Dr. Kenan ATEŞ. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

TÜM TEDAVİ YÖNTEMLERİ HASTALIKLARA ÖZGÜ DEĞİŞMEZ KURALLAR ŞEKLİNDE DEĞİL, HASTALARIN BİREYSEL ÖZELLİKLERİ DİKKATE ALINARAK UYGULANMALIDIR ÖZELLİKLE DE DİYALİZ TEDAVİSİ HASTALIĞA ÖZGÜ DİYALİZ HASTAYA ÖZGÜ DİYALİZ

BİREYSEL DİYALİZ GEREKSİNİMİNİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VÜCUT KİTLESİ BESLENME ALIŞKANLIKLARI (Protein, tuz ve sıvı alımı) METABOLİZMA DURUMU EŞLİK EDEN HASTALIKLAR/DURUMLAR

Üre Metilguanidin 60 73 Putressin 88 Okzalat Fenol 90 94 Fosfat 96 Benzilalkol p-cresol 108 108 Kreatinin 113 Guanidinoasetik asit Triklorometan 117 119 Melatonin 126 Timin β-guanidinoproptonik asit 126 131 KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (<500 Da) Kreatin Homosistein 131 135 Pentosidin 135 Hipoksantin γ-guanidinobütirik asit 136 145 Spermidin 145 Ksantin Orotik asit 152 156 3-deoksiglukozon 162 Ürik asit İndol-3-asetik asit 168 175 Hippurik asit 179 Miyoinositol CML 180 188 Homoarginin O-OH-hippurik asit 188 195 p-oh-hippurik asit 195 ADMA/SDMA Dimetilarginin 202 202 Spermin 202 Triptofan İmidazolon 202 203 Sitidin 234 CMPF Üridin 240 244 İndoksil sülfat 251 Fenilasetilglutamin Oratidin 264 288 ORTA MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (500-15.000 Da) ANF 3080 β-endorfin 3465 CGRP 3789 Kolesistokinin 3866 Clara cell protein 15800 Leptin 16000 Nöropeptid Y 4272 Endotelin 4283 Adrenomedüllin 5729 CIP 8500 Nöropeptid Y 4272 Endotelin 4283 Adrenomedüllin 5729 CIP 8500 BÜYÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (>15.000 Da) Retinol bindingprotein 21200 DIP II 24000 GIP II 25000 Hyalüronik asit 25000 Kompleman faktör D 23750 GIP I 28000

TÜM HASTALIKLARDA TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN SADECE UYGULANMASI DEĞİL, ETKİN VE EMNİYETLİ BİR ŞEKİLDE UYGULANMASI GEREKLİDİR ÖZELLİKLE DE DİYALİZ TEDAVİSİNİN

YAŞAM KALİTESİ MALİGNİTELİ HASTALARDAN BİLE DAHA KÖTÜDÜR Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32:s112-9 Bell CM, et al. Medical Decis Making 2001;21:288-94

Yeterli bir Kt/V üre değeri mi? Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılması

151 HEMODİYALİZ HASTASI Diyaliz Süresi TACüre Grup I 4.5-5.0 saat 50 mg/dl Grup II 4.5-5.0 saat 100 mg/dl Grup III 2.5-3.5 saat 50 mg/dl Grup IV 2.5-3.5 saat 100 mg/dl Gruplar arasında mortalite bakımından fark yok. Yüksek üre gruplarında hospitalizasyon ve medikal nedenlere bağlı çalışmadan ayrılma anlamlı olarak daha yüksek. Tedavi süresinin sonuç parametrelerine anlamlı etkisi yok. Lowrie EG,et al. N Engl J Med 1981;305:1176-81

YETERLİ DİYALİZ Kt/V üre > 1.2 (1.4)

DOPPS 2011-2014 VERİLERİ ABD Avrupa Japonya AV fistül oranı (%) 68 69 91 Seans süresi (dakika) 218 244 239 Kan akım hızı (ml/dk) 419 333 208 Kt/V üre 1.57 1.57 1.42 Robinson BM, et al. Lancet 2016;388:294-306

Yüzde 70 60 5 Yıllık Sağkalım 60 50 40 39 45 30 20 10 0 ABD Avrupa Japonya Robinson BM, et al. Lancet 2016;388:294-306

3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA Düşük veya Yüksek Doz Düşük veya Yüksek Akış Düşük Doz Yüksek Doz Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23 Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32 URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5 spkt/vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11 Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010-9

Yeterli üremik toksin atılımı Elektrolit dengesinin kontrolü Volüm dengesi ve kan basıncının kontrolü Asit-baz dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü Mineral ve kemik metabolizmasının kontrolü İyi beslenme durumu Kalan böbrek işlevinin korunması Ek sorunlara yol açmaması Yaşam kalitesinin artması Maliyetin düşük olması Yaşam süresinin uzaması

Damar erişim yolu Su sistemi Diyalizat Membranın özellikleri Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Ultrafiltrasyon miktarı Diyaliz sıklığı Diyaliz süresi Antikoagülasyon

Atlas of Diseases of the Kidney

Atlas of Diseases of the Kidney

Üre klirensi (ml/dk) 250 200 150 100 50 0 0 300 500 800 Diyalizat akım hızı (ml/dk)

Kt/V değerinde artış (%) A Düşük akışlı Düşük etkinlikli 1.2 m 2 B Düşük akışlı Orta etkinlikli 1.3 m 2 C Düşük akışlı Orta etkinlikli 1.6 m 2 D Yüksek akışlı Yüksek etkinlikli 1.8 m 2 Diyalizat Akım Hızı 500 ml/dk 800 ml/dk 7 6 5 p=0.443 p=0.023 p=0.013 5,86 5,88 4 3 2 1 p=0.583 2,67 4,48 0 A B C D Azar AT. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20;1023-9

Ü/seans mmol/seans mmol/seans 13 HD hastası Randomize, prospektif, çaprazlama çalışma Kt/V POTASYUM ATILIMI FOSFOR ATILIMI 2 p=0.0001 100 p=0.01 50 p=0.05 p>0.05 1,6 1,2 1,1 1,22 1,39 80 60 53 63,4 74,2 40 30 28,1 31,4 31,2 0,8 40 20 0,4 20 10 0 200 250 300 0 200 250 300 0 200 250 300 Kan akım hızı (ml/dk) Kan akım hızı (ml/dk) Kan akım hızı (ml/dk) Gutzwiller JP, et al. Clin Nephrol 2003;59:130-6

? KAN AKIM HIZI Yeni AV fistüllü hasta Olgunlaşmış AV fistüllü hasta Kateterli hasta 200-280 ml/dk 300-400 ml/dl 300-350 ml/dk DİYALİZAT AKIM HIZI Genel olarak kan akım hızının iki katı

Kt/V <1.5 Kt/V 1.5 Yaş 60 Yaş <60 Erkek cinsiyet Kadın cinsiyet Diyabetik Non-diyabetik AVF AVG Low-flux High-flux Düzeltilmiş mortalite riski Düzeltilmiş mortalite riski 1.129 kronik HD hastası: Kan akım hızı <250 vs. 250 ml/dk / Ortanca izlem süresi 30 ay 4 6 3 p=0.048 4 2 1,66 2 1 0 0 Tüm grup Chang KY, et al. Korean J Intern Med 2016; Feb 22

STEAL SENDROMUNA VE DİSTAL İSKEMİYE YOL AÇABİLİR KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ VE PULMONER HİPERTANSİYONA KATKIDA BULUNABİLİR HEMODİNAMİK DENGESİZLİĞE KATKIDA BULUNABİLİR YÜKSEK NEGATİF POMPA ÖNCESİ BASINÇ (özellikle damar erişim yolundaki kan akım hızı yeterli olmayan olgularda) RESİRKÜLASYONU ARTIRABİLİR Fistül intimasında hasara yol açarak AV FİSTÜLÜN ÖMRÜNÜ KISALTABİLİR Kalın iğne kullanılması bu sürece katkıda bulunabilir

Damar erişim yolu yetersizliği riski 21 ay boyunca HDF uygulanan 1039 hasta 5 4 3 2 1,92 2,21 1 0 1 350-357 387-397 >414 Kan akım hızı (ml/dk) Ponce P, et ak. Hemodial Int 2015;19:314-22

Atlas of Diseases of the Kidney

Klirens (ml/dk) 1000 800 600 400 200 Üre Fosfor Vitamin B12 0 1.0 1.2 1.5 1.8 2.0 Membran yüzey alanı (m 2 )

Plazma beta2-mikroglobülin (mg/l) Kuprofan (n=50) - Low-flux polisülfon (n=54) - High-flux polisülfon (n=51) 60 50 40 44,7 40,6 37,7 43,4 39,9 30 28,8 20 10 0 Kuprofan Low-flux PS High-flux PS Bazal 24. ay Locatelli F, et al. Kidney Int 1996;50:1293-302

spkt/v üre Fosfor atılımı (mmol) 31 kronik HD hastası Çaprazlama çalışma 2 50 1,6 1,5 1,5 1,5 40 34 37,8 38,3 1,2 30 0,8 20 0,4 LF-HD HF-HD HDF 10 LF-HD HF-HD HDF Svara F, et al. ASAIO Journal 2016;62:176-81

Düzeltilmiş relatif risk Diyalize bağlı amiloidoz Kardiyovasküler hastalık Sekonder hiperparatiroidizm Anemi İnflamasyon Malnütrisyon Nöropati 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 571 hasta low-flux 248 hasta high-flux Karpal Tünel Sendromu Referans 0,5 0 Low-flux High-flux Koda Y, et al. Kidney Int 1997;52:1096-101

Low-flux membranla hemodiyaliz uygulanan 166 hasta Low-flux membran (n=81) vs. High-flux membran (n=85) 52 HAFTALIK İZLEM Albümin düzeyi Hemoglobin düzeyi Ferritin düzeyi ESA dozu Miyeloperoksidaz Okside LDL C-reaktif protein Malnütrisyon-inflamasyon skoru Schneider A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:52-59

Ortalama ESA dozu (mcg/kg/hafta) p=0.62 35 30 25 20 15 10 5 0 29,3 29,8 29,6 Low-flux High-flux 26 p=0.85 Bazal Son Schneider A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:52-59

650 insidan HD hastası: Low-flux (n=349) vs. High-flux (n=301) / 2 yıl izlem p<0.001 Chauveau P, et al. Am J Kidney Dis 2005;45:565-71

3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA Düşük veya Yüksek Doz Düşük veya Yüksek Akış Düşük Doz Yüksek Doz Düşük Akış Yüksek Akış Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23 206 ± 28 203 ± 27 Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32 344 ± 53 341 ± 54 URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5 70.6 ± 5.1 70.9 ± 5.1 spkt/vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11 1.51 ± 0.22 1.52 ± 0.22 ekt/vüre 1.16 ± 0.08 1.53 ± 0.09 1.34 ± 0.21 1.34 ± 0.21 2 -MG klirensi (ml/dk) 18.9 ± 19.0 18.3 ± 16.8 3.4 ± 7.2 33.8 ± 11.4 Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010-9

Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010-9 p=0.23

Locatelli F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-54 Prospektif, randomize çalışma 738 insidan HD hastası: Low-flux vs. high-flux membran İzlem süresi 3-7.5 yıl

High-flux membran için relatif risk 704 kronik HD hastası: High-flux vs. Low-flux / 3 yıllık izlem 1,2 1 0,8 0,6 0,4 p=0.12 0,73 p=0.09 0,77 0,2 0 Fatal ve non-fatal KV olaylar Tüm nedenlere bağlı mortalite Asci G, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:1014-23

High-flux membran için relatif ölüm riski 1,4 1,2 1 1,05 0,8 0,6 0,68 0,4 0,2 0 3.7 yıl > 3.7 yıl Hemodiyaliz süresi Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010-9 Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63

Locatelli F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-54

Fatal ve non-fatal KV olay riski 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 p=0.03 0,61 p=0.03 0,49 0 AV fistüllü hastalar Diyabetik hastalar Asci G, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:1014-23

High-flux membran için mortalite riski 2,5 İdrar volümü 100 ml/gün 893 hasta (569 LF ve 324 HF) İdrar volümü <100 ml/gün 913 hasta (570 LF ve 343 HF) 2 1,5 1 0,95 0,5 0,4 0 RRF (+) hastalar RRF (-) hastalar Kim HW, et al. PLoS One 2014;9:e97184

EBPG - 2009 Yüksek riskli hastalarda (serum albümin düzeyi <4 gr/dl) hemodiyaliz tedavisinin uzun süreli komplikasyonlarını geciktirmek için sentetik high-flux membranlar kullanılmalıdır. (Düzey 1A) Altta yatan pratik hususlar ve beta-2 mikroglobülin düzeyindeki azalma dikkate alındığında düşük riskli hastalarda da sentetik high-flux membranlar tavsiye edilmelidir. (Düzey 2B) KDOQI - 2015 İntermittan hemodiyalizde high-flux veya low-flux biyouyumlu membranların kullanılması tavsiye edilir. (Düzey 1B)

TÜM HASTALARDA KULLANILABİLİR (Maliyeti dışında kanıtlanmış bir olumsuz etkisi yok) Albümin düzeyi düşük hastalarda Diyabetik hastalarda Diyaliz süresi uzun hastalarda AV fistüllü hastalarda (?) Rezidüel renal fonksiyonu olmayan hastalarda ÖNCELİKLE TERCİH EDİLEBİLİR

EBPG - 2007 Anlamlı renal fonksiyon olmadıkça, diyaliz haftada en az 3 kere ve en az 12 saat süreyle uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi III) Hemodinamik veya kardiyovasküler dengesizliği olan hastalarda Maksimum sıvı uzaklaştırılmasına rağmen hipertansif olan hastalarda Fosfor kontrolü bozuk hastalarda Malnütrisyonlu hastalarda Diyaliz süresi veya sıklığının artırılması düşünülmelidir. KDOQI - 2015 Bireysel hasta tercihleri, potansiyel yaşam kalitesi ve fizyolojik yararları ve olası riskleri değerlendirildikten sonra, merkezde kısa sık hemodiyalizin haftada 3 seans geleneksel hemodiyalize alternatif olarak uygulanabileceğini öneririz. (Kanıt düzeyi 2C) Merkezde kısa sık hemodiyaliz düşünülen hastaların, damar erişim yolu sorunlarında artma (1B) ve diyaliz sırasında hipotansiyon (1C) gibi tedavinin olası riskleri hakkında bilgilendirilmesini tavsiye ederiz.

245 kronik hemodiyaliz hastası Konvansiyonel HD Sık HD Hasta sayısı 120 125 Haftalık seans sayısı 3 6 Seans süresi 2.4-4.0 saat 1.5-2.75 saat PRİMER SONUÇLAR Ölüm veya sol ventrikül kitle indeksinde değişiklik Ölüm veya RAND-36 anketinin fiziksel-sağlık skorunda değişiklik SEKONDER SONUÇLAR Bilişsel performans ve Beck depresyon skoru Beslenme, mineral metabolizması ve anemi belirteçleri Kan basıncı Hospitalizasyon oranı Damar erişim yoluna ilişkin girişimler Chertow GM, et al. N Engl J Med 2010;363:2287-300

Sık HD için relatif risk PRİMER SONUÇLAR 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p<0.001 0,61 Ölüm veya SV kitlesinde artış 0,7 p=0.007 Ölüm veya RAND-36 skorunda azalma Chertow GM, et al. N Engl J Med 2010;363:2287-300

Chertow GM, et al. N Engl J Med 2010;363:2287-300 SEKONDER SONUÇLAR

87 kronik hemodiyaliz hastası Konvansiyonel HD Sık HD Hasta sayısı 42 45 Haftalık seans sayısı 3 6 Seans süresi < 5 saat 6 saat PRİMER SONUÇLAR Ölüm veya sol ventrikül kitle indeksinde değişiklik Ölüm veya RAND-36 anketinin fiziksel-sağlık skorunda değişiklik Rocco MV, et al. Kidney Int 2011;80:1080-91 SEKONDER SONUÇLAR Bilişsel performans ve Beck depresyon skoru Beslenme, mineral metabolizması ve anemi belirteçleri Kan basıncı Hospitalizasyon oranı Damar erişim yoluna ilişkin girişimler

Sık HD için relatif risk PRİMER SONUÇLAR 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p=0.095 0,68 Ölüm veya SV kitlesinde artış p=0.68 0,91 Ölüm veya RAND-36 skorunda azalma Rocco MV, et al. Kidney Int 2011;80:1080-91

Rocco MV, et al. Kidney Int 2011;80:1080-91 SEKONDER SONUÇLAR

Nokturnal HD için relatif ölüm riski 12 aylık FHN Nokturnal Çalışmasını tamamlayan hastalar ortanca 2.7 yıl izleniyor. İzlemde sık gece HD grubunda 12, konvansiyonel grupta 4 ölüm gerçekleşiyor. 14 12 p=0.01 10 8 p=0.03 6 4 2 0-2 3,88 Intent-to-treat analiz 3,06 As-treated analiz Rocco MV, et al. Am J Kidney Dis 2015;66:459-68

MERKEZDE SIK HEMODİYALİZ EVDE SIK HEMODİYALİZ Konvansiyonel HD Sık HD Chertow GM, et al. N Engl J Med 2010;363:2287-300 Rocco MV, et al. Kidney Int 2011;80:1080-91

Yüzde FHN EVDE SIK HEMODİYALİZ ÇALIŞMASI 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Anüri gelişen hasta oranı 52 36 18 4. ay 12. ay Haftada 3 seans Haftada 6 seans 67 Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2013;83:949-58

Haftada 3 seanstan daha sık hemodiyaliz bazı klinik sonuçları iyileştirebilir. Damar erişim yolu ile ilgili sorunların sıklığını artırabilir Rezidüel renal fonksiyonun kaybını hızlandırabilir TÜM HASTALARA ÖNERMEK İÇİN KANITLAR YETERLİ DEĞİL Kontrolsüz hipertansiyonu olan Volüm kontrolünde güçlük çekilen Kalp yetersizliği bulunan Hiperfosfatemisi kontrol edilemeyen

23.645 insidan hemodiyaliz hastası HD e haftada 2 seans başlayanlar vs. HD e haftada 3 seans başlayanlar p<0.001 Obi Y, et al. Am J Kidney Dis 2016;68:256-65

2 seans HD için relatif ölüm riski 3 2,5 2 1,5 1,61 1 1,11 0,99 0,5 0 Tüm grup Renal üre klirensi >3 ml/dk Renal üre klirensi 3 ml/dk Obi Y, et al. Am J Kidney Dis 2016;68:256-65

Yeterli rezidüel renal fonksiyon (idrar volümü >500 ml/gün) 1) İki HD seansı arasında ağırlık artışı <2.5 kg (<kuru ağırlığın % 5 i) 2) Anlamlı volüm yükü olmaksızın sınırlı veya kolay yönetilebilen KV semptomlar 3) Rezidüel renal fonksiyona göre uygun vücut kitlesi 4) Seyrek veya kolayca yönetilebilen hiperkalemi (>5.5 mmol/l) 5) Seyrek veya kolayca yönetilebilen hiperfosfatemi (>5.5 mg/dl) 6) Aşikar hiperkatabolik durum olmaksızın iyi beslenme durumu 7) Şiddetli anemi olmaksızın (Hb >8 gr/dl) anemi tedavisine yeterli yanıt 8) Sınırlı veya kolayca yönetilebilen ko-morbid durumlar ve seyrek hospitalizasyon 9) Tatmin edici sağlıkla ilgili yaşam kalitesi İdrar miktarı >500 ml/gün olan ve diğer 9 kriterden en az 5 ini karşılayan hastalara haftada 2 seans hemodiyaliz uygulanabilir. Hastalar aylık olarak değerlendirilmeli ve idrar miktarı <500 ml/gün olduğunda ve/veya klinik durumda kötüleşme gözlendiğinde diyaliz sıklığı artırılmalı. Kalanter-Zadeh K, et al. Am J Kidney Dis 2014;64:181-6

Solüt atılımında artış (%) 11 ANÜRİK HD HASTASI ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA 50 4 saat HD vs. 8 saat HD 40 39,2 30 22,6 24,8 26,6 20 10 0 Üre Kreatinin Fosfor β2-mg Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1296-303

(Ü/senas) (ml/saat/kg) 287 HEMODİYALİZ HASTASI 5 yıl izlem 15 10 Ultrafiltrasyon hızı p<0.0001 13,9 11,5 5 0 Yaşayanlar Ölenler Kt/V üre 1,5 1,26 1,28 1 0,5 0 Yaşayanlar Ölenler Movilli E, et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3547-52

Düzeltilmiş mortalite riski Haftada 3 seans diyaliz uygulanan 8552 insidan hemodiyaliz hastası 2,5 2 1,5 1 0,5 1,62 1,37 Referans 0 180 dk 181-239 dk 240 dk Diyaliz seans süresi Seans süresinde 15 dakika kısalma mortalite riskini % 12 artırmaktadır. Brunelli SM, et al. Kidney Int 2010;77:630-6

Relatif risk Relatif risk DOPPS Çalışması: 37.414 kronik hemodiyaliz hastası Mortalite Hospitalizasyon 1,6 1,3 1,4 1,2 1,2 1,3 1,18 1,1 1,14 1 1 1,01 0,8 Referans 0,78 0,9 Referans 0,93 0,6 0,8 0,4 180 210 240 270-300 0,7 180 210 240 270-300 Seans süresi (dakika) Seans süresi (dakika) Tentori F, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:4180-8

2 yıllık mortalite riski 746 hasta Merkezde nokturnal HD: Haftada 3 seans, ortalama 7.85 saat 2062 hasta Merkezde konvansiyonel HD: Haftada 3 seans, ortalama 3.75 saat 1,2 1 0,8 0,6 0,75 p=0.004 0,4 0,2 Uzun HD Lacson Jr E, et al. J Am Soc Nephrol 2012;23:687-95

247 Hasta Merkezde nokturnal HD (3 x 8 saat) 247 Hasta Merkezde standart HD (3 x 4 saat) İzlem süresi 1 yıl Standart HD Nokturnal HD P Değeri Serum albümin (gr/dl) 3.94 ± 0.29 4.02 ± 0.24 0.001 Serum fosfor (mg/dl) 4.96 ± 1.14 3.87 ± 1.20 <0.001 Fosfor bağlayıcı kullanımı (%) 82.9 22.4 <0.001 Hemoglobin (gr/dl) 11.4 ± 1.6 11.8 ± 1.4 0.02 ESA kullanımı (%) 53.7 24.7 <0.001 Δ Beta2-mikroglobulin (mg/l) 4.86 ± 10 0.41 ± 14 0.003 Δ Sol ventrikül kitle indeksi (gr/m 2 ) -3-24 <0.001 Hospitalizasyon (gün/100 hasta ayı) 18.8 5.4 0.002 Ok E, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1287-96

Relatif mortalite riski 1,2 Standart HD Nokturnal HD 1 0,8 Referans 0,6 0,4 0,2 0,28 0 p=0.02-0,2 Ok E, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1287-96

Uzun HD için relatif ölüm riski 13 çalışmanın (85.722 hasta) meta-analizi Konvansiyonel HD 12 saat/hafta (75.437 hasta) Uzun HD >13.5 saat/hafta (10.285 hasta) 1,2 1 0,8 0,6 0,72 0,72 0,71 p<0.0001 p=0.001 p=0.0002 0,4 0,2 Tüm çalışmalar Gözlemsel çalışmalar Prospektif çalışmalar Jin HM, et al. Nephron Clin Pract 2013;123:220-8

Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı Etkin volüm kontrolü Daha az hemodinamik dengesizlik Aneminin daha iyi kontrolü Hiperfosfateminin daha iyi kontrolü

Hemodiyaliz tedavisi standart bir şekilde değil, hastaların bireysel özellikleri ve tedavinin tüm bileşenleri dikkate alınarak reçetelendirilmemelidir. Yeterli diyaliz, sadece yeterli küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı değildir. Diğer toksinlerin atılımı ve sıvı dengesi de dikkate alınmalıdır. Diyaliz reçetelendirilmesinde sadece etkinlik değil, emniyet de dikkate alınmalıdır. Kan akım hızının 350 ml/dk nın üzerine çıkarılmasının yararı sınırlıdır, uzun vadede zararlı bile olabilir. Yüksek akışlı diyalizerlerin klinik sonuçları iyileştirdiğine ilişkin kanıtlar çok güçlü değildir. Seçilmiş hastalarda tercih edilmelidir. Haftada 3 seanstan sık hemodiyalizin yararına ilişkin kanıtlar yeterli değildir, seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Yeterli rezidüel renal fonksiyonu olan bazı hastalar için haftada 2 seans daha uygun olabilir. Mevcut kanıtlar, diyalizin etkinliği ve emniyeti açısından en önemli parametrenin seans süresi olduğunu düşündürmektedir. Sürenin 15-30 dk uzatılması prognozu iyileştirebilir. Hastaların en azından 4 saatlik süreyi tamamlaması sağlanmalıdır.