BÖLÜM 2 Diyabeti S flad r lmas ve Ta Kriterleri Zehra DURNA Diabetes Mellitus (Diyabet) isüli eksikliği veya etkisizliği soucu gelişe, akut ve kroik komplikasyoları eşlik etmesiyle yaşam boyu süre bir hastalıktır. Diyabet kliik olarak polidipsi (çok su içme), poliüri (çok idrar yapma), polifaji (fazla yeme), pruritis (kaşıtı), kilo kaybı gibi belirtiler ve hastalığa özgü retiopati, öropati ve efropati gibi komplikasyolarla taıabilir. Sürdürüle çalışmaları hedefi diyabeti ölemek, erke taılamak ve komplikasyolarıı ölemek ya da geciktirmektir. Bu hedefler doğrultusuda, diyabet ekibii temel üyesi olarak çalışa hemşireleri diyabeti kliik özellikleri ve taı kriterleri kousuda yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir. Amaç Hemşireleri; Tip 1 ve Tip 2 diyabeti kliik sııflaması, erke taı, taı testleri ve uygulaması koularıda bilgiledirmek; taı koa hastalar içi diyabet tiplerii farklı özellikleri ve izlem kriterleri doğrultusuda bakım pla oluşturmalarıı sağlamaktır. Hedefler Öemli Noktalar A. Diabetes Mellitus akut ve kroik komplikasyolar efllik etti i, yaflam boyu süre, yaflam flekli de iflikliklerie ede ola öemli bir hastal kt r. B. Hemflire, diyabeti ta m, ta testlerii öemii, kliik s flama özelliklerii bilmelidir. Diyabetli bireylerle çalışa hemşireler; A. Diyabeti taımıı, hastalığı öemii epidemiyolojik özelliklerii bilmeli, B. Tip 1 ve Tip 2 diyabeti özelliklerii taı testlerii ve taı kriterlerii bilmeli, C. Diyabeti kliik sııflama esaslarıı bilmeli, D. Hastalığı kliik özellikleri ve taıyı belirleyici kriterleri doğrultusuda hemşirelik taısı koyabilmeli, bireysel izlem plaı oluşturabilmeli, sürekli bakım gereksiimlerii plalayabilmelidir.
Diyabeti Ta m Diabetes Mellitus isüli hormo sekresyouu ve/veya isüli etkisii mutlak veya göreceli azlığı soucu karbohidrat, protei ve yağ metabolizmasıda bozukluklara yol aça, kroik hiperglisemik, bir grup metabolizma hastalığıdır. Diyabet hem diyabetik ketoasidoz, oketotik hiperozmalar koma gibi akut komplikasyolar hem de kroik makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyolar edeiyle sakatlık ve ölümlere yol açabilir. Diyabet gelişmekte ola ülkelerde yaklaşık olarak %5, gelişmiş ülkelerde ise %10 oraıda görülmektedir. Sıklığı yaşla birlikte artar. Ayrıca her geçe gü diyabete bağlı hastalık ve ölüm oraı da artmaktadır. ABD de ölüm edeleri arasıda üçücü sıradadır. Yaşam süresi, 40-49 yaşları arasıda diyabet ortaya çıkalarda 7-10 yıl, 60-69 yaşları arasıda ortaya çıkalarda ise 3-5 yıl kısalmaktadır. Ülkemizdeki oralar da diğer bölgelerdekilere bezer şekilde artmaktadır. Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi (TÜDEP) çalışmasıda diyabet sıklığı 20-80 yaş grubuda %7.2 olarak belirlemiştir. Bozulmuş glikoz tolerası (IGT) oraı ise %6.7 dir. Diyabet, çok sayıda ve seçilmiş bazı merkezlerde yapıla DİABCOST çalışması souçlarıa göre toplumsal tedavi, taı ve hizmet giderleride oluşa doğruda maliyet etkisi yaıda çok sayıda dolaylı maliyet getire bir hastalıktır. Kliik S flama S flama İdeal diyabet sııflamasıı hem kliik taımlayıcı kriterlere dayaa diyabet evrelerii hem de etyolojik gruplamayı içermesi öerilmektedir. Bu doğrultuda America Diabetes Associatio (ADA) Eksperler Grubu tarafıda öe sürüle değişiklikler Düya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafıda gözde geçirilmiştir. DSÖ ü 1998 de taımladığı yei diyabet sııflamasıa göre; Diyabet her yafl grubuda görülebile, maliyete do ruda ve dolayl etkisi ola bir hastal kt r. 1998 DSÖ Kliik S flama esaslar a göre ideal s flama; diyabet evrelemesi ve etyolojik gruplamas içermelidir. İsülie bağımlı diyabet ve isülie bağımlı olmaya diyabet taımlaması tedaviye dayalı bir sııflamayı yasıttığı ve karışıklığa yol açtığı içi kullaılmamaktadır. Yerie Tip 1 ve Tip 2 diyabet taımları kullaılmaktadır. Tip 1 ketoasidoza eğilimli, idiyopatik ya da otoimmu kayaklı betahücre hasarı soucu gelişe diyabet vakalarıı kapsar. Tip 2 daha yaygı ola, isüli sekresyo defekti ile isüli rezistasıı birarada etkili olduğu diyabet formlarıı dahil olduğu diyabet grubudur. 12 ZEHRA DURNA
Açlık ka glikoz düzeyi ormali üzeride, acak diyabet taı sıırıı altıda bulua olgular içi Bozulmuş Açlık Glikozu taımıı kullaılması öerilmiştir. 1998 yılıda DSÖ tarafıda glisemi bozukluklarıı etyolojik ve kliik açıda sııflaması Tablo 2.1 de yer almaktadır. Tablo 2.1: Glisemi Bozukluklarıı Sııflaması 1. Tip 1 Diyabet İmmü edeli Nedei bilimeye 2. Tip 2 Diyabet Periferik isüli direci ö plada İsüli sekresyo yetmezliği ö plada 3. Diğer tipler Beta hücre foksiyouda geetik bozukluklar İsüli foksiyouda geetik bozukluklar Pakreas hastalıkları Edokri hastalıkları İlaç ve kimyasal maddeler İfeksiyolar 4. Gebelik Diyabeti Tip 1 Diyabet Tip 2 diyabet geellikle 40 yafl da sora ortaya ç ka ve e s k görüle (% 90) diyabet türüdur. Pakreasta ilerleye beta-hücre yıkımıa yol aça bir dizi olay soucu isülie bağımlı diyabeti ortaya çıktığı diyabet tipidir. Geellikle otoimmu kayaklı olarak gelişe hastalığı, çoğulukla çocukluk çağı ve geç erişki yaşlarda ortaya çıktığı bilimektedir. Tip 1 diyabet sürecii otoatikor ölçümü ile metabolik aormallikler heüz başlamada erke döemde ortaya çıkarmak mümküdür. Tüm düyada her yıl 50,000 yei tip 1 diyabet taısı koulduğu belirtilmekle birlikte epidemiyolojik araştırma verilerii düya üfusuu acak %5 ie ait olduğu belirtilmektedir. Tip 1 diyabetliler tüm diyabetlileri yaklaşık %5-10 uu oluşturmaktadır. Geellikle 30 yaşıda öce başlar. Polidipsi, poliüri, kilo kaybı gibi diyabet belirtileri şiddetlidir. Ketoasidoz koması, hipoglisemi gibi akut komplikasyoları çok yaşadığı diyabet tipidir. Hastalığı ortaya çıkışıı hızladıra faktörler olarak bazı virüs Tip 1 diyabeti dört kliik evresi vard r: 1. Prekliik evre (beta-hücre immuitesi evresi) 2. Kliik bafllag ç evresi 3. Remisyo evresi 4. Komplikasyolu diyabet evresi efeksiyoları (kabakulak, kojeital rubella gibi), besleme özellikleri (bebekleri iek sütü ile besleme), toksiler ve streste bahsedilmektedir. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI VE TANI KRİTERLERİ 13
Tip 2 Diyabet Düyada e sık rastlaa diyabet tipidir. Tüm diyabetlileri yaklaşık %90 ı Tip 2 diyabetlidir. Diyabet epidemiyolojisi çalışmaları tip 2 diyabeti çocukluk döemi de dahil olmak üzere her yaş grubuda arta sıklığıı göstermektedir. Tip 2 diyabet geellikle 40 yaşıda sora ortaya çıka, yaş arttıkça görülme sıklığı arta, diyabet belirtilerii hafif olduğu, baze de hiç olmadığı, kroik komplikasyoları sık görüldüğü diyabet tipidir. Tip 2 diyabet obezite, dokularda isülii kullaılamaması (isüli direci) ve isüli sekresyo bozukluğu ile karakterizedir. Doymuş yağda zegi besleme, hareketsiz yaşam ve obezite tip 2 diyabet sıklığı ile yakı ilişkisi ola faktörlerdir. Diyabette Ta Kriterleri Diyabet taısı, klasik semptomlar ve komplikasyolar var ise kolaylıkla koabilir. Buula birlikte erke taı ve bazı laboratuar yötemlerii doğru şekilde kullaılması, souçları taı kriterlerie uygu olarak değerledirilmesi öemlidir. 1979 da Amerika Ulusal Veri Grubu (NDDG), 1985 yılıda Düya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1998 yılıda Amerika Diyabet Birliği (ADA) ve Avrupa Diyabet Politikası Belirleme Grubu (EDPG) tarafıda taı göstergeleri gözde geçirilerek yei kurallar geliştirmiştir. Diyabet ta kriterleri 1998 y l da yeide düzelemifltir. Semptomlar + Rastgele plazma glikozu 200mg/dl Diyabete özgü semptomları (poliüri, polidipsi ve açıklaamaya kilo kaybı v.b) varlığıa ek olarak güü herhagi bir zamaıda ölçüle plazma glikoz değerii 200mg/dl (11,1 mmol/l) olması, Semptomlar + Açlık plazma glikozu 126 mg/dl Açlık plazma glikoz değerii 126mg/dl (7.0 mmol/l) veya daha yüksek olması (Açlık: e az 8 saat hiç kalori alımamış olması demektir. Açlık plazma glikozuu 126 mg/dl veya daha fazla olması diyabeti kesi olmaya taısıdır. Kesi taı diğer göstergelerle doğrulamalıdır.) Oral Glikoz Toleras Testi (OGTT) 2.saat değeri 200mg/dl 75 gr glikoz ile yapıla OGTT sırasıda 2.saat glikoz değerii 200 mg/dl (11.1 mmol/l) olması koşulları aramaktadır. Taı sırasıda bazı özelliklere dikkat edilmelidir: Hiperglisemii ve metabolik degesizliği belirgi olmadığı durumlarda testler tekrar edilmelidir. Üçücü kriter ola OGTT i ruti olarak uygulaması tavsiye edilmemektedir. Açlık plazma glikozu <110 mg/dl ise Normal, 110-126 mg/dl arasıda ise Bozulmuş Açlık Glikozu (IFG=Impaıred fastig glucose) olarak taımlaır. IFG belirlediğide kesi taı içi OGTT yapılması gerekir. 14 ZEHRA DURNA
OGTT sırasıda 2.saat plazma glikozu <140mg/dl ise ormal, 140-200 mg/dl ise Bozulmuş Glikoz Tolerası olarak yorumlaır. Diyabet Ta Testleri Ka Glikoz Ölçümü Erişkilerde taı içi kol veide alıacak veöz ka öreğide ölçüm yapılması öerile yoldur. Ka alıırke turikeyi uzu süre kolda tutmak aşırı veöz staza sebep olur. İşlem sırasıda buda kaçımak gereklidir. Ka glikoz ölçümü kapiller kada da yapılabilir. Laboratuarlarda kullaıla otomatik aaliz cihazları plazma ve serum ile çalışmakta bu edele de ka glikozu geelde yaygı olarak plazma ve serumda ölçülmektedir. Plazma ve serumdaki ka glikozu tam ka glikoz değeride yaklaşık olarak %5 kadar daha fazladır. Tam kada ölçüle glikoz değeri 1.15 ile çarpılırsa plazmadaki değeri bulmak mümküdür. Glikoz ölçülecek plazma veya serum öreğii beklemesi sırasıda glikoz eritrositler tarafıda glikolize edilir ve gerçekte olduğuda daha düşük değerlerle karşılaşılır. Bu edele alıa örekler uzu süre bekletilmemeli ve laboratuara ulaştırıcaya kadar seri ortamda (mümküse buzdolabıı rafıda veya kapağıda) tutulmalıdır. Açl k Ka Glikozu Ka glikozu testi içi ka öre i al rke afl r veöz staz oluflturmamaya dikkat edilmelidir. Normalde, açlık ka glikoz değeri 80-110mg/dl dir. Açlık ka glikoz değeri plazmada (veöz veya kapiller) 126 mg/dl veya daha yüksek ise güveilir olarak diyabet taısı koabilir. Eğer kapiller veya veöz tam ka kullaılıyorsa bu değer 110mg/dl olarak değerledirilir. Kesi taı koymak içi açlık ka glikoz değeri e az iki kez, farklı zamalarda ölçülmelidir. Tokluk Ka Glikozu Yemek yedikte 2 saat soraki plazma glikoz kosatrasyouu 200mg/dl de fazla olması diyabeti varlığıı gösterir. Tokluk (postpradiyal) ka glikoz değerleri taı koymak içi kullaıldığıda 3 gü boyuca kısıtlamamış, e az 150gr/gü karbohidrat içere diyet alımakta ike yapılmalı ve değerledirilmelidir. Fakat taı içi açlık ka glikozu ölçümü tercih edilir. Kesi ta koymak içi açl k ka glikoz de eri farkl zamalarda e az iki kez ölçülmelidir. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI VE TANI KRİTERLERİ 15
drarda Glikoz Ölçümü Diyabet taısıda e sık kullaıla test idrarda glikoz ölçümüdür. Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olmasıa karşı uygulama kolaylığı açısıda ilk tercih edile testlerde biridir. Normalde 24 saatlik idrarda glikoz 40-70mg dır. Bu değerleri aşması patolojik sıırlar içie girer. İdrarda glikoz, geellikle, redüksiyo (idirgeme) veya ezimatik yötemler kullaılarak saptaır. Glikoz oksidaz yötemi ile (Testape, Cliistik, Diastik, Chemstrip UG gibi) çalışa stripler idrar glikoz tayii içi daha özgüldür. Bu stripleri salisilatlar, askorbik asit, levodopa, pheazopridi HCL ile yalış pozitiflikler verdiği belirtilse de duyarlılığı, % 0.1 düzeylerideki düşük glikoz yoğuluğuu bile saptayabilecek kadar hassastır. Oral Glikoz Toleras Testi (OGTT) OGTT diyabeti taısı içi kullaıla e duyarlı testtir. Souçları güveilir olması içi test öceside öerile hazırlığı yapılmış olması gerekir. OGTT testide öce hastaı tokluk ka glikozuda olduğu gibi e az üç gü karbohidrat kısıtlaması olmaksızı beslemesi (e az 150gr/gü) gerekmektedir. Test 8 saat açlıkta sora uygulaır. Açlık ka şekeri ölçümüde sora 300 ml.su içide eritilmiş 75 gr. Glikoz 3-5 dakikada içirilir. Taı içi glikoz alımıda 2 saat sora ölçüle ka şekeri soucuu değerledirilmesi öerilir. Souç 200 mg/dl ise diyabet taısı kesileşir. Uygulamas kolay oldu u içi diyabet ta s s ras da s kl kla idrarda glikoz tayii testi yap l r. Acak tek bafl a ta sal de eri yoktur Açl k plazma glikoz de erleri e az iki kez 126 mg/dl i üzeride ise diyabeti ta s içi OGTT gerekmez. OGTT sırasıda bir çok faktör glikoz tolerasıa etki ederek hiperglisemik bir eğrii ortaya çıkmasıa yol açabilir. Test sırasıda kahve, sigara içilmesie izi verilmemeli ve glikoz tolerasıı bozabilecek ilaçlar Tablo 2.2: OGTT Souçlarıı Yorumu Diabetes Mellitus Plazma (mg/dl) Tam Ka (mg/dl) Veöz Kapiller Veöz Kapiller Açlık Diyabet > 125 125 > 110 110 Bozulmuş Açlık Glikozu > 110 110 > 100 100 OGTT 2. Saat Diyabet 200 220 180 200 Bozulmuş Glikoz Tolerası 140 160 120 140 Kayak: Uluslararası Diyabet Federasyou, Avrupa Diyabet Strateji Belirleme Grubu: Tip 2 Diabetes Mellitus Masa Üstü Rehberi, Gri Tasarım, İstabul, 1999.s.6 16 ZEHRA DURNA
(oral hipoglisemikler, dilati, betablokerler, thiazid grubu diüretikler, ikotiik asit türevleri) kullaılıyorsa e az bir hafta öce kesilmiş olmalıdır. OGTT efeksiyo, akut ağır stresler, travma, büyük cerrahi girişimler, akut kardiyovasküler veya serebrovasküler olaylar sırasıda yapılmaz. OGTT taı kriterlerii bireyi akut ve kroik hastalıklar sırasıdaki durumua göre değil sağlıklı bireylere göre saptamış olduğu uutulmamalıdır. Açlık plazma glikoz değerleri e az iki kez 126 mg/dl i üzeride ise diyabeti taısı içi OGTT gerekmez. Oral Glikoz Toleras Testi i Yap ld Durumlar Taramalar sırasıda açlık ka glikozuu 110-126 mg/dl arasıda buluması Gestasyoel diyabet taısı koymak Şişmalığa eşlik ede diyabet veya glikoz toleras bozukluğuu gösterilmesi. Özellikle Tip 2 diyabet aile öyküsü ola ve zayıflamak üzere başvura hastalarda karbohidrat metabolizması bozukluğu veya diyabeti ortaya çıkarılması zayıflama kousudaki kararlılığı arttıracaktır. Otozomal domiat geçişli bir diyabet şekli ola MODY tip (geçlerde görüle Tip 2 diyabet) diyabetli aileleri bireyleri. Geç yaşta açıklaamaya öropati, retiopati, ateroskleroz, koroer damar hastalığı veya periferik damar hastalığı olalar. Travma, cerrahi girişim, miyokard ifarktüsü gibi stresli durumlarda hiperglisemi veya glikozüri saptaa kişilerde akut durum geçtikte sora glikoz metabolizmasıı değerledirmek içi. HbA1c de eri %6,5 de erii üstüe ç kt zama makrovasküler, %7,5 de erii üzerie ç kt zama da mikrovasküler komplikasyolar bafllad kabul edilir. Glikozillemifl Hemoglobi, Fruktozami Eğer plazma glikozu kroik olarak yüksekse, glikozilasyo derecesi (hemoglobie bağladığıda HbA, plazma proteilerie bağlı olduğuda fruktozami değerleri) glikoz düzeyi hakkıda bir fikir verebilir. Belirli aralıklarla glisemi ve glikozüriyi araştırmak HbA, (glikozillemiş hemoglobi) ve özellikle HbA1c ya da Fruktozami düzeylerii araştırmak hastaı diyabetik olup olmadığı kousuda ipuçları verir. Fakat taısal değeri yoktur. HbA1c ölçümü ile diyabet taısı koymak içi çeşitli çalışmalar yapılmışsa da güümüzdeki bilgiler taı testi olarak kullaılamayacağıı göstermektedir. Bu test geriye döük glikoz kotrolüü izlemede değerlidir. (Bkz.Bölüm 5,7,14) Normalde total hemoglobii sadece %4-6 sıda HbA1c oluşur. HbA1c değeri %6,5 değerii üstüe çıktığı zama makrovasküler, %7,5 değerii üzerie çıktığı zama da mikrovasküler komplikasyoları başladığı kabul edilmektedir. (Bkz.Bölüm 13) HbA1c döüşümlü bir değerdir ve eritrosit yıkılıcaya kadar (yaklaşık 3 ay) yüksek kalır. Oysa glikozu plazma proteilerie bağlaması ile ortaya çıka ketoamiler (fruktozami) sadece 3-4 hafta yüksek kalmaktadır. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI VE TANI KRİTERLERİ 17
Hemflirelik Bak m ve Ta lama Diyabetli hastada hemşirelik bakımı taılama, soruları saptama,hedefleri belirleme, bakımı plalama, uygulama ve değerledirme adımları ile gerçekleşir. Diyabetli hastada taılama Tablo 2.3 deki subjektif ve objektif kriterleri kapsamalıdır. Tablo 2.3: Diyabetli Hastada Taılama Aşamaları SUBJEKTİF VERİLER Öemli Sağlık Öyküsü Geçirilmiş Hastalıklar: Kabakulak, kızamık, coxsackie virus gibi virüs efeksiyoları; yei geçirilmiş travma,efeksiyo ya da stres; hamilelik, 4 kg.da iri bebek doğurma; kroik pakreatit; Cushig sedromu, akromegali. İlaç Tedavileri: İsüli veya oral atidiyabetik ilaçları kullaımı ve tedaviye uyumu, glukokortikoid, diüretik veya pheytoi kullaımı. Cerrahi ya da Diğer Tedaviler: Yei geçirilmiş herhagi bir cerrahi müdahale. Foksiyoel Sağlık Örütüleri Sağlık Algılaması-Sağlık Yöetimi: Ailede diyabet öyküsü; halsizlik. Besleme-Metabolizma: Obezite; diyete uyum; susama, iştah artışı; bulatı ve kusma; kilo kaybı (Tip 1 de), kilo artışı (Tip 2 de); kaşıtı, cilt efeksiyoları, özellikle ayaklardaki yaralarda geç iyileşme. Boşaltım: Kostipasyo veya diare; sık idrara çıkma, oktüri, ikotias. Aktivite-Egzersiz: Kas zayıflığı, aktivite etolerası. Bilişsel Algılama: Karı ağrısı, baş ağrısı; bulaık görme; ekstremitelerde karıcalama veya hissizlik; irritabilite. Cisellik-Üreme: İmpotas; sık vajial ifeksiyolar; libido kaybı. OBJEKTİF VERİLER Geel Nefeste çürük meyve kokusu, dehidratasyo. Cilt Bütülüğü Kuru, esekliğii kaybetmiş cilt; koyu rekli lezyolar (bacaklarda); ülserler (özellikle ayaklarda); cilt efeksiyoları. Kardiyovasküler Ekstremitelerde soğukluk, kılları azalması. Nörolojik Katarakt, vitreus hemorajisi, reflekslerde değişiklik. Kas-İskelet Kas zayıflığı Ka ve İdrar Testi Souçları Glikolize hemoglobi, glikozüri, ketoüri, albumiüri serum elektrolit aormallikleri, açlık ka şekeri >140mg/dl, glukoz toleras testi >200mg/dl., lökositoz, BUN, serum kreatiii, trigliseridler, dislipidemi. Kayak: Valetie V. Nursig role i maagemet patiets with diabetes. I Lewis SM, Collier IC, Heitkemper MM. Medical-Surgical Nursig. Mosby year Book.Ic, New York, 1996, S.1697 18 ZEHRA DURNA
Kediizi Kotrol Ediiz 1. Diyabet ta s da kulla la testler ve diyabeti do rulaya souçlar elerdir? 2. OGTT hagi durumlarda ve as l uygula r? 3. HbA1c ve fruktozami edir? 4. Hemflire diyabetli bireyi hagi ad mlarla de erledirmelidir? KAYNAKLAR 1. Akalı S, Asla M, Başkal N ve ark. Diabetes Mellitus 2000, Ed. C Yılmaz, MT Yılmaz, Ş İmamoğlu, Gri Tasarım, İstabul, 2000. 2. Altutaş Y.: Diabetes mellitusu taımı, taısı ve sııflaması. Ed: M Yeigü, M Altutaş, Her Yöüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul, 2001, s.51-62. 3. America Diabetes Associatio: Cliical Pratice Recommedatios 2001. Diabetes Care, 2001: 24: Supplemet 1. 4. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The risig global burde of diabetes ad it s complicatios: Estimates ad projectios to the year 2010. Diabetic Medicie,1997;14(Supplemet 5):7-85,1997. 5. Bağrıaçık N. Diabetes Meliltus: Taımı, tarihçesi, sııflaması ve sıklığı. Ed: H İlkova. Diabetes Mellitus, Net Matbaacılık, İstabul, 1997,s.9-18. 6. Bigley PJ, Gayle EAM. Causes of isuli depedet diabetes mellitus, Medicie, 1997. 7. Ceters for Disease Cotrol ad Prevetio. Diabetes Surveillace 1997. Departmet of Health ad Huma Services, Atlata, GA, US, 1997. 8. Cruickshak K. The epidemiology of diabetes mellitus: No-isuli-depedet diabetes mellitus. I.Pickup JC, Williams G.(eds) Textbook of Diabetes, 2d ed, Blackwell Sciece Ltd, Oxford, 1997,p.3.17-3.28. 9. Diabetes Care ad Research i Europe: The St Vicet Declaratio Actio Programme/Implemetatio Documet. I Kras HMJ, Kee H, Porta M (eds). World Health Orgaizatio, Copehage, 1992. 10. Gree A, Sjolie AK, Eshoj O. The epidemiology of diabetes mellitus: Isuli-depedet diabetes mellitus. I.Pickup JC, Williams G.(eds) Textbook of Diabetes, 2d ed, Blackwell Sciece Ltd, Oxford, 1997,p.3.1-3.16 11. Özca Ş.: Diyabetli Hastalarda Hastalığa Uyumu Etkileye Faktörleri Değerledirilmesi. İstabul Üiversitesi Sağlık Bilimleri Estitüsü, Doktora Tezi, İstabul, 1999. 12. Özca Ş.: Diyabet yöetimi ve hemşirelik. Ed: M Yeigü, M Altutaş, Her Yöüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul, 2001, s.969-996. 13. Satma İ.: Diabetes mellitusu epidemiyolojisi, Ed: M Yeigü, M Altutaş, Her Yöüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevi, İstabul, 2001, s.69-84. 14. Satma İ, Şegül A, Sargı M, Salma F, et al. Turkish Diabetes Epidemiology Study: Prelimiary results-i. BlackSeaDiab Meetig, October 30th-November 1st, 1997, İstabul-Turkey, p.34 (Abstract) 15. Uluslararası Diyabet Federasyou, Avrupa Diyabet Strateji Belirleme Grubu: Tip 2 Diabetes Mellitus Masa Üstü Rehberi, Gri Tasarım, İstabul, 1999. 16. Williams R. The burde of diabetes i the ext milleium. Diabetes Reviews Iteratioal, 1998; 7:21-23. DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI VE TANI KRİTERLERİ 19