T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ AD 1997 2006 YILLARI ARASINDA DERMATOPATOLOJİ LABRATUARINDA İNCELEN LABİAL PATOLOJİLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Moustafa MOUSTAFA Danışman öğretim üyesi: Prof. Dr. Tuğrul DERELİ İZMİR 2007
ÖNSÖZ 1997 2006 yılları arasında dermatopatoloji laboratuarında incelenen labial patolojiler konulu tezimde, yardımlarından dolayı hocam Sayın Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e ve çalışmalarım sırasında desteğini esirgemeyen hocam Sayın Prof. Dr. Tuğrul DERELİ ye teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.
İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş ve Amaç 1 1. Dudakta Görülen Benign Lezyonlar 1 1.1.Hiperkeratoz 1 1.2. Parakeratoz 1 1.3. Akantoz 1 1.4. Displazi 1 1.5. Pseudoepitelyamatoz hiperplazi 2 1.6. Ülserasyon 2 1.7. Dudak ekzeması 2 1.8. İmpetigo 2 1.9. Ephelid 3 1.10. Keratoakantom 3 1.11. Liken planus 3 1.12. Likenoid döküntüler 4 1.13. Papilloma 5 1.14. Pyojenik granülom 5 1.15. Nevus 6 1.16. Oral melanotik makül 6 1.17. Melanozis 7 1.18. Fordyce granülü 7 1.19. Lenfanjiyoma 7 1.20. Verruca vulgaris 8
1.21. Condyloma acuminatum 8 1.22. Fiks ilaç erüpsiyonları 8 1.23. Diskoid lupus eritematozus 8 2. Dudakta Görülen Premalign Lezyonlar 9 2.1. Lökoplaki 9 2.2. Aktinik keratoz 10 2.3. Karsinoma in-situ 10 3. Dudakta Görülen Malign Lezyonlar 11 3.1. Verrüköz karsinoma 12 3.2. Bazal hücreli karsinoma 13 3.3. Squamoz hücreli karsinoma 14 3.3.1. İyi differansiye olmuş squamoz hücreli karsinoma 14 3.3.2. Orta derecede differansiye olmuş squamoz hücreli karsinoma 14 3.3.3. Çok az differansiye olmuş squamoz hücreli karsinoma 15 Gereç ve Yöntem 16 Bulgular 17 Tartışma 24 Özet ve Sonuç 26 Kaynaklar 27 Özgeçmiş 28
GİRİŞ VE AMAÇ Hem oral hem perioral bölge sınırları içerisinde yer alan dudaklar, fiziksel, kimyasal, termik birçok etkene açık durumdadır. Bu etkenler çoğu zaman zararsız olmakla birlikte bazen kronik veya akut irritasyonlara da neden olabilmektedir. Akut etkenler daha çok ülser benzeri yaralara neden olmaktayken, kronik etkenler benign ve malign olaylar doğurabilmektedir. Bu çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı içerisinde yer alan Dermatopatoloji Laboratuarı na başvurmuş olan ve dudak biyopsisi yapılmış olan hasta arşivlerini değerlendirdik. Bu çalışmadaki amaç biyopsi sonuçlarını görmek, dudakta görülen hastalıkları değerlendirmek ve dudak kanseri vakalarını istatistiksel olarak belirlemektir. 1. DUDAKTA GÖRÜLEN BENİGN LEZYONLAR 1.1. Hiperkeratoz: Stratum corneum da hücrelerin çoğalmasına keratoz, keratozun ileri derecede olmasına ise hiperkeratoz denir.(1) 1.2. Parakeratoz: Stratum corneum da hücrelerin artmış olup, normalin aksine çekirdeklerini korumasıyla karakterize olan ve klinikte kepeklenme ile kendini gösteren bir tablodur.(1) 1.3. Akantoz: Malpighi hücrelerinin aşırı derecede artmasıdır. Çoğu kez papillamatöz lezyonlar ile beraber görülür. (1) 1.4. Displazi (Diskeratoz): Epitel hücrelerinin anormal gelişmesi ya da oryantasyonundaki bozukluğu ile oluşan displazi ya da diskeratoz ya da malign
diskeratoz, premalign epitel değişikliğini ifade eder. Hücrelerde hiperkromatizm, kutupsal değişiklikler ve çekirdekçiğin belirmesiyle çekirdek hacminin artması gibi değişiklerle karakterizedir. Aynı zamanda çekirdek sitoplâzma oranında da değişiklik vardır ve mitotik aktivite artmıştır.(1) 1.5. Pseudoepitelyamatoz hiperplazi: Pseudoepitelyamatoz (pseudokarsinomatoz) hiperplazi terimi non-malignant epitelyal hiperplaziyi tanımlamak için kullanılan histolojik bir terimdir. Skuamoz hücreli karsinoma ile yakından benzerlik gösterir.(2) 1.6. Ülserasyon: Destrüksiyon (yıkım) nedeniyle epitelin sürekliliğinin bozulmasıdır.(1) 1.7. Dudak Ekzeması: Dudak ve civarında meydana gelen ekzemlere daha çok ufak çocuklarda rastlanmaktadır. Yüzdeki herhangi ekzamatik proçes dudak bölgesine yayılabildiği gibi bazı kimyasal irritanlar da ekzemi direkt olarak meydana getirilebilir. Bununla beraber ekzemler daha çok alerjik olarak kabul edilirler ve ufak bir kırmızı leke ile başlar. Daha sonra bu leke büyür ve vezikül halini alır. Son zamanlarda kozmetik ürünlerin yapmış oldukları ekzemlere de oldukça sık rastlanmaktadır.(3) 1.8. İmpetigo: Bilhassa çocuklarda ve epidermiste meydana gelir. Üst ve alt dudaklar predileksiyon noktalarıdır. Bu proçes strepto-stafilokokal enfeksiyonudur. Veziküller halinde başlar. Pü vardır ve iyileşirken krutlar meydana gelir. Genellikle bu veziküller meydana geldikleri zaman son derece enfektedir ve kolaylıkla başka bir kişiye veya bölgeye bulaşabilirler. Bu nedenle çocuklarda kısa zamanda enfeksiyon yüzün başka bölgelerine de dağılabilir.(3) 2
1.9. Ephelid: Ephelid deride veya dudakta kahverengi siyah renkte görülen makül tarzında çil olarak tanımlanır. Bunlara güneş ışığına duyarlı olan kızıl renkli beyaz tenli kişilerde daha çok rastlanır. Tek bir çil ağzındaki melanotik makülden anamnez ile ayrılır.(1) 1.10. Keratoakantom: Keratoakantoma hem klinik hem de histolojik olarak epidermoid karsinomu andırır. Lezyon kesinlikle benign bir lezyon olmasına karşı çok kez kanserle karıştırılır. Genetik veya viral nedenler tahmin edilmesine rağmen kesin olarak etiyolojisi bilinmemektedir. Erkeklerde kadınlardan 2 kat fazla ve özellikle 50-70 yaşları arasında görülür. Bir araştırmaya göre %90 oranında çenelerin ve ellerin dorsumunda %8 oranında dudakta görülür. Alt ve üst dudakta eşit olarak görülür. Lezyon kabarık göbek veya krater şeklindedir ve ortası çukurdur. Lezyon çoğu kez ağrılıdır ve regional lenf bezlerinde lenfadenopati olabilir. Klinik olarak lezyon küçük sert ve nodül halinde başlar 4 8 hafta içerisinde en son büyüklüğüne ulaşır. Sonra bu lezyon 4 8 hafta olduğu gibi kalır. Daha sonra 6 8 hafta içersinde keratinize olur, küçülür kaybolur. Bazen lezyon 2 yıl kalabilir. Nadiren de nüksedebilir. Lezyon bağ dokusu içersinde doğru üreyen hiperplastik squamoz epitelden ibarettir. Üst yüzü kalınlaşmış parakeratin ve ortokeratin tabakası ile örtülüdür. Epitelial hücreler atipi göstermezler fakat bazen displazik bozukluklar görülür. Bölgedeki bağ dokuda kronik enflamatuar hücre infiltrasyonu karakteristiktir.(4) 1.11. Liken Planus: Kaşınma liken planusta en önemli sübjektif belirtidir. Deri ve mukozayı etkileyen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Populasyonu %0,5 2 oranında etkiler. Kadınlarda daha fazla görülür. 3
. Genellikle 30-65 yaşları arasında görülür. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bakteriyel, viral, nörolojenik, otoimmun nedenler düşünülmektedir. Bunların dışında diabetes mellitus, kollagen hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, ülseratif kolitis, hipertansiyon, myesteina gravis, lupus eritematosus, idiosinkrazik doku reaksiyonları gibi hastalıklarla beraber görülebileceği bildirilmiştir. Bazı kişilerde kimyasal maddelerle temas sonucu likenoid tipte döküntülere rastlanılmaktadır. Liken planusta oral lezyonlar papüller, büllöz, plak şeklinde, ülseratif ve atrofik olabilir, papüler, retiküler ve plak tipleri asemptomatiktir. Büllöz, ülseratif ve atrofik tipleri eroziv olup bunlar semptomatiktir. Hiperkeratotik çizgiler (Wickham çizgileri) ile beraber beyaz plaklar, ülserler ve büller klinik tabloya hakimdir. Histolojik görünümü karakteristiktir. Fokal hiperkeratozis, düzensiz akantosis, bazal hücrelerde likefaksiyon dejeneransı, bazal membran seviyesinde eozinofilik bant ve lenfosit infiltrasyonu tükrük bezleri de hastalıktan etkilendiği için tükrük akımı yavaşlar.(5,6) 1.12. Likenoid döküntüler: İlaçların yaptığı likenoid döküntüler liken planusa çok benzer, etiyolojik faktörlerin bilinmemesi durumunda klinik ne histolojik olarak ayırt etmek olanaksızdır. İlaç etkilenmesi ile olan döküntülerde, likenoid mukozal lezyonlar nadirdir. Deride likenoid oluşumlara ek olarak, papüller pullanma, ekzamatöz değişiklikler ve pigmentasyonlar görülür. Likenoid lezyonların histolojik özellikleri liken planusa benzer. Buradaki küçük farklılık eozinofillerin perivasküler dermise infiltre olmasıdır. (7) 4
1.13. Papilloma: Papillomanın birçok oral patolog tarafından yüzey epitelinin benign tümörleri arasında özel bir yer olduğu kabul edilir. Oral papillomanın etiyolojisi bilinmemektedir. Papillomalar tamamen normal mukozadan kökten alırlar. Sıklıkla lokal neden yoktur. Travmanın varlığı veya enfeksiyon papillomanın etiyolojisine katkıda bulunmuş olabilir. Papilloma çok sayıda parmaksı uzantıdan meydana gelen bir oluşumdur. Pürüzlü, verrüköz ve karnabaharımsı görüntüdedir. Genellikle dar, saplı eksofitik bir gelişim gösterir. Sıklıkla dilde, dudaklarda, bukkal mukozada, dişeti, palatinada ve uvulaya komşu bölgelerde görülür. Papillomanın çapı birkaç mm. civarından 1-2 cm.ye kadar ulaştığına rastlanmıştır. Her yaşta görülebilir. Cinsiyet gözetmemekle birlikte yapılan bir araştırmaya göre 3:1 oranında erkeklerde daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Oral papillomanın rengi lokalizasyonuyla birlikte değişiklik gösterir. Bunun gibi lezyonlar çevre dokudan daha kızarık veya aynı renkte (ağız tabanı veya yumuşak damak renginde) ortaya çıkarlar. Dudağın, dilin, gingivanın veya sert damağın papillomaları genellikle keratin veya parakeratin ile kaplıdır ve beyaz olarak ortaya çıkarlar. Oral papillomanın prekanseröz olduğu düşünülmez ve tipik oral papillomanın karsinomaya dönüştüğünü gösteren bir kanıt yoktur (4,1,2). 1.14. Pyojenik Granüloma: Uyarana karşı artmış bağ dokusu reaksiyonu sonucu oluşur. Kapillerden zengin hiperplastik granülasyon dokusundan ibarettir. Lezyon; yumuşak, kırmızı, mor bir kütledir. Boyutları birkaç mm.den birkaç cm.ye kadar değişebilir. Sıklıkla saplı ve geniş tabanlı veya sapsız olabilir. Hızlı büyür ve çok kolay kanadığından hasta ilk olarak bu şikayetle gelir. En çok dişetinde (%75) sırasıyla; dudak, dil, yanak ve palatinal mukozada görülür. 20 40 yaşları arasında ve 5
kadınlarda daha sık görülür. Hormonal değişim ve irritasyon lezyonun büyümesine neden olur. Düz, löbüler ve ülsere olabilen granüler bir yüzeyi vardır. Ağrı yoktur (7,8). 1.15. Nevus: Nevus, pigmente nevus hücrelerinden oluşan superfisial bir lezyondur. Gelişimsel veya konjenital tümörlere benzer. Çoğunlukla deride bazen de ağız mukozasında görülür. Çeşitli nevuslar tanımlanmıştır. 1- İntratermal Nevus: Derinin en sık rastlanan lezyonlarından biridir. Birçok insanda birden çok gözlenir. Sıklıkla düzinelercesi vücuda serpilmiş durumdadır. Düzgün bir lezyon olabileceği gibi yüzeyden yükselmiş şekilde de olabilir. Kahverengi pigmentasyon gösterebilirler. Sıklıkla yüzeylerinde kıl gelişimi gözlenir. 2- Junctional Nevus 3- Compaund Nevus 4- Juvenil Melanoma 5- Mavi Nevus 6- Hutchinson un Melanotik Çili Juvenil nevus hariç pigmente nevusların tüm tipleri bazen ağız mukozasında görülür. Sınırlı lezyonlardır ve melanin pigmentasyonlu alanlar yama şeklinde farklılık gösterir. Ağzın her yerinde görülebilir. Fakat en çok görüldüğü yerler anterior gingiva, dudaklar ve damaktır.(8) 1.16. Oral Melanotik Makül: Açık tenli insanlarda daha çok görülmektedir. Bazı vakalarda travma sonrası veya iltihapsal pigmentasyon sonucu oluşur. En çok 6
alt dudakta, dişetinde rastlanmakla birlikte bukkal mukozada ve damakta da görülebilir. Maküller genellikle 1 cm.den daha küçüktür. Renkleri mavi-gri, kahverengi ve siyah olabilir.(1) 1.17. Melanosis: Genetik faktörler dışında tütün kullanımı melanin pigmentasyonu oluşmasında büyük bir etken olarak bulunmuştur. Klinik olarak gözlenen pigmentasyon Kahverengiden siyaha giden renklenmeler şeklinde görülür. Sigara kullanımı sonucunda melanositler stimüle olur ve epitelin bazal kısmında melanin üretimi arttırır. Bu oluşuma melanosis adı verilmektedir. Yapılan histolojik çalışmalarda da melanositlerin polisiklik aminler tarafından stimüle edildiği ve melanin oluşumuna neden olduğu gözlenmiştir. Oral mukozadaki pigmente alanlar araştırıldığında, depigmentasyon sigarayı bıraktıktan sonra gözlenirse bu olay dokunun normal bir reaksiyonu olarak algılanır. Depigmentasyon sigaradan bağımsız olarak gözleniyorsa o bölgeden biyopsi alınmalıdır. Bu tip depigmentasyon tütün toksinlerinin pigment sistemini yıkıcı etkisiyle gelişebilir ve de kansere dönüşüm gözlenebilir.(9) 1.18. Fordyce Granülü: Fordyce granülü ektopik yağ bezleridir. Genellikle kremsi beyaz ve sarı renktedir. Daha çok bukkal ve labial mukozada görülürler ve klinik önem taşımazlar.(1) 1.19. Lenfanjiyoma: Genellikle doğumda vardır ve çocukluk boyunca gelişir. Lenfatik damarlardan oluşur ve yumuşak fluktan olan soluk pembe bir lezyon oluşur. Gelişim süreci hızlı büyüme ve dinlenme periyotlarını kapsar. Eğer dil tutulmuşsa makroglossi, eğer dudak tutulmuşsa makrocheiliadan söz ederiz. Daha sık olarak üst veya alt dudağın yarısı tutulur.(7) 7
1.20. Verruca Vulgaris (Siğil): Lezyonlar derinin verruca vulgarisi ile aynı histolojik özellikleri gösterirler. Dudaklarda ve oral mukozada her yaşta görülebilir. Ellerde görülen siğiller ile ilişkili olabilirler. Siğilin baş kısmı tükrükle yumuşamış ve beyaz görünüm sergilerken yüzeyi pütürlü ve granüledir. Lezyonlar yüzeyseldir.(2) 1.21. Condyloma Acuminatum: Oral ve daha çok genital bölgede görülen siğil seklinde hastalıktır. Oral siğiller, genellikle oral genital temas sonucu meydana gelir. Derinin hiperplastik lezyonlarının rengi deri renginden kahverengiye doğrudur. Düz, yuvarlak veya filiform şeklinde olabilir. Genel olarak yumuşak, pembe, karnabahara benzer şişlik şeklindedir. (10) 1.22. Fiks İlaç Erüpsiyonları: Bazı ilaç çeşitleri, oral mukozada döküntüler oluşturup, liken planus ve dissemine lupus eritematosus gibi bazı hastalıkları stimüle edebilir. Bu nedenle, bu gibi durumlarda ilaç etkileşimleri iyi kontrol edilmelidir. Bu tip döküntüler, daima aynı bölgeyi etkileyen rekürrent lezyonlarla karakterizedir. Fiks ilaç döküntüsü, hücre kaynaklı hipersensitif yanıtın sonucu olarak gelişir ve birçok ilaç neden olarak gösterilir. Bu ilaçlar genellikle fenolfitaleinleri, barbituratları, sülfonamidleri ve tetrasiklinleri içerir. (1) 1.23. Diskoid Lupus Eritematosus: Genelde deri ve müköz membranı tutar. Tipik kelebek şeklindeki döküntülerle karakterizedir. Perioral lezyonlar %20 oranındadır. Düşük oranda malign değişim potansiyeli vardır. Özellikle alt dudak lezyonlarında risk fazladır. Olgun lezyon periferde persiste eritem, hiperkeratotik orta zon, çukur ve atrofik merkez içerir. Kenarda liken planusa benzer ışınsal tarzda 8
çizgi ve beyaz benek vardır. Lezyonlar santral bölgede iyileşme eğilimi gösterirler. Dudak lezyonları kırmızıdır.(5) 2. DUDAKTA GÖRÜLEN PREKANSERÖZ LEZYONLAR Prekanseröz deyiminden mevcut lezyonun mutlaka kansere döneceği manası çıkarılmamalıdır. Fakat daha çok ihtimal kansere döneceği anlaşılmalıdır. Hakikatten kanser, bu prekanseröz lezyonlar üzerinde meydana gelmektedir. Çoğunlukla kabul edilen %50 vakada prekanseröz lezyon olarak lökoplaki, aktinik keratoz ve keilit bulunmaktadır. Bu bakımdan bunların ayrı ayrı teşhisi lazımdır.(11) 2.1. Lökoplaki: Ovularak çıkartılamayan mukozadaki beyaz lekelere klinik olarak lökoplaki denir. Dünya Sağlık Örgütü nün yaptığı tanıma göre lökoplaki; oral mukozada görülen beyaz, keratotik, plak tarzında ve mukozadan soyulmayan, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bir lezyondur. 4 farklı tarzda lökoplaki vardır. 1- Homojen lökoplaki 2- Eritrolökoplaki 3- Nodüler lökoplaki 4- Verrüköz lökoplaki Etiyolojisi pek çok faktöre bağlanmıştır. Bunlar tütün, alkol, mekanik irritasyon, sifiliz, vitamin eksikliği, hormonal dengesizlikler, galvanik akım, malnütrisyon ve dudağın lökoplakisinde aktinik radyasyondur. 9
Hastalık kadınlara oranla erkeklerde oldukça fazladır ve en çok 50-70 yaşları arasında görülür. En sık buccal mukoza ve commisuralarda oluşur ve bunu takiben sırasıyla alveoler mukoza, dudak, palatina, ağız tabanı ve gingivada karşılaşırlar. Lökoplaki genelde benign bir lezyon olmakla birlikte vakaların ortalama %10 u kansere dönüşmektedir. Bu malign dönüşüm verrüköz ve eritrolökoplakide daha belirgindir. Lökoplakinin bazı sahalarında düz, yassı veya hafifçe yüzeyden yükselmiş beyaz renkli translüsent bir plak mevcuttur. Diğer sahalar kalın fissüre olmuş papillamatöz ve palpasyonu da serttir. Lezyonun yüzeyi genellikle incecik bir biçimde buruşmuş veya pörsümüş gibi gözükür (4,2,5,9). 2.2. Aktinik Keratoz: Uzun süre güneşe (güneş radyasyonu) maruz kalma nedeniyle oluşan squamoz hücreli lezyondur. Dudağın vermillion kenarında ve güneşe maruz kalan diğer deri bölgelerinde görülür. Lezyon vermillionda ve deride kabuklu ve keratoktir. Güneşe maruz kalan labial mukozada epitel beyaz ve atrofiktir. Bu epitel abraze veya ülsere olabilir. Yoğun sigara içiciliği gibi faktörlerin eklenmesiyle lökoplaki gelişebilir. Literatürde lezyonların %10 dan fazlasının malign transformasyon gösterdiği bildirilmiştir.(5) 2.3. Karsinoma İn-situ (intraeptelial karsinom): Klinik görünümde keratinize karsinoma in-situ lezyonları lökoplakiye benzer. Keratinize olmadığında eritematöz bir plak halinde görülür. Mukozadan kabarık olabilir. Bu lezyonlarda eritematöz yüzey benekli olabilir. Lezyona daha çok yaşlılarda rastlanır. Gingiva, yumuşak damak, tonsillalar, dil, ağız tabanı, yanak mukozası ve dudakta oluşabilir. 10
Histopatolojide hiperkeratoz, akantoz, diskeratoz, spinoz tabakadaki epitel hücrelerinde büyüklük ve şekil değişiklikleri ile karakteristiktir. Bazal kat sağlamdır. (5,4) 3. DUDAKTA GÖRÜLEN MALİGN LEZYONLAR Dudaklar, ağız içi ve çevresinin en çok kansere tutulan kısmıdır. Kanser daha çok alt dudakta %97 görülmektedir. Üst dudakta daha az %3 görülür. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla %90 görülür. Bunun sebebi de kadınların erkeklerden daha az dış etkilere maruz kalmasıdır. Fakat kadınla erkeğin birlikte çalıştığı bugünkü modern hayatta bu oran değişmekte ve kadınlarda da oldukça fazla dudak kanseri görülmektedir. Dudak kanseri daha çok yaşlı kimselerde bulunursa da bugünün şartlarında göre her yaşta, hipersensitivite gösteren her kişide meydana gelebilir. Başka dikkat çekici bir nokta da kadınlarda daha çok üst dudak kanserlerinin görülmesidir. Dudak kanserlerinin etiyolojisinde önemli olarak lokal irritasyonlar bilhassa ileri sürülmüştür. Güneş ışını; güneşin ultraviole ışınları rüzgarın etkisiyle kuruyan dudaklar üzerine irritan bir rol oynar. Vitamin ve protein eksiklikleri dudak mukozasının direncini azaltmaktadır. Dudak kanserinin en büyük etkeni sigara ve pipo kullanımıdır. Dudak kanserine yakalananların yaklaşık %50-70 inin pipo içtikleri saptanmıştır. Pipo kullanımının sadece tütünün son ürünleri nedeniyle değil, piponun irritasyon ve sıcaklığının da rol oynadığı belirtilmiştir. 11
Dudak kanseri özellikle alt dudakta vermillion sınırında ve dudağın bir yarı tarafında gözlenen, kenarında kalınlaşma ve sertleşmeyle başlayan, ülserleşme veya yüzeyde bir düzensizlik şeklinde devam eden bir lezyon olarak görülür. Lezyon genişledikçe küçük krater benzeri bir odak şekillenir. Alt dudak kanserleri bu şekilde oluştuktan sonra yavaş yavaş bilhassa altındaki gevşek dokuyu istila ederek comissuraya doğru yürür ve buradan yanağa uzanır. Dudak kanserleri genellikle yavaş metastaz yapar. Anaplastik olanlarda erken metastaz görülür. Üst dudak kanserleri klasik kitaplara göre etrafa yayılma ve metastaz bakımından alt dudaktan daha süratli seyreder. Dudak kanserleri bazen tıpkı cilt keratoitleri gibi sert bir verrü halinde başlar. Bunu hasta kaşıyarak kanatır ve ufak bir ülserasyon haline geçer. İlk görünüş ve başlayış ne olursa olsun ülserasyon kısa zamanda tümör ülserasyonu karakterini alır. Bu tümörün dış tarafında üzeri kabuklu bir ülserasyon vardır. Bu ülserasyon ufak bir temasla üzerinde burjonlar olduğundan kolayca kanar. Dudak kanserleri görünüşlerine göre endophytic ve exophytic diye iki kısma ayrılır. Endofitik olanlar mukozanın lokal kalınlaşması şeklinde olup kısa zamanda bir krater görünümünü alır. Bunlar sıklıkla daha çabuk metastaz yaparlar. Ekzofitik tip, papiller veya yumuşak kubbe şeklinde yüksek bir nodül olarak başlar. Tümör karnabahar görünümdedir. Bu tip metastazdan ziyade çevreye yayılma eğilimindedir.(11,9,4,12,13) 3.1. Verrüköz Karsinoma: Verrüköz karsinom yavaş gelişen, yüzeyel düşük seviyede gözlenen oral kavite ve üst solunum yolunun bir karsinomudur. 12
Verrüköz karsinomun en büyük etkeni sigaradır. Lezyon genellikle ilk olarak geniş bir lökoplaki olarak ortaya çıkar. Fakat yüzeyi daha pürüzlü, çakıllı ve siğilli bir hal almıştır. Keratinizasyona bağlı olarak yüzey genellikle ülserlerin eşlik ettiği beyaz, kırmızı veya beyaz kırmızı renklerde gözlenir. Verrüköz karsinom yavaş gelişen progresif bir neoplazmdır. Klinik olarak yıllarca devam eder. Metastaz nadiren görülen bir durumdur. Bununla birlikte verrüköz karsinom, squamoz hücreli karsinoma dönüşerek daha agresif bir hal alabilir.(9) 3.2. Bazal Hücreli Karsinoma: Bazal hücreli karsinoma, deri, yüz ve başın açık olan kısımlarında daha fazla gözlenir. Yaşlı ve orta yaşlı kişilerde daha fazla gözlenir. Açık tenli kişiler hastalığa daha fazla yakalanır. Bazal hücreli karsinomlar metastaz yapma eğilimi göstermediklerinden bunlara benign karsinoma da denir. Fakat bu kanserler direkt invazyonla hastayı öldürebilir. Metastaz yapma oranları %0,1 civarındadır. Bu tip kanserlerin oluşumunda güneş ışınlarının ve yaşlılığa bağlı deri atrofisinin rolü vardır. Bu tümörlere kadınlardan çok erkeklerde rastlanır. Bazal hücreli karsinom; hafif kabarık papül şeklinde başlar. Ülsere olur ve iyileşir. Bu olay devamlı tekrarlar ve tümör büyür. Sonunda ülser büyür ve kabuklaşır. Ülserin kenarları içeri doğru kıvrılarak yuvarlaklaşır. Tümör tedavi edilmezse ülsere olmuş lezyon çevre dokulara hatta kıkırdak ve kemiğe infiltre olur. Bazal hücreli karsinom ağız içersinde doğrudan şekillenmez. Ancak yüzde oluşanlar ağıza yayılabilir. Bazal hücreli karsinomda bezler şekillenirse adenoid bazal hücreli karsinoma, kistler şekillenirse kistik bazal hücreli karsinoma, kıla ait strüktür 13
şekillenirse trichoepitelioma, keratinize olmuş veya olmamış squamoz hücre adacıkları şekillenirse baso-squamoz karsinoma adı verilir.(4,13) 3.3. Squamoz Hücreli Karsinoma (Epidermoid Karsinoma): Epidermoid karsinoma ağızda en fazla görülen malign bir tümördür. Erkeklerde kadınlardan 2 kat fazla görülür. Epidermoid karsinomun gelişiminde en önemli etken faktör sigaradır. Bundan başka alkol, frengi, besin noksanlığı, güneş ışınları, sıcak, travma, virüsler, sepsis ve keskin dişlerin irritasyonu gibi faktörler rol oynayabilir. Kronik irritasyonlar oral kanserleri başlatmaz, var olan olguları geliştirir ve hızlandırır. Kötü ağız hijyeni de kanser gelişimini hızlandırıcı bir etkiye sahiptir. Squamoz hücreli karsinom klinik olarak dilde, dudakta, ağız tabanında, bukkal mukozada, dişeti ve damakta gözlenir. Dudakta, vermillion sınırında kronik, iyileşmeyen ülserler ve verrüköz tabiatta eksofitik lezyonlar olarak görülür.(4,9,13) 3.3.1. İyi differansiye olmuş epidermoid karsinoma: Squamoz epitelden kökenleşmiş hücreler, örtüler ve yuvalar yaparlar. Bu hücreler büyüktür, hücre membranı seçkindir, tonofibriller her zaman görülmeyebilir. Tümör hücrelerinin çekirdekleri büyüktür, türlü derecelerde boyanmış ve hiperkromatiktir. Mitotik figürler görülür, fakat çok sayıda değildir. Mitotik figürlerin bir çoğu atipiktir. Tek tek hücreler keratinize olduğu gibi keratinize hücreler bir araya gelerek çeşitli büyüklükte keratin incileri (glob korne) de yaparlar. Tipik lezyonlarda bu malign hücrelerin bağ dokuyu istila ettikleri görülür.(4) 3.3.2. Orta derecede differansiye olmuş epidermoid karsinoma: Hücreler squamoz epitele daha az benzerler. Hücrelerin karakteristik görünümleri bozulduğu gibi tipik düzenlenmeleri de bozulmuştur. Hücreler çok arttığından bunu belirleyen 14
mitotik figürler de çok artmıştır. Hücrelerin büyüklüğü, şekilleri boyanma reaksiyonları ve fonksiyonları (keratin yapma faaliyetleri) değişmiştir.(4) 3.3.3. Çok az differansiye olmuş epidermoid karsinoma: Tümör hücreleri kökenlerini aldıkları hücrelere çok az benzerler. Hücreler çok şiddetli ürediklerinden histolojik görünümleri karakteristik değildir, çok ilkeldir. Hücreler birbiriyle irtibatını kaybeder ve acayip bir hal alırlar.(4) 15
GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Ana Bilim Dalı Dermatopatoloji Laboratuarı 1997 2006 yıllarını içeren 10 yıllık arşivi taranarak dudaktan alınan biyopsi örneklerini inceledik. Bu materyallere ait arşiv sonuçlarını benign ve malign dudak hastalıklarını belirledik. Amacımız, bu hastalıkların görülme sıklıklarını, cinsiyete göre dağılımını, yaşa göre dağılımını, sosyoekonomik duruma göre dağılımını incelemek ve hastaların demografik bilgilerini incelemekti. Elde edilen bilgileri aşağıda tablolar halinde açıklanarak verilecektir. 16
BULGULAR 1997 2006 yılları arasında toplam 304 hastanın dudağına biyopsi yapılmıştır. Bu 304 hastanın yıllara göre dağılımı şöyledir.(tablo 1) Yıllar 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Hasta Sayısı 22 39 40 47 39 18 34 25 25 15 Tablo 1:Yıllara göre hasta sayısı dağılımı Biyopsi yapılmış olan bu 304 hasta, köy kökenli, kent kökenli ve ev hanımı olarak 3 gruba bölünmüştür (Tablo 2). 17
Meslek Köy Kökenli (Çiftçi) Kent Kökenli (Çalışan, Emekli, Memur, vs) Ev Hanımı Toplam Hasta Sayısı 37 188 79 304 Tablo 2: Hastalarda dudak kanserlerinin görülme oranı (Meslek hanesinde evhanımı ibaresi ile belirtilen hastaları köy/kent kökenli olup olmadığı anlaşılamadığı için ayrı belirtilmiştir). Köy kökenli 37 kişiden 20 sinde dudak kanseri (SCC veya BCC) görülmüştür. Yani biyopsi yapılmış köy kökenli hastaların %54 ünde kanser vakasına rastlanmıştır. Kent kökenli 188 kişiden 58 inde dudak kanseri (SCC, BCC ve Bazo-SCC) görülmüştür. Yani biyopsi yapılmış kent kökenli hastaların %31 inde kanser vakasına rastlanmıştır. Ev hanımı olan 79 kişiden 28 inde dudak kanseri (SCC, BCC, Bazo-SCC) görülmüştür. Yani biyopsi yapılmış ev hanımlarının %35 inde kanser vakasına rastlanmıştır. 304 hastada yapılan 306 biyopsi çalışması sonucunda, alt dudak ve üst dudakta görülen lezyonlar, tablo şeklinde aşağıda belirtilmiştir.(tablo 3) 18
TANI ALT DUDAK ÜST DUDAK SCC : 70 6 Keilit : 76 4 Likenoid Hastalık : 20 0 Epikriz : 19 1 Ülseröz Yangı : 19 0 Granülomatöz Yangı : 11 3 Keratoakantoma : 3 0 Keratoz : 3 3 Hiperkeratoz : 2 0 BCC : 2 23 Bazo-SCC : 2 3 Hipermelanozis : 2 0 Verruka Vulgaris : 2 1 Ülser : 1 0 Minör Tükrük Bezi : 1 0 Papillamatozis : 1 0 Post İnflamatuar : 1 0 Hiperpigmentasyon Radyodermatit : 1 0 Pyojenik Granülom : 1 3 Herpetik Dermatit : 1 0 Alofasial Mustruyum : 1 0 İrrite Sebareik Keratoz : 1 0 Lökoplaki : 1 0 Trichilemmoma : 1 1 Nörofibroma + Lenfanjektazi : 1 0 Fix İlaç Erüpsiyonu : 1 0 Konjenital Nevüs (İntratermal) : 1 1 Verrüköz Karsinoma : 1 0 Yangı + Fibrozis : 1 0 19
Pseudoepiteliomatöz Hiperplazi 0 3 Herpes virüs enfeksiyonu 0 1 Hemanjioma 0 1 Condyloma acuminata 0 1 Diskoid Lupus Eritromatozis 0 1 Epitelial malign tümör 0 1 Cornu cutaneum 0 1 Trichoepithelioma 0 1 Epidermoid tip keratinöz kist Kronik aktinik dermatit + 0 1 Perifollikülitis Lenfositoma cutis 0 1 Sebaseoma 0 1 Histositozis X 0 1 TOPLAM : 242 64 Tablo 3 Alt ve üst dudakta görülen hastalıkların istatistiksel sonuçlarına bakarak görülme sıklıkları daha yüksek olan keilit, likenoid hastalık, SCC, BCC ve Bazo- SCC aşağıda daha ayrıntılı olarak incelenmiştir. Sonuçlar; hem alt dudak hem üst dudakta görülen hastalıkların toplamı şeklindedir(tablo 4, Tablo 5, Tablo 6, Tablo 7, Tablo 8, Tablo 9, Tablo 10) 20
LİKENOİD HASTALIK Likenoid Displazi : 12 Likenoid Dermatit : 4 Liken Planus : 4 TOPLAM : 20 (alt dudak 20, üst dudak 0) Tablo 4 KEİLİT Nonspesifik Hafif Düzeyde Epitel Displazisi Gösteren : 4 Orta Düzeyde Epitel Displazisi Gösteren : 3 Aktinik Keilit Hafif Düzeyde Epitel Displazisi Gösteren : 44 Orta Düzeyde Epitel Displazisi Gösteren : 29 TOPLAM : 80 (alt dudak 76, üst dudak 4) Tablo 5 SCC SCC : 24 (21+3) Mikroinvaziv : 20 (19+1) Hafif Düzeyde Differansiye : 11 (10+1) Orta Düzeyde Differansiye : 4 (4+0) İyi Düzeyde Differansiye : 3 (3+0) 21
SCC İn Situ : 14 (13+1) TOPLAM : 76 (alt dudak 70, üst dudak 6) Tablo 6 BCC BCC : 6 (alt dudak 2, üst dudak 4) Solid : 3 Solid + pigmente : 3 Nodüler : 2 Mikronodüler + Ülsere : 2 Solid + İnfiltratif : 2 Mikronodüler + Ülsere : 1 Solid + adenoid + metatipik + pigmente : 1 Solid + mikronodüler : 1 Solid + metatipik + ülsere : 1 Mikronodüler + pigmente : 1 Nodüler + metatipik : 1 Ülseröz + infiltratif + pigmente : 1 TOPLAM : 25 (alt dudak 2, üst dudak 23) Tablo 7 Bazo SCC : 5 (alt dudak 2, üst dudak 3) Tablo 8 22
SCC Erkek Çiftçi : 14 Kentli : 43 Kadın Ev Hanımı : 15 Diğer : 2 Çiftçi : 2 TOPLAM : 76 SCC Yaş Ortalaması Erkek Çiftçi : 65,3 Kentli : 59,73 Kadın Ev Hanımı : 67,53 Diğer : 30 Çiftçi : 70 Tablo 9 BCC Erkek Çiftçi : 4 Kentli : 10 Kadın Ev Hanımı : 11 Diğer : - Çiftçi : - TOPLAM : 25 BCC Yaş Ortalaması Erkek Çiftçi : 66,6 Kentli : 69,9 Kadın Ev Hanımı : 72,6 Diğer : - Çiftçi : - Bazo SCC Erkek : 3 Kadın : 2 Bazo SCC Yaş Ort. Erkek : 78,33 Kadın : 68,5 Tablo 10 23
TARTIŞMA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dermatopatoloji Labratuarı 304 hastalık dudak patolojisi sonuçlarıyla zengin bir seri teşkil etmektedir. Bu seri içersinde likenoid hastalık, ülseröz yangı, granülomatöz yangı, keratoakantoma, verruka vulgaris, hipermelanozis, papillomatozis, radyodermatit, pyojenik granüloma,herpetik dermatit, konjenital nevus, trichilemmoma, hemanjioma, condyloma acuminata, cornu cutaneum, lenfositoma cutis, sebaseoma, gibi benign; keilit, aktinik keilit, lökoplazi, ve karsinoma in-situ gibi premalign ve SCC, BCC, Bazo-SCC, verrüköz karsinoma gibi malign lezyonlar bulunmaktadır. Benign lezyonlar içersinde likenoid hastalıklar tüm teşhis sonuçları esas alındığında yaklaşık %7 lik bir oranla ön plana çıkmaktadır. Bunlar arasında likenoid displazi ön planda gelmektedir. Benign natürde yer alan bu lezyonların malign tümörler ile karışabilmesi nedeniyle biyopsi alınması yararlı olmaktadır. Benign ve malign lezyonlardan farklı olarak premalign lezyonlarda beklide tek dikkati çeken keilit lerdir. Keilitlerin tüm teşhis sonuçlarına oranı yaklaşık %26, tüm premalign lezyonlara oranı ise yaklaşık %74 tür. Keilitlerin de %91 ini aktinik keilitler oluşturmaktadır. Premalign lezyonlar malign trasformasyon geçirebilme ihtimalleri nedeniyle bu oranlar hiçte küçümsenemeyecek bir düzeydedir. Malign lezyonlar tüm teşhis sonuçlarının yaklaşık %35 ini oluşturmaktadırlar. Şüpheli vakalara biopsi uygulandığı düşünülürse yaklaşık her 3 hastadan 1 inde malign lezyon görüldüğü söylenebilir. 24
Malign lezyonlardan en çok görülenleri SCC ve BCC dir. SCC, BCC ye oranla 3 kat daha fazla görülmektedir. SCC daha çok alt dudakta görülürken, BCC daha çok üst dudakta görülmektedir. Dikkat çekici bir sonuç da BCC nin görülme sıklıklarında kadınlar ve erkekler arasındaki orandır. Toplam 204 erkek hastadan 14 ünde BCC görülürken (%6,8) ; toplam 100 kadın hastadan 11 inde BCC görülmüştür (%11). BCC görülen erkek hastaların yaş ortalaması 68,9 iken; bu oran kadın hastalarda 72,6 dır. 100 kadından 32 sinde herhangi bir dudak kanseri(scc, BCC, Bazo-SCC) görülürken (%32), erkeklerde 204 kişiden 74 ünde herhangi bir dudak kanserine rastlanmıştır (%36,3). SCC, BCC veya Bazo-SCC görülen erkek hastaların yaş ortalamaları 63,3 iken; bu oran kadın hastalarda 67,1 dir. Yapılan istatistik çalışmasında ortaya çıkan ilginç bir sonuç da, SCC görülen çiftçi kökenli erkeklerde yaş ortalaması 65,3 iken; bu oran SCC görülen kent kökenli erkeklerde 59,73 olmasıdır.. 25
ÖZET VE SONUÇ Dudak lezyonları, oral ve perioral bölgede en çok görülen histopatolojilerdir. Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dermatopatoloji Labratuarı arşivi taranarak yapılmış olup dudak histopatolojilerinin cinsiyete, yaşa ve sosyoekonomik duruma göre dağılımları hakkında önemli bilgiler vermektedir. Bu bilgiler, dudakta görülen bazı lezyonlarla ilgili genel bilgilerle desteklenmiş olup; dudaklarda pek çok benign, premalign ve malign lezyonlar görüldüğü ve bu lezyonların birçoğunun birbiriyle yakın klinik seyir izlediği ortaya konulmuştur. Premalign ve malign lezyonlar insan hayatı ve fizyolojisi için daha çok önem teşkil ettiğinden, bu lezyonlar istatistiksel ve daha ayrıntılı olarak incelenmiştir. Premalign lezyonların tüm teşhis sonuçlarına oranı yaklaşık olarak %30 dur. Bu lezyonların da yaklaşık olarak %50 sinin malign transformasyon geçirdiği düşünülürse ve bu orana malign lezyonlar da eklenirse(%35), yaklaşık olarak her iki hastadan birinde malign lezyon görülebildiği sonucu ortaya çıkmaktadır. Tabiî ki burada biyopsi yapılan olguların da şüpheli olgular olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Sonuç olarak diş hekimi, farklı bir klinik seyir izleyen ve genel tabloya uymayan lezyonların varlığında, lezyona şüpheyle yaklaşmalı ve biyopsi istemelidir. 26
KAYNAKLAR 1- Şirin Ş., Özcan İ., Oral Diagnoz, 3981, İstanbul, 1997, S.126-330. 2- Akkoç, B.; Prekanseröz lezyonlar ve prekanseröz lezyonların tanısındaki yeni gelişmeler, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1998. 3- Yarkut, E.; Ağız mukozası hastalıkları teşhis ve tedavisi ders notları, Bornova- İzmir, 1977, S.45-46. 4- Tuna, A.; Oral epitelial tümörler, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1998. 5- Karasu, O.; Oral bölgede görülen premalign lezyonlar, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2001. 6- Serter, M.,Oral ve perioral lezyonların etiyolojisi, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1997. 7- Arga, D.; Ağız içinde görülen benign tümörler, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1998. 8- Ünal, E.; Oral benign tümörler, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2006. 9- Korkut, Z. O.; Sigara içen kişilerde ortaya çıkan oral lezyonların değerlendirilmesi, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1998. 10- Özkan, Y.; Ağız mukozasındaki viral enfeksiyonlar, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2001. 11- Borçbakan, C.; Ağız ve çene hastalıkları, Ankara, 1975, S.526-532. 12- Konukman, E.; Ağız tümörleri, İstanbul, 1978, S.7-75 13- Çelik, O.; Epitelial doku ve bağ dokusu kökenli malign tümörler, bitirme tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 1998. 27
ÖZGEÇMİŞ 1981 yılında Yunanistan ın Dedeağaç ilinde doğdum. İlkokulu Dedeağaç ın Dikilitaş Köyü Azınlık İlkokulu nda okudum. 1993 yılında Çanakkale Şemsettin Fatma Çamoğlu İlköğretim Okulu nda ortaokula başladım. 1997 yılında Çanakkale Lisesi nde ortaöğretime devam ettim. 2001 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 28