BOYUN DİSEKSİYONU 407
BOYUN DİSSEKSİYONU LENFATİK YAYILIM PATERNİ VE BOYUN BÖLGELERİ Vücuttaki tüm lenf nodlarının yaklaşık 1/3 ü boyunda bulunur. Baş-boyun lenfatik drenajı büyük bir disiplin içinde olup, belli yerleşimli kanserler belli lenf nodu gruplarına drene olur. Bu özellik, klinisyene büyük kolaylık sağlar. TABLO: LENFATİK YAYILIM PATERNİ TÜMÖR YERLEŞİMİ RİSK ALTINDAKİ LENF NODU GRUBU Oral Kavite Zon I, II ve III (IV?) Hipofarinks Zon II, III, IV ve VI Orofarinks Larinks Tiroid Parotis Submandibuler bez Baş-Boyun cildi ön bölümü Baş-Boyun cildi arka bölümü Zon I, II, III veiv Zon II, III, IV ve VI Zon III, IV, V ve VI Preaurikuler, peri-intraparotid, Zon II, III ve V Zon I, II ve III Preaurikuler, peri-intraparotid, Zon II, III ve IV Postaurikuler, suboksipital, Zon II, III, IV ve V Lenf drenajındaki seyir bilinirse, belli bölgelerde yerleşimli kanserlerin öncelikle hangi lenf nodlarına metastaz yapabileceği tahmin edilebildiği gibi, boyunda metastatik kitle ile gelen bir hastada olası primerin yerleşimi de tahmin edilebilir. Bu nedenle çok yaygın bulunan boyun lenf nodları gruplandırılarak isimlendirilmiştir. Eskiden bu gruplandırma lenf nodlarının bulunduğu bölgeye (level, zon, seviye) göre yapılırdı: Submental, submandibüler, üst derin jugüler, orta derin jugüler, alt derin jugüler, supraklaviküler, spinal aksesuar, oksipital, retroauriküler, preauriküler. Ancak boyun diseksiyonu terminolojisinin son yıllarda giderek standartlaşması ve belli boyun diseksiyonlarında çıkarılan lenf nodu gruplarının netleşmesi üzerine, Amerikan Baş-Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komite si (AJCC) raporu doğrultusunda boyun diseksiyonu terminolojisine uygun olacak şekilde boyun lenf nodu grupları 1991 yılında yeniden sınıflandırıldı ve 2002 yılında ise bu sınıflama güncelleştirildi. 408
I. Bölge: Submental (Zon-Ia) ve submandibüler (Zon-Ib) lenf nodlarını içerir. Submental üçgen; heriki digastrik kas ön karınları ile hyoid kemik arasında yer alan LNlarıdır. Submandibular üçgen; Digastrik kas ön ve arka karınları ile mandibula cismi arasında yer alan LNlarını içerir. Bu nodlar çıkarıldığında spesmenine submandibular tükrük bezi de dahil edilir. II. Bölge (üst juguler bölge): Üst derin jugüler (jugülo-digastrik) LN larını (aksesuar sinirin önaltında kalanlar Zon-IIa, arka-üstünde kalanlar Zon-IIb) içerir. V. jugularis interna 1/3 üst bölümü ve XI. sinir etrafındaki LN larıdır. Bu seviye karotis bifurkasyosu veya hyoid kemik ile kafa tabanı arasında yer alır. Arka sınırını SKM kası ön sınırını ise sternohyoid kas lateral kenarı yapar (III. bölge ve IV. bölgeninde ön ve arka sınırı bu şekildedir). III. Bölge (orta juguler bölge): Orta derin jugüler lenf nodlarını içerir (V. jugularis interna 1/3 orta kısmı). Sınırlarını üstte karotid bifurkasyosu, altta omohyoid kas veya krikotiroid çentik sınırlar. IV. Bölge (alt juguler bölge): Alt derin jugüler lenf nodlarını içerir (V. Jugularis interna 1/3 alt kısmı). Yukarıda omohyoid kastan başlayıp aşağıda klavikulaya kadar uzanır. V. Bölge (arka üçgen): Arka üçgen (supraklaviküler ve spinal aksesuar) lenf nodlarını (omohiyoid kasın arka karnının üstünde olanlar Zon-Va, altında olanlar Zon-Vb) içerir. XI. Sinir alt yarımı ile tranvers servikal arter ve supraklaviküler lenf nodlarını içerir. Arka sınırı trapez kas ön kenarı, ön sınırını SKM kası ve alt sınırını klavikulanın yaptığı tepesi yukarda tabanı aşağıda bir üçgendir. VI. Bölge (ön kompartman): Boyun orta çizgisi etrafında yer alan lenf nodlarıdır. Yukarıda hyoid kemikten aşağıda suprasternal çentiğe kadar uzanan alanı kapsar. Her iki lateral sınırını karotis kılıfının iç yan kenarı yapar. Bu kompartmanda peritiroid, paratrakeal, prekrikoid (Delphian nodu) ve rekürren sinir etrafındaki lenf nodları bulunur. BAŞ-BOYUN KANSERLERİNDE LENF NODU EVRELEMESİ (AJCC klasifikasyonu) N0 N1 N2a N2b N2c N3 Bölgesel lenf nodu metastazı yok En büyük boyutu 3 cm veya daha küçük olan, aynı tarafta, tek LN metastazı En büyük boyutu 3 cm den büyük, 6 cm den küçük olan, tek, aynı taraftaki LN metastazı En büyük boyutu 6 cm yi geçmeyen, birden fazla, aynı taraftaki LN metastazı En büyük boyutu 6 cm yi geçmeyen, birden fazla, iki taraflı veya kontralateral LN metastazı En büyük boyutu 6 cm yi geçen LN metastazı 409
BOYUN DİSSEKSİYONU SINIFLANDIRMASI Boyun lenfatiklerinin, kendilerini saran yüzeyel ve derin boyun fasyası arasında gözeli dokuları da içine katarak çıkartılması işlemine boyun diseksiyonu (BD) adı verilir. BD; 1906 da Crile in radikal boyun diseksiyonunu tanımlaması ile başladı. Crile bu makalesinde aynı zamanda, uygun olgularda modifiye radikal BD yapılabileceğini, hem de LN tutulumu olmayan bazı olgularda elektif BD gerekliliğini de vurgulamıştır. Fonksiyonel BD 1960 da Arjantin li cerrah Suarez ve italyan Bocca aracılığıyla popüler olmuştur. Boyun diseksiyonları tipleri şunlardır: 1. RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU 2. MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU (TİP 1,2,3) 3. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU 4. GENİŞLETİLMİŞ RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU Submandibular üçgen, üst, orta ve alt juguler bölgeler ve arka üçgenin (I-V bölgelerin) lenfatik yapıları gözeli dokular ve lenfatik olmayan yapılarla birlikte [XI.sinir (N. aksesorius, spinal aksesuar sinir), V. Jugularis interna (IJV) ve SKM kası] çıkarılır. Radikal BD da prensip bu 3 yapı tutulmasa bile eksizyonudur. Ancak günümüzde genel kanı, LN ları Bu 3 yapıyı direk invaze etmediyse korumak gerekir. Özellikle XI. sinir yaşam kalitesini çok bozmaktadır. Ancak N2, N3 olgular veya RT sonrası rekürren olgularda radikal BD gerekir. Radikal BD ve modifiye radikal BD a comprehensive (kapsamlı) BD denir. Daha kapsamlı olursa genişletilmiş radikal BD, daha seçici olursa selektif BD denir. MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU Radikal BD nda çıkartılan lenfatik olmayan yapılardan (SKM, IJV, ve XI.) bir veya daha çoğu korunarak radikal BD nda çıkarılan lenf nodu bölgeleri (I-V bölgeleri) çıkarılır. XI. sinir korunursa tip 1, XI. sinir ve IJV korunursa tip 2, XI. sinir, IJV ve SKM her üçü de korunursa tip 3 (fonksiyonel BD) denir. Yeni sınıflamada tip 1,2,3 yerine korunan yapının isminin belirtilmesi önerilmiştir (ör: modifiye radikal BD, XI. sinir korundu gibi). Fonksiyonel BD, birçok merkezde, hipofarinks ve larinks kanserlerinde N0 boyun için tercih edilmektedir. N1 boyunlarda da uygulanmaktadır. Fonksiyonel BD nüks oranları, radikal BD nüks oranlarına benzerdir ancak postoperatif morbidite çok daha azdır. Tip 1 ve tip 2 nin belirgin endikasyonu yoktur. İntraoperatif olgunun durumuna göre karar verilir. N2 ve N3 olgularda, rekürren metastazlarda kontrendikedir. 410
SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU Bu diseksiyon, baş-boyunda belirli lenfatik yayılım şekilleri bulunduğunu gösteren çalışmaların ışığında ortaya çıkmıştır. Sadece metastaz riski yüksek olan lenfatik seviyeler çıkartılır. XI. sinir, IJV ve SKM korunur. N0 boyunlarda radikal veya modifiye radikal kadar terapotiktir. Supraomohyoid BD: Level I,II,III disseke edilir. Oral kavite kanserlerinde endikedir, ancak dil kanserlerinde level IV dahil edilmelidir. Lateral BD: Level II,III,IV disseke edilir. Larinks, orofarinks ve hipofarinks kanserlerinde N0 boyunlarda endikedir. Bazı cerrahlar, LN bölge II'de olmak koşuluyla N1 boyunlarda da önermektedir. Posterolateral BD: Level II,III,IV,V yanında retroauriküler ve suboksipital LN ları da disseke edilir. Genellikle boyuna metastaz yapmış posterior skalp (saçlı deri) ve boyun cilt kanserlerinde (malign melanom) endikedir, tiroid kanserleri level V e metastaz yapabilir. Anterior BD: Level VI disseke edilir, boyun ön orta hattındaki pre/paratrakeal, peritiroid ve prekrikoid (delfian) nodların çıkartılmasını içerir. Tiroid kanserleri ve subglottik larinks, hipofarinks, servikal özefagus ve trakea yerleşimli tümörlerde uygulanır. GENİŞLETİLMİŞ RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU Radikal BD una ek olarak, paratrakeal, üst mediastinal lenf grupları ve karotid arter (dokunmak tartışmalı, invaze ise dokunmamayı önerenlerde var), X. Sinir, XII. Sinir ve paraspinal kaslar gibi klasik diseksiyonda rezeke edilmeyen lenfatik ve lenfatik olmayan yapıların çıkartılmasıdır. İKA veya derin kasların tutulduğu olgularda BD kontrendike değildir ama öncelikli olarak kemoradyoterapi tercih edilmeli, alınacak cevaba göre cerrahi düşünülmelidir. Öncelikli olarak cerrahi (karotis rezeksiyonu+rekonstrüksiyonu) tartışmalı ve risklidir ancak savunanlar vardır. BOYUN DİSEKSİYONLARININ GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ KLASİFİKASYONU Amerikan Baş-Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komitesi raporu doğrultusunda en son 2002 yılında boyun diseksiyonu terminolojisinde değişiklikler yapıldı. Komite boyundaki altı temel zon içerisinde bulunan bazı zonların biyolojik bağımsız önem taşıdığını, böylece alt seviyelerin (sublevel) oluşturulması gerektiğine karar verildi. Bu alt seviyeler; IA: Submental nod, IB: Submandibuler nod, IIA ve IIB: Üst juguler nod, VA: Spinal aksesuar nod, VB: Transvers servikal ve supraklavikuler nodları ihtiva eder. 2002 yılı gözden geçirilmiş boyun diseksiyonu sınıflamasında, seviye II ve III arasındaki sınırları tarif etmek için karotid bifurkasyonu yerine hyoid kemiğin alt sınırı ile belirlenen horizontal düzey kullanılmaktadır. Seviye III ile IV arasındaki sınırı tarif etmek için omohyoid kasın superior karnı arasındaki bağlantı yerine 411
krikoid kıkırdağın inferior sınırı ile belirlenen horizontal düzeyi kullanmaktadır. 2002 yılı gözden geçirilmiş boyun diseksiyonu sınıflamasında seçici (selektif) boyun diseksiyonu özel tiplerinin spesifik adları kullanılmamakta, yapılan seçici boyun diseksiyonunda çıkarılan lenf nodu grupları belirtilmektedir. Böylelikle farklı spesifik adların kullanımı kaldırılarak, boyun diseksiyonu terminolojisinin standardizasyonunun sağlanacağı düşünülmektedir. METASTATİK LENF NODU OLMAYAN (N0) BOYUNA YAKLAŞIM Baş-Boyun kanserlerinde (BBK) her kansere boyunda LN metastazı yoksa bile BD yapılmalı mı? Hangi kanserlere yapılmalı? Bu hala tartışılan bir soru olmakla beraber günümüzde N0 boyunda temel 2 yaklaşım vardır: BT 1. Bekle gör 2. Proflaktik/elektif tedavi Bekle-Gör: N0 boyunda gerçekten LN nda kanser hücresi olmadığı tezine dayanan, bu nedenle boyunları bir şey yapmadan gözleme alan yaklaşımdır. Eğer ilerde N+ olursa kurtarma tedavisi öngörür. En önemli tereddüt: Bu yaklaşım acaba yetersiz tedavi midir? (undertreatment). Şu iki sorun vardır: de LN un düşündüren en metastatik kesin bulgu olduğunu santral nekrozdur. Ayrıca kapsülde düzensizlik, LN periferinde kontrast tutulumu, 1.5 cm den büyük LN (özellikle jugulodigastrik ve submandibuler bölgede), 6-15 mm çaplı üç ve üstü LN olması, LN un metastatik olduğunu düşündürür. 1. Bu hastalar takiplerinde N+ olurlarsa erken fark edilemeyebilir. Bu durumda boyun N2, N3 olabilir. Fonksiyonel bir BD yapılamaz. N+ saptanınca yapılan kurtarma cerrahisinde basarı çok yüksek değildir. 2. Takipte uzak metastaz riski artabilir. Proflaktik/elektif tedavi: Deneyimler göstermiştir ki elektif BD yapılmamış olgularda daha büyük problemler yaşanmaktadır. N0 olan bir boyna elektif cerrahi veya RT uygulamak acaba overtreatment olabilir mi Elektif BD yapmadığım için çok pişman oldum ama yaptığım için hiç pişman olmadım endişesine yol açar. Bu nedenle okkult (gizli) metastaz riski %20 nin üzerinde olan tümörlere yapılmalıdır. Primer tümör küçük bile olsa boyuna metastaz riski yüksek olan tümörler supraglottik larinks, hipofarinks (priform sinüs, postkrikoid bölge), tonsil, dil, dil kökü, nazofarinks kanserleridir. Nazofarinks kanserleri dışındaki diğer sayılanlara profilaktik elektif BD yapılmalıdır. Ancak primer tümöre cerrahi yapılmayacak ve RT ile tedavi edilecekse boyunada elektif RT uygulanmalıdır. Nazofarinks kanserlerinde ise primere cerrahi yapılmadığı için hem primer hem boynun tedavisi RT dir. Yani boyuna tedavi uygulanacaksa bu primer tümöre uygulananla aynı olmalıdır. Zaten elektif BD ve elektif RT nin başarı şansları birbirine yakın bulunmuştur. 412
Elektif boyun diseksiyonunun avantajları: 1. Onkolojik olarak etkin bir yöntemidir. Varsa okült metastazların tedavisini de sağlayarak kür şansını arttırır 2. Sadece risk altındaki nodlar çıkartılır. Böylece kapsamlı (comprehensive=radikal, modifiye radikal) BD a göre morbiditesi düşüktür. Peroperatif bulgu veya frozen sonucuna göre kapsamlı BD a çevrilebilir. 3. Gerçek bir patolojik evreleme yapılabilir. N0 boyunda uygulanacak BD, selektif (SBD) veya fonksiyonel BD olmalıdır. SBD; N0 boyunlarda radikal disseksiyonlarla aynı derecede başarılı bulunmuştur. Hangi selektif BD uygulanacağı risk altındaki lenf nod gruplarına göre değerlendirilir. FARKLI BÖLGELERİN KANSERLERİNE GÖRE N0 BOYUNA YAKLAŞIM Oral kavite kanserleri: Sert damak, bukkal (yanak) mukozası ve alveolar ark (gingiva) kanserlerinin erken evresi (T1-T2) dışında hepsine (ileri evrede ise, T3,T4) elektif BD uygulanmalıdır. Alt dudak kanserleri tartışmalıdır. Erken evrede elektif BD yapılmaz. Ancak ileri evrelerinde (T3,T4) karsinomun yerine göre tek veya çift taraflı suprahyoid BD (supraomohyoid değil) önerenler var ancak genel kanı takiptir. Üstt dudak kanserlerinde okült metastaz riski daha yüksek. Eğer ileri evse elektif BD yapılmalı. Orta hatta yerleşmiş yada bir taraftan başlayıp orta hattı geçmiş kanserlerde elektif BD (SBD) bilateral yapılmalıdır. Oral kavite ve orofarinks kanserleri önceden tahmin edilen düzgün metastazlar yerine sıçrayıcı (skip) metastaz yapabilirler. Özellikle Dil kanserlerinde ve özellikle dil ucunu tutan tümörlerde skip metastazlar gösterilmiştir. Dil kanserlerinde SBD (level I,II,III) yanında level IV de BDa dahil edilmelidir. Orofarinks kanserleri: LN metastazında tümörün büyüklüğü kadar invazyonun derinliğide önemlidir (küçük çaplı bir tm olsa bile derinlik fazla ise risk fazla). Metastaz genel olarak yukarıdan aşağı doğru olsa da (primer drenajı üst derin juguler zinciredir) skip metastazlar olabilmektedir. Bu nedenle Orofarinks CA larda omohyoid kas altındaki lenf nodlarını bırakan supraomohyoid BD (boyun alt bölümündeki gizli metastaz riski nedeniyle) tavsiye edilmez. Hatta bölgenin boyun tedavisinde lateral disseksiyona posterior üçgenin de dahil edilmesi önerilir. Fonksiyonel BD RT kadar etkilidir. Supraglottik larinks kanserleri: Tüm N0 supraglottik tümörlerde Level II, III ve IV ü kapsayan lateral BD yapılması şarttır. Tedavi planı her iki boynu da içermeli çünkü bilateral boyun metastazı ihtimali yüksektir. 413
Glottik larinks kanserleri: Glottik larinks ca de T1-2 tümörde elektif cerrahi gerekli değil ancak T3-4 de gereklidir. T3-T4 N0 boyunda gizli metastaz %20 civarındadır. Bu nedenle ipsilateral selektif (lateral) BD önerilir. Subglottik larinks kanserleri: Subglottik larinks kanserlerinde elektif cerrahi gerekir. Lateral BD+anterior kompartman BD (Level VI) ve ipsilateral tiroidektomi yapılmalıdır. Hipofarinks kanserleri: Bunlarda gizli met oranı supraglottik tümörlerde olduğu gibi çok yüksektir (%30-55). Lateral BD yapılması şarttır. Ayrıca ek olarak paratrakeal, retrosternal ve retrofarengeal nodlar diseksiyona Boyun diseksiyonu dahil edilmelidir. Çoğunlukla tedavi planı her iki boynu içerir çünkü bilateral metastazı ihtimali yüksektir. Parotis kanserleri: Yüksek grade tümörlerde (en sık görülen yüksek grade mukoepidermoid ca ve SCC, adeno ca, adenokistik ca..) N0 boyunda gizli metastaz riski %20 den fazladır. Bu nedenle ileri evre (T3-T4) parotis ca de veya fasial sinir tutulumu veya lokal invazyon-ekstraglandüler yayılım olan Parotis ca de elektif BD endikedir. I,II,III veya II,III,IV. bölgelerin alınması gerektiği farklı yayınlarda iddia edilmiş. En sık metastaz II. bölgeye olmaktadır. Tiroid kanserleri: Elektif BD tartışmalı. Eğer ameliyat sırasında kitle (LN) palpe edilmişse yapılmalı, santral lenf nodu disseksiyonu da dahil edilmelidir. Ağız tabanı, dil, hipofarinks, retromoloar üçgen, dil kökü, orofarengeal duvarlar, supraglottik larinks, yumuşak damak ve nazofarinks kanserlerinde karşı boyuna metastaz riski fazla olduğu için elektif BD bilateral olmalıdır. Nazofarinks kanserlerinde elektif RT yapılmalıdır. POSTOPERATİF RADYOTERAPİ ENDİKASYONLARI Şu durumlarda cerrahi sonrasında radyoterapi, tedaviye eklenmelidir: Multipl nod tutulumu (2 den fazla pozitif LN olması), Ekstrakapsüler yayılım olması Cerrahi sınır pozitifliği İleri evre tümör olması (primerin T3, T4 gibi ileri olması veya boynun N2, N3 olması) Histopatolojik kötü prognostik belirleyicilerin varlığı (yüksek grade, perinöral, vasküler infiltrasyon) 414
BOYUN DİSEKSİYONLARI KOMPLİKASYONLARI İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar olmak üzere 2 ana başlık altında toplanabilir: İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Anestezi ile ilgili komplikasyonlar Kanama (erken ve geç) Fasial/Serebral ödem Kafa içi basıncının artması Şilöz fistül Hematom Seroma Cilt altı amfizemi Yara enfeksiyonları Faringokutanöz fistül Flep nekrozu Flep oturmaması Omuz hareketi disfonksiyonları Klavikula stres kırığı Servikal sinir nöromu Psikolojik bozukluklar Stres ülserleri GİS kanamaları Körlük Ani ölüm Büyük damar yaralanmaları Karotid arter yaralanması IJV yaralanması Duktus torasikus yaralanması Karotid sinüs refleksi Hava embolisi Pnömotoraks Sinir yaralanmaları N. aksesorius Marjinal mandibüler sinir Lingual sinir Frenik sinir N. Vagus N. Hipoglossus Brakial pleksus Servikal sempatik sistem İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR 415
Anestezi ile ilgili: Entübasyon, sıvı yüklenmesi, kardiojenik ve pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Karotid sistem yaralanmaları: Boyun diseksiyonu sırasında ve sonrasında en korkulan komplikasyondur. Çünkü serebral dolaşımın %85 i bloke olacaktır. Radyoterapili hastalarda ve revizyon olgularda ve tümörün karotise yakın veya yapışık olduğu durumlarda yaralanma ortaya çıkabilir, daha dikkatli olunmalıdır. Tümörün karotise lokal invazyonunda rezeksiyon ve safen ven grefti ile onarım yapılabilir. Ancak karotis invazyonu yaygın ise kötü prognoz nedeniyle yapılmaz. Karotis arteri intraoperatif olarak yaralanırsa abondan kanama olur. Bu durumda önce bası uygulanır, hipotansif anestezi altında süratle birkaç damar yolu açarak sıvı ve kan takviyesi yapılır. Bası ile kontrol edilemiyorsa elektif karotis ligasyonuna göre çok fazla olan infarkt ve ölüm riskine rağmen dikkatle klempe edilir. Primer onarım (yırtık şeklinde ise yapılır, 6/0 prolen), venöz yama, greftleme (iki damar ucu mesafesi primer anastomoza izin vermiyorsa, otojen damar grefti yada non otojen materyaller-goretex) gibi müdahaleler yapılsa da nörolojik defisit ve ölüm oranı (%40) yüksektir. Toraks girişindeki yaralanmalarda klavikula kesilir, kafa tabanında ise daha zordur, kraniotomi, mandibulutomi gerekebilir. Uzun süren cerrahi sırasında ameliyat sahasının kuru kalması, drenlerin karotisi çaprazlaması risk faktörleridir. Postoperatif dönemde ise fistül nedeniyle karotis arteri rüptüre olabilir. Flep altında hematom, seroma neden olabilir. Bu nedenle enfeksiyon önlenmeli, fistül uygun şekilde tedavi edilmelidir. İnternal juguler ven yaralanmaları: Karotis kadar endişe verici olmamakla beraber hayatı tehdit edici olabilir ve üstelik hava embolisi gibi ciddi bir komplikasyona yol açar. Özellikle toraks girişi ve kafa kaidesindeki yaralanmalar risklidir. Toraks girişi daha ciddi olup subklavian vene açılan yırtıklar çok tehlikelidir. Çünkü hava embolisi ve ölümle sonuçlanabilir. Hava embolisi olmaması için Trendelenburg pozisyonuna alınır. Parmak yada tamponla bası sonrası supraklavikuler bölgede IJV bulunur. Bağlanacaksa 1/0, 2/0 nonabsorbabl sütürle bağlanır, küçük yırtıklar 6/0 prolen ile onarılabilir. Kafa kaidesindeki yaralanmalar ise daha kolay kontrol altına alınabilir. SKM kesilerek damar ucu bulunur, bası ile durabilir, aksi halde bağlanır. Foramen jugulare seviyesinde hasarlanıp ucu retrakte olmuşsa surgicelle doldurulur veya kas flebi çevrilir. Nadiren sigmoid sinüsü bulmak gerekir. Bilateral boyun disseksiyonu yapılacak ise tek taraflı İJV korunmalıdır. Aksi halde ani fasial ödem görülür, vertebral sistem yetersizse beyin ödemi de görülebilir. Postoperatif baş elevasyonda takip edilmelidir. Hava embolisi: Venöz sisteme hava girmesinden kaynaklanır, nadir görülür. IJV yaralanması sonucu oluşur. 50 ml den fazla hava sağ ventrikül fonksiyonlarını bozar, ölümcül olabilir. Küçük volümde hava genelde sorun çıkarmaz. Hava kitlesi sağ ventriküle gelir atımı bozar ve aritmilere sebep olur. Bu durumda hasta baş aşağıda (Trendelenburg pozisyonu) sol yanına yatırılır (bu şekilde hava sağ atriumda toplanır, ventrikül fonksiyonu korunur). Kardiyak outputu 416
düzelmeyen hastalarda IV kateter ile sağ atriuma ilerletilip hava aspire edilmelidir, yada sağ atriuma eksternal olarak girilir. Karotid sinüs refleksi: Ameliyat esnasında karotis arter üzerine bası yapıldığında karotis sinüs refleksine bağlı olarak bradikardi ve hipotansiyon olur, hatta ventriküler fibrilasyonlara yol açabilir. Çoğu beklemekle genelde düzelir. Kardiovasküler durum normale dönene kadar maniplasyon yapılmaz, düzelmiyorsa yada karotis bifurkasyonu bölgesinde çalışılacaksa en baştan bu komplikasyonu engellemek için karotis bifurkasyonuna % 1 lik lidokain (adrenalin etkisi için) adventisya içine enjekte edilir. Genellikle injeksiyonu takiben refleks bradikardi ve hipotansiyon normale döner. Bu injeksiyon yeterli olmazsa sistemik olarak atropin verilebilir. Pnömotoraks: Mediastinal plevranın delinmesi ile meydana gelir, akciğere hava girmesidir. Trakeotomiye bağlı olarakta gelişir. Plevral açıklık saptanırsa tampon konulup tamir edilmelidir. Plevral boşluğa torasentezle gögüs tüpü konarak su altı drenajı yapılır. Spinal aksesuar sinir yaralanması: Juguler foramenden 9. ve 10. kranyal sinir ve İJV ile çıkar. IJV i çaprazlar, IJV posterior ve lateralindedir. Oblik olarak aşağı ve arkaya doğru ilerler, SKM medialinde Erb noktasının süperiorundan çıkar. SKM ye dal verir. Posterior üçgende ilerler, klavikulanın 5 cm üstünde trapez kasa girer. Radikal BD da zaten sakrifiye edilir. N0 boyunlarda bile sakrifiye edilmeli diyenler olmakla birlikte, genellikle N0 veya seçilmiş olgularda N1 evresinde 11. Sinirin korunması kabul edilmektedir. Masif nodal hastalık olması ya da SKM kas boyunca sinirlerin ve komşu nodların fikse olması 11. Sinirin sakrifiye edilmesini zorunlu kılar. Yanlışlıkla ortaya çıkan cerrahi yaralanma ya da 11. sinirin travmatik olarak kesilmesi durumunda yaralanma doğrudan uç uca anastomozla onarılmalıdır, gerekirse aynı tarafta aurikülaris magnus siniri ile greftleme yapılabilir. Sinirin sıklıkla yaralandığı alanlar arasında İJV nin anterolateral süperior segmenti ve sinirin SKM kas içerisinde seyrettiği bölge yer alır. Basit bir kesi ya da kısa segmental kayıp meydana gelmişse primer tamir ya da kablo greftleme genellikle trapez kasının anlamlı derecede reinnervasyonu ile sonuçlanır. Ablasyon cerrahisine bağlı büyük segmental kayıp meydana gelmişse onarım olasılığı ortadan kalkar. Bu durumda erken fizyoterapi endikedir. Bu sinirin kaybı durumunda düşük omuz sendromu ortaya çıkar. Bu, trapez kasının işlev kaybına bağlıdır, kasda güçsüzlük, kronik omuz ağrısı, omuz ekleminde abduksiyonun kısıtlılığı ve omuz deformitelerini (düşük bir omuzla beraber kanatlı skapula) içerir. Hasta FTR programına alınır. Trapez kasının işlev kaybının telafi edilmesinde ya da innervasyonun geri dönmesini beklerken omuz kaslarını güçlendirmeye yönelik erken fizyoterapi uygulanır. Ramus marginalis (marginal mandibular sinir): Dudak komissürünün innervasyonunu sağlar. Üst flep kaldırılırken risk altındadır. Genellikle mandibula köşesinin 1 cm önünde ve altında, submandibuler gland fasyasının derininde (platisma ile derin servikal fasyanın yüzeyel katı arasında) seyreder. Daima fasial venin yüzeyelinden geçer. Bu ven mümkün olduğunca 417
aşağıdan bağlanıp üste devrilirse sinir korunur. Boyun disseksiyonunda bu sinir, submandibuler metastatik LN ları yoksa korunmalı, kesilmişse mikroskop altında onarımı yapılmalıdır. Kesilme yoksa zamanla düzelebilir. Paralizisinde aynı tarafta asimetrik gülme ve tükrüğün akması gibi şikayetler olur. Lingual sinir: Submandibuler bölgede çalışırken yaralanabilir. Kısmi yaralanma dilin aynı tarafta parestezisi ve sıklıkla yanma hissine yol açar. Tam keside dilde anesteziyle sonuçlanır. Ayrıca tat duyusu da bozulur (korda timpani hasarından farklı bir tat bozukluğu olur). Onarım gerekmez. Vagus sinirinin yaralanması: Genellikle IJV le ilgili cerrahi işlemler sırasında özellikle alt kısımlarda bağlama sırasında meydana gelir. Tek başına seste boğuklaşma genellikle alt düzeyde bir lezyonu gösterir. Kafa tabanına yakın yaralanmalarda ise sorun daha ciddidir. Ciddi ses kısıklığı problemi yanında faringeal kaslarda fonksiyon kaybına bağlı aspirasyon ve yutma problemleri görülür. Ayrıca supraglottik bölgenin his duyusu kaybolur, öksürük görülebilir. Ses kısıklığının sebebi, tek taraflı vagus yaralanmasına bağlı o taraf vokal kordda abduksiyon paralizisi gelişmesidir. Düzeltici işlemler arasında ses kısıklığı için enjeksiyon yada medializasyon tiroplasti ve yutma problemi için krikofaringeal miyotomi yer alır. Frenik sinir yaralanması: Servikal pleksustan çıkar, C3-C5 köklerinden meydana gelir. Diafragmayı innerve eder. Orta hattan oblik olarak anterior skalen kasın anteriorunda seyreder. Bu bölgede seyreden tek sinir olması ve büyük çapı ile kolay tanınır. Prevertebral fasya ile sarılıdır. Posterior üçgen ve supraklavikuler bölgede çalışırken inilmemesi gereken bu derin fasiyanın altına inilmesi ile hasarlanabilir. Kesi farkedilirse tamiri önerilir ancak başarı şansı azdır. Postoperatif çekilen akciğer grafilerinde hemidiafragmanın elevasyonu ile teşhis konur. Bu sinirin yaralanması aynı tarafta diyafram felciyle sonuçlanıp akciğer kapasitesinde %25 kadar bir kayıpla sonuçlanabilir. Hastalar zamanla bunu tolere ederler ancak bilateral frenik sinir yaralanmaları çok ciddi solunum sıkıntılarına yol açar. Hipoglossal sinirin yaralanması: Dilin motor siniridir. BD sırasında karotis bifurkasyosu üzerinde yada submandibuler gland altında horizontal seyri ile kolayca bulunabilir. Sıklıkla boyun üst kısmı disseksiyonu ve submandibuler gland rezeksiyonu sırasında yaralanır. Tek taraflı kesilerde profesyonel olarak sesini kullanan hastalar dışında belirgin uzun dönemli işlev kaybına yol açmaz ancak çok nadir olan iki taraflı kayıp, dilin tamamen hareketsiz kalmasına neden olur ki bu hastada yaşam boyu yutma güçlüğü ve artikülasyon bozukluğu anlamına gelir. Bu durumda sık aspirasyon nedeniyle gastrostomi yada larenjektomi gerekir. Yaralanmanın erken tanı ve onarılması işlevin kısmen geri dönmesini sağlar. Postoperatif farkedildiyse düzeltme önerilmez. Brakiyal pleksus yaralanması: C4-C7 spinal sinirler ile T1 spinal sinirin ön dallarının birleşmesi ile oluşur. Posterior üçgende derin fasiyanın altında anterior ve medial skalen kasları 418
arasından çıkar, klavikulanın inferiorundan derin olarak inerek üst ekstremite innervasyonu sağlar. Sıklıkla ve supraklavikuler bölgede çalışırken derin fasiya altına inilmesi ile yaralanabilir. Yaralanmanın derecesine bağlı olarak omuz, kol ve elde hareket ve duyu kaybı meydana gelebilir. Kesi farkedilirse onarım önerilir. Uçuca anastomoz yapılır ancak başarı şansı çok azdır. Servikal sempatik sistem yaralanması: Karotis kılıfı ve anterior skalen kasının arkasında ve derinindedir, o yüzden yaralanması nadir görülür. Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu, kafa tabanı diseksiyonu ya da inferior tiroid arterin bağlanması sonrasında servikal sempatik sinirlerin yaralanması Horner Sendromu ile sonuçlanacaktır. Bu sendrom; enoftalmi, pitozis, anhidrozis (ter bezlerinin sempatik innervasyon bozukluğu), miyozis (pupil sempatik innervasyon bozukluğu) ile karekterizedir. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Postoperatif erken kanama: Erken dönem kanamaların çoğu subkutan damarlara bağlıdır, cilt flebi ve sütürlere zarar vermeden dışarı sızarlar. Baskılı pansuman veya dren bunlar için yeterlidir. Ancak daha büyük kanamalar fleplerin altında şişkinliğe neden olur. Fleplerin kalkması, ciltte renk değişikliği, hemovakta artan kanlı drenaj ile kendini gösterir. Buna sıklıkla tiroid arter gibi karotis dalları, IJV dalları gibi damarların ligatürlerinin açılması yada intraoperatif bağlanmasının gözden kaçması neden olur. Drenaj ve baskıya rağmen düzelmeyen hasta ameliyathaneye alınıp flepler açılarak damar yeniden ligatüre edilir. Postoperatif geç kanama: Nadir değildir. Yara enfeksiyonu, fistül oluşumu en önemli nedenidir. Önceden RT almış olgularda risk daha fazladır. En tehlikelisi karotis rüptürüne bağlı kanamadır. Bunda en önemli neden fistül nedeniyle tükrüğün boyun sahasına geçmesidir. Ayrıca yara enfeksiyonlarıda geç kanamalara neden olur. Enfeksiyon tedavi edilerek kanama oluşumunu engellemek gerekir. Kanama olursa acil müdahale yapılmalıdır. Hematom: BD sonrası en sık (% 4) görülen komplikasyondur. Primer nedeni iyi yapılmamış hemostaz veya dren sistemindeki yetersizliktir. Koagülasyon bozukluğu, karaciğer bozukluğu olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır. Tedavide gecikme olursa hematom enfekte olarak başka komplikasyonlara (yara enfeksiyonu, flep nekrozu, fistül oluşumu) yol açar. Tedavide hasta ameliyathaneye alınıp flepler açılarak hematom boşaltılır, hemostaz sağlanır. Seroma: Nadirdir. Flep altında sıvı birikimi olmasıdır, nedeni belli değildir. Enfekte olmaması için aspirasyonla düzenli olarak boşaltılması tedavi için yeterlidir. Cilt altı amfizemi: BD sırasında nadirdir fakat trakeotomi açılmışsa cilt altı dokuların travmaya uğraması sonucu boyun fasiaları arasına hava kaçabilir, bu rezolusyona uğrar ancak bu sırada çevre doku dikilmişse hava çıkısı engellenerek cilt altı amfizemi gelişir. Çok yaygınsa yüzün 419
gevşek bağ dokusu planlarına ilerleyebilir, skalp ve göz kapaklarında belirebilir. Cilt altı amfizemi kendisini krepitasyonla belli eder. Bir haftada spontan rezorbe olur. Şilöz fistül: Nadir (% 2) ancak önemli bir komplikasyondur. Solda daha sık görülür (sol % 75, sağ % 25). Solda duktus torasikus (sol torasik kanal, duktus lenfatikus sinistra), sağda duktus lenfatikus dextra (sağ lenfatik kanal) yaralanması sonucu gelişir. Bazen ameliyat sırasında fark edilebilir. Supraklavikuler bölgede şeffaf veya sütümsü sıvının yada parlayan yağ taneciklerinin olduğu görülür. Hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve anestezistten pozitif basınç vermesi istenir. Kaçak yeri bulunursa bağlanır. Lenfatik yapı çok ince ve frajil olduğu için bağlamanın yeterli olmadığı düşünülüyorsa lokal pediküllü flep çevrilebilir. Tetrasiklin ya da doksisiklinli emilebilir hemostatik materyal (surgisel) koyarak bunların sklerozan etkisinden (fibrozis) faydalananlarda vardır. Ama bazen operasyon sahasındaki kandan dolayı fistül fark edilmez, geç dönemde (postop birkaç gün sonra, hasta oral beslenmeye geçtikten sonra) kendini belli eder. Hemovak drenin azalacakken artmaya başlaması yada süt kıvamında sıvının gelmesi şilöz fistülü akla getirir. Şil materyali lenf sıvısı, protein ve yağ içerir. Günde 2-4 litre transport olur (Bu kadar büyük kayıp elektrolit ve beslenme dengesizliğine neden olacaktır). Sıvının ana komponenti trigliseriddir. Şil materyalinin lizis yapma özelliği nedeniyle hastalar komplikasyonlara adaydırlar. Öncelikle oral alım kesilir, IV beslenmeye geçilir (intestinal volum azalınca şili akışı yavaşlar). Daha sonra yağsız diet içeren yada yağ içerekse orta zincirli yağ asitlerinden zengin diyet verilir. Orta zincirli yağ asitleri şili yapımını azaltır, uzun zincirli yağ asitleri ise verilmemelidir, şili yapımını artırır. Hemovak drenlerle drenaj yapılarak azalma gözlenir. Bu şekilde konservatif tedaviyle bir kısım olgular düzelebilir. Bu arada supraklaviküler bölgeye baskılı pansuman yapılır (cilt flebinin yapışmasına yardımcı olur). 1 hafta içinde genelde düzelme olur, yoksa eksplorasyon gerekir. Eksplorasyonda Trendelenburg pozisyonunda intratorasik basıncı artırarak (pozitif basınç) fistül yeri bulunup tamir edilir. Postoperatif baskılı pansumana devam edilir. Şilöz fistül, büyük damar yaralanmaları kadar acil olmasada hastanede kalış süresini uzatması, flep açılmaları ve yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlar nedeniyle önemlidir. Nadiren torasentez ile boşaltmayı gerektiren enfeksiyon ve nadiren fataliteye yol açan şilotoraksa yol açabilir (şilusun fasial aralıklar boyunca mediastene inmesi yada mediastinal plevranın spontan rüptürü ile plevral boşluğa girmesi). Yara enfeksiyonu: Postoperatif morbiditenin önemli bir nedenidir. Dikkat edilecek birtakım hususlarla önüne geçilebilir. Diabet, karaciğer hastalığı gibi sistemik ve metabolik hastalıklar öncesinde araştırılmalı ve regüle edilmelidir. Beslenme problemleri olan hastalarda risk daha fazladır. Preoperatif RT almış hastalarda dikkatli olunmalıdır. Hematom, şiloma, drenlerin uzun kalması, drenlerin iyi çalışmaması yara enfeksiyonu için hazırlayıcı faktörlerdir, dikkat 420
edilmelidir. Operasyon esnasında sterilizasyona dikkat edilmeli, ölü boşlukların olmaması ve drenajın çok iyi olması gerekmektedir. Postoperatif dönemde takip önemlidir. Hemoglobin düzeyinin düşmesi (<12), kötü oral hijyen, drendeki sorunlar riski artırır. Belirtiler; başlangıçta ateş yükselmesi, flepte hiperemi ve endurasyon, insizyon veya drenlerden pürülan mayi gelişi şeklindedir. S. Aureus sık etkendir ancak aspirasyon materyalinden gelecek kültür sonucuna göre bu dönemde antibiyotik ve düzenli pansuman yeterli olabilir. İlerlerse nekroz, damar rüptürleri, IJV trombozu gelişebilir. Faringokutanöz fistül: Sadece BD yapılan hastalarda, orofarinks yada hipofarinkse girişim yapılmadığından fistül oluşumu nadirdir ancak bu bölgelere de müdahale varsa risk vardır. Önemli morbidite ve hatta mortaliteye yol açabilir. Beslenme yetersizliği gelişiminde önemli bir sebeptir. Hastaların albümin, hemoglobin düzeyleri önemlidir. DM olması, kitlenin büyüklüğü (geniş rezeksiyonlar), revizyon cerrahiler ve RT görmüş olması riski artırır. Hemoglobin seviyesi düşük olanlarda (<12) risk fazladır. RT yi postoperatif vermek fistül riskini azaltır. Cerrahiden 67 gün sonra en sık görülür ama daha geçte (9-10 gün) görülebilir. Fistül ciltte bir enfeksiyon olarak başlar, bu bölge şişer ve aspire edilirse pürülan mayi gelir. Oral beslenme başlanmışsa kesilir. Sık pansuman, iyi beslenme, hemoglobin seviyesinin düzeltilmesiyle genellikle küçük fistüller (<2 cm) düzelir. Düzelmeyip sebat edenlerde rezidü tümör akla gelmeli, gerekirse biyopsi alınmalıdır. Fistülün karotis arterden uzak tutulması pansumanlarda en önemli hedeftir. Ayrıca (varsa) trakeostomadan aspirasyonuda engellenmelidir. Kapanmayan geniş fistüllerde flep çevirmek gerekir. Flep nekrozu: Radyoterapi görmüş olgularda daha sıktır. Hematom, fistül, beslenme bozukluğu nedeniyle flep nekrozu gelişebilir. İnsizyon hattının iyi planlanmaması (ör: insizyonlar arasındaki açı geniş olmalı, dar-keskin olduğunda risk fazladır), fleplerin çok inceltilmesi, kan dolaşımını bozarak nekroza yol açar. Operasyon esnasında flepler ıslak bez ile örtülmeli, kurutulmamalıdır. Nekroz geliştiğinde ciltte renk değişikliği başlar, nekrozun dokulara ilerlemesiyle karotis risk altına girer. Bu nedenle en kısa zamanda düzenli pansuman ve debridman yapılmalıdır. Daha sonra defekt büyüklüğüne göre ya sekonder iyileşmeye bırakılır yada pediküllü flep rotasyonları ile kapatılır. Omuz hareketi disfonksiyonları: Spinal aksesuar sinirin kesisine bağlı olarak trapez adelesinin fonksiyon kaybı omuz eklemi bulgularına neden olur. Omuzda güçsüzlük, ağrı ve deformite (düşüklük, atrofi) gelişir (düşük omuz sendromu). Abduksiyon kısıtlılığı vardır, fizyoterapi programına alınmalıdır. Klavikula stres kırığı: Omuz düşüklüğü nedeniyle klavikula anatomik pozisyonu değişir, 1/3 medial kısımda kırıklar (%0,4-0,5) görülebilir. Servikal sinir nöromu: BD sırasında servikal pleksusun kesilmesine bağlı olarak travmatik nöroma oluşabilir. Cerrahiden 6 ay-1 yıl sonra ortaya çıkan sıklıkla posterior servikal üçgende 421
dokunmakla ağrılı cilt altı kitleler şeklindedir. Tedavi nöromun eksizyonu ve sinir ucunun bir kas içine gömülmesidir. Fasial ve serebral ödem: Radikal BD sonucu venöz dönüş yetmezliğine bağlı oluşur. Tek taraflı olanlarda daha hafif olmakla birlikte, bilateral İJV bağlanması durumunda şiddetli olabilir, serebral ödeme bağlı nörolojik defisitler hatta koma gelişebilir. Bu nedenle ya İJV ler iki aşamada bağlanmalı, yada eksternal juguler ven korunmalıdır. Ameliyattan sonra kollateraller giderek daha iyi çalıştığı için ödem zamanla azalır. Kafa içi basıncının artması: Tek taraflı İJV bağlanmasında KİBAS belirtileri hafif seyreder. İki taraflı İJV bağlanması KİBAS belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak baş ağrısı görülür. Kollateraller (vertebral venler, oksipital farengeal, özefagial venler) giderek daha iyi çalıştığı için KİBAS zamanla azalır, 10-12 gün sonra normale döner. Psikolojik bozukluklar: Anksiyete, depresyon, uyku hali, sinirlilik görülür. Stres ülserleri ve GİS kanamaları: GİS sistemini koruma yoluna gidilmelidir. Körlük: Görme kaybı retinal arterlerde meydana gelen emboli nedeniyle olabilir, çok nadir bildirilmiştir. Ani ölüm: Nadir görülür. KAYNAKLAR 1. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 2. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri. 2004. 3. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 4. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005. 5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000. 6. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 7. Güney E. Tiroid ve paratiroid bez cerrahi hastalıkları. İyiişler matbaacılık, 1. Baskı, İstanbul, 2008. 422