Kronik Böbrek Hastalarında Kontrast Madde Kullanımı Neleri Göz Önünde Bulunduralım? Dr. İhsan Ergün Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
75 yş, Erkek Hasta 29 yıldır Tip II DM, DN, KBH Kreatinin: 1.97 mg/dl egfr (MDRD) = 32 ml/dk/1.73 m 2 15 yıl önce CABG yapılmış, EF %47
Sağ alt extremitede ve sağ ayakta iyileşmeyen, nekroze yaraları mevcut Alt extremite doppler USG popliteal arterde düşük hızlı monofazik akım örnekleri izlendi - Tedavi planı için vasküler yapının detaylı değerledirilmesi
Yıl < 2006 MR Anjiografi Skleromiksödem?? - 1997 Yıl > 2006 *Nefrojenik Sistemik Fibrozis (Gadolinium) *Grobner T, Nephrol Dial Transplant, 2006
+3 Atom Ağırlığı 157.25 Dansitesi 7.901 g/cm 3 Erime Noktası 1313 C Kaynama Noktası 3250 C Gd-DTPA BMA (Gadodiamid) Omniscan Gd-HP-DO3A (Gadoteridol) ProHance
Gadolinium Glomerüler Filtrasyonla Atılır Eliminasyon Yarı Ömrü Sağlıklı bireyler 1.3 saat egfr 20-40 ml/dk/1.73 m 2 10 saat SDBY 34 saat Joffe P, Acad Radiol, 1998 Schuhmann G, Invest Radiol, 1991 Saitoh T, Radiat Med, 2006
Toksinin direkt etkisi ile kemik iliğinden gelen CD34+ fibrositler Uyarı CD68+/Faktor XIIIa+ dentritik hücrelerden TGF-β1 salgısını uyararak fibrozisi başlatıyor Doku hasarı olmaksızın kollojen sentezini stimüle ederler Transmetallasyon
Semptomlar etkene maruziyetten ortalama 2-4 hafta (2 gün-18 ay) arasında ortaya çıkıyor http://medicine.yale.edu Assoc. Prof Dr Shawn Edwin Cowper Ann Barker Griffit, Arch Ofhthalmol, 2011
Klinik seyir Çoğu vakada remisyon gözlenmemekte ve hastalık kronik seyretmektedir Mortalite oranı yaklaşık %28 Mendoza, Semin Arthritis Rheum, 2006 Igreja AC, An Bras Dermatol, 2012 Thomsen HS, Acta Radiologica, 2007
Nefrojenik Sistemik Fibrozis Kronik Böbrek Hastalarına Özgü Bir Durumdur (Risk: %3-6) Risk Faktörleri??? GFH (ml/dk/1.73m 2 ) 60 NSF gelişen 2 vaka bildirilmiş 30 15 0 Vakaların çoğunluğu kronik diyaliz hastası Sadowski EA, Radiology, 2007 CDC, Morb Mortal Wkly Rep, 2007 www.fda.gov
NSF Riskini Etkileyen Faktörler Kullanılan Gadolinium Dozu ve Özellikleri mmol/kg 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 *NSF için RR 12,1-22,3 **Kümülatif doz arttıkça NSF daha ciddi *Cowper SE, Semin Arthritis Rheum, 2006 *Penfield JG, Semin Dial, 2011 **Marckmann P, J Am Soc Nephrol, 2006
The European Committee for Medicinial Products for Human Use (CHMP) Yüksek Riskli Orta Riskli Düşük Riskli Omniscan (gadodiamid) MultiHance (gadobenik asit) ProHance (gadoteridol) OptiMARK (gadoversetamide) Primovist (gadoxetic asit) Dotarem (gadoterik asit) Magnevist (gadopentetik asit) Vasovist (gadofosveset) Gadovist (gadobutrol) GFH < 30 ml/dk/1.73 m 2 nin altında yüksek riskli ajanların kullanımı kontrendike
The European Committee for Medicinial Products for Human Use (CHMP) Tetkikin yapılması mutlaka gerekiyorsa; düşük riskli preparat mümkün olan en düşük doz (*mümkünse yarı doz) 7 günden kısa süre içerisinde tetkikin tekrarlanmaması (tekrarlayan dozlardan kaçınılmalı kümülatif etki) ABH olanlarda mümkünse işlem renal fonksiyonlar düzelene kadar ertelenmeli *American College of Radiologists MRI Safety Group önerisi
FDA (US Food and Drug Administration) - GFH < 30 ml/dk/1.73 m 2 - Diyaliz tedavisi alanlarda - Akut böbrek hasarı Gadolinium kullanımından kaçınılmasını önermektedir The American College of Radiology - GFH < 30 44 ml/dk/1.73 m 2 Wang Y, Radiology, 2011
Gadoliniumlu MRG ve MRA de Öneriler Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi Hastaları
Hemodiyalizin Gadolinium Klirensine Etkisi (Gd verilmesini takiben HD yapılırsa yarı ömrü 1.9-2.6 saat) 1. HD seansı 2. HD Seansı 3. HD Seansı *70 HD hastası %78 %95 %98 **13 HD Hastası %73 %92 %98 *Okada S, Acta Radiol, 2001 **Saitoh T, Radiat Med, 2006
Periton Diyalizinin Gadolinium Klirensine Etkisi Gadodiamid 0.1 mmol/kg *SAPD 22.gün Eliminasyon : %69 ** APD (2 gün) 10 ve 15 değişim 48 saat Eliminasyon: %90 - Periton diyalizi hastalarında risk daha yüksek (0.6 vaka/100 HD, 4.6 vaka/100 PD) *Joffe P, Acad Radiol, 1998 **Murashima M, Clin Nephrol, 2008
Gadoliniumlu MRG ve MRA de Öneriler Periton Diyalizi Hemodiyaliz Geçici hemodiyaliz kateteri takılarak hemodiyaliz Kateter konamıyorsa sık değişim yapılması Doza maruziyetten sonra hemodiyaliz uygulaması öneriliyor Mümkünse 24 saat ara ile 2 kez Literatürde bu önerileri destekleyen veri yok!
Gadoliniumlu MRG ve MRA de Öneriler GFR 30-60 ml/dk/1.73 m 2 GFH (ml/dk/1.73m 2 ) 60 Fikir Birliği Yok 30 15 0 Lineer ajanlardan kaçınma Mümkün olan en düşük dozda uygulama AVF oluşturulmuşsa HD düşün
Gadolinium (~650 mosmol/kg) kullanımı kontrast madde nefropatisine yol açar mı?
X- Işınları üzerine etki 70 kv Gadolinium ~ İyot 120 kv Gadolinium = 2xİyot Gadolinium - İyot 0.1 mmol/kg gadolinium 0.5 mmol/ml ~14 ml 70 x 0.1 mmol = 7 mmol X 17 0.8 mmol/ml iyotlu kontrast 150 ml kontrast 0.8 x 150 = 120 mmol iyotlu kontrast X 51 360 mmol iyot
İyotlu Kontrast Madde Kullanımı ve Gadoliniuma Bağlı Kontrast Madde Nefropatisi Gelişim Riski KBH Evre İyotlu Kontrast Gadolinium Evre III (30-59 ml/dk/1.73 m2) %25 Evre IV (15-29 ml/dk/1.73 m2) (%14,8-%55) %4 %21 Gadolineuma bağlı KMN gelişimi için risk faktörleri; İleri yaş, KBH, DM, Anemi ve Hipoalbuminemi Ergun I, Nephrol Dial Transplant, 2006 Tepel M, Circulation, 2006
Kontrast Madde Nefropatisi Gelişimimin Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH) ile İlişkisi Serum Kreatinini (mg/dl) E > 1.3 K > 1 GFH (ml/dk/1.73m 2 ) 90 60 45 30 0 1.8 mg/dl Lameire N, Am J Cardiol, 2006 Bruce RJ, Am J Roentgenol, 2009
Risk Faktörü Skor Hipotansiyon (SKB < 80 mmhg) 5 Konjestif kalp yetmezliği (NYHA Evre III-IV) 5 İntraaortik balon pompası kullanımı 5 SKr > 1,5mg/dL veya egfh < 60mL/dk/1,73 m 2 4 Yaş > 75 4 Diabetes mellitus 3 Anemi (Erkek Hct < %39, Kadın Hct < %36) 3 Kontrast madde hacmi, her 100 ml için 1 Total Skor KMN Riski Diyaliz Riski Düşük 5 %7,5 %0,04 Orta 6 10 %14 %0,12 Yüksek 11 15 %26,1 %1,09 Çok yüksek 16 %57,3 %12,6 Mehran, J Am Coll Cardiol, 2004
Hastanın Kullandığı İlaçlar Famotidin 20 mg 1x1 Metoprolol 25 mg 2x1 Losartan 50 mg 1x1 Furasemid 40 mg 1x1 Klopidogrel 75 mg 1x1 İnsülin aspart/insülin aspart protamin 70/30 sabah: 20 IU akşam: 10 IU Eşlik eden nefrotoksik ilaçlar kesilmeli (48 saat önce) İşlem öncesi ACEi ve ARB tedavisini kesmek için yeterli kanıt yok Yüksek doz diüretik tedaviden kaçınılmalı DM li hastalarda metformin, KMN sonrası laktik asidoz riskini ortadan kaldırmak için kesilmeli KDIGO, AKI Guideline
- KBH lığı ve DM u olanlarda Iodixanol kullanımı ile KMN riski daha düşük - Ioxglate ve Iohexol ile KMN riski diğer LOCM ve Iodixanole göre daha yüksek - Doz: 5 ml/kg (/kreatinin) üzerinde risk fazla, < 100-140 ml kullanım öneriliyor Mccullough PA, J Am Coll Cardiol, 2006; Solomon R, Kidney Int, 2005 Reed M, JACC Cardiovasc Interv, 2009; Chang C, J Chin Med Ass, 2013
Kontrast Maddenin Eliminasyonu Normal renal fonksiyonu olanlarda ilk 2 saatte %50 si elimine olmaktadır Böbrek yetmezliği olanlarda bu süre 18-84 saate kadar uzamaktadır Kronik renal yetmezlikli hastalarda hemodiyaliz tedavisi ile kontrast madde kandan etkili olarak uzaklaştırılabilmektedir (tek seansta %60-90 ı)
Proflaktik Diyaliz? 113 KBH lı hasta, Kreatinin > 2,26 mg/dl - - - - Perkütan transluminal renal anjiografi Alt extremitelerin perkütan transluminal renal anjioplastisi Koroner anjiografi BT IV Salin 12 saat önce ve sonra İşlemden 120 dk sonra HD High-flux membran 180 ml/dk pompa hızı Proflaktik diyaliz yapılan grupta daha fazla ilave hemodiyaliz ihtiyacı gelişmiş (3 vs 8) Vogt B, Am J Med, 2001
- Koroner anjiografi ve koroner girişim 82 KBH lı hasta Bazal Kreatinin Klirensi ~ 13 ml/dk/1.73m 2 IV Salin ile hidrasyon İşlemden sonra 4 saat HD Geçici hemodiyaliz ihtiyacı 14 Hasta (%35) 1 Hasta (%2) İdame hemodiyaliz ihtiyacı 5 Hasta (%13) YOK Lee PT, J Am Coll Cardiol, 2007
Diyaliz Hastaları (HD/PD) - Mortalitede azalma Rezidüel Renal Fonksiyonu Olanlar - Sıvı, elektrolit dengesinin daha rahat korunması - Daha iyi orta molekül ağırlıklı solüt klirensi - Anemi kontrolünün daha kolay olması (ESA kullanımında azalma) Rezidüel Renal Fonksiyonu Olmayanlar - Nutrisyonel durum ve yaşam kalitesinde iyileşme - PD için daha düşük konsantrasyonda glukoz kullanımı 100 cc nin altında diürez (2006 K/DOQI) Bu hastaları kontrastlı tetkikten sonra ivedilikli olarak HD e alalım mı? CANUSA, J Am Soc Nephrol, 2001 ADEMEX, J Am Soc Nephrol, 2002
Rezidüel Renal Fonksiyonu Olmayanlar Younathan J, AJR, 1994
American College of Radiology Manuel of Contrast Media - 2013 Çok yüksek hacimli kontrast madde kullanılmamış Ciddi kalp yetmezliği yok Acil diyaliz yapılmasına gerek yoktur
Hemodiyaliz hastaları, Rezidüel idrar > 500 cc/gün Iodixanol (Visipaque) (290 mosmol/kg H 2 O) BAŞLANGIÇ 6. AY Kontrast (42) Kontrol (45) Diürez Kreatinin Klirensi Diürez Kreatinin Klirensi 1500 ml 1225 ml 7,44 ml/dk/1.73 m 2 6 ml/dk/1.73 m 2 1250 ml 6.18 ml/dk/1.73 m 2 1000 ml 3.96 ml/dk/1.73 m 2 Janousek R, Cardiol Intervent Radiol, 2010
Periton Diyalizi (36 Hasta, 36 Kontrol) İzo ve düşük ozmolariteli kontrast maddeler kullanılmış 2. HAFTA İdrar Miktarı (ml) Kreatinin Klirensi (ml/dk/1.73 m 2 ) Peritoneal Klirens (L) Kontrast (36) 1324 ± 969 7 ± 4,3 41,1 ± 9 Kontrol (36) 1360 ± 755 7,2 ± 4,3 40,6 ± 9 Oliver M, Nephrol Dial Transplant, 2006
Furasemid ve losartan işlemden 48 saat önce kesildi Proflaksi yapıldı (Oral hidrasyon + IV Salin + NAC) 20 cc iodixanol ile anjiografi yapıldı Popliteal arterde darlık saptandı Müdahale için 72 saat beklendi (bu sırada hastanın kreatinemisinde artış olmadı) Proflaksi altında 32 cc iodixanol kullanılarak anjioplasti yapıldı
İşlemden sonra: Kreatinin: 1.97 2.14 mg/dl 6 ay sonra Kreatinin: 1.74 mg/dl, egfr: 38 ml/dk/1.73 m 2
Kronik Böbrek Hastalarında Kontrast Madde Kullanımı Neleri Göz Önünde Bulunduralım? Dr. İhsan Ergün Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi