PROSPEKTÜS Citoles 20 mg Film Tablet FORMÜLÜ : Bir film tablet 20 mg essitaloprama eşdeğer essitalopram oksalat ve boyar madde olarak titanyum dioksit içerir. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ : Farmakodinamik özellikler : Sitalopram ın S-enantiyomeri olan essitalopram serotonin (5HT) geri alımının selektif bir inhibitörüdür. 5-HT geri alımının inhibisyonu, Essitalopram ın farmakolojik ve klinik etkilerini açıklayan tek mekanizmadır. Essitalopramın aralarında serotonin reseptörler 5-HT 1A, 5-HT 2A, dopamin reseptörler D 1 ve D 2 ile α 1-, α 2-, ß-adrenoseptörler, histamin H 1, muskarinik, benzodiazepin ve opioid reseptörlerinin de bulunduğu bir grup reseptöre afinitesi azdır veya hiç yoktur. Essitalopramın antidepresan etki mekanizmasının, merkezi sinir sistemindeki serotonerjik etki potansiyelini artırmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar; essitalopramın norepinefrin ve dopaminin nöron geri alımı üzerinde minimal etkiyi oluşturmakla birlikte, oldukça selektif bir serotonin geri alım inhibitörü olduğunu göstermektedir. Essitalopram, 5- HT geri alım inhibisyonu ve 5-HT nöron atım hızı açısından R-enansiyomerine göre en az 100 kat daha etkilidir. Essitalopram aralarında Na +, K +, Cl - ve Ca ++ kanallarının da bulunduğu çeşitli iyon kanallarına bağlanmaz veya afinitesi azdır. Farmakokinetik özellikler: Essitalopram ın oral biyoyararlanımı, tama yakın olup besin alımından bağımsızdır. Alınan dozdan 4 saat sonra, doruk plazma düzeylerine erişilir. Rasemik sitalopramda olduğu gibi Essitalopram ın belli ve başlı metabolitlerinin proteine bağlanma oranı %80 in altındadır. Karaciğerde, demetillenmiş ve didemetillenmiş metabolitlerine metabolize olur. Her iki metabolit de farmakolojik olarak aktiftir. Değişmemiş Essitalopram, plazmadaki esas bileşiktir. İlacın kinetiği doğrusaldır.plazma kararlı durum konsantrasyonlarına yaklaşık 1 haftada erişilir. Biyolojik yarı ömrü yaklaşık 30 saat olup plazma klerensi yaklaşık 0.6 L/dak dır. İtrah idrar ve feçes ile gerçekleşmekte olup, alınan dozun büyük bir kısmı metabolitler şeklinde idrarla atılır. 1
ENDİKASYONLARI : -Majör depresif durumlar, -Agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluğu, - Sosyal anksiyete bozukluğu, - anksiyete bozukluğu tedavilerinde endikedir. KONTRENDİKASYONLARI : Eksipiyanlardan herhangi birine veya Essitalopram a karşı oluşmuş aşırı duyarlılık durumunda ve selektif olmayan geri dönüşümsüz monoaminoksidaz inhibitörleriyle (MAOI) birlikte kullanılması kontrendikedir. MAOI ile birlikte selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) kullanan hastalarda veya SSRI tedavisine son verdikten hemen sonra MAOI tedavisine başlayan vakalarda, ciddi reaksiyonlarla karşılaşıldığı bildirilmiştir. Bazı hastalarda serotonin sendromu gelişmiştir. Essitalopram selektif olmayan MAOI leri ile beraber kullanılmamalıdır. Essitalopram geri dönüşümsüz MAOI tedavisi kesildikten en az 14 gün sonra veya moklobemid gibi geri dönüşümlü bir MAOI tedavisi kesildikten en az 1 gün sonra kullanılmaya başlanmalıdır. Bir selektif olmayan MAOI ile tedaviye başlanmadan en az 7 gün önce Essitalopram tedavisine son verilmiş olmalıdır. UYARILAR/ÖNLEMLER : Antidepresan ilaçların özellikle çocuk ve gençlerdeki kullanımlarının intihar düşünce ya da davranışlarını arttırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma, azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakınen izlenmesi gereklidir. Paradoksikal anksiyete- Panik bozukluğu olan bazı hastalar, antidepresan tedavisinin başında, artan anksiyete semptomları sergileyebilir. Bu paradoksikal reaksiyon, çoğunlukla tedaviye başlanmasından itibaren 2 hafta içinde kaybolur. Olası paradoksikal anksiyojenik etkileri azaltmak için, düşük başlangıç dozu önerilir. Nöbetler- Nöbet görülen bütün hastalarda ilaç kesilmelidir. Stabil olmayan epilepsili hastalara SSRI verilmemelidir ve kontrollü epilepsili hastalar ise dikkatle izlenmelidir. Nöbet sıklığında artış görülürse, SSRI kesilmelidir. Mani- Geçmişinde mani/hipomani olan hastalarda, SSRI lar dikkatle kullanılmalıdır. Hasta manik faza girerse, SSRI kesilmelidir. Diyabet- Diyabetli hastalarda, SSRI tedavisi, glisemik kontrolü değiştirebilir. İnsülin ve/veya oral hipoglisemik ilacın dozajının yeniden ayarlanması gerekebilir. 2
Hiponatremi- Muhtemelen, antidiüretik hormon (ADH) salgısı sebebiyle, SSRI kullanımının hiponatremi oluşturduğu rapor edilmiştir. Yaşlı hastalar, sirozu olanlar veya hiponatremi oluşturduğu bilinen ilaçlar ile birlikte tedavi edilen hastalar gibi risk altında olanlarda, dikkatle kullanılmalıdır. Kanama- SSRI lar ile tedavide, ekimoz, purpura gibi yüzeyel kanama bozuklukları rapor edilmiştir. Özellikle oral antikoagülanlar, platelet fonksiyonunu etkilediği bilinen bazı ilaçlarla (örneğin, atipik antipsikotikler ve fenotiyazin, trisiklik antidepresanların çoğu, asetil salisilik asid ve NSAI ilaçlar) birlikte SSRI kullanılması veya kanama eğilimi olan hastalar tarafından kullanılması konusunda özenli olunmalıdır. ECT (elektrokonvülsif terapi)- SSRI lar ile ECT nin (elektrokonvulsif terapi) birlikte uygulanmasına ilişkin, yayınlanmış klinik deney sınırlı olduğundan, özenli olunması önerilir. Reversibl, selektif MAO-A inhibitörleri: Serotonin sendromuna yol açma riski nedeni ile, essitalopram ile MAO-A inhibitörleri birlikte kullanılmamalıdır. Selektif olmayan, irreversibl MAO-inhibitörleri ile birlikte kullanımı konusunda, İlaç etkileşmeleri ve diğer etkileşmeler e bakınız. Serotonin sendromu: Sumatriptan veya diğer triptanlar, tramadol ve triptofan gibi serotonerjik etkili ilaçlarla birlikte, Essitalopram kullanımında dikkatli olunmalıdır. SSRI larla birlikte serotonerjik ilaç kullanan hastalarda, serotonin sendromu ender olarak rapor edilmiştir. Ajitasyon, tremor, miyokloni ve hipertermi gibi semptomların kombinasyonu, bu durumun geliştiği işaretini taşıyabilir. Böyle durumlarda, SSRI ve serotonerjik ilaç derhal kesilmeli ve semptomatik tedavi başlatılmalıdır. Hypericum perforatum- İçersinde Hypericum perforatum bulunan bitkisel preparatlar ile SSRI ların birlikte kullanılması, advers reaksiyonların oluşumunda artışa yol açabilir. Çekilme reaksiyonları: Olası çekilme reaksiyonlarının görülmesini önlemek amacıyla, Citoles Film Tablet tedavisine 1 ila 2 haftalık süre içinde yavaş yavaş doz azaltımı yapılarak son verilmelidir. Çocuklarda kullanım: Bu popülasyonda, güvenilirlik ve etkinlik saptanmadığından önerilmez. Hamilelik ve emzirme döneminde kullanım: Gebelik kategorisi C dir. Essitalopram ın, insanlardaki gebelik ve emzirme dönemlerindeki kullanımına ilişkin, güvenilirlik bilgileri yoktur. Bu nedenle, kesinlikle gerekli ise ve ancak risk/yarar durumu dikkatle değerlendirildikten sonra hamilelerde kullanılmalıdır. Essitalopram anne sütüne geçer. Emziren kadınlara Essitalopram uygulanmamalı veya emzirme kesilmelidir. 3
Araç ve makine kullanımı: Essitalopram, entellektüel fonksiyon ve psikomotor performansı etkilemese de herhangi bir psikotropik ilaç, karar mekanizmasını, veya yetenekleri bozabilir. Hastalar, vasıta ve makine kullanım yeteneklerinin, potansiyel olarak etkilenebileceği konusunda uyarılmalıdır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER : Daha sıklıkla, tedavinin ilk 1 ila 2 haftalık bölümünde karşılaşılan advers etkiler genellikle tedavinin devam eden dönemlerinde şiddet ve sıklık açısından azalma gösterir. SSRI grubu antidepresanlar ile uzun süreli tedaviden sonra, aniden ilacın kesilmesi halinde, bazı hastalarda çekilme reaksiyonları meydana gelebilir. Tedavinin sonlandırılmasıyla ortaya çıkan çekilme reaksiyonları, SSRI grubu antidepresanların bağımlılık yaptığını göstermez. Aşağıda verilen advers etkiler, Essitalopram ın çift-kör plasebo kontrollü çalışmalarda, plaseboya oranla daha fazla sıklıkta görülenlerdir: Metabolizma ve beslenme bozuklukları Psikiyatrik bozukluklar Sinir sistemi bozuklukları Respiratuar, torasik ve mediastinal bozukluklar Gastrointestinal bozukluklar Deri ve subakütan doku bozuklukları Üreme sistemi ve meme bozuklukları Genel bozukluklar ve uygulama yeri koşulları değil Çok yaygın İştah azalması Kadında libido azalması Anorgazmi Uykusuzluk, somnolans, baş dönme. Tat alma ve uyku bozukluğu Sinüzit, esneme Bulantı, diyare, kabızlık Terleme artışı Ejekülasyon bozukluğu ve impotans Yorgunluk, pireksi : (>1/100, <1/10), Çok yaygın: (>1/10), değil: (>1/1000, <1/100) SSRI terapötik sınıfına özgü olarak, essitalopramın kalp damar sistemi üzerinde yan etkisi postural hipotansiyon ile kendini göstermektedir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İLAÇ ETKİLEŞMELERİ VE DİĞER ETKİLEŞMELER : Merkezi Sinir Sistemi (MSS) İlaçları: Essitalopramın etkilerinin primer olarak MSS üzerine olmasından dolayı, diğer merkezi etkili ilaçlarla kombine edildiğinde tedbirli olunmalıdır. 4
Alkol: Essitalopram ile alkol arasında, farmakodinamik veya farmakokinetik etkileşim beklenmemektedir. Ancak, diğer psikotropik ilaçlarla olduğu gibi, alkol ile birlikte kullanımı önerilmez. Selektif olmayan MAO inhibitörleri: Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI) ile birlikte SSRI kullanan hastalarda veya SSRI tedavisine son verdikten hemen sonra MAOI tedavisine başlayan vakalarda, ölüm de dahil ciddi reaksiyonlarla karşılaşıldığı bildirilmiştir. Bazı hastalarda serotonin sendromu gelişmiştir. Essitalopram selektif olmayan MAOI leri ile beraber kullanılmamalıdır. Essitalopram geri dönüşümsüz MAOI tedavisi kesildikten en az 14 gün sonra veya moklobemid gibi bir geri dönüşümlü bir MAOI (RIMA) tedavisi kesildikten en az 1 gün sonra kullanılmaya başlanmalıdır. Bir selektif olmayan MAOI ile tedaviye başlanmadan en az 7 gün önce essitalopram tedavisine son verilmiş olmalıdır. Reversibl, selektif MAO-A inhibitörü (moklobemid): Serotonin sendromu riskinden ötürü, Essitalopram ın bir MAO-A inhibitörü ile birlikte kullanımı önerilmez. Eğer bu kombinasyon gerekli ise, önerilen en küçük dozla başlamalı ve klinik izleme güçlendirilmelidir. Simetidin: 21 gün süreyle 40 mg/gün rasemik sitalopram alan kişilerde, kombine 8 gün boyunca 400 mg/gün simetidin verildiğinde, rasematın eğri altında kalan alanı ve Cmax ı sırasıyla %43 ve %39 artmıştır. Bu bulguların klinik önemi bilinmemektedir. Digoksin: 21 gün süreyle 40 mg/gün rasemik sitalopram alan kişilerde, kombine sitalopram ve digoksin (tek doz 1 mg) kullanımı, sitalopram veya digoksin farmakokinetiğini anlamlı ölçüde etkilememiştir. Lityum, triptofan: SSRI ların lityum veya triptofan ile birlikte kullanıldığında, etkilerinin arttığı yönünde raporlar mevcuttur. Bu nedenle birlikte kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Serotonerjik ilaçlar: Serotonerjik ilaçlarla (örneğin tramadol, sumatriptan ve diğer triptanlar) birlikte kullanımı, serotonin sendromuna yol açabilir. Bir SSRI ve sumatriptan birlikte kullanılacaksa, uygun biçimde takibi önerilir. Teofilin: Kombine rasemik sitalopram (21 gün süreyle 40 mg/gün) ve CYP1A2 substratı teofilin (tek doz 300 mg) kullanımı, teofilin farmakokinetiğini etkilememiştir. Teofilinin sitalopram farmakokinetiği üzerine etkileri incelenmemiştir. Varfarin: 21 gün süreyle 40 mg/gün rasemik sitalopram verilmesi, bir CYP3A4 substratı olan varfarinin farmakokinetiğini etkilememiştir. Klinikçe öneminin tayin edilmediği protrombin zamanında %5 lik artış saptanmıştır. Karbamazepin: Kombine rasemik sitalopram (14 gün süreyle 40 mg/gün) ve karbamazepin (35 gün 400 mg/gün e titre edildi) kullanımı, bir CYP3A4 substratı olan karbamazepinin farmakokinetiğini etkilememiştir. Ara sitalopram plazma değerleri etkilenmediyse de karbamazepinin enzim indükleyici özelliği nedeniyle her iki ilaç aynı anda verildiğinde karbamazepinin essitalopramın klirensini arttırabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Triazolam: Kombine rasemik sitalopram (28 gün 40 mg/gün e titre edildi) ve CYP3A4 substratı olan triazolam (0,25 mg lık tek doz) kullanımı, sitalopram veya triazolam farmakokinetiğini anlamlı ölçüde etkilememiştir. 5
Ketokonazol: Kombine rasemik sitalopram (40 mg) ketokonazol (200 mg) kullanımı, ketokonazol un eğri altında kalan alan ve Cmax ını sırasıyla %10 ve %21 azaltmış; sitalopramın farmakokinetiğini anlamlı ölçüde etkilememiştir. Ritonavir: CYP3A4 substratı ve potent inhibitörü olan ritonavirin tek dozu (600 mg) ile essitalopram (20 mg) kombinasyonu, essitalopram veya ritonavirin farmakokinetiğini anlamlı ölçüde etkilememiştir. Selegilin:Serotonin sendromu gelişmesi riskinden ötürü, selegilin (geri dönüşümsüz MAO-B inhibitörü) ile birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır. 10 mg/gün e kadar olan selegilin dozu ile birlikte rasemik sitalopram, güvenle kullanılmıştır. Nöbet eşiğini düşüren ilaçlar: SSRI lar, nöbet eşiğini düşürebilir. Nöbet eşiğini düşürebilen diğer ilaçlarla birlikte kullanırken dikkatli olunmalıdır. Hypericum perforatum: SSRI ların, St. John s Wort (Hypericum perforatum) içeren bitkisel ürünlerle birlikte kullanımı, advers reaksiyonların oluşumunda artışa yol açabilir. CYP3A4 ve CYP2C19 inhibitörleri: İn vitro çalışmalar essitalopram metabolizmasında yeralan primer enzimlerin CYP3A4 ve CYP2C19 olduğunu göstermektedir. Hernasılsa, CYP3A4 ün potent inhibitörü ritonavirin tek dozu (600 mg) ile essitalopram (20 mg) kombinasyonu essitalopramın farmakokinetiğini anlamlı ölçüde etkilememiştir. Çünkü essitalopram çoklu enzim sistemleriyle metabolize olmaktadır ve tek bir enzimin inhibisyonu essitalopramın klirensini önemli ölçüde düşürmeyebilir. Sitokrom P4502D6 ile metabolize olan ilaçlar: İn vitro çalışmalarda essitalopramın CYP2D6 üzerine herhangi bir inhibitör etki göstermediği saptanmıştır. Buna ilaveten, rasemik sitalopramın kararlı düzeylerinin, CYP2D6 sı zayıf metabolize edenler ile hızlı metabolize edenler arasında çeşitli dozlarda sitalopram sonrası önemli farklılık göstermemesi, CYP2D6 inhibitörü bir ilaçla essitalopram kombinasyonunun essitalopramın metabolizmasını etkilemeyeceğine işaret etmektedir. Bununla birlikte, kısıtlı miktarda in vivo veri, essitalopramın CYP2D6 yı ılımlı biçimde inhibe ettiğini göstermektedir. Kombine essitalopram (21 gün süreyle 20 mg/gün) ve CYP2D6 nın bir substratı olan trisiklik antidepresan desipramin (50 mg lık tek doz) kullanımı, desipraminin Cmax ında %40, eğri altında kalan alanında ise %100 lük bir artışa neden olmuştur. Bu bulgunun klinik önemi bilinmemektedir. En azından CYP2D6 ile metabolize olan ilaçlarla essitalopramın kombine edilmesinde dikkatli olunması gerekir. Metoprolol: 21 gün boyunca 20 mg/gün essitalopram verilmesi sonucu, beta adrenerjik blokör metoprolol ün (tek doz 100 mg verildiğinde) Cmax ı %50, eğri altında kalan alanı ise %82 artmıştır. Artmış plazma metoprolol düzeyleri kardiyoselektivitede düşüş ile ilintilendirilmiştir. Metoprolol ve essitalopramın birlikte verilmesinin kan basıncı ve kalp hızı üzerine klinikçe önemli bir etkisi yoktur. Geçimsizlik: Yoktur. 6
KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU: Günde tek doz olarak, besinlerle birlikte veya öğün aralarında kullanılabilir. 20 mg ın üzerindeki günlük dozlarda güvenilirlik kanıtlanmamıştır. Majör depresyon tedavisi: Günde bir kez 10 mg olarak alınır. Bireysel hasta cevabına göre, doz günde maksimum 20 mg a çıkabilir. Antidepresan cevap için genelde 2-4 hafta gerekir. Alınacak cevabın konsolidasyonu için en az 6 aylık tedavi süresi gerekmektedir. Agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğu tedavisi: Günlük 10 mg lık doza geçilmeden önce, ilk hafta günde 5 mg lık başlangıç dozu uygulanmalıdır. Doz, daha sonra, alınacak bireysel hasta cevabına göre, günde 20 mg a çıkarılabilir. Maksimum etki, yaklaşık 3 ay sonra alınır. Tedavi birkaç ay sürer. Yaşlı hastalar (65 yaş üstü): Başlangıç tedavisinde, tavsiye edilen dozun yarısı ve devamında da daha düşük maksimum doz uygulanmalıdır. Çocuklar ve adolesanlar (<18): Bu popülasyonda, güvenilirlik ve etkinlik araştırılmadığından önerilmez. Azalmış böbrek fonksiyonu olan hastalar: Hafif ve orta dereceli böbrek fonksiyonu bozukluğu olanlarda doz ayarlaması gerekmez. Ciddi böbrek fonksiyonu bozukluğu olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (kreatinin klerensi 30 ml/dakika dan az). Azalmış karaciğer fonksiyonu olan hastalar: İlk iki hafta için başlangıç dozu olarak 5 mg uygulanması önerilir. Bireysel hasta cevabına göre doz 10 mg a yükseltilebilir. 2CYPC19 u zayıf metabolize eden hastalar: CYP2C19 un zayıf metabolize olduğu hastalarda tedavinin ilk 2 haftalık bölümünde başlangıç dozu olarak 5 mg kullanılması önerilir. Bireysel yanıta bağlı olarak doz 10 mg a yükseltilebilir. Tedaviye son verilmesi: Olası çekilme reaksiyonlarını önlemek için doz 1 ila 2 haftalık süre içerisinde yavaşça azaltılarak Citoles tedavisine son verilmelidir. DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ: Toksisite: Essitalopramın doz aşımına ilişkin klinik veri kısıtlıdır. Bununla birlikte, 190 mg dozda alınan Essitalopram ın ciddi belirtilere neden olmadığı bildirilmiştir. 7
Belirtiler: Aşırı dozda rasemik sitalopram alınmasına bağlı belirtiler (600 mg dan fazla); baş dönmesi, tremor, ajitasyon, somnolans, bilinç kaybı, nöbetler, taşikardi, EKG de ST-T değişimleriyle seyreden farklılaşmalar, QRS kompleksinin genişlemesi, QT aralığında uzama, aritmi, solunum depresyonu, kusma, rabdomiyoliz, metabolik asidoz, hipokalemi dir. Essitalopramın aşırı dozda alınması sonucunda da benzer belirtilerle karşılaşması beklenir. Tedavi: Spesifik bir antidot mevcut değildir. Havayolu açık tutulmalı ve hastanın uygun düzeyde oksijenlenerek solunum işlevlerini yerine getirmesi güvence altına alınmalıdır. Oral alımdan sonra, olası en kısa zaman içerisinde gastrik lavaj yapılmalıdır. Genel semptomatik destek tedavisinin uygulandığı süre boyunca kardiyak ve yaşamsal işaretler izlenmelidir. SAKLAMA KOŞULLARI : 25 0 C nin altında oda sıcaklığında saklayınız. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ VE AMBALAJ İÇERİĞİ : 28 film tablet içeren blister ambalajlarda. RUHSAT SAHİBİ : Abdi İbrahim İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş. Zincirlikuyu / İSTANBUL RUHSAT TARİH ve NO : 27.02.2006 207/59 ÜRETİM YERİ : Abdi İbrahim İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş. Hadımköy / İSTANBUL Reçeteli satılır. Prospektüs Onay Tarihi : 02.03.2006 8