REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Yrd. Doç.Dr. Deniz Bedel, Adem Aköl Sinan Özyavaş Hasta Değerlendirme Kurulu Kalite Konseyi Başkanı Kalite Koordinatörü 1/6
1. AMAÇ Nükleer Tıp bölümünde hizmet verilen hasta popülasyonu, sunulan klinik servislerin çeşitliliği ve birimlerinin gereksinimleri doğrultusunda, bölgesel/ulusal standartlara, kanun ve yönetmeliklere uygun olarak hizmet verilmesi için standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Nükleer Tıp hizmetlerinin yönetim faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR Bu işleyişin uygulanmasından Nükleer Tıp bölüm çalışanları sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. TAEK: Türk Atom Enerjisi Kurumu 5. UYGULAMA Hastanemizde hizmet veren Nükleer Tıp Bölümü KKTC Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Dairesi tarafından lisanslandırılıp, ruhsatlandırılmıştır. Uygulamalar ilgili kanun ve yönetmeliklere uygundur. Radyoloji ve Nükleer Tıp Bölümünde; Tıp ve Kimya Laboratuvarları İle Radyasyon Kaynağı Kullanan Laboratuvarların Denetim Altında Çalıştırılmaları Hakkında Yasa ya (Sayı, 37/1987) göre işlemler yürütülmektedir. 5.1. Hastanemizde tanısal ve tedavi amaçlı nükleer tıp hizmeti verilmektedir. 5.2. Nükleer tıp bölümü mesai saatleri içinde hizmet vermektedir. Modern bir hastanenin gereksinimi olan günlük 24 saat kesintisiz hizmet icap usulü ile gerçekleştirilmektedir. 5.3. Nükleer Tıp Hizmet Yönetimi Nükleer tıp hizmeti yürürlükteki kanun ve düzenlemelere göre nükleer tıp uzmanı tarafından yürütülür. Uzman hekim nükleer tıp bölümü ile ilgili tüm hizmetler için profesyonel sorumluluk üstlenmiştir. Uzman nükleer tıp hekimi; Nükleer tıp bölümü politika ve süreçlerinin geliştirilmesi, yerleştirilmesi ve sürdürülmesinden, Verilen hizmetlerin yönetiminden ve denetiminden, Nükleer tıp kalite kontrol programlarının yapılmasından ve denetiminden, Nükleer tıp sorumlu hekimi ekipmanın seçilmesi, alımı, tanımlanması, envanter tutulması, ekipman kullanımın denetimi, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla değerlendirilmesi, ekipman tehlike uyarıları, geri çağrılmalar, bildirilen kazalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesinden, Nükleer tıp biriminde kullanılan cihaz, ekipman ve malzemelerin seçimi, alımı sırasında görüş bildirmek ve alınan cihaz, ekipman ve malzemenin istenilen şartlarda olmasından, 2/6
Nükleer tıp birimine zimmetli cihaz ve ekipmanın envanterini tutmaktan, Kullanılan radyofarmasötik ve sarf malzemelerin belirlenmesi, hizmet sunumunu kesintiye uğratmayacak şekilde temin edilmesinden, üreticinin belirtmiş olduğu koşullarda depolanmasından ve etkinliğinin değerlendirilmesinden, uygun şekilde etiketlenmesinin sağlanmasından, Tehlike uyarılarını, bildirilen kaza ve sorunları değerlendirmekten, Cihaz ve ilaç geri çağırmalarını takipten, Nükleer tıp bölümünde kullanılan cihazların işlerliği ve güvenirliğinin sürekliliğini sağlamak amacıyla Teknik ve Biyomedikal Hizmetler Birimi ile işbirliği içinde çalışmaktan, Tüm nükleer tıp görüntüleme ve tedavi hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesinden sorumludur. 5.4. Nükleer Tıp Bölümü Çalışanlarının Yetkinliği Nükleer tıp bölümünde testleri yapan ve yöneten kişiler Nükleer Tıp Bölümü Çalışma Esasları ve Personel Yetkilendirme Talimatı na göre çalışmaktadır. Tetkikler nükleer tıp uzmanı ve bu konuda eğitim görmüş teknisyen/tekniker tarafından uygulanır. Tetkiklerin planlaması hastanın durumu değerlendirilerek sorumlu hekim tarafından belirlenir. Yeni başlayan personele Oryantasyon Prosedürü doğrultusunda, nükleer tıp hekimi tarafından nükleer tıp oryantasyon programı uygulanır. Nükleer tıp bölümünde çalışacak teknisyen/tekniker için Nükleer Tıp Oryantasyon Programı şu şekildedir: Nükleer Tıp Oryantasyon Programı toplam 1 ay süreli olarak planlanmıştır. Nükleer Tıp Laboratuvarı: Laboratuvara yeni başlayan teknisyen uzman hekim kontrolünde radyofarmasötikleri hazırlar. Bir ay sonunda uzman hekim tarafından yeterli bulunursa radyofarmasötikleri kendi hazırlamaya başlar. Gama Kamera: Yeni işe başlayan tüm teknisyenler uzman hekim kontrolünde sintigrafi çekimlerini gerçekleştirirler. Bölümde bulunan gama kamerada yapılan tüm tetkikleri ve protokolleri öğrenmekle yükümlüdürler. Uzman hekim tarafından yeterli görülürse hasta çekimlerini yapmaya başlarlar. PET / BT: Yeni işe başlayan tüm teknisyenler uzman hekim kontrolünde PET / BT çekimlerini gerçekleştirirler. Uzman hekim tarafından yeterli görülürse hasta çekimlerini yapmaya başlarlar. Nükleer tıp teknisyen/teknikerlerine nükleer tıp uzman hekimi tarafından iş bölümü yapılarak gerekli hizmet içi eğitimler Personel Eğitim Prosedürü doğrultusunda düzenli olarak verilir. 3/6
Cihaz kullanımı, temel radyasyon fiziği, radyasyonun türleri, radyasyon madde ile etkileşimi, radyasyonun biyolojik etkileri, radyasyondan korunma, radyasyonla çalışan birimlerde iş akışı eğitimi verilir ve bu alandaki gelişmeleri takip etmeleri sağlanır. Kalite Kontrol İşlemleri Nükleer tıp bölümünde yapılan kalite kontrol işlemleri Nükleer Tıp Kalite Kontrol Prosedürü ne göre gerçekleştirilir. 5.5. Nükleer Tıp Güvenlik Programı 5.5.1. Nükleer tıp bölümünde riskler ve tehlikeleri ortandan kaldırmaya yönelik güvenlik önlemleri Radyasyon Güvenliği El Kitabı doğrultusunda sağlanır. 5.5.2. Nükleer tıp bölümünde oluşan radyoaktif atıklar Atık Yönetimi Prosedürü ne ve Radyoaktif Atıkların Kontrolü Talimatı na göre taşınıp imha edilir. 5.6. Nükleer Tıp Cihazlarının Bakım ve Kalibrasyonu Nükleer tıp cihazlarının bakım ve kalibrasyon faaliyetleri Tıbbi Cihaz Yönetimi Planı doğrultusunda gerçekleştirilir. 5.7. Nükleer Tıp Malzemelerinin Kontrolü 5.7.1. Nükleer tıp bölümünde kullanılan kitler, radyoaktif maddeler, ilaçlar ve diğer sarf malzemeleri sorumlu teknisyen / tekniker tarafından Ad/Kod, miat, sipariş miktarına uygunluk ve saklama koşulları göz önünde bulundurularak kabul edilir. Nükleer tıp uzman hekimi tarafından kontrol edilir. 5.7.2. Teknisyen / tekniker tarafından bu malzemeler depolanır. Malzemenin üzerinde yazdığı uygun saklama koşullarına göre en son gelen arkaya gelecek şekilde dolaplara yerleştirilir. 5.8. Nükleer Tıp Sonuçlarının Tanımlanmış Sürelerde Raporlanması 5.8.1. Tüm hastaların tetkik sonuçlarının rutin işleyişte ve acil koşullarda belli sürelerde verilmesi için ilgili standartlar tanımlanmıştır. 5.8.2. Tetkik sonuçlarının süreleri hasta gereksinimleri, sunulan servis, çalışan klinik ekibin gereksinimleri dikkate alınarak belirlenmiştir. 5.8.3. Kurumda nükleer tetkik sonuçlarının raporlanma süreleriyle ilgili bir süre belirlidir. 5.8.4. Tetkik sonuçları Nükleer Tıp Tetkik Sonuçlandırma Süresi Listesi nde belirtilen süre içerisinde ilgili nükleer tıp ekibi tarafından raporlanır. Acil durumlarda verilecek test sonuç süreleri de bu listede belirlenmiştir. 4/6
Nükleer Tıp Tetkik Sonuçlandırma Süresi Listesi TETKİK BİRİMLERİ SONUÇ SÜRESİ ACİL SONUÇ SÜRESİ Tetkik bitiminde geçici rapor Sintigrafi 2 iş günü 1 iş gününde onaylanmış rapor C-14 üre nefes testi 1 iş günü Acil koşullarda çalışma yok PET / BT 2 iş günü Acil koşullarda çalışma yok 5.9. Nükleer Tıp Görüntüleme İsteğinin Yapılması ve Talebin Karşılanması 5.9.1. Nükleer tıp görüntüleme işlemlerinin hekimler tarafından istemi yapılır, istemler nükleer tıp bölümü tarafından karşılanarak hastaya randevu verilir. 5.9.2. Tetkik öncesinde hastalar bilgilendirilirler, uygulanacak tetkike bağlı olarak Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü doğrultusunda hastalara her birim için ayrı düzenlenen yazılı bilgi formu verilir. 5.9.3. Tetkiklere başlanmadan önce, eğer hastanın hazırlığı gerekliyse, hazırlıkların tam yapılıp yapılmadığı nükleer tıp teknisyeni ve/veya hemşiresi tarafından kontrol edilir. 5.9.4. Sorumlu hekim tarafından günlük iş dağılımı yapılır ve yapılan iş bölümüne göre hastalara radyofarmasötik / radyonüklid uygulanması ve görüntülemeler nükleer tıp teknisyenleri tarafından yapılır. 5.9.5. İstenilen tetkikin çeşitli nedenlerle çalışılamaması veya teknik imkânsızlık durumunda; Çekimin yetersiz veya uygun olmaması durumunda yatan hasta ise, ilgili servis hemşiresine ya da hekimine tetkikin yapılamama nedeni bildirilerek gerekirse tekrar çekim istenir. Tüm hatalı çekimler Nükleer Tıp Hatalı Çekim Takip Formu na kaydedilir. 5.9.6. Nükleer Tıp Tetkiklerinin Kaydedilmesi Nükleer tıp bölümü tarafından yapılan tüm tetkikler için gerekli işlemler hasta danışmanı, hekim ve teknisyen/teknikerler tarafından doğru ve eksiksiz bir şekilde, nükleer tıp bölümünde günlük hasta takibini aksatmadan sürdürmek için, bilgisayar ortamına kaydedilir ve tüm kayıtlar bilgisayar ortamında tutulmaktadır. 5.10. Tetkik Sonuçlarının Raporlanması ve Yorumlanması 5.10.1. Tetkik sonuçları, uzman hekim tarafından yorumlanarak onaylanır. 5.10.2. Sonuçlar bilgisayar ortamında veya basılı olarak saklanır. 5/6
5.11. Nükleer Tıp Tetkik Sonuçlarının Basımı, Dosyalanması ve Saklanması Çekim tamamlandıktan sonra görüntüler nükleer tıp uzmanı tarafından kontrol edilir. Gerekirse ek görüntüleme istenir. Çekimin onaylandı bilgisi bilgisayar ortamına girilir. Hasta ve hastadan elde edilen görüntü ile ilgili tüm bilgiler bilgisayar ortamında saklanır. 5.12. Çok Özelleşmiş Tanısal Alanlarda Ulaşılacak Kişiler Çok özelleşmiş tanısal alanlarda uzmanlaşmış kişiler gerektiği zaman, Üniversite Hastanelerinin ilgili bölümleri ile temasa geçilir. İletişim bilgileri Nükleer Tıp Sorumlu Hekiminde ve Başhekimlikte bulunur. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Nükleer Tıp Personeli Çalışma Esasları ve Personel Yetkilendirme Talimatı 6.2. Oryantasyon Prosedürü 6.3. Personel Eğitim Prosedürü 6.4. Nükleer Tıp Kalite Kontrol Prosedürü 6.5. Radyasyon Güvenliği El Kitabı 6.6. Atık Yönetim Prosedürü 6.7. Tıbbi Cihaz Yönetim Planı 6.8. Nükleer Tıp Tetkik Sonuçlandırma Süresi Listesi 6.9. Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü 6.10. Nükleer Tıp Hatalı Çekim Takip Formu 6.11. Radyoaktif Atıkların Kontrolü Talimatı 6.12. Tıp ve Kimya Laboratuvarları İle Radyasyon Kaynağı Kullanan Laboratuvarların Denetim Altında Çalıştırılmaları Hakkında Yasa (Dış kaynaklı doküman) 6/6