çıkarılan genel sağkalım daha fazla lenf nodu incelendiğinde ve lenf nodu tutulumu olmadığında artar
Tümör yayılımı ve rezeksiyonun boyutu (Morikawa E et al. 1994, Dis Colon Rectum 37: 219-23) Primer tümörün 10 cm uzağında pozitif parakolik lenf nodları çok ender izlenir Tümörün her iki tarafında da en az 10 cm normal kolonun rezeksiyona eklenmesi gerekir, sağ kolon yerleşimli tümörlerde sınır daha da arttırılabilir.
Lenfatik tümör yayılımı ve rezeksiyonun boyutu Çekum ve inen kolon kanserleri: tek yönlü Çıkan kolon ve sağ fleksura tümörleri: çift yönlü (çok ender 3. yön; sağ gastroepiploik lenf nodlarına) Sol fleksura ve sigmoid kolon tümörleri: çift yönlü
Çekum tümörleri ileokolik arter boyunca tek yönlü lenfatik yayılım gösterirler
Çıkan kolon ve sağ fleksura tümörleri; sağ kolik ve middle koik arter boyunca çift yönlü lenfatik yayılım gösterirler
Đnen kolon tümörleri sol kolik arter boyunca tek yönlü lenfatik yayılım gösterirler
Zor bölgeler: Sağfleksura: Sağ fleksura altında embryolojik planı izlemek güç, pankreas başına ve duodenumun horizontal kısmına yakın Splenikfleksura: hastanın beden yapısı nedeniyle ulaşılması güç ve çevre organları yaralama riski var Nakagoe T et al Surg Today 3: 204-9 Splenik fleksura kanserlerinde lokal başarısızlık riski en yüksektir Bunlarda konkomitan splenektomili daha agresiv bir yaklaşım uygundur Halvorsen TB et al 1987 Scand J Gastroenterol 1:124-28
No touch tekniği Mobilizasyon öncesi lenfovaskuler yapıların ligasyonu ve tümör manipulasyonu sırasında dökülen hücrelerin portal sisteme geçmesinin önlenmesi Kesin kanıt yok / Teorik temeli var Sadece 1 PRKÇ (Wiggers T et al 1998, Br J Surg 75:409-15) Destekleyen Morbidite ve mortaliteyi arttırmadan hızlıca uygulanabilir Çok küçük bir avantaj: Nüks gelişene kadar ölüm Konvansiyonel grupta %31.1 No-touch izolasyon grubunda %24.7 Maurer CA 2004 Tech Coloproctol 8:30-32 Desteklemeyen Yeterli ekspojur sağlanmadan diseksiyon sırasında dudenum, üreter, gonadal damarlar gibi yapılarla ilişkinin ayırdedilmesi güç 5 yıllık sağkalım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok (Wiggers T et al 1998, Br J Surg 75:409-15) Konvansiyonel: %56 No-touch : %60 Mahteme H, Pahlman L 2005 Tech Coloproctol 9:1-7
Senkron kolon kanseri %2-9 (Welch JP Dis Colon Rectum 1981;142142;274-80) Đki ayrı rezeksiyon: Đki anastomoz Subtotal kolektomi: Tek anastomoz Morbidite ve mortalite aynı Whelhan RL et al Dis Colon Rectum 1989;32:365-8 Đkisi de uygun II. Sınıf, B derecesi
Herediter non-polipozis kolorektal kanser HNPCC NCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A Ekstensif cerrahi uygulanmalıdır Güçlü aile öyküsü olanlar Genç hastalar (<50 yıl)
Lenf nodu durumu (pozitiflik ve sayı) prognoz ve adjuvan tedavi planlaması ile doğrudan ilişkilidir
Genel sağkalım daha fazla lenf nodu incelendiğinde ve lenf nodu tutulumu olmadığında artar (Le Voyer TE et al 2003 J Clin Oncol 21: 2912-19) (Le Voyer TE et al 2003 J Clin Oncol 21: 2912-19)
Yalancı negatiflik insidansını en aza indirmek için incelenmesi gereken asgari lenf nodu sayısı: 12-14 T1 ve T2 tümörler için 18 T3 ve T4 tümörler için 10 (Josep NE et al 2003 Ann Surg Oncol 10:213-18)
En blok rezeksiyon Çevre yapılara uzanım: %15 (Sugarbaker et al. Dis Colon Rectum 1982;25:545-57) Bunların %50 si enflamatuvar Rezeksiyon öncesi adezyonların benign mi? malign mi? olduğunu anlayamıyoruz Adezyonların patolojik değerlendiriminda %40 ı malign (Lopez MS et al Surgery 1993;113;365-72) Kolon kanserine yapışık dokuların genişletilmiş rezeksiyon ile çıkarılması gerekir tümör perforasyonunun önler, tümör yayılımını aza indirir II. sınıf, A derecesi En blok rezeksiyon 5 yıl sağkalım %61 lokal nüks %36 Adezyonlar cerrahi olarak ayırıldığında 5 yıl sağkalım %23 lokal nüks %77 (Hunter et al 1987 Am. J Surg 154:67-71)
Cerrah ve hastane : Prognostik faktör ( Cerrah ve hastane, onkolojik sonuçları (lokal nüks, sağkalım ve prognozu) etkilemektedir Hermanck P et al 1994, Chirurg 65: 287-97) (Link K et al 2005, Langenbecks Arch Surg 390: 83-93) Tüm hastalar yüksek hacimli hastanelerde tedavi ediselerdi ABD de yılda 43,318 kişinin yaşamının kurtarılabineceği hesaplanmıştır (n=93 045) EVA Finlayson and JD Birkmeyer, Effect of hospital volume on life expectancy after selected cancer operations in older adults: a decision analysis, J Am Coll Surg 196 (2003), 410 417
Ooforektominin yeri Senkron over metastazı: %2-8 Profilaktik ooforektomi gereksiz Cutait R et al Dis Colon Rectum 1983;26:6-11 Young-Fadok TM et al Dis Colon Rectum 1998;41:277-85 Gros olarak anormal ya da kolon kanseri tarafından invaze edilmiş bir over varsa bilateral ooforektomi yapılmalıdır Bir over anormal ise diğerinde de metastatik hastalık olabilir (Morrow M et al Arch Surg 1984;119:1385-8) II. sınıf, B derecesi (Nelson H et al. 2000 3 Natl Cancer Inst 93: 583-96).
Karaciğer Metastazlarında Senkron Rezeksiyon Kolon rezeksiyonu sırasında senkron karaciğer metastazı: %10-20 Đlk ameliyatta sınırlı bir metastatik hastalık senkron rezeke edilebilir Subsegmental rezeksiyon Metastazektomi III. sınıf, B derecesi 1. Kolon rezeksiyonu minimum kan kaybı ve kontaminasyon ile gerçekleşecek 2. Hastanın tıbbi durumu iki girişime izin verecek kadar iyi 3. Rezeksiyon 1 cm temiz sınır ile yapılabilecek 4. Kesi iki girişim için de uygun olacak 5. Cerrah karaciğer rezeksiyonu yapabilecek deneyimde olacak Hughes KS et al 1992
Karaciğer ve Akciğer metastazları NCCN Practice Guidelines in Oncology Colon Cancer-v.2.2006: 2A KARACĐĞER Tam rezeksiyona uygun olmalı Unresectable ekstahepatik metastaz olmamalı Unresectable olarak değerlendirilen olgular neoadjuvan tedaviden sonra yeniden değerlendirilmeli Hepatik rezeksiyon en iyi tedavi seçeneğidir Ablasyon yöntemleri Unresectable olgularda cerrahi ile birlikte uygulanabilir AKCĐĞER Tam rezeksiyona uygun olmalı Resectable ekstrapulmoner metastazlar pulmoner rezeksiyon için kontendikasyon oluşturmaz Primer tümör çıkarılmalıdır Seçilmiş olgularda rerezeksiyon uygulanabilir
Kolorektal kanserde laparoskopik rezeksiyon-2004 Dezavantajı yok Rezeksiyonun uzanımı Đncelenen lenf nodu sayısı Kısa dönem sonuçlar Günümüzde yöntemin onkolojik yeterliliği konusunda kesin görüş birliği yoktur II. sınıf, B derecesi
Kolorektal kanserde laparoskopik rezeksiyon-2006 Kolon kanseri güvenli bir şekilde laparoskopik yöntemle yapılabilir 872 curabl kolon kanseri RKÇ Đzlem:median 4.4 yıl Benzer nüks ve sağkalım COST N engl J Med;350(20):2050-9 Postop kısa dönem avantajları sanıldığı kadar üstün değil Fast-track cerrahi ile kıyaslandıgında RKÇ Hastane yatış süresi Đleus süresi Gastrointestinal transit zamanı L Basse, JL et al Surg Endosc 17 (2003) 1919 22. II. Sınıf, A derecesi Lap. deneyimli cerrah Rektumda lezyon yok Engelleyici abdominal adezyon yok Tümör lokal ileri ya da metastatik değil Akut barsak tıkanması yok Tümör perforasyonu yok Wishner JD et al Surg Endosc 1995;9(11):1179-83 Nelson H et al J Natl Cancer Inst Monogr 1995;19:51-6 Ota DM et al Curr Opin Gen Surg 1994:208-13
SOL KOLON TIKAYICI ACĐLLERĐ Tek aşama: Masada lavaj Rezeksiyon+ Primer anastomoz SCOTIA Br J Surg 1995;82:1622-7 Đki aşama: Hartman girişimi Obstrükte segmente stent Mekanik barsak hazırlığı Elektif girişim Dauphine Ce et al Ann Surg Oncol 2002;9:547-9
SOL KOLON TIKAYICI ACĐLLERĐ Cerrahi şeçeneklerden herhangi biri kesin olarak önerilemiyor Herbirinin farklı avantajları var Hastanın özelliklerine göre biri seçilmeli Lopez-Kostner F et al Surg Clin North Am 1997;77:1265-90 II. sınıf, C derecesi
SAĞ KOLON TIKAYICI ACĐLLERĐ Tıkayıcı sağ kolon ya da transvers kolon kanserlerinde sağ kolektomi ya da genişletilmiş sağ kolektomi yapılmalıdır Primer anastomoz -kolon lavajı yapılmadan- hastanın kliniği uygunsa yapılabilir (Smithers BM et al ANZ J Surg 1986;56:749-52) II. sınıf, C derecesi
Sentinel lenf nodu biyopsisi Evre II olgularda prognozun iyi olduğu düşünülür. Oysa bu hastaların pek çoğunda nüks gelişir Evre II olduğu sanılan bu olgular gerçekten evre II midirler? Geleneksel patoloji yöntemleri kolon tümörlerinde aşağı evrelemeye ( downstaging ) neden olabilmekte Daha özelleşmiş patolojik incelemeler; Yağ temizleme yöntemi Đmmünohistokimya (ĐHK) Revers-transcriptase polymerase reaction (PCR) daha güvenilir lenf nodu evrelemesi sağlayabilecektir Daha fazla materyal, zaman, para Bu problemi aşmak için, sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) konusunda çalışmalar sürmekte
Sentinel lenf nodu biyopsisi SLN tümör drenajının olduğu ilk lenf nodu Metastatik hastalık gelişimi için yüksek risk SLN ile odaklanmış ve detaylı inceleme yapılabilmekte
Sentinel lenf nodu biyopsisi Bu güne dek yayınlanan ~1000 olgu Başarı oranı %100 e ulaşmakta Toplam doğruluk oranı %96 (Saha S et al 2004 Semin Oncol 31:374-81) Pozitif LN olan hastaların %35 inde küratif cerrahi rezeksiyon ve 6 ay KT sonrası 5 yılda tümör nüksü izlenmemiş (Gill S et al J Clin Oncol 2004, 22) Yukarı evreleme ( upstaging ) pno pno (i+) ya da pno (mol +): %15-32 Yukarı evrelenen hastalar uygulanan adjuvan KT den yarar görmüş olabilir
Sentinel lenf nodu biyopsisi Lenfatik haritalama ve SLN biyopsisinin kolorektal kanserdeki rolü net değildir Yöntemin kolorektal kanserlerde doğruluk ve yararının değerlendirilmesi için geniş prospektif çalışmalara gereksinim vardır
Peritoneal karsinomatozis Bu hastalar genellikle incurable olarak nitelendirilir Agresif sitoredüksiyon+ Hipertemik intraperitoneal kemoterapi median sağkalımı 12.6 aydan 22.3 aya uzatabilir Bu yaklaşımın en etkili olduğu olgular karsinomatozisin minumum olduğu olgulardır VJ Verwaal et al., Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer, J Clin Oncol 21 (2003), 3737 3743. O Glehen, et al Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin, Br J Surg 91 (2004), 747 754. P Shen et al., Cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin C for peritoneal carcinomatosis from nonappendiceal colorectal carcinoma, Ann Surg Oncol 11 (2004), 178 186. VJ Verwaal, et al Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraabdominal chemotherapy, Br J Surg 91 (2004), 739 746.
Fast-track cerrahi Geleneksel cerrahi alışkanlıklarının pek çoğundan güvenle vazgeçilebilir: Drenler EC Jesus et al Rev Assoc Med Bras 49 (2003),214-9. Đdrar sondası Nazogastrik tüpler ML Cheatham et al Ann Surg 221 (1995),469 76 Mekanik barsak hazırlığı KF Guenaga et al Cochrane Database Syst Rev 2 (2003), CD001544 Postoperatif aç bırakma Đntraoperatif sıvı yükleme B Brandstrup et al Ann Surg 238 (2003) 641 8. Fast-track cerrahi güvenli Daha az: Hastane yatışı Perioperatif morbidite Maliyet H Kehlet anet al Lancet 362 (2003),1921 1928. L Basse et al Dis Colon Rectum 47 (2004), 271 278 A Anderson, C et al Br J Surg 90 (2003)1497 1504.