Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği Can Zafer KARAMAN, Füsun TAŞKIN, Burak ÇİLDAĞ, Alparslan ÜNSAL Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Aydın. ÖZET Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği Bu çalışmanın amacı; rutin spiral toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde süperior perikardiyal boşluğun posterior bölümünün görülebilirliğini, boyut ve şeklini değerlendirmektir. Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada 180 hastanın kontrastlı rutin toraks BT görüntüleri değerlendirildi. Tomografi arşivinden hasta görüntüleri bulunarak, BT çalışma istasyonunda (advantage Windows), sabit mediasten penceresinde (pencere düzeyi: 50 HU, pencere genişliği: 350 HU) süperior perikardiyal boşluk değerlendirildi. Çıkan aortanın arkasında, duvarı olmayan, keskin kenarlı ve su dansitesinde anatomik oluşum, süperior perikardiyal boşluk olarak tanımlandı. Boşluğun şekli (lineer, yarım ay, yarım daire, amorf) ve derinliği kaydedildi. Ayrıca, perikard kalınlığı ve mediastinal büyük damar çapları ölçülüp kaydedildi. Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliği ile hastanın yaşı, cinsiyeti, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. Toplam 180 olgunun 174 (%96) ünde süperior perikardiyal boşluğun arka bölümü ayırt edildi. Yetmiş dokuz (%45) u yarım daire, 47 (%27) si lineer, 39 (%23) u amorf ve 9 (%5) u yarım ay şeklindeydi. Ortalama boşluk derinliği 6 ± 3.5 mm idi. Çıkan aorta, inen aorta, ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arter için ortalama çaplar sırasıyla 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm ve 19.3 ± 2.6 mm idi. Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliğiyle cinsiyet, yaş, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Süperior perikardiyal boşluğun arka parçası olguların büyük bir kısmında görülebilir. Kişisel farklılıklar boşluğun görülebilirliğini etkileyebilir. Anahtar Kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, perikard, perikardiyal sinüs, normal varyant. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Can Zafer KARAMAN, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, AYDIN - TURKEY e-mail: zkaraman@adu.edu.tr 253 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258
Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği SUMMARY The detectability of posterior portion of superior pericardial recess on routine chest CT Can Zafer KARAMAN, Füsun TAŞKIN, Burak ÇİLDAĞ, Alparslan ÜNSAL Department of Radiology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydın, Turkey. The aim of this study was to search for the conspicuity, shape and size of posterior portion of superior pericardial recess (SPR) on routine spiral chest computed tomography (CT). Chest CTs of 180 consecutive patients were reviewed for the presence of the posterior portion of SPR, retrospectively. All images were reevaluated on a workstation by two radiologists in consensus with a constant window setting (window level 50 HU, window width 350 HU). Uniform, sharply outlined structure of near water density, without walls and rims in the posterior aspect of the ascending aorta was defined as posterior portion of the SPR. Identifiable recesses were classified as linear, crescentic, semicircle and amorphous in appearance. The depth of the recess was measured. Pericardial thickness, diameters of ascending and descending aorta, and pulmonary artery and its major branches were noted. Statistical analyses were performed to scrutinize any relationship between the presence of the recess, its shape, depth, gender, pericardial thickness and diameters of thorasic vessels. The recess was identified in 174 (96%) patients. Seventy-nine (45%) recesses were semicircular, 47 (27%) linear, 39 (23%) amorphous and 9 (5%) crescentic. The mean depth was 6 ± 3.5 mm. The mean diameter of ascending, descending aorta, and pulmonary artery and its main branches were 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm, and 19.3 ± 2.6 mm, respectively. The mean pericardial thickness was 2.7 ± 0.6 mm. The shape and depth of the recess did not correlate with age, gender, vascular diameters and pericardial thickness. The posterior portion of SPR may be encountered in the majority of patients. Conspicuity of the recess may be due to individual variability. Key Words: Computed tomography, pericardium, pericardial sinus, normal variant. Tüm radyolojik incelemelerde olduğu gibi, bilgisayarlı tomografi (BT) incelemelerinde de radyologlar tarama nedeni ne olursa olsun, inceleme alanındaki tüm yapıları değerlendirir. Böylece, radyolojik incelemelerle pek çok patolojik durum ve varyasyon rastlantısal olarak saptanabilir. Gelişen BT teknolojisiyle kalbe ait küçük anatomik detaylar, parakardiyak yapılar gibi daha önce tam olarak ayırt edilemeyen pek çok normal anatomik yapı daha iyi görüntülenebilmektedir. Perikardiyumun boşlukları da böyle yapılardandır. Kardiyak tetikleme olsun olmasın çok kesitli BT ya da spiral BT ile toraks incelemelerinde perikard boşlukları, zaman zaman büyümüş bir lenf düğümüyle, kistik mediasten kitleleriyle, bazen de aort diseksiyonuyla karışabilmektedir. İlk kez Vesely ve Cahill perikardiyal boşlukları kesit anatomi düzlemlerinde tanımlamıştır (1). Tanısal radyoloji literatüründe, patolojik perikard efüzyonu olmaksızın perikardiyal boşluklarda fizyolojik sıvı birikimleri gösterilmiştir (2-4). Transvers sinüsün bir bölümü olan süperior perikardiyal boşluk (SPB), yerleşim yeri ve şekli nedeniyle, başta büyümüş lenf düğümleri olmak üzere mediastene ait patolojik olaylarla karışabilmektedir. Perikardiyal reseslerin elektron beam tomografide saptanabilirliğini araştıran bir çalışmada, total perikardiyal sinüs hacmi ile total kalp hacmi, yaş ya da cinsiyet arasında anlamlı ilişki bulunmadığı belirtilmektedir (5). Öte yandan, yaş ve cinsiyetin yanı sıra doğrudan asendan aorta ya da dolaylı olarak pulmoner arterler de SPB nin görülebilirliğini ve şeklini etkileyebilir. Bu çalışmanın amacı; perikardiyal boşlukları tanımlamaya yönelik olmayan, herhangi bir nedenle yapılmış rutin spiral toraks BT incelemesinde SPB nin posterior parçasının görülme sıklığını ve özelliklerini saptamak, hastaya ait faktörlerle ilişkili olup olmadığını değerlendirmektir. MATERYAL ve METOD Başvuru nedenine bakılmaksızın, ardışık 180 olgunun rutin kontrastlı toraks BT görüntüleri ge- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258 254
Karaman CZ, Taşkın F, Çildağ B, Ünsal A. riye dönük olarak değerlendirildi. Hasta grubu, ortalama yaşı 59 ± 13 (19-94) yıl olan 100 erkek ve 80 kadından oluşuyordu. Toraks BT incelemesi, metastaz araştırması, akciğer kanseri kuşkusu ya da bilinen tümörün izlemi, akciğerde nodül ya da infiltrasyon, plevral efüzyon ya da plevral infiltrasyonun değerlendirilmesi için yapılmıştı. Mediastinal lenfadenomegali, global kardiyomegali ve perikard efüzyonu saptanan olgular çalışma dışı tutuldu. Tüm incelemeler supin pozisyonda, derin inspiryumda, aynı spiral BT cihazında yapıldı (GE Hi-speed Fx/I, General Electric, Milwaukee, WI). Tarama parametreleri; 120 kv, 200 ma, süre: 0.8 saniye, kesit kalınlığı: 7 mm, pitch: 1, rekonstrüksiyon intervali: 5 mm idi. Tüm incelemelerde 2 ml/kg noniyonik kontrast madde 20-25 saniye gecikme süresiyle, intravenöz yoldan, 2 ml/saniye hızla kullanılmıştı. Arşiv kayıtlarından alınan tüm görüntüler BT çalışma istasyonunda (GE Advantage Windows 4.0) iki radyolog tarafından sabit mediasten penceresinde (pencere düzeyi: 50 HU, pencere genişliği: 350 HU) değerlendirildi. Anatomik adlandırma daha önce Vesely ve Cahill in ortaya koyduğu biçimde, transvers sinüsün parçası süperior aortik boşluk olarak yapıldı (1). Süperior aortik boşluğun posterior parçası değerlendirildi. Ardışık üç kesit boyunca, çıkan aortanın arkasında, sağ pulmoner arterin hemen üzerinde, duvarı olmayan, keskin kenarlı ve su dansitesinde anatomik oluşum, iki radyoloğun ortak kararıyla SPB nin posterior parçası kabul edildi ve ayırt edilebilir olarak kaydedildi. Boşluğun şekli lineer, yarım ay, yarım daire ya da amorf olarak tanımlandı (Resim 1). Aksiyel kesitlerden boşluğun şekline karar verilemediği durumlarda farklı düzlemlerde oluşturulan görüntülerden yararlanıldı. Boşluğun derinliği, boşluğun en derin olduğu bölgede, ön-arka boyut olarak ölçülüp kaydedildi. Ayrıca, uygun kesitlerden perikard kalınlığı, çıkan ve inen aorta çapları, ana pulmoner arterle sağ-sol dallarının çapları ölçüldü ve kaydedildi. Perikard kalınlığı, ön mediastende miyokarddan ince bir yağ planıyla ay- A B C D Resim 1. Kontrastlı aksiyel BT kesitlerinde, mediasten penceresinde, çıkan aorta posterior komşuluğunda, süperior perikardiyal boşluk posterior bölümü izleniyor: Yarım daire (A), lineer (B), amorf (C) ve yarım ay (D). 255 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258
Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği rılan, ince fibröz bant şeklinde görüldüğü düzeyden ölçüldü. Çıkan aortanın transvers çapı semilunar kapağın görüldüğü düzlemde; inen aortanın transvers çapı arkus bitiminden sonra ölçüldü. Ana pulmoner arter çapı, bifurkasyondan 1 cm proksimalde, sağ ve sol dal çapları ise en geniş olarak izlendiği düzlemde ölçüldü. Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliği ile hastanın yaşı, cinsiyeti, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. İstatistiksel analizde kikare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0.05 ten küçük olması öngörüldü. BULGULAR Toplam 180 olgunun 174 (%96) ünde SPB posterior parçası tanımlanabildi. SPB posterior parçasının tanımlanabildiği olguların 100 ü erkek, 74 ü kadındı. Yüz yetmiş dört olguda perikardiyal boşluk; 79 (%45) unda yarım daire, 47 (%27) sinde lineer, 39 (%23) unda amorf, 9 (%5) unda yarım ay şeklindeydi. Boşluğun şekline karar verilirken 24 (%14) olguda reformat multiplanar görüntülerden yararlanıldı. Dansite ölçümlerine göre boşluğun ortalama attenüasyon değeri 11 ± 4 (4-22) HU idi. Ortalama boşluk derinliği 6 ± 3.5 mm, olguların ortalama perikard kalınlığı 2.6 ± 6 (1.5-3.5) mm idi (Tablo 1,2). Çıkan aorta, inen aorta, ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arter için ortalama çaplar sırasıyla 33.6 ± 5 mm, 25.7 ± 3.7 mm, 23.2 ± 2.6 mm, 19.2 ± 2.6 mm ve 19.3 ± 2.6 mm idi (Tablo 2). Boşluğun görülebilirliği, şekli ve derinliği ile cinsiyet, yaş, perikard kalınlığı ve torasik büyük damar çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. TARTIŞMA Perikard, dışta fibröz, içte çift yapraklı seröz olmak üzere iki tabakadan oluşmaktadır. Büyük damarlarla kalp tabanı arasındaki seröz perikard yansımalarıyla perikardiyal kavite, perikardiyal sinüsleri oluşturur. Bu boşluklar, birbirinden ayrı kaviteler olmayıp, seröz perikardın uzanımlarıdır. Anatomik olarak perikardın oblik ve transvers olmak üzere iki boşluğu vardır. İlk kez Vesely ve Cahill perikardiyal sinüs ve boşlukları kesitsel anatomik olarak aksiyel BT kesitlerinde Tablo 1. Süperior perikardiyal boşluk (SPB) posterior bölümünün bilgisayarlı tomografi özellikleri. Derinlik (mm) Dansite (HU) En az En çok Ortalama En az En çok Ortalama Şekil % SPB posterior bölümü 2.8 14 6 ± 3.5 4 22 11 ± 4 Yarım daire 45 Lineer 27 Amorf 23 Yarım ay 5 Tablo 2. Perikard ve mediastinal büyük damarlarda ortalama ölçüm değerleri. Çap (mm) En az-en çok Ortalama çap (mm) Standart sapma Perikard kalınlığı 1.5-3.5 2.6 ± 6 Çıkan aorta 20-55 33.6 ± 5 İnen aorta 17-37 25.7 ± 3.7 Ana pulmoner arter 16-57 23.2 ± 2.6 Sağ pulmoner arter 13-42 19.2 ± 2.6 Sol pulmoner arter 15-39 19.3 ± 2.6 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258 256
Karaman CZ, Taşkın F, Çildağ B, Ünsal A. tanımlamıştır (1). Buna göre, transvers sinüsün dört boşluğu vardır: Süperior aortik, inferior aortik, sağ pulmonik ve sol pulmonik boşluklar. Süperior aortik boşluk; aortik boşluk, aortikokaval boşluk, SPB ve süperior sinüs gibi adlar almaktadır. SPB posterior bölümü transvers sinüsün en kranialde yerleşmiş bölümüdür. Transvers sinüs, çıkan aorta ve pulmoner trunkusun arkasında ve sol atriyumun üzerinde uzanan perikard boşluğudur. Transvers sinüsle perikard kavitesi çıkan aorta ve süperior vena kava arasında ilişkilenir. Ancak bu ilişki BT incelemelerinde gösterilememiştir (2-4,6). Transvers sinüsün çıkan aorta boyunca arkaya ve yukarıya uzanımıyla SPB oluşur. Aksiyel kesitlerde, sağ pulmoner arterin hemen üzerindedir. Bu düzeyde perikard direkt olarak aortaya yapışır ve arada bir yağ planı yoktur. SPB nin ön, sağ lateral ve arka olmak üzere üç bölümü vardır ve bunlar birbirleriyle ilişkilidir. Ön ve lateral bölümler direkt olarak timusla, arka bölüm trakeobronşiyal lenf nodlarıyla komşudur. Kontrastsız bir BT incelemesinde, bu boşluk prekarinal lenf noduyla, çıkan aortada diseksiyon ya da mural trombüsle karışabilir (4-9). Perikard kavitesinde 20-25 ml fizyolojik sıvı olduğu bilinmektedir. Efüzyonu olmayan olgularda da BT incelemelerinde perikard boşluklarında sıvı görülebilmektedir. Aronberg ve arkadaşlarının çalışmasında 109 olgunun 53 (%49) ünde bu boşluk tanımlanmıştır (2). Kubota ve arkadaşları ince kesit spiral BT ile perikard efüzyonu olmayan 131 hastanın %38 inde; Groell ve arkadaşları elektron beam tomografide 100 hastanın 67 sinde SPB yi tanımlamıştır (4,6). Elektron beam tomografi ile yapılan bir başka çalışmada ise transvers sinüsün olguların %94.4 ünde, süperior aortik sinüsün %51.2 sinde, posterior resesin ise %18.2 sinde tanımlanabildiği bildirilmektedir (5). Bizim çalışmamızda SPB arka bölümü rutin spiral toraks BT incelemesinde, aksiyel planda 7 mm kesit kalınlığında alınmış görüntülerde %96 olguda tanımlandı. Çalışmamızda SPB nin önceki çalışmalardan daha yüksek sıklıkta saptanması birden fazla teknik farklılıktan ve/veya değişik çalışma protokollerinden kaynaklanabilir. Örneğin; yukarıda belirtilen elektron beam tomografi ile yapılan her iki çalışmada da, kalp atımından kaynaklanan pulsasyon artefaktlarından arınmayı sağlayan, kısa tarama süresi (0.1 saniye) ve kardiyak tetikleme kullanılmıştır (5,6). Bizim çalışmamızda ise tarama süresi 0.8 saniyedir ve kardiyak tetikleme kullanılmamıştır. Çalışmamızda değerlendirme sırasında SPB nin sadece posterior bölümüne odaklanılması, arkus aorta arkasında izlenen, tanıma uygun her türlü yapının değerlendirmeye alınmış olması ve tüm incelemelerin kontrastlı taramalar oluşu göreceli yüksek saptanabilirliğin diğer nedenleri olabilir. Toraks tarama protokolümüzde görüntü oluşturma adımlarının kesit kalınlığından az oluşuna; bir başka deyişle tamamen ardışık değil, üst üste binen kesitlerin oluşturulmuş olması, göreceli yüksek saptanabilirlikte bir başka etken olabilir. Bu seride SPB posterior bölümü için en sık izlenen şekil yarım daire ve ortalama boşluk derinliği 6 mm olarak saptandı. Boşluğun şekli (yarım ay ve amorf) ve boyutu çoğu olguda mediastene ait lezyonlarla karışabilecek özellikler taşıyordu. Tanınmadığı sürece bu boşluk aynı lokalizasyondaki büyümüş bir lenf düğümü ya da çıkan aortada diseksiyon olarak yanlış yorumlanabilir. Çalışmamızda SPB nin arka bölümünün görülebilirliği, şekli ve derinliği ile hastaya ait yaş, cinsiyet, büyük damar çapı ya da perikard kalınlığı gibi faktörler arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı. Bu sonuç literatürdeki ilgili verilerle örtüşmektedir (5). Yüksek yerleşimli SPB bir varyasyon olup, brakiyosefalik damarlarla trakea arasında, paratrakeal yerleşim gösterir ve kaudalde SPB ile devamlılığı vardır (10). Böyle olgularda boşluğu tanımak güç olabilir, su dansitesinde ve duvarı olmayan bir yapı olması en tipik ipucudur. Herhangi bir nedenle yapılan spiral toraks BT incelemesinde SPB arka bölümünün görülme olasılığı oldukça yüksektir. Boşluğun tanınması ve olası varyasyonlarının bilinmesiyle hatalı değerlendirme riski ortadan kalkabilir. 257 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258
Rutin toraks BT incelemesinde süperior perikardiyal boşluk posterior bölümünün görülebilirliği KAYNAKLAR 1. Vesely TM, Cahill DR. Cross sectional anatomy of the pericardial sinuses, recesses and adjacent structures. Surg Radiol Anat 1986; 8: 221-7. 2. Aronberg DJ, Peterson RR, Glazer HS, Sagel SS. The superior sinus of the pericardium: CT appearance. Radiology 1984; 153: 489-92. 3. Levy-Ravetch M, Auh YH, Rubenstein WA, et al. CT of the pericardial recesses. Am J Roentgenol 1985; 144: 707-14. 4. Kubota H, Sato C, Ohgushi M, et al. Fluid collection in the pericardial sinuses and recesses: Thin section helical computed tomography observations and hypothesis. Invest Radiol 1996; 31: 603-10. 5. Budoff MJ, Lu B, Mao S, et al. Evaluation of fluid collection in the pericardial sinuses and recesses: Noncontrastenhanced elektron beam tomography. Invest Radiol 2000; 35: 359-65. 6. Groell R, Schaffler GJ, Rienmueller R. Pericardial sinuses and recesses: Findings at electrocardiographically triggered electron-beam CT. Radiology 1999; 212: 69-73. 7. Chiles C, Baker ME, Silverman PM. Superior pericardial recess simulating aortic dissection on computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 421-3. 8. Glazer HS, Aronberg DJ, Segal SS. Pitfalls in CT recognition of mediastinal lymphadenopathy. Am J Roentgenol 1985; 144: 267-74. 9. Truong MT, Erasmus JJ, Sabloff BS, et al. Pericardial sleeve recess of right inferior pulmonary vein mimicking adenopathy. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 361-5. 10. Choi YW, Mc Adams HP, Jeon SC, et al. The high-riding superior pericardial recess: CT findings. Am J Roentgenol 2000; 175: 1025-8. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): 253-258 258