Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

EKONOMİ Ekonomi, iktisat ya da insanların yaşayabilmek için üretme, ürettiklerini bölüşme biçimleri ve bu faaliyetlerden doğan ilişkilerin bütünü demektir. Türk Dil Kurumu, Türkçe Sözlük

EKONOMİ Kısıtlı imkanlarla Sınırsız istekler Kaynak bütçe ile ödeyebileceğimiz istekler

EKONOMİ TERCİHTİR! İyi bir seçenek A İyi bir seçenek B Bütçe

Dünya Sağlık Örgütünün tanımlaması ile sağlık: Bireylerin sadece hastalanmama hali değil, aynı zamanda ruhsal, fiziksel ve sosyal açıdan refah içinde bulunmaları hali WHO, 1960

Sağlık Ekonomisi aslında Sağlık Hizmetleri Ekonomisi Sağlık ekonomisinde Sağlık ölçümlerin bazılarına göre sağlıklı olma durumu

SAĞLIK EKONOMİSİ NEDİR? Kaynaklar Sağlık kazanımı Sağlık kazanımı

DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Analiz Tipi Kullanım Alanları MMA MEA MYA Maliyet minimizasyon Maliyet- etkililik Maliyetyararlanım İki girişim aynı derecede etkili ise İki girişimin etkileri sadece bir ölçüt için değişiklik gösteriyorsa Tüm sağlık girişimleri MFA Maliyet- fayda Tüm sağlık (ve diğer sektör) girişimleri

MALİYET ÇEŞİTLERİ Direkt maliyetler - kaynak kullanımı sonucu oluşan maliyetler: ilaçlar ve diğer tek kullanımlık materyal; sağlık çalışanlarının maaşı; tıbbi araçların ve binaların maliyeti; vs. İndirekt (üretimsel) maliyetler - hastanın ya da hasta yakınının, hastalık nedeniyle yapamadığı üretsel aktiviteler (parasal ya da parasal olmayan) Maddi olmayan maliyetler - hasta olma durumunun verdiği acı ve sıkıntı vs. Jönsson B, et al. Soc Sci Med 14:27-33, 1980

MUHASEBECİLER SADECE $$$$$$$$$$ DOKTORLAR SADECE HASTALARI SAĞLIK EKONOMİSTLERİ KAYNAKLAR ($) VE HASTALAR EKONOMİSTLER KISITLI KAYNAKLARI NASIL YÖNLENDİRECEK

Sağlık harcamalarını kontrol etmek Kamu kaynaklarının maliyet-etkili kullanımını sağlamak Standartların belirlenmesini sağlamak Verimliliği artırmak Hizmete ulaşılabilirliği artırmak

SAME GOAL AYNI HEDEF A B C 5 10 4 Aynı hedefe ulaşan en ucuz yol en hesaplı maliyeti olandır

Capon-Heaton mini-coil 7 Baxter "Ultraflo" coil 9 Kiil kidney 5

DÜNYADA SDBY JPN USA CHE NOR DNK GBR SWE HKG NLD AUT DEU CAN ITA FRA SGP AUS ESP NZL ISR GRC PRT TWN SVN KOR HUN CZE POL BEL FIN IRL SVK TUR HRV FBH YUG MKD RUS ROM BLR EST LTU BGR LVA ALB CIS MDA UKR Eastern Europe

SDBY PREVALANS 2005 2000 1800 1600 Türkiye 819 pmp Türkiye ~575 pmp (2006) (2009) 1.509 1.631 1.797 Population milyon) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 33 46 Pakistan Philippines 72 91 Bangladesh Russia 220 235 394 Romania Thailand Mexico 400 435 452 Malaysia Luxembourg Poland 528 598 Turkey Israel 658 667 667 Finland Hungary Norway 677 685 Netherlands Australia 707 708 714 Scotland Czech Rep New Zealand 737 773 775 Denmark Chile Sweden 790 794 Croatia Korea, Republic of 814 846 880 Austria Uruguay Greece 886 907 Italy Spain/Basque Country 917 942 948 Belgium Canada Germany 973 1.027 1.033 Spain/Canary Islands Spain/Catalonia Spain/Valencia United States Taiwan Japan 9

DÜNYADA SDBY 2,500,000 1,490,000 426,000 1990 2000 2010 Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

ARTAN YÜK

T.C. Sağlık Bakanlığı Verileri

Böbrek Nakli Diyaliz Hemodiyaliz / Periton Diyalizi

%78.7 %8.8 %12.5 TDN Kayıt Sistemi 2010

KLİNİK FAKTÖRLER EKONOMİK NEDENLER SOSYAL NEDENLER

Vücut sıvı kontrolü ve elektrolit dengesi Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum... Metabolik atıkların eliminasyonu Üre, Ürik asit, Kreatinin...

Fiziksel, sosyal ve mental iyilik İyi beslenme Efektif sıvı kontrolü Kan basıncı kontolü Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığı regülasyonu Rezidüel renal fonksiyonun korunması Maliyet

10 YIL ÖNCE Yüksek riskteki hastalar için PD kullanımında artış Birçok ülkede Peritonit ve kateter problemleri Diyaliz yeterliliği ve beslenme Hasta sonuçlarının HD ile karşılaştırılma sı Periton membranındaki değişiklikler İleri gelişmeler Peritoneal Kt/V üre ve kreatinin klirensinin marjinal önemi Tedavinin ilk yıllarında HD ye göre daha iyi sağkalım Patojenik mekanizmalar ve peritoneal skleroz hakkında daha fazla bilgi Yeni diyaliz solüsyonları BUGÜN

RRT için başarı ile uygulanabilen bir tercih PD maliyet etkinliği HD ile aynı veya gelişmekte olan birçok ülkede daha da düşüktür Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur Özellikle ilk yıllarda daha iyi sağkalım Hasta tedavisi ilerleyen yıllarda teknik problemlerden ötürü sonlandırılabilir

DİYALİZ MODALİTESİ VE SAĞKALIM 120 100 80 90,5 97 78 89,6 Ki-kare:65.73, p:0,000 79 68,1 HD PD 70,2 % 60 40 20 0 1. Yıl 3. Yıl 5. Yıl 10. Yıl 54 TND Ulusal Kayıt Bilgileri Analizi

EKONOMİK FAKTÖRLER SDBY tedavisinin maliyeti gerek tedavide kalış sürelerinin artması, gerekse gelişmekte olan ülkelerdeki prevelansın artması ile sağlık harcamalarında büyük bir paya sahiptir ve yıllar bazında ciddi bir artış göstermektedir. 1200 1.088 Milyar Dolar 1000 800 600 400 200 0 470 155 30 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 Lysaght. J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ NDE 700 Diyaliz 30 Giderler 600 25 Hasta Sayısı ( x 1,000) 500 400 $ ( billions) 20 15 300 10 2000 2005 2010 2000 2005 2010 Xue et al. J Am Soc Nephrol, 2001

AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ NDE USRDS 2009

2009 2010 Sağlık Harcaması 110.5 milyar 31 Aralık 2008 47525 RRT Yıllık artış %5 Total RRT maliyeti RRT prevalansı %1 2 NHS bütçesi %0.05 toplum Byrne C, et al. Nephron Clin Pract 115(Suppl1):41 67, 2010

16 NHS Ünitesi 2006/2007 de Hastane HD 28,860 Merkez HD 22,152 SAPD 18,980 APD 21,900 Sharif A, et al. Perit Dial Int 31:58-62, 2011

7 İngiltere Hastanesinde Çok merkezli çalışma Nefrolog, başhemşire ve muhasebeciler Hastane HD 35,023 Merkez HD 32,669 APD 21,655 SAPD 15,570 Baboolal K, et al. Nephrol Dial Transplant 23:1982 9, 2008

MEDLINE ve ECONLIT 1968-2000

HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Wolfgang C., et al. Med Decis Making 22:417-30, 2002

Gelişmiş ekonomilerde HD:SAPD/PD maliyet oranı Just, et al. Health Policy 86:163 80 2008

Gelişmekte olan ekonomilerde HD:SAPD/PD maliyet oranı Just, et al. Health Policy 86:163 80 2008

2010 55000 SDBY hasta İnsidans 137/milyon hasta Prevalans 1079/milyon hasta HD %85 PD %13 Transplantasyon %2 Total maliyet 1 829 milyon

PD Villa G et al. Perit Dial Int doi:10.3747/pdi.2011.00037

Markov Zincir modeli kullanılarak Kronik böbrek hastalığının progresyonu için iyi bir model Senaryo 1 Mevcut durum Senaryo 2 İnsidan hasta oranının arttığı durum Senaryo 3 İnsidan hasta sayısı aynı ama PD oranı atmış Senaryo 4 İnsidan hasta ve PD oranı artmış Villa G et al. Perit Dial Int doi:10.3747/pdi.2011.00037

İncelenen senaryolarda Hastalar PD tedavisine alındıkları takdirde hayat kalitesinde artış ve maliyette azalma Senaryo 3 ve 4 daha başarılı Mevcut bütçe daha iyi kullanılabilir Erken nefrolojiye yönlendirme ve DOEP önemli Villa G et al. Perit Dial Int doi:10.3747/pdi.2011.00037

EKONOMİK YÜK (YILLIK MALİYET) ABD HD: 52,000 $ PD : 45,000 $ Trans.: 18,000 $ RRT hastaları için harcanan: 1997 de 14,2 milyar $ RRT hastaları için harcanacak: 2010 da 28.3 milyar $ HD: 22,759 $ RRT hastaları için harcanan PD : (2004): 22,350 830,000,000 $ $ RRT hastaları TR için harcanan Trans.: 1. (2006): yıl: 23,393 1,218,650,000 $ $ RRT hastaları için harcanacak: 2. yıl: 2016 da 10,028 $ 2,5-3 milyar $ USRDS 1999, Xue at al. JASN, 2003 Erek E. Nephrol 2004

MALİYET ANALİZLERİ Tatar M, 2011

PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 102 Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0 İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı 1.260 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 20466 15.143 PD Ağırlıklı maliyeti Hasta Başı Yıllık Tedavi HD ye Maliyeti göre 21511 15917 5,800 USD/yıl PD Hasta Sayısı 2005 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 2005 sonu 28.507 EPO (İthal) EPO (İthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 daha ucuz Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.950 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761 DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.306 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865 EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D maliyetleri dahil edilirse: P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362 PD: 18,418 USD HD: 24,242 USD VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 103 76 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28 Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV Yıllık kutu) maliyet: 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 309 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 32.764 24242 PD: 15,143 USD HD: 15,917 USD HASTA BAŞI HD - PD FARKI 7.871 5824 TL USD TL USD İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,80 3.435 19% İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1 HASTA BAŞI HD - PD DÖVİZ ÇIKIŞ FARKI 5824 Utas C, 2008

2010 DA MALİYET PD HD AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 23.301 Türk Lirası 15.568 USD 2007 registy verileri ile 18.672 Amerikan Doları AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 31.095 Türk Lirası 20.896 USD 2007 registy verileri ile 24.197 Amerikan Doları Hasta Başı HD-PD Farkı 9.590 TL 5.328 USD * 2008 Registry ve 15.01.2010 S.B tüm ilaç fiyat listesine göre

EKONOMİK VERİLERİ DEĞERLENDİRİRKEN ELE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER Amaç net olarak tanımlanmalıdır Alternatifler ortaya konulmalı ve doğru uygulanmalıdır Tüm alternatiflerin kanıtı olmalıdır Tüm masraf kalemleri değerlendirilmeli ve ölçümlenmelidir Tüm iskontolar ve değişkenler ortaya konulmalıdır Doğru ekonomik analiz formatı kullanılmalıdır Uygun yorumlama teknikleri kullanılmalıdır Sennfalt et al. 2002 Salonen et al. 2003

ÜLKEMİZDE DİYALİZ MODALİTELERİNİN FİYATLANDIRILMASI Hemodiyaliz, laboratuvar tetkikleri de içinde olmak üzere paket ödeme kapsamında değerlendirilmektedir. Periton Diyalizi, reçete bazında ödenmektedir, kullanılan solüsyonların tutarları referans ülke fiyatları kapsamında belirlenmektedir ispanya Fransa Portekiz İtalya Yunanistan Ürün orijinal ise 5+1 ülkedeki en düşük fiyat Ürün jenerik ise en düşük fiyatın %80 i 5 Referans ülke + Orijin ülke fiyatı

(BIM) BÜTÇE MALİYET ANALİZİ Bütçe maliyet analizine göre aynı koşulların her iki modalite içinde geçerli olduğu durumda, PD penetrasyonu Avrupa ortalaması olan %18 e çıkarıldığı takdirde yaklaşık 62 M$ LIK TASARRUF sağlanacaktır. Varsayımlar; yıllık drop-out %25 olarak sabit tutulmuştur

(BIM) BÜTÇE MALİYET ANALİZİ Aynı analiz ortalama diyaliz popülasyonunun yaklaşık %11 arttığı ülkemizde 5 yılın sonunda: %18 PD PENETRASYONU ile AYNI BÜTÇE İLE YAKLAŞIK 1,400 DAHA FAZLA HASTA tedavi edilebilir olduğunu göstermiştir

PD nin geleceği ne olacak?

Daha iyi yaşam beklentisindeki dünya populasyonunun artışı Ko-morbidite ile ilişkilendirilen SDBY populasyonunun dünya çapındaki artışı Gelişen ülkelerde varlığın hızlı artışı Sağlık Hizmeti maliyetlerinin artışı Hemşire personel kıtlığı Hastane bazlı tedaviden ev bazlı tedaviye geçiş

Yeni Avusturalya Latin Kanada Hollanda İngiltere Danimarka Finlandiya İsveç Ortalama Norveç Belçika İsviçre Türkiye İrlanda İspanya İtalya Almanya 35,00% 33,00% 32,00% 27,00% 25,50% 24,00% 23,00% 22,00% 21,92% 20,00% 11,50% 10,60% 10,50% 9,50% 9,50% 9,00% 5,50% 65,00% 65,00% 67,00% 68,00% 73,00% 74,50% 76,00% 77,00% 78,00% 78,08% 80,00% 88,50% 89,40% 89,50% 90,50% 90,50% 91,00% 94,50% 35,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% [PD Clinical Messaging tool-2006] PD HD

Araştırmacı İhtiyaçları: Publish or Perish Firma İhtiyacı: Hissedarlarının Kar Baskısı Geri Ödeme Kurumlarının Sorunu: İflas

SONUÇ Diyaliz modaliteleri arasındaki seçim kriterlerinde klinik, sosyal ve ekonomik veriler bir bütün olarak ele alınmalıdır. Mevcut bütçenin optimizasyonu gerek ülke ekonomisi gerekse daha fazla hastaya diyaliz hizmeti verebilmek adına düzeltilmelidir. Mevcut sistemde hemodiyaliz seans bedelleri hizmet kalitesini ön planda tutan merkezler için yeterli düzeyde değildir. Diyaliz ile birlikte kullanılan ilaçların minimize edilmesi, diyaliz tedavisinin en etkin ve hasta için en doğru tedavi yaklaşımıyla mümkün olacaktır.

Kamu sağlığını korumak, iyileştirmek ve geliştirmek, ancak sağlıklı sağlık çalışanları ve sağlıklı sağlık kurumları ile mümkündür!

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLERİMLE