Polinöropatiler Uzm. Fzt. Kağan Yücel Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.
Polinöropati; birçok PERİFERİK SİNİRİN birlikte tutulmasıyla karakterize, motor, duyusal ve otonom bozukluklarla seyreden bir rahatsızlıktır.
Etyoloji Metabolik, Nutrisyonel, Paraneoplastik, Herediter, Toksik, İnfeksiyöz, Granülomatöz, Sistemik inflamatuar romatizmal hastalıklara bağlı, İdiopatik olabilir.
Sınıflama 1.Akut başlangıçlı polinöropatiler Guillain Barre Sendromu (GBS) Kene paralizisi
2. Subakut polinöropatiler A.Simetrik polinöropatiler Nutrisyonel durumlar(alkolizm, pellegra, Vit B12 yetmezliği, kronik gastrointestinal hastalık) İlaç toksisitesi B. Asimetrik PNPler Diabetes Mellitus C. Poliradikülopatiler (neoplastik iniltrasyon, granülomatöz ve infeksiyöz infiltrasyon) D. Nadir sensorial PNPler
3. Kronik Polinöropatiler Paraneplastik Diabetes Mellitus Hipotiroidizm
Akut PNP ler, günler içinde gelişen, motor kaybın ön planda olduğu nöropatilerdir. Subakut PNP ler, birkaç hafta-ay içinde gelişen, belli bir süre maksimum seviyesini koruyan polinöropatilerdir. Aksonal tutulum ön plandadır. Kronik PNP ler ise aylar-yıllar içerisinde progresyon gösteren, genellikle simetrik tutulumun söz konusu olduğu nöropatilerdir.
GUİLLAİN-BARRE SENDROMU Akut, idiopatik, inflamatuar, otoimmün-demiyeli nizan bir polinöropatidir. Periferik sinirleri ve kökleri tutar. Yaş, cins ve coğrafi ayrım yoktur.
Klinik Hastaların 2/3 ünde yaklaşık 1-4 hafta önce geçirilmiş solunum yolu veya gastrointestinal sistem infeksiyonu, cerrahi girişim, aşılama veya ilaç kullanımı öyküsü vardır.
Büyük oranda alt ekstremitelerden başlayan kuvvet kaybı vardır. Kuvvet kaybı simetriktir ve periferik olarak parmaklardan başlayarak proksimale doğru yayılır. Eldiven-çorap tarzı hipoestezi görülebilir. Kısa sürede üst ekstremiteye doğru yayılabilir. Derin tendon refleksleri mutlaka azalmıştır.
Kraniyal sinir tutulumu olabilir. En sık fasial sinir tutulur. Solunum kaslarının tutulumu ile mekanik solunum desteği gerekebilir.
BOS muayenesi EMG bulguları Tanı
Tedavi Hasta mutlaka hospitalize edilmelidir. İmmobilizasyon olduğu için derin ven trombozu, pulmoner emboli, bası yaraları gibi risk faktörleri açısından dikkatli olunmalıdır. Medikal tedavi
Rehabilitasyon??? Erken dönemde komplikasyonlar ve deformitelerin önlenmesi önemlidir. Bu amaçla statik splintler, uygun pozisyonlama ve eklem hareket açıklığı egzersizleri ile kontraktürler önlenebilir. Sık pozisyon değişimi ve cilt bakımı ile bası yaraları önlenebilir. Solunum sistemi takibi önemlidir. Postural drenaj ve solunum egzersizleri uygulanmalıdır.
Erken dönemde ve iyileşme döneminin ilk zamanlarında aktif egzersizler ve aktiviteler önlenmelidir. Aksi takdirde motor lezyonlar daha da artar. Aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvetlendirme egzersizlerine iyileşme döneminde başlanmalıdır.
Hasta medikal olarak stabil hale gelince tilt-table eğitimine başlanmalıdır. Yatak kenarında oturmaya başlanabilir. Gereksinimi olan hastalara uzun bacak veya kısa bacak yürüme cihazları verilebilir. Walker veya benzeri yardımcı cihazlar önerilebilir.
TUZAK NÖROPATİLERİ Periferik sinirlerin anatomik gidiş yolları boyunca bası altında kalmaları sonucu oluşan kompresyon nöropatilerine tuzak nöropatileri adı verilir. Sinir üzerindeki bası akut, intermittan, tekrarlayıcı veya devamlı olabilir
Ortak özellikleri Sinirin duyusal dağılımı boyunca yayılan dizesteziler Yanma, iğnelenme duyusu, sinirin innerve ettiği kasları da içine alan ağrılar Hareketle ilişkisiz olması, şikayetlerin istirahatte ve özellikle geceleri artması Sıkışma bölgesine vurmakla sinirin duyusal dağılımı boyunca ağrı ve dizestezi (Tinel bulgusu) İleri derecede ve kalıcı bası sonucu gelişen motor bozukluklar TUTULAN EKSTREMİTEDE SUBJEKTİF ŞİŞLİK HİSSİ
Etyoloji Eksternal ve internal faktörler vardır. Eksternal faktörler; -Sinirin dar bir anatomik yapı içinden geçmesi sinirin sıkışmasını kolaylaştırır -Oluşan deformiteler, yer kaplayan lezyonlar -Tekrarlayan hareketler ve yoğun işin kümülatif travma oluşturması -Ergonomik koşullar (bilgisayar başında çalışanlar, sporcular, müzisyenler)
İnternal faktörler; -Sinir metabolizmasını olumsuz yönde etkileyerek nöropati oluşumunu kolaylaştırır (Diabetes Mellitus).
Sık Görülen Tuzak Nöropatileri Radiyal sinir Ulnar sinir Median sinir Siyatik sinir Femoral sinir Peroneal sinir Tibial sinir Humerus üzerinde radiyal çukurda Olekranon çukuru, kübital tünel Struthers ligamanı (dirsek), pronator teres sendromu, karpal tünnel sendromu, anterior interossöz sendromu Piriformis sendromu İnguinal ligaman altı veya üstü Fibula başında Tarsal tünnel sendromu
KARPAL TÜNEL SENDROMU En sık görülen tuzak nöropatisidir. N. Medianusun el bileğinde karpal tünelin içinde (fleksör karpal ligamanın altı) tuzaklanması ile oluşur. Başlıca yakınma elin ilk 3 parmağında geceleri artan parestezi ve ağrıdır.
Motor dalların tutulumu sonucunda tenar kaslarda kuvvet kaybı ve atrofi gelişebilir. Atrofi en iyi abduktor pollisis brevis kasında görülebilir. Baş parmak abduksiyonu ve oppozisyonunda güç kaybı olabilir.
Prokovatif testler (phalen ve tinnel) pozitiftir. Phalen testi: El bileğinin 1 dakika süreyle maksimal fleksiyonu sırasında parestezi gelişmesidir. Ters Phalen testi: El bileğinin 1 dakika süreyle maksimal pasif ekstansiyonu sırasında parestezi gelişmesidir. Tinnel testi: Karpal tünel üzerine çekiçle vurulduğunda ilk 3 parmakta parestezi, dizestezi ve ağrı olmasıdır. Bilek silkeleme testi: Hastanın hikayesinde eldeki semptomların el bileği ve parmakların hızlı sallama hareketinden sonra azalmasıdır. Tanı EMG ile kesinleşir.
Phalen Testi Tinel Testi
Tinel işareti
Tedavi Splintler: El bileğinin istirahatini sağlayan, median sinirin basısını azaltmaya yönelik splintler önerilir. Enjeksiyonlar: Sıkışma olan bölgeye kortikosteroid enjeksiyonları uygulanabilir. Fizik tedavi modaliteleri: Parafin, enfraruj, ultrason, TENS uygulanabilir. Cerrahi tedavi: Konservatif tedaviye rağmen semptomların 1 yıldan uzun sürmesi, birinci parmak abduksiyon ve oppozisyonunda kuvvet azlığı, tenar atrofi gibi bulgular varsa cerrahi önerilir. Transvers karpal ligamanın eksizyonu ile bası ortadan kaldırılır.
KÜBİTAL TÜNEL SENDROMU Ulnar sinirin dirsek seviyesindeki kübital tünelde sıkışmasıdır. 4-5. parmaklarda uyuşma ve iğnelenme görülür. Beceriksizlikten elde kuvvet kaybına kadar değişen derecelerde kuvvet kaybı görülebilir. Dirsekte Tinel belirtisi pozitiftir. Kesin tanı EMG ile konur.
origin
Tedavi Konservatif yöntemlerden yararlanılır. Yazı yazarken dirseğin basınçtan korunması, aşırı fleksiyondan kaçınma, uyuma esnasında anormal kol pozisyonunu engellemek için splintler, fizik tedavi yöntemlerinden yararlanılır. Kortikosteroid enjeksiyonları uygulanabilir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen olgularda cerrahi dekompresyon yapılabilir.
TARSAL TÜNEL SENDROMU Tibial sinirin tarsal tünel içinde basısı nedeniyle oluşan nöropatidir. Tarsal tünel, ayak bileğinde iç malleolün arkasındadır.
Alçı veya ayakkabı basısı, fibröz doku oluşumları, tendon kistleri, tenosinovit, gangliyon ve sinoviyal kalınlaşma bası oluşturabilir. Parmaklarda ve ayak tabanında yanıcı ağrı vardır. Tabanın tümü, medial yada lateral kısmı veya 2/3 ön kısmı ağrılı olabilir. Tinel bulgusu pozitiftir: ayak medial malleolü arkasına uygulanan basınç ile ağrı ve parestezi olması. Tanıda EMG önemlidir.
Tedavi Lokal steroid enjeksiyonu Fizik tedavi modaliteleri Cerrahi dekompresyon
TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU Brakiyal pleksus, subklavien arter ve vene bası yapan çeşitli patolojik durumlar sonucunda ortaya çıkan semptomlar torasik çıkış senromunu oluşturmaktadır.
Etyoloji C7 transvers proçesi Servikal kosta Fibröz bant Klavikula 1. kosta Skalen kaslar Pektoralis minör kasları sorumlu olabilir.
Damar sinir paketinin 3 olası sıkışma bölgesi vardır. -Ön ve orta skalen kaslar arasından geçerken (skalenus antikus sendromu) -Klavikula ile 1. kosta arasından geçerken (kostaklaviküler sendrom) -Aksilla girişinde, pektoralis minör kasının arkasından geçerken (pektoralis minör veya hiperabduksiyon sendromu)
Nörolojik belirtiler -Boyun ve kol ağrısı -Duyusal ve motor bozukluklar -Uyuşma ve iğnelenme Arteriyel belirtiler -İskemik ağrı -Kladikasyo. (Kolların yukarıya kaldırılması ile çabuk yorulma, soğukluk ve solukluk olur). -Ekstremitede yorulma -Soğukluk ve uyuşma
Venöz belirtiler -Ağrı -Şişme -Siyanoz
Tedavi Postürün düzeltilmesi Postürü bozan aşırı kilo varsa hastanın zayıflatılması önerilir. Skalen kasların spazmını azaltmak için fizik tedavi yöntemleri kullanılır. Omuz kuşağı kaslarını kuvvetlendirici egzersizler, postür egzersizleri, servikal bölgeye yönelik egzersizler önerilmelidir. Konservatif tedaviye yanıt alınamazsa cerrahi önerilir.
Nöropatik ağrı Ağrı,bir uyaran varlığında ya da bazen bir uyarı olmaksızın,kişide hoşa gitmeyen duyusal ya da emosyonel deneyim olarak tanımlanabilir. Ağrı değişik şekillerde (etiyoloji,süre, özellik,mekanizma vb) sınıflandırılmıştır. Mekanizmalarına göre sınıflandırılan ağrı çeşitlerinden biri de nöropatik ağrıdır.
Santral veya periferik sinir sisteminin primer lezyonu veya disfonksiyonu sonucu olarak ortaya çıkan ağrı nöropatik ağrı olarak tanımlanır. Sinir sistemi hasarını takiben ortaya çıkan değişik patofizyolojik mekanizmalar nöropatik ağrı semptomlarına ve nöropatik ağrı sendromuna yol açarlar.
Klinik bakış açısıyla nöropatik ağrı incelendiğinde, kanserden diyabete kadar değisik hastalıkların etiyolojisinde yer aldığı görülür.
Etiyolojisine Göre Nöropatik Ağrı 1 Diyabetik nöropati Türkiye de diyabet %7 2 Diyabette nöropati %50-60 3 Postherpetik nevralji4 Yaşam boyu insidansı %10-20 Kronik bel ağrısı 5,10 Nöropatik ağrı komponenti olan hastalar%34-57 Kanser 9 Tümöre/tedaviye bağlı nöropatik ağrı komponenti olan hastalar %40 İnme 6,7 İnme sonrası santral ağrı %2-8 Karpal tünel sendromu 8 Genel popülasyonda %1-6
Semptomlarına Göre Nöropatik Ağrı Nöropatik ağrının iki majör tipi vardır; 1- Uyarı kaynaklı ağrı, 2- Uyarıdan bağımsız ağrı (spontan ağrı). Uyarı kaynaklı ağrı; Mekanik, kimyasal, termal uyarılarla olusan hiperaljezi ve allodini??????? bulgularıyla karakterizedir.
Uyarıdan bağımsız ağrı ; Paroksismal veya persistan olabilir Ates, batma ve yanma olarak tariflenebilir. Anormal duyu olarak tanımlanan PARESTEZİLER ve hos olmayan anormal duyu olarak tanımlanan dizesteziler ise spontan veya uyarı kaynaklı olabilir.
Klinik olarak santral ve periferik nöropatiler keskin sınırlarla birbirlerinden ayrılamadıkları gibi zaman içinde periferik nöropatiler santralize olabilirler. Otonom sinir sistemi de nöropatik ağrılarda yaygın olarak rol almaktadır. Otonom sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar kompleks rejyonel ağrı sendromu adı altında incelenmektedir.
Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip I, Majör sinir kökü hasarı ile ilgili olmadığından daha önceleri refleks sempatik distrofi olarak adlandırılmaktadır. Kompleks rejyonel ağrı sendromu tip II ; Majör sinir kökü hasarı bulunur ve kozalji olarak adlandırılır.
Nöropatik ağrı tanısı Ağrı ve diğer semptomların değerlendirilmesi Tanı Fizik ve nörolojik muayene Yardımcı tanı testleri
Semptomlar AĞRI Kalite: -sıklıkla yanıcı,bıçak saplanır tarzda,elektrik çarpar gibi;veya daha seyrek olarak künt,sızlayıcı,zonklayıcı,derin ağrı Şiddet: -Hafiften çok şiddetli ağrıya kadar değişken şiddette Ağrının paterni: -Sürekli,uzun kısa süreli,saplanıcı-şimşek çakar tarzda anlık veya saniyeler süren ağrı,keskin ağrı
Negatif sensoriyel semptomlar: Duyu kaybı ile giden;hipoestezi,hipoaljezi,uyuşma Pozitif sensoriyel semptomlar: Spontan ağrı: Paresteziler,dizesteziler,iğnelenme,yanıcı ağrı,keskin ağrı,elektrik çarpar gibi ağrı
Tanı kriterleri: 1-Belirgin nöroanatomik yerleşimi olan ağrı (periferik innervasyon bölgesiyle uyumlu alan) 2-Periferik veya santral somatosensoriyel sistemi, etkileyen lezyon veya hastalıkla bir ilişki düşündüren hikaye
Diyabetik periferik nöropati Dünyada >100 milyon 1 Türkiye de yaklaşık 2.6 milyon insan diyabetik 2 Diyabet hastalarının %50-60 ında diyabetik nöropati bulunur. 1 Diyabetik nöropatilerin yaklaşık %25-33 ü ağrılıdır. 3
Diyabetik nöropati semptomları Eldiven-çorap tarzında ağrı, parestezi, uyuşma Kas güçsüzlüğü, denge-yürüme sorunları Egzersiz intoleransı, kalp atım bozuklukları Bulantı, kusma, diyare, konstipasyon Mesane kontrol bozukluğu, Kaşıntı, cilt kuruluğu Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları, kognitif değişiklikler
Postherpetik nevralji Herpes zoster yaşam boyu insidansı: %10-20 Akut herpes zoster sonrası insidansı yaklaşık: %10 Postherpetik nevraljinin sıklığı yaşla artış gösterir; 50 yaşından büyük kişilerdeki PHN riski 15 kat yüksektir.
Fantom ağrısı: Fantom ağrı;ampute olan veya doğuşta bulunmayan bir ekstremitede ağrı olması durumudur. Fantom ağrı veya fantom uzuv hissinin postop hastada görülme insidansı sırasıyla %72 ve %84 tür.
Ağrı saniyeler dakikalar ve saatler sürebileceği gibi günlerce devam edebilir. Ağrı genelde fantomun distal kısmında daha şiddetli Bıçaksaplanması,yanma,karıncalanma, Delici,sersemletme,zonklama ve kramp girmesi Fantom ekstermite ağrısı yanında baş ağrısı eklem ağrısı,karın sırt boyun ağrısı eşlik edebilir Anksiyete depresyon,soğuk ağrıyı artırabilir.
Ağrı, uyku, anksiyete ve depresyon arasındaki ilişki Ağrı Anksiyete ve Depresyon Fonksiyonlarda bozulma Uyku bozuklukları
teşekkür ederim...