İntratorasik Lenfoma Olgularımızın Özellikleri

İntratorasik Lenfoma Olgularımızın Özellikleri Canan ÖZDEMİR SEZER*, Özlem SELÇUK SÖNMEZ*, Dilek SAKA*, Bülent ÇİFTÇİ*, Tuğrul ŞİPİT* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Bu çalışmada; Ocak 1999-Ağustos 2001 tarihleri arasında intratorasik lenfoma tanısı alan 18 hasta tanısal yaklaşımda yol göstermesi amacıyla retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların 12 (%66.6) si erkek, 6 (%33.4) sı kadın olup, yaş ortalaması 46.47 ± 17.31 yıl idi. Başvuru sırasında önde gelen yakınmalar nefes darlığı, öksürük, kilo kaybı ve ateşti. Laboratuvar tetkiklerinde sık görülen patolojik bulgular hemoglobin, hematokrit düşüklüğü (%72.2) ve laktat dehidrogenaz yüksekliği (%44.4) olmuştur. Radyolojik olarak 18 (%100) hastada mediastinal lenf nodu büyümesi, 8 (%44.4) hastada bilateral ve 6 (%33.3) hastada unilateral olmak üzere hiler dolgunluk, 3 (%16.6) hastada kitle, 1 (%5.5) hastada konsolidasyon görünümü, 2 (11.1) hastada atelektazi ve 3 (%16.6) hastada plevral sıvı ile uyumlu görünüm saptanmıştır. Histopatolojik tanılar; 11 (%61.1) hastada lenf nodu biyopsisi, 2 (%11.1) hastada bronş biyopsisi, 1 (%5.5) hastada plevra biyopsisi, 3 (%16.6) hastada lenf nodu ve bronş biyopsisi, 1 (%5.5) hastada lenf nodu ve plevra biyopsisi ile konmuştur. Histopatolojik tanıların 11 (%61.1) i Hodgkin hastalığı (dokuzu nodüler sklerozan, ikisi mikst selüler tip), 7 (%38.9) si ise nonhodgkin lenfoma olarak raporlanmıştır. Olgular tanı konulduktan sonra medikal onkoloji kliniğince takip ve tedavi edilmek üzere ilgili merkezlere yönlendirilmiştir. Bu bulgular; nodal ve ekstranodal olarak, farklı intratorasik yerleşim gösterebilmeleri nedeniyle lenfomaların, ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmaları gerektiğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Lenfoma, mediasten, akciğer, plevra. SUMMARY The Features of Cases of Intrathoracic Lymphomas In this study, 18 patients who had been diagnosed as intrathoracic lymphoma between January 1999 and August 2001 had been evaluated retrospectively to guide the diagnostic aproaches. 12 (66.6%) of the patients were male and 6 (33.4%) were female. The mean age was 46.47 ± 17.31. The leading symptoms were dispnea, cough, weight loss and fever. The most frequently seen laboratory findings were decreased hemoglobin and hematocrite rates (72.2%) and increased Lactate Dehidrogenase levels (44.4%). Radiologically, 18 (100%) patients had mediastinal lymph node enlargement, 8 (44.4%) patients had bilateral and 6 (33.3%) had unilateral hilar enlargement, 3 (16.6%) patients had appearance of mass lesion, 1 (5.5%) had appearance of consolidation, 2 (11.1%) patients had atelectasis, 3 (16.6%) patients had appearance of pleural effusion. Histopathological diagnosis were undertaken with lymph node biopsies in 11(61.1%) patients, with bronchial biopsies in 2 (11.1%) patients, with pleural biopsy in 1 (5.5%) patient, with lymph node and bronchial biopsies in 3 (16.6%) patients, with lymph node and pleural biopsies in 1 (5.5%) patient. 11 (61.1%) patients were diagnosed as Hodgkin Disease (nine as nodular type, two as mixed cellular type). 7 (38.9%) patients were diagnosed as Nonhodgkin Lymphoma. After taking diagnosis the patients were sent to medical oncology clinics for follow up and therapy. These findings showed that different locations of intrathoracic lymphomas could be seen with nodal or extranodal presentations so it must be taken into account in differential diagnosis of other pathological conditions. Key Words: Lymphoma, mediastinum, lung, pleura. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Canan ÖZDEMİR SEZER, 11. Sokak No: 18/2 Bahçelievler, ANKARA - TÜRKİYE e-mail: csezermd@hotmail.com 183 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189

İntratorasik Lenfoma Olgularımızın Özellikleri Hodgkin hastalığı (HH) ve nonhodgkin lenfoma (NHL) olgularında; mediastinal, pulmoner parankimal ve plevral olmak üzere üç farklı lokalizasyonda intratorasik tutulum izlenir. Radyolojik olarak HH de %85, NHL de %66 oranında torasik tutulum raporlanırken, otopside bu oranların sırasıyla %88 ve %73 e ulaştığı bildirilmiştir. Yine otopsi verilerine göre HH ve NHL nin mediastinal tutulumu %78 ve %65, pulmoner-parankimal tutulumu ise sırasıyla %39-62 ve %25 olarak raporlanmıştır. Hastaların %76 sında plevral sıvı görülmesine rağmen plevral invazyon %30 hastada saptanmıştır. Ancak ilk tanı anında lenfomaların intratorasik tutulum oranları çok daha düşüktür (1,2). Bu çalışmada, hastanemizde intratorasik lenfoma tanısı alan 18 hastanın dosya bilgileri retrospektif olarak incelendi. Elde edilen veriler, gelecekte aynı hastalığa sahip kişilere tanısal yaklaşımda temel oluşturması amacıyla literatür bilgileri eşliğinde sunuldu. MATERYAL ve METOD Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Ocak 1999-Ağustos 2001 tarihleri arasında intratorasik lenfoma tanısı alan 18 hastanın arşiv dosyaları klinikopatolojik ve radyolojik olarak retrospektif değerlendirildi. Olguların yaş, cinsiyet, başvuru yakınmaları, rutin laboratuvar verileri kaydedildi. Hastalara ait PA akciğer grafileri ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları değerlendirildi. Olguların histopatolojik tanılarının; bronş biyopsisi, lenf bezi biyopsisi, plevra biyopsisi materyalinin incelenmesi yöntemleri kullanılarak konulduğu saptandı. BULGULAR Hastalar demografik özelliklerine göre incelendiğinde; 12 (%66.6) si erkek, 6 (%33.4) sı kadın olup, yaş ortalaması 46.47 ± 17.31 yıl idi. Hastaların hastaneye başvuru sırasında önde gelen yakınmaları nefes darlığı, öksürük, kilo kaybı ve ateşti. Öksürük 10 (%55.5), nefes darlığı 9 (%50), kilo kaybı 6 (%33.3), ateş 5 (%27.7) hastada saptandı. Tablo 1 de hastaneye başvuru yakınmaları ve oranları verilmektedir. Tablo 1. Hastaların başvuru yakınmaları. Yakınma n % Öksürük 10 55.5 Nefes darlığı 9 50.0 Kilo kaybı 6 33.3 Ateş 5 27.7 Göğüs ağrısı 4 22.2 İştahsızlık 4 22.2 Gece terlemesi 3 16.6 Halsizlik 2 11.1 Aksillada şişlik 1 5 Rutin laboratuvar tetkiklerinde en sık görülen patolojik bulgu olarak hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc) düşüklüğü 13 (%72.2) hastada; laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği 8 (%44.4) hastada saptandı. Tablo 2 de patolojik olan laboratuvar bulguları ve oranları verilmektedir. Hastaların radyolojik bulguları değerlendirildiğinde; 18 (%100) hastada mediastinal lenf nodu büyümesi, 8 (%44.4) hastada bilateral ve 6 (%33.3) hastada unilateral olmak üzere hiler dolgunluk, 3 (%16.6) hastada kitle, 1 (%5.5) hastada konsolidasyon görünümü, 2 (%11.1) hastada atelektazi ve 3 (%16.6) hastada plevral sıvı ile uyumlu radyolojik görünüm saptandı. Dört olguya ait PA akciğer grafileri ve toraks BT kesitleri pulmoner ve plevral tutulumun örnekleri olarak Resim 1a, 1b, 2a, 2b, 3 ve 4 te verilmiştir. Bronkoskopi yapıldığı saptanan 10 hastanın 4 (%40) ünde lezyona komşu alanda indirekt bul- Tablo 2. Patolojik rutin laboratuvar bulguları. Patolojik laboratuvar bulgusu n % Hb-Htc düşüklüğü 13 72.2 Trombosit düşüklüğü 2 11.1 Beyaz küre düşüklüğü 4 22.2 LDH yüksekliği 8 44.4 AST yüksekliği 4 22.2 ALT yüksekliği 2 11.1 ALP yüksekliği 4 22.2 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189 184

Özdemir Sezer C, Selçuk Sönmez Ö, Saka D, Çiftçi B, Şipit T. Resim 1a. Bronş biyopsisi ile tanı konulan lenfomalı olgunun PA akciğer grafisi. Resim 2a. Bronş biyopsisi ile tanı konulan bir diğer lenfomalı olgunun PA akciğer grafisi. Resim 1b. Aynı olgunun toraks BT kesiti. Resim 2b. Aynı olgunun toraks BT kesiti. gular, 3 (%30) ünde endobronşiyal lezyon, 3 (%30) ünde normal bronkoskopik bulgular raporlanmıştı. Histopatolojik tanıların; 11 (%61.1) hastada lenf nodu biyopsisi, 2 (%11.1) hastada bronş biyopsisi, 1 (%5.5) hastada plevra biyopsisi, 3 (%16.6) hastada lenf nodu ve bronş biyopsisi, 1 (%5.5) hastada lenf nodu ve plevra biyopsisi ile konduğu saptandı. Histopatolojik tanıların 11 (%62) i HH (dokuzu nodüler sklerozan, ikisi mikst selüler tip), 7 (%38) si ise NHL olarak raporlanmıştı. NHL tanılı olguların biri immünoblastik lenfoma, biri büyük hücreli lenfoma ve biri de periferik T-hücreli lenfoma olmak üzere üçünde tiplendirme yapılabilmişti. Tablo 3 te 185 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189

İntratorasik Lenfoma Olgularımızın Özellikleri Resim 3. Plevra biyopsisi ile tanı konulan lenfomalı olgunun toraks BT kesiti. Resim 4. Bronş biyopsisi ile tanı konulan lenfomalı bir diğer olgunun toraks BT kesiti. Tablo 3. Olguların tanı, radyolojik görünüm ve tanı materyali dağılımı. Mediastinal Pulmoner lenfadenomegali parankimal Plevral Olgu Tanı Tanı materyali lokalizasyonları görünüm sıvı 1 HH Sol aksiller lenf nodu (+) (-) (-) 2 HH Sol skalen lenf nodu (+) (-) (-) 3 NHL Sol aksiller lenf nodu (+) (-) (-) 4 NHL Sol aksiller lenf nodu (+) (-) (-) 5 HH Sağ supraklaviküler lenf nodu (+) (-) (-) 6 HH Sağ skalen lenf nodu (+) (-) (-) 7 HH Sağ paratrakeal lenf nodu (+) (-) (-) 8 HH Sağ paratrakeal lenf nodu (+) (-) (-) 9 NHL Submandibüler lenf nodu ve plevra (+) Atelektazi (+) 10 HH Sol skalen lenf nodu (+) (-) (-) 11 NHL Sağ skalen lenf nodu ve bronş mukozası (+) Kitle (+) 12 HH Sağ skalen lenf nodu (+) (-) (-) 13 NHL Sağ skalen lenf nodu ve bronş mukozası (+) (-) (-) 14 HH Sol skalen lenf nodu ve bronş mukozası (+) Kitle (-) 15 NHL Bronş mukozası (+) Kitle (-) 16 HH Plevra (+) Atelektazi (+) 17 HH Sol servikal lenf nodu (+) (-) (-) 18 NHL Bronş mukozası (+) Konsolidasyon (-) hastaların tanı materyalleri ve histopatolojik tanıları, radyolojik görünümleri ile birlikte yer almaktadır. Lenfoma tanısı alan olguların tümünün medikal onkoloji kliniğince takip ve tedavi edilmek üzere ilgili merkezlere yönlendirildiği saptandı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189 186

Özdemir Sezer C, Selçuk Sönmez Ö, Saka D, Çiftçi B, Şipit T. TARTIŞMA Lenfoproliferatif maligniteler sıklıkla lenf nodları ve dalağı tutmakla birlikte daha seyrek olarak da ekstranodal tutulum gösterir (1). Torasik lenfomalar; mediastinal lenf nodları tutulumu ile nodal ve akciğer, plevra, perikard ve göğüs duvarı tutulumu ile ekstranodal lenfomalar içerisinde bir grup oluşturur (3). Mediastinal lenf nodları, HH ve NHL de, sırasıyla %78 ve %65 sıklıkla torasik lenfomaların en sık lokalizasyon yeridir. Ancak lenfomalar tüm mediastinal kitlelerin sadece %10-14 ünü oluşturur (1,4). Yine pulmoner parankimal tutulum HH de %39-62 ve NHL de %25 oranında saptanırken, pulmoner lenfomalar primer akciğer kanserlerinin %1 den azını oluşturmaktadır (1,2). Aynı şekilde otopside lenfomalı hastaların %30 unda plevral invazyon raporlanırken, tüm malign plevral efüzyonların ancak %13 ünü lenfomalar oluşturur (1,5). Bizim çalışmamızda 11 i mediastinal, beşi mediastinal ve pulmoner, ikisi mediastinal ve plevral olmak üzere toplam 18 intratorasik lenfoma olgusu incelendi. Lokalizasyon yerine göre lenfomanın en sık görüldüğü yaşlar değişkenlik gösterir. Mediastinal lenfomalar 20-30 yaş arasında ve 50 yaşından sonra sık görülürken, pulmoner lenfomalar 20-85 yaş arasında özellikle altıncı dekadda pik yapar. Her iki cinste eşit sıklıkta görülür (1,2,4,5). Çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 46.47 ve kadın/erkek oranı 1/2 idi. İntratorasik lenfomalı hastalar asemptomatik olabileceği gibi en sık görülen semptomlar kuru öksürük, göğüs ağrısı, ateş ve nefes darlığıdır (1-7). Çalışmamızda yer alan hastalardan biri asemptomatik olup, diğer hastalarda en sık başvuru yakınması öksürük, nefes darlığı, kilo kaybı, ateş ve göğüs ağrısı idi. Laboratuvar incelemede; HH de erken dönemde kan sayımı ve formül normal, ileri evrede %25 inde lökositoz ve %5 inde kemik iliği tutulumuna bağlı lökopeni ve lenfopeni görülebilir. Trombosit sayısı normal, düşük ya da yüksek olabilir. Anemi sıktır, LDH yüksekliği saptanabilir. NHL de anemi, nötropeni ve trombositopeni görülebilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve LDH yüksekliği yaygın hastalıkta saptanır. LDH yüksekliği aynı zamanda prognoz göstergesidir (8). Hastalarımızda bu patolojik laboratuvar bulgularından; anemi, trombositopeni, lökositoz, LDH yüksekliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğu saptandı. İntratorasik lenfomaların radyolojik görünümü, lokalizasyon yeri ve histopatolojik tipine göre farklılık gösterir (3). Mediastinal lenf nodlarının tutulumu HH de genellikle yaygın-progresif iken, unilateral nodal hastalık seyrektir. Sıklıkla prevasküler ve paratrakeal lenf nodlarını içeren süperior mediastinum tutulumuna karşın NHL de posterior mediastinal ve parakardiyak lenf nodu tutulumu daha sıktır (1). Pulmoner-parankimal tutulum HH de NHL ye göre daha sık görülür. Tanı anında parankimal hastalığın radyolojik bulguları HH de %9, NHL de %4 hastada izlenir. Tedavi almamış Hodgkin hastalarında genellikle pulmoner parankimal tutuluma ek olarak mediastinal lenf nodu büyümesi ve ekstratorasik tutulum da görülür. Ancak NHL de mediastinal tutulum olmadan izole pulmoner tutulum daha sıktır. Lenfomanın akciğer tutulumu radyolojik olarak nodüler, bronkovasküler lenfanjitik ve pnömonik-alveoler olmak üzere üç farklı patern gösterir. Genellikle unilateral, tek lezyon ve sıklıkla da lenfomatöz nodüller şeklinde saptanır. Nodüler form, yuvarlak ya da oval 0.2-3.5 cm çapında, çevresinde spiküler uzanımları olan, hava bronkogramları içeren ve kavitasyon gösterebilen, tek ya da multipl, unilateral ya da bilateral, daha çok alt loblarda yerleşen nodüllerle karakterizedir. Bronkovasküler-lenfanjitik formunda; infiltratlar prevasküler ve perifere doğru uzanan lineer ve retiküler gölgelenmeleri ya da bronkopnömoniye benzer yama tarzında infiltrasyon izlenir. Pnömonik-alveoler formda lober ya da segmenter, unilateral ya da bilateral bakteriyel pnömoniden ayrımı zor alveoler konsolidasyon görülür. Pulmoner HH de %13, NHL de %26 pnömonik-alveoler patern izlenir (1,3,6,9,10). Lenfomaların seyri sırasında %16 oranında plevral sıvı radyolojik bulgularına rastlanır. Plevral sıvı çoğunlukla ilk tanı anından itibaren mevcuttur. Sıvı oluşumu HH de daha çok plevral lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıyken, NHL de ise plevral invazyona bağlıdır (1,3,5,11). Bizim çalışmamızda yer alan 18 hastanın tümünde radyolojik olarak mediastinal lenf nodu tutulu- 187 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189

İntratorasik Lenfoma Olgularımızın Özellikleri mu saptandı. HH de en sık süperior mediastinal, hiler, aortik ve subkarinal lenf nodlarında, NHL de ise hiler ve subkarinal lenf nodlarında büyüme izlendi. İki hastada atelektazi, üç hastada kitle, bir hastada konsolidasyon ve üç hastada plevral sıvı ile uyumlu görünüm mevcuttu. Mediastinal lenf nodu tutulumu olmaksızın izole pulmoner veya plevral tutuluma rastlanmadı. Lenfomaların pulmoner tutulumunun özel bir görünümü daha seyrek rastlanan endobronşiyal hastalıktır. Difüz submukozal infiltratlar ya da nodüller şeklinde multipl olabileceği gibi soliter endobronşiyal lezyon şeklinde de olabilir. Sıklıkla sistemik lenfoma, difüz pulmoner lenfoma ya da mediastinal lenfoma ile birliktedir. Multipl lezyonlar hematojen ya da lenfanjitik yayılımla, soliter lezyonlar ise mediasten lenf nodlarında direkt yayılımla alınır. Bizim çalışmamızda bronkoskopi ile ikisinde multipl birinde soliter olmak üzere toplam üç hastada endobronşiyal lezyon saptandı. İntratorasik lenfoma tanısı doku örneklerinin histopatolojik incelemesi sonucu konulur. Doku örnekleri lenf nodu, bronkoskopi ile elde edilen transbronşiyal ya da endobronşiyal biyopsi, transtorasik ince iğne aspirasyonu, açık akciğer biyopsisi ya da plevra biyopsisi materyalleri olabilir. Ayrıca, balgam ya da fırçalama, bronkoalveoler lavaj ve plevral sıvı sitolojik incelemelerinde malign hücre görülmesi tanı koydurucudur (1,12). Çalışmamıza alınan hastaların histopatolojik tanıları lenf nodu biyopsisi, bronş biyopsisi örnekleri ile konulmuştur. Malign lenfomalar temelde HH ve NHL olarak iki ayrı grupta incelenir. Kesin tanı ve klasifikasyonun yanında histopatolojinin immüngenotip, sitogenetik, moleküler genetik ve klinik özelliklerle belirtilmesi esas oluşturur (2). HH patolojik olarak Reed-Sternberg hücreleri ile karakterize basit bir grubu temsil ederken, NHL ise farklı davranış paternleri gösteren oldukça heterojen bir grubun ortak adıdır. Tablo 4 te International Lymphoma Study Group un lenfoma klasifikasyonu yer almaktadır (2,13). Çalışmamızda yer alan hastaların histopatolojik tanılarının %62 si HH, %38 i NHL olarak raporlanmıştı. Bronş biyopsisi ile tanı alan hastaların tümü NHL, plevral Tablo 4. International Lymphoma Study Group (ILSG) nun lenfoid neoplaziler sınıflaması. B-hücreli neoplaziler Akut lenfoblastik lösemi/lenfoblastik lenfoma Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma Lenfoplazmositoid lenfoma ( Waldenström makroglobulinemisi) Mantle hücreli lenfoma Foliküler lenfoma Marginal zone B-hücreli lenfoma Hairy cell lösemi Multipl miyeloma/plazmositom Difüz büyük hücreli lenfoma Burkitt lenfoma High-grade B-hücreli lenfoma T ve NK-hücreli neoplaziler Kronik lenfositik lösemi Büyük granüllü lenfositik lösemi Mukozis fungoides Periferik T-hücreli lenfoma Hepatosplenik γδ T-hücreli lenfoma Subkütan pannikülitik T-hücreli lenfoma Anjiyoimmünoblastik T-hücreli lenfoma Anjiyosentrik lenfoma İntestinal T-hücreli lenfoma Erişkin T-hücreli lösemi/lenfoma Anaplastik büyük hücreli lenfoma Hodgkin hastalığı Lenfositten zengin tip Nodüler sklerozan Mikst selüler Lenfositten fakir tip invazyon saptanan hastaların ise biri HH, biri de NHL idi. İntratorasik lenfomalarda tedavide kemoterapi, radyoterapi, bunların kombinasyonları ile son yıllarda kemik iliği, periferik kan kök hücre transplantasyonları ve büyüme faktörleri eşliğinde yüksek doz tedaviler uygulanmaktadır. Tanının HH veya NHL oluşu, hastalığın grade i ve evresi tedaviyi ve sonuçlarını etkilemektedir. Prognoz; HH de histopatolojik tanıya, hastanın yaşına, cinsiyetine; NHL de ise yaş, evre, perfor- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189 188

Özdemir Sezer C, Selçuk Sönmez Ö, Saka D, Çiftçi B, Şipit T. mans statusu, ekstranodal tutulum, LDH yüksekliği ve histopatolojik tanıya bağlıdır (8,14). Çalışmamıza alınan olgular medikal onkoloji kliniğine yönlendirildikleri için tedavi ve prognozları açısından herhangi bir sonuç elde edilememiştir. Sonuç olarak; bu bulgular lenfomaların nodal ve ekstranodal olarak, farklı intratorasik yerleşim gösterebilmeleri nedeniyle ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmaları gerektiğini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993; 87: 85-92. 2. Pietra GG, Salhany KE. Lymphoproliferative and hematologic diseases involving the lung. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Philadelphia: McGraw-Hill, 1998: 1861-79. 3. Bonomo L, Ciccotosto C, Guidotti A, et al. Staging of thoracic lymphoma by radiological imaging. Eur Radiol 1997; 7: 1179-89. 4. Roberts JR, Kaiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: Benign and malignant. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Philadelphia: McGraw-Hill, 1998: 1509-37. 6. Radin AI. Primary pulmonary Hodgkin s disease. Cancer 1990; 65: 550-63. 7. Luce JA. Lymphoma, lymphoproliferative deseases and other primary malignant tumors. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, et al (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Pennsylvania: WB Saunders Company, 2000: 1453-68. 8. Freedman AS, Nadler LM. Malignant lymphomas. In: Harrison TR (ed). Principles of Internal Medicine. 13 th ed. New York: McGraw-Hill, 1994: 1774-88. 9. Mentzer SJ, Reilly JJ, Skarin AT, et al. Patterns of lung involvement by malignant lymphoma. Surgery 1993; 113: 507-14. 10. Lewis ER, Caskey CI, Fishman EK. Lymphoma of the lung: CT findings. AJR 1991; 156: 711-4. 11. Essadki O, el Wady N, el Abassi Skalli A, et al. Radiological features of thoracic localizations of lymphomas. Bull Cancer 1996; 83: 929-36. 12. Rubin A, Shachar M, Malbeiger E. Cytologic diagnosis of pulmonary Hodgkin s disease via endobronchial brush preparation. Chest 1989; 96: 948-9. 13. Rosai J. Lymph node. Ackerman s Surgical Pathology. 8 th ed. St Louis: Mosby, 1996: 1661-773. 14. Cordier JF, Chailleux E, Lauque D, et al. Primary pulmonary lymphomas. Chest 1993; 103: 201-8. 5. Albelda SM, Sterman DH, Litzky LA. Malignant mesothelioma and other primary pleural tumors. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al (eds). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Philadelphia: McGraw-Hill, 1998: 1453-66. 189 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 183-189