D VİTAMİNİ METABOLİZMASI ve RİKETS D vitamini kemik yapımı ile kalsiyum ve fosfor minerallerinin dengesi için gereklidir. D VİTAMİNİ Bitkisel ve hayvansal kaynaklı olarak alınan D vitamini öncülleri deride ve vücutta sentez edilir. Yapı ve olusumları yönünden birbirine benzeyen 2 türlü D vitamini vardır: 1) Kalsiferol (D2 vitamini) 2) Kolekalsiferol (D3 vitamini) Kalsiferol (D2) Kaynağı : bitki ve mayalar Provitamini :Ergosterol D2 cillte toplanmak üzere bir ön vitamin olan ergosterol seklinde besinler içinde alınır. Cildin uv ısınlarına maruz kalması sonucu kalsiferol e (ergokalsiferol) dönüsür. Bu madde karaciğer ve böbreklerde hidroksillenmek suretiyle etkin, bir nevi de hormon sekli olan 1,25(OH)2D2 vitaminine çevrilir. Kolekalsiferol (D3) Kaynağı: kısmen hayvansal gıdalar Provitamini: 7-dehidrokolesterol Vitamin D3 Karaciğerde 25-hidroksilaz ın etkisiyle 25-hidroksikolekalsiferol (25- HCC) olusturur. 25-HCC böbrekte 1-α-hidroksilaz ın etkisiyle 1-25 DHCC e dönüsür. Bu yol ağında parathormonun görevi ise kan fosfat düzeyini indirerek 1-αhidroksilasyonu arttırmaktır. D Vitamini Metabolizması D vitamini iki şekilde oluşur. Karaciğerde Kolesterol Sentezi yapılır ve 7-dehidrokolesterol e çevrilir Periferik kana geçerek derinin malpighi tabakasına gelir Güneşin 290-320 nm ultraviole ışınlarıyla Kolekalsiferole (D Vitamini) dönüşür Yağ dokusu, kas dokusu ve karaciğerde depolanır Hayvansal besinlerden alınan kolekalsiferol ile bitkisel besinlerden alınan ergokalsiferol(d2), ince barsaklardan emilir.
Yağda erir vitaminlerden olduğu için, emilimi safra ile artar. Emilen D Vitamini Karaciğerde metabolize ve Katabolize olur. D Vitamininin fazlası Karaciğer, yağ ve kas dokularında depolanır. Vitamin D nin bir kısmı, karaciğerde hepatosit mikrozomlarında: 25-hidroksikolekalsiferole [25(OH)D-3] veya 25-hidroksiergokalsiferole [25(OH)D- 2] ye çevrilir. D Vitamininin depolanmayan önemli bir kısmı 25(OH)D-3 e dönüşerek kana geçerse de az bir kısmı hepatositlerde glukuronize olarak safra yoluyla barsağa taşınır ve ileumdan tekrar emilir(enterohepatik dolaşım). Plasmada bulunan 25(OH)D-3 veya 25(OH)D-2, böbreğin proksimal tubuli hücrelerine gelir ve hidroksilaz enziminin etkisiyle mitokondride 1.25(OH)2D3 veya 1.25(OH)2D2 ye dönüşerek Aktif D Vitamini Metabolitini oluşturur. D Vitamini etkisini: Barsaktan kalsiyum ve fosfor emilimini kolaylaştırıp, böbreklerden fosfor geri emilimini uyararak yapar. Kemik mineral metabolizmasına doğrudan etkisi vardır. Kalsitonin ve Parathormonla birlikte vücut sıvıları ve dokularda kalsiyum ve fosfor dengesini sağlar. Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini arttıran etkenler: Parathormon Kalsitonin Büyüme Hormonu Östrojen Gebelik Laktasyon Proksimal tubulide Ca ve P düzeyi düşüklüğü Vücutta 1.25(OH)2D3 sentezini azaltan etkenler: Kanda Ca ve P düzeyinin artması RİKETS Vitamin D eksikliğine bağlı gelişen rikets, bebeğin hızlı büyüdüğü ilk 3-4 aydan 2 yaşına kadar olan dönemde görülür. Osteomalazik annelerin bebeklerinde ve preterm bebeklerde yenidoğan döneminde de görülebilir. ETYOLOJİ D Vitamini Yetersizliği Konjenital: Annede osteomalazi olduğunda görülür
Gıdalarla: D Vitamini alımının yetersiz olması (Et, süt, yumurta) Güneş Işınlarından Yararlanamama: 290-320 dalga boyundaki ışınlar, 7- dehidrokolesterolü kolekalsiferole (Vitamin D-3) dönüştürür. Yeterince yararlanılamaması yada pencere camından geçememesi sonucu oluşur. Prematürelik: Fetusta kemik mineralizasyonunun %80 i gebeliğin son üç ayında oluşur. Prematürlerde kalsiyum ve fosfor depolanması yeterli olmaz. Kolaylıkla hipokalsemi ve hipo- fosfatemi gelişebilir. Kronik Antikonvülsan Kullanımı: Fenobarbital ve diphenilhydantoin kullanımı sonucu, karaciğerde granüllü endoplazmik retikulum enzim aktivitesi artması sonucu D Vitamini katabolizması hızlanır ve barsaklardan da kalsiyum emilimi inhibe olur. D Vitamini Malabsorbsiyonu: Çölyaki Hastalığı ve Kistik Fibrosis gibi malabsorbsiyon sendromlarında D Vitamini ve Kalsiyum tek başına yada birlikte emilim yetersizliği gösterirler. Safra yapımının azaldığı kronik karaciğer hastalıklarında oluşan steatore D Vitamininin yetersiz absorbsiyonuna neden olur. Terminal İleumu da içine alan geniş barsak rezeksiyonlarında safra tuzlarının enterohepatik dolaşımının bozulmasıyla safra tuzu kaybı sonucu oluşan steatore de Vitamin D nin emilimini bozar. D Vitamininin Aktif Metabolitlerine Dönüşememesi Kronik Karaciğer Hastalıklarına bağlı olarak: 25-hidroksilasyonun azalması sonucu 25(OH)D3 düzeylerinin azalması. Kronik Böbrek Hastalıklarına bağlı olarak: l-hidroksilaz enzim aktivitesinin azalmasına bağlı 25(OH)D3 ün, 1.25(OH)2D3 e dönüşememesi sonucu rikets görülebilir. Stronsiyum ve aluminyuma bağlı olarak: Böbreklerde l-hidroksilaz enziminin inhibisyonu ile 25(OH)D3, 1.25(OH)2D3 e dönüşemez. Zehirlenmelere bağlı olarak: Kurşun, Civa, kadmiyum gibi ağır metallerin neden olduğu tubuler zedelenme sonucu 1.25(OH)2D3 oluşumunun azalması. Klinik Bulgular Çocuğun Yaşı ve farklı kemiklerin farklı büyüme hızlarında olmasına bağlı ortaya çıkan şekil bozukluklarıdır. Baş Bulguları: Başta Şiddetli Terleme Kraniotabes (Ping-Pong çökme) Ön Fontanel Genişliği Geniş Kraniyal Suturlar Kaput Kuadratum (Kutukafa) Kaput Natiforme (Alın iki yanı çıkık)
Diş çürüğü ve mine düzensizlikleri Göğüs Bulguları: Raşitik Rosary: Kosto-kondral eklem genişlemesi Harrison Oluğu: Yumuşamış kostaların diafragma ile içe çekilmesi sonucu oluklaşma. Çan Oluşumu: Harrison Oluğu sonucu kostaların uçlarının dışa açılması. Vertebral Kolonda Skolyoz. Oturur durumda Dorsolumbal Kifoz. Ayakta dururken artmış Lumbal Lordoz. Güvercin Göğsü (Pectus Carinatum) Kunduracı Göğsü (Pectus Excavatum) Ekstremite Bulguları: El ve ayak bileklerinde epifizler genişlemiştir Yeşil ağaç kırıkları oluşabilir Genu valgum (X Bacak) Genu varum (() Bacak) (K Bacak) deformasyonları Koksa vara görülebilir Sinir ve Kas İşlev Bozuklukları: Kalsiyum Sinir ve Kas İşlevleri için de gerekli olduğundan, riketsli çocuklarda tetani, konvülsiyon ve özellikle hipofosfatemide kas zayıflığı, ayakta durma ve yürüme gecikmeleri görülebilir. Karın kasları zayıflığı nedeniyle konstipasyon. LABORATUAR BULGULARI Tanıyı desteklemek için Serum Kalsiyum, Fosfor ve Alkalen Fosfataz Aktivitesine bakılır. Biyokimyasal Bulgulara göre üç dönem belirlenmiştir: I.Dönem: Kalsiyumun barsaklardan emilememesi ve kemiklerden resorbe olamaması sonucu hipokalsemi gelişir. Renal fosfat reabsorbsiyonu ve serum fosfor düzeyi normaldir. II.Dönem: Gelişen hiperparatiroidi kemiklerden kalsiyum resorbsiyonu, böbreklerden kalsiyum reabsorbsiyonunu sağlayarak serum kalsiyum düzeyini normale getirir. İdrarla fosfor atılımı artar. Serum fosfor düzeyi düşer, alkalen fosfataz aktivitesi artar.
III.Dönem: D Vitamini metabolitlerinin tam veya kısmi yetersizliği kemiklerden yetersiz kalsiyum resorbsiyonuyla sonuçlanır. Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi düşer, alkalen fosfataz aktivitesi artmaya devam eder. Bu dönemde kemik değişiklikleri oldukça şiddetlenir. RADYOLOJİK BULGULAR El bileği grafisinde Radius ve Ulnanın distal ucunda çanaklaşma olur. Herhangi bir nedenle akciğer grafisi çekilmişse, kosta uçlarında genişleme ve konkavlaşma, akciğerlerde raşitik pnömopati saptanabilir. TEDAVİ Riketsten Korunma Amacıyla: Gebe ve emzikli annelere D Vitamini desteği yapılmalı, güneş ışınlarından yeterince faydalandırılmalıdırlar. Anne sütüyle beslenen bebeklere ilk bir yıl içinde günlük 400 ünite D Vitamini verilmelidir. Tedavi Amacıyla: Vitamin D-3 (Kolekalsiferol) %9 oranında elementer kalsiyum içeren Kalsiyum Glukonat %13 oranında elementer kalsiyum içeren Kalsiyum Lactat verilmelidir. İki türlü tedavi yöntemi vardır: Düşük dozda ve uzun süreli oral D Vitamini tedavisi:günde 5000 ünite D Vitamini oral yolla üç hafta verilir. Beraberinde75mg/kg/gün/ Peroral 10 gün Elementer Kalsiyum verilir Kısa süreli yüksek doz oral veya İntramuskuler D Vitamini tedavisi: Her iki saatte bir 100.000 ünite D Vitamini 6 defada verilir. VİTAMİN D ye BAĞIMLI RİKETS İki tipi vardır: Tip-I: 25(OH)D-3 ün 1.25(OH)2D3 e dönüşümünde yetersizlik vardır. [1.25(OH)2D3 normalin alt sınırındadır] Tip-II: Vitamin D nin hormonal şekline hedef organda yanıtsızlık vardır. [1.25(OH)2D3 normalin üzerindedir] Tip-I Tedavisi: 1.25(OH)2D3(Rocaltrol) verilir. 10 ng/kg/gün ile başlanır. 8-50 ng/kg/gün ile devam edilir. 15 günde bir laboratuar izlemi yapılır Tip-II Tedavisi: Kısmi yanıtsızlık varsa yüksek doz Rocaltrol verilir. Tam yanıtsızlık varsa, pratik olmamakla birlikte, yaşam boyu yüksek doz oral veya intravenöz kalsiyum verilir.