Venöz Tromboembolizmde Kalıtsal Risk Faktörleri Ferda ÖNER*, Akın KAYA*, Ruşina DOĞAN*, Numan NUMANOĞLU* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Bugüne kadar tromboz için risk faktörü olan birçok kalıtsal bozukluk tanımlanmıştır. Bunlardan en iyi bilinenler arasında aktive protein C rezistansı (faktör V Leiden), protrombin G20210A mutasyonu, hiperhomosisteinemi, protein C, protein S, antitrombin III ve trombomodülin eksikliği sayılabilir. Bu makalede üç olgu nedeni ile faktör V Leiden, protrombin G20210A mutasyonu ve protein S eksikliği ile ilgili bazı klinik ve laboratuvar bilgileri gözden geçirilecektir. Anahtar Kelimeler: Tromboz, faktör V Leiden, protrombin G20210A, protein S. SUMMARY Genetic Risk Factors of Venous Thromboembolism Up to date several hereditary disorders have been identified as prothrombic risk factors. The most common inherited thrombotic disorders include activated protein C resistance (factor V Leiden), prothrombin G20210A mutation, hyperhomocysteinemia, deficiencies of protein C, protein S, antithrombin III, and thrombomodulin. This article focuses on the clinical and the laboratory aspects of some of the inherited venous thrombotic disorders including the factor V Leiden, prothrombin G20210A mutation and protein S deficiency. Key Words: Thrombosis, factor V Leiden, prothrombin G20210A, protein S. Venöz tromboembolizm (VTE) her 1000 kişiden bir ikisinde görülen oldukça sık karşılaşılan bir hastalıktır. Kardiyovasküler hastalıklar arasında iskemik kalp hastalıkları ve inmeden sonra üçüncü sırayı alır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yılda 300.000 hastane yatışının ve 50.000 ölümün nedenidir (1). Genel klinik ortaya çıkışı alt ekstremitelerde tromboz ve pulmoner emboli (PE) dir. Daha nadir olarak retinal venler, intraabdominal venler, üst ekstremite venleri, santral sinir sistemi venleri de tutulabilir (2). VTE patogenezine yönelik çalışmalar son 20 yılda hız kazanmıştır. Yeni belirlenen gen değişim- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ferda ÖNER, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Cebeci, ANKARA - TÜRKİYE e-mail: onerferda@hotmail.com 60
Öner F, Kaya A, Doğan R, Numanoğlu N. lerinin ve bu genler arası etkileşimlerin tromboz oluşumundaki rolünün aydınlatılmasına çalışılmaktadır. Hemen her yaşta görülebilen ve multifaktöriyel bir hastalık ve önemli bir sağlık problemi olan tromboembolik hastalıkların patogenezine yönelik yapılan gen değişimi incelemelerinin yeni koruyucu tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasında önemli katkısı olabileceği düşünülmektedir. Ancak bu genetik yatkınlıkların patogenezindeki rolü, bu mutasyonların kimde ne şekilde taranması gerektiği ve bu kalıtsal hastalıklara sahip bireylerin ne şekilde izlenmesi gerektiği net değildir. Bu makalede üç olgu nedeni ile faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonu ve protein S (PS) eksikliği tartışılacaktır. OLGU SUNUMLARI Olgu 1 Yetmişyedi yaşında bayan hasta ani başlayan batıcı tarzda sırt ağrısı ve nefes darlığında artış şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Balgam veya hemoptizi tanımlamıyordu. Yapılan fizik muayenesinde sol bazalde ince orta raller, sağ bacakta bir pozitif pretibial ödem tespit edildi. Bu bacakta diğer bacağa göre 2 cm lik çap artışı mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Çekilen akciğer grafisinde; diyafragmalar normal konumda, sinüsler açık olarak izlendi. Kalp tepe oranı (KTO) normal, hiluslar normal konumda ve büyüklükteydi. Sağ alt zonda bant tarzında homojen gölge koyuluğu ve parakardiyak alanda dallanma artışı mevcuttu. Diğer parankim alanlarında aktif patoloji gözlenmedi. Arter kan gazı incelemesinde; ph: 7.48, PaCO 2 : 29.0 mmhg, PaO 2 : 69.3 mmhg, SaO 2 : %95.3 olarak tespit edildi. Biyokimyasal parametreler normaldi. Tam kan sayımında Hb: 14.9 g/dl, Htc: %42.9, lökosit sayısı: 9000/mm 3, trombosit sayısı: 20.000/mm 3 olarak bulundu. Tam kan sayımında trombositipeni tespit edilmesi üzerine periferik yayma ile hematoloji bölümüne konsülte edildi. Hastanın periferik yaymasında trombositler bol kümeli olarak değerlendirildi. Hematoloji bölümünce hastada psödotrombositopeni olduğu düşünüldü. Hastanın özgeçmişi incelendiğinde 1989 ve 1998 yıllarında da benzer şikayetler ile hospitalize edildiği, PE ve derin ven trombozu (DVT) tanısı aldığı, ancak trombosit sayısındaki düşüklük nedeni ile antikoagülan tedavi verilmediği, yalnızca antiagregan tedavi önerildiği öğrenildi. Mevcut bulgular ile hasta PE ve DVT tanısı ile kliniğimize yatırıldı ve düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Tanıyı desteklemeye yönelik olarak spiral bilgisayarlı tomografik anjiyografi (sbt) ve alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografi (USG) yapıldı. sbt; Sol alt lob arterinde çap azalması ve kronik süreçte emboli dikkati çekmiştir. Bronşiyal ve sol interkostal kollateraller mevcuttur. Sağ akciğer orta lob ve lingulada fibrotik dansite izlenmiştir. Sol akciğer alt lobda lineer, fibrotik, atelektatik bantlar mevcuttur şeklinde raporlandı. Bilateral alt ekstremite venöz sistem renkli doppler USG de sağda yüzeyel ve popliteal vende kronik trombofilebit tespit edildi. Hastada PE açısından risk faktörleri irdelendiğinde kazanılmış faktörlerden immobilizasyon, ileri yaş ve geçirilmiş VTE hikayesi mevcuttu. Hastada tekrarlayan VTE hikayesinin olması, akciğerde tespit edilen lezyonun kronik süreçte devam ediyor olması nedeni ile trombofili nedeni olan kalıtsal hastalıklar araştırıldı. Kalıtsal trombofili açısından protrombin G20210A mutasyonu pozitif tespit edildi. Hastanın takibinde oral antikoagülan tedaviye geçildi. INR düzeyi ayarlanarak kontrollere gelmek üzere taburcu edildi. Hastada protrombin G20210A mutasyonu ve rekürren emboli ataklarının olması göz önüne alındığında tedaviye ömür boyu devam edilmesinin uygun olacağına karar verildi. Olgu 2 ve Olgu 3 Olgu 2: Yirmisekiz yaşında bayan hasta kliniğimize sırt ağrısı şikayeti ile başvurdu. Eforla gelen nefes darlığı tanımlayan hastanın sırt ağrısı ile birlikte ağızdan iki üç kez kırmızı pıhtılı kan gelmesi hikayesi vardı. Yapılan fizik muayenesinde tüm sistem bulguları normaldi. 61
Venöz Tromboembolizmde Kalıtsal Risk Faktörleri Çekilen akciğer grafisinde; diyafragmalar normal konumda, sinüsler açık izlendi. KTO normal, hiluslar normal konum ve büyüklükteydi. Parankimde aktif patoloji izlenmedi. Arter kan gazı incelemesinde; ph: 7.41, PaCO 2 : 33.2 mmhg, PaO 2 : 78.8 mmhg, SaO 2 : %97.0 olarak tespit edildi. Biyokimyasal parametreleri normaldi. Tam kan sayımında Hb: 14.2 g/dl, Htc: %40.1, lökosit sayısı: 2500/mm 3, trombosit sayısı: 266.000/mm 3 olarak bulundu. Mevcut bulgular ile hasta PE ön tanısı ile kliniğe yatırıldı ve düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Tanıyı desteklemeye yönelik sbt ve bilateral alt ekstremite venöz sistem renkli Doppler USG yapıldı. sbt; Sol alt lob bazal trunkus düzeyinde ve lateral bazal segment arterinde lümen oklüzyonuna sebep olmayan emboli ile uyumlu dolum defekti izlenmiştir. Sağ üst lob posterior segmentte, sol alt lob lateral bazal segmentte, sağ alt lob apikal ve posterior bazal segmentlerde infarkt ile uyumlu olabilecek subplevral fokal konsolidasyon alanları izlenmiştir şeklinde raporlandı. Hastanın bilateral venöz sistem renkli Doppler USG sinde DVT bulgusuna rastlanmadı. Hastada VTE açısından risk faktörleri incelendiğinde kazanılmış risk faktörleri arasında sayılan oral kontraseptif kullanımı mevcuttu. İlginç olarak hastanın kliniğimize yatışından bir hafta sonra annesinde ani gelişen nefes darlığı ve sırt ağrısı ortaya çıktı (Olgu 3). Olgu 3: Ellisekiz yaşında bayan hasta kliniğimize ani gelişen nefes darlığı ve yan ağrısı ile başvurdu. Balgam, hemoptizi, çarpıntı tanımlamıyordu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde tüm sistem bulguları normaldi. Çekilen akciğer grafisinde; diyafragmalar normal konumda, sinüsler açık olarak izlendi. KTO normal, hiluslar normal konum ve büyüklükteydi. Sağ alt zonda bant şeklinde iki adet homojen gölge koyuluğu ve sol orta ve alt zon lateralinde homojen gölge koyuluğu mevcuttu. Arter kan gazı incelemesinde; ph: 7.42, PaCO 2 : 30.6 mmhg, PaO 2 : 65.5 mmhg, SaO 2 : %94.3 olarak tespit edildi. Biyokimyasal parametreleri normaldi. Tam kan sayımında Hb: 14.2 g/dl, Htc: %40.0, lökosit sayısı: 5900/mm 3, trombosit sayısı: 206.000/mm 3 olarak bulundu. Mevcut bulgular ile hasta PE tanısı ile hospitalize edildi ve düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Tanıyı desteklemeye yönelik sbt ve bilateral alt ekstremite venöz sistem renkli Doppler USG yapıldı. sbt; Sağ interlober arterde, sol alt lob bazal segment arterinde emboli ile uyumlu dolum defektleri izlenmektedir. Sağ akciğer orta lobda, alt lob lateral bazal segmentte ve solda lingulada bant atelektazi ile uyumlu lineer dansiteler kaydedilmiştir. Ayrıca, sol akciğer alt lob lateral segmentte infarkt ile uyumlu kama şeklinde konsolidasyon sahası mevcuttur şeklide rapor edildi. Bilateral alt ekstremite venöz sistem renkli Doppler USG de sol yüzeyel femoral ven distalindeki derin venöz sistemde, büyük oranda rekanalize olmuş kronik trombüs ile uyumlu değişiklikler tespit edildi. Kalıtsal trombofili açısından olgu 2 ve 3 ileri değerlendirmeye alındı ve her iki hastada da faktör V Leiden heterozigot olarak tespit edildi. Ayrıca her ikisinde de PS düzeyi düşük olarak bulundu (olgu 2: %47, olgu 3: %21). Her iki olguda da oral antikoagülan tedaviye geçildi. INR düzeyi ayarlandıktan sonra olgular kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Olgularda trombofili açısından iki genetik risk faktörünün (faktör V Leiden, PS eksikliği) birlikteliği olması nedeni ile olguların ömür boyu antikoagülan tedavi almasının uygun olacağı düşünülmektedir. Bir ileri aşamada bu ailedeki diğer aile fertleri de (olgu 3 ün diğer üç çocuğu) trombofili açısından irdelendi. Bu kişilerde herhangi bir VTE hikayesi yoktu. Genetik tarama yapıldığında olguların her üçünün de faktör V Leiden için heterozigot taşıyıcı olduğu görüldü. PS açısından bakıldığında ise ikisinde PS düşükken (%43, %62), birde normal düzeydeydi. Bu olgulara genetik danışmanlık verildi. Primer profilaksi programına alınma- 62
Öner F, Kaya A, Doğan R, Numanoğlu N. dı. Ancak kazanılmış risk faktörleri ve bu risk faktörlerinin ortaya çıkması durumunda kontrole gelmeleri açısından bilgilendirildiler. TARTIŞMA Moleküler hastalıklar orak hücreli anemiye neden olan spesifik yapısal anormalliğin ortaya konulması ile doğmuştur. Daha sonraları hemoglobin genindeki değişikliklerin diğer hastalıklara da (hemoglobin C hastalığı, beta-talasemi, alfa-talasemi) neden olabileceği gösterilmiştir. Belirli tanımlanmış fenotipe sahip bu tip hastalıklar genel olarak monogenik olarak tanımlanır. Diğer monogenik hastalıklara örnekler hemofili A ve B, ailevi hiperkolesterolemi, fenilketonüri gibi birçok kalıtsal metabolik hastalıklardır (2). Tek bir gendeki mutasyonun hastalığa neden olduğu monogenik hastalıkların yanı sıra birçok farklı gendeki mutasyonların etkileşiminin klinik fenotipe yön verdiği kompleks hastalıklar da mevcuttur. Bu hastalıklarda (kanser, hipertansiyon, diabetes mellitus, dislipidemi, obezite, infeksiyonlara yatkınlık, otoimmün hastalıklar, osteoporoz, ateroskleroz, VTE) genetik predispozisyonun kontrolü multigeniktir. VTE multigenik hastalıklara güzel bir örnek oluşturur ve VTE için geçmiş yıllarda herediter faktörlerin katkısı iyi gösterilmiştir (2). Her ne kadar VTE patogenezi halen tam olarak açıklığa kavuşmamışsa da olayın genetik ve çevresel faktörlerin, ki bunlar genel olarak risk faktörü olarak tanımlanır, kompleks ilişkisi ile ortaya çıktığı bilinmektedir. VTE için kabul edilen risk faktörleri; kalıtımsal veya kazanılmış olarak sınıflanabilir (1,2). İleri yaş, uzun süreli immobilizasyon, cerrahi, travma, oral kontraseptif (OK), hormon replasman tedavisi, gebelik, puerperium, kanser, antifosfolipid sendromu kazanılmış risk faktörlerini oluşturur. Bu durumlar tek başlarına tromboza yol açabilirler, ek olarak kalıtımsal trombofililerde tetikleyici mekanizmayı oluşturabilirler (1-3). VTE ile ilgili son birkaç dekattır olan en önemli gelişme venöz tromboz veya embolisi olan olguların büyük çoğunluğunda kalıtsal hiperkoagülopatilerin varlığının ortaya konulmasıdır. Trombozlara yatkınlığın %60 tan fazla oranda genetik komponentlere bağlı olduğu tahmin edilmektedir (4). Bu durum trombofili teriminin oluşmasına neden olmuştur. Tromboz oluşumuna kalıtımsal yatkınlığı olan hastalar dört majör kategoriye ayrılır: 1. Aktive koagülan faktörlerin inhibitörlerinde kantitatif veya kalitatif bozukluk, 2. Bozulmuş pıhtı lizisi, 3. Metabolik defektler, 4. Koagülasyon zimojenlerinin veya kofaktörlerin anormalliği. Kalıtımsal risk faktörlerinin aktarılış şekilleri, prevalansları, klinikleri Tablo 1 de özetlenmiştir (1). Bu yazıda olgular üzerinden faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonu ve PS eksikliği tartışılacaktır. Makalede öncelikle bu üç genetik risk faktörü ile ilgili noktalar özetlenecek, sonrasında ise kalıtsal risk faktörlerinin kimlerde ne şekilde taranacağı ve bu tip hastalarda tedavinin nasıl planlanacağı özetlenecektir. Faktör V Leiden Mutasyonu ve Aktive Protein C Rezistansı Birkaç yıl öncesine kadar VTE hastalarının büyük çoğunluğunda bir genetik faktör tanımlanamıyordu. Bu durum 1993 yılında Dahlback ve arkadaşlarının venöz trombozu olan hastaların bir kısmında bulunan bir anormalliği tanımlaması ile değişti. Araştırmacılar aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) ölçümü esnasında, bazı hastaların plazmasına aktive protein C (APC) eklendiğinde pıhtılaşma zamanında olması beklenilen uzamanın olmadığını gözlediler ve aktive protein C rezistansı (APCR) tanımlanmış oldu (1-3). Kalıtsal APCR, faktör V genindeki nükleotid 1691 pozisyonundaki tek nokta mutasyonu ile oluşur. Bu mutasyonda adenin yerine guanin geçmesi, 506. aminoasit pozisyonundaki arjinin aminoasitinin glutamin ile yer değiştirmesi ile sonuçlanır (5). Mutant faktör V, faktör V Leiden olarak bilinir veya FVR506Q, FV: Q506 olarak adlandırılır. Faktör V Leiden in inaktivasyon hızı normal faktör V ten yavaştır. Normal faktör V ve mutant form APC ile inkübe edilir ise normal faktör V 10 dakika içinde tamamen inaktive 63
Venöz Tromboembolizmde Kalıtsal Risk Faktörleri Tablo 1. Kalıtsal trombotik bozukluklar (1). Sınıflama Kalıtım şekli Tahmini prevalans Klinik Aktive koagülasyon faktör inhibitörlerinin kantitatif veya kalitatif bozukluğu AT eksikliği OD %1-2 VTE, heparin rezistansı TM eksikliği OD %1-5 VTE Protein C eksikliği OD %1-5 VTE Protein S eksikliği OD %1-5 VTE, arteryel tromboemboli APC rezistansı OD %20-30 VTE, arteryel tromboemboli Bozuk pıhtı lizisi Disfibrinojenemi OD %1-2 Arteryel trombozdan çok VTE Plazminojen eksikliği OD, OR %1-2 VTE TPA eksikliği OD Bilinmiyor VTE Artmış PAI-1 aktivitesi OD Bilinmiyor VTE, arteryel tromboemboli Metabolik bozukluklar Hiperhomosisteinemi Bilinmiyor Rekürren tromboembolisi VTE, prematür olan olgularda %10-25 Artesklerotik damar hastalığı CBS, MS, MTHFR, MSR eksikliği OR 300.000 canlı Homozigot bireylerde ciddi doğumda bir hiperhomosisteinemi, homosistinüri, arteryel ve venöz tromboz Koagülasyon faktörü veya kofaktör anormalliği Protrombin mutasyonu OD %5-10 VTE Yüksek faktör 8 düzeyi Bilinmiyor %20-25 VTE Yüksek faktör 9 düzeyi Bilinmiyor ~%10 VTE Yüksek faktör 10 düzeyi Bilinmiyor Bilinmiyor VTE Yüksek faktör 11 düzeyi Bilinmiyor ~%10 VTE AT: Antitrombin; TM: Trombomodülin; APC: Aktive protein C; TPA: Doku plazminojen aktivatörü; PAI-1: Plazminojen aktivatör inhibitörü 1; OD: Otozomal dominant; OD: Otozomal resesif; CBS: Cystathionine ß-synthase ; MS: Metionin synthase ; MTHFR: Metilentetrahidrofolate redüktaz; MSR: Methionin synthase reductase. olurken, faktör V Leiden %45 başlangıç aktivitesine sahip olarak kalır, bu hiperkoagülobiliteye yol açar (6). Faktör V Leiden prevalansı genel popülasyonda %2-15 oranında değişir (7). Beyaz ırkta sıktır. Bu görüşü destekleyen en büyük seri Ridker ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmadır (8). Bu çalışmada faktör V Leiden mutasyonu; 2468 beyaz Amerikalı nın %5.27 sinde, 407 hispanic-amerikalı nın %2.21 inde, 600 Afrika kökenli Amerikalı nın %1.23 ünde, 442 Asya kökenli Amerikalı nın %0.45 inde ve 80 Amerika yerlisinin %1.25 inde tespit edilmiştir. Görüldüğü gibi prevalans beyaz ırkta en yüksek seviyededir. Türkiye deki prevalans ise %10 gibi oldukça yüksek bir düzeyde bulunmuştur (9). Değişik yapıdaki birçok çalışma faktör V Leiden ve tromboz arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Faktör V Leiden heterozigot taşıyıcılarında VTE riski geniş bir olgu kontrol çalışmasında yedi kat fazla tespit edilmiştir (10). Physician s Health Study çerçevesinde yapılan prospektif bir çalışmada ise VTE riski taşıyıcılarda üç kat fazla bulunmuştur (11). Elde olan verilerden genel olarak FVL heterozigotluğunun VTE riskini üç-sekiz kat arttırdığı söylenilebilir (10-13). Homozigotlar için bu risk 80 kattır (14). Faktör V Leiden in VTE si olan gruplarda görülme sıklığı da incelenmiş olan diğer bir önemli noktadır. Faktör V Leiden mutasyonuna ilk kez DVT geçiren hastaların %18 inde ve trombofilisi olan ailelerde ise %40 a varan oranda rastlanmıştır (5,14). Faktör V Leiden DVT için risk fak- 64
Öner F, Kaya A, Doğan R, Numanoğlu N. törü olmanın yanı sıra serebral ven trombozu ve yüzeyel ven trombozu ile de ilişkilendirilmiştir (15,16). Ancak ilginç olarak izole PE (DVT olmaksızın) ile ilgili belirgin bir ilişki ortaya konulamamıştır (17,18). Faktör V Leiden in rekürren VTE riski ile ilişkisi ise tartışmalıdır. Ridker ve Simioni çalışmalarında faktör V Leiden pozitifliğinin rekürrens riskini arttırdığını ve daha uzun süreli antikoagülan ihtiyacı doğurabileceğini savunurken, bu görüş diğer çalışmalarda destek görmemiş ve rekürrens riskinin taşıyıcı olan ve olmayanlar arasında farklı olmadığı ortaya konulmuştur (19-21). Hasta takibinde belki de en önemli nokta olan bu konunun açıklığa kavuşturulması için geniş kapsamlı prospektif çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Protrombin G20210A Mutasyonu Protrombin veya faktör II karaciğer tarafından üretilen ve fibrinojenin fibrine dönüşümünde aktive formu kilit görevi yapan vitamin K bağımlı bir zimogendir (23). Protrombin G20210A mutasyonu 1996 yılında trombotik epizodları olan ailelerdeki aday genlerin araştırılması esnasında bulunmuştur (24). Bu çalışmada olguların %18 (5/28) inde 3 -untranslated bölgesinde 20210 pozisyonunda bir nükleotitte değişiklik (G A) saptandı. Bu oran 100 sağlıklı kontrolde 1 di (24). Bu mutasyonu taşıyanlarda plazma protrombin düzeyi taşımayanlara göre fazladır. Bu artış da tromboz oluşum riskinin artmasına neden olur (24). Rosendal ve arkadaşlarının yaptıkları geniş çalışmada, 5527 olguda (dokuz ülkeden 11 merkez) G20210A mutasyonun coğrafik dağılımını incelemişlerdir (25). Bu çalışmada toplan 111 heterozigot taşıyıcı tespit edilirken, hiç homozigot bireye rastlanmamıştır. Prevalans 0.7-4 arasında değişmektedir (25). Faktör V Leiden e benzer şekilde beyaz ırk dışında G20210A mutasyonunun prevalansı çok düşük bulunmuştur. Genel olarak faktör V Leiden Kuzey Avrupa da daha yaygınken, protrombin mutasyonu Güney Avrupa da özellikle Akdeniz bölgesinde daha yaygındır (25,26). Özellikle Akdeniz bölgesinde (Fransa hariç) İspanya (%6.5), İtalya (%4.6), Türkiye (%6.2), Yunanistan (%4) gibi Akdeniz ülkelerinde prevalans rölatif olarak yüksektir (23). Bugüne kadar sadece birkaç homozigot olgu bildirilmiştir. Genel popülasyonda heterozigot prevalansı %2-3 olduğu kabul edilirse, normal popülasyonda beklenen homozigot sayısı 10.000 de 1.3 tür. Bu da 5527 sağlıklı kişinin hiçbirinde homozigot birey olmamasını açıklar (23). VTE geçiren seçilmiş olgularda mutasyon prevalansı %20 lere ulaşabilir, rölatif risk taşıyıcı olmayanlara göre iki-dört kat fazladır (23,27-30). G20210A mutasyonunun rekürrens tromboembolik olaylarla ilişkili olduğu düşünülebilir. Ancak bu görüş tartışmalıdır. Lindmark ve arkadaşları bu görüşü desteklememektedir (31). Bu araştırmacılar 534 olguyu ilk VTE ataklarından sonra 48 ay izlemişlerdir. Taşıyıcıların rekürren olay riskinin taşımayanlardan farksız olduğunu ortaya koymuşlardır. Benzer şekilde Stefano ve arkadaşlarının çalışmasında da bu mutasyonu taşıyan ve taşımayanlar arasında rekürrens riski benzer bulunmuştur (32). Beyaz ırkta protrombin ve faktör V Leiden mutasyonunun yüksek frekansta görülmesi nedeni ile kombine halde bulunması nadir değildir. Yapılan çalışmalar ile semptomatik faktör V Leiden taşıyıcılarının %1-10 unun mutant protrombin geni de taşıdığını ortaya koymuştur. Neden bu iki faktörün, özellikle de coğrafi dağılımları farklıyken, beklenenden daha sık birlikte olduğu bilinmemektedir (1,3). Her iki mutasyonu da taşıyan kişilerin sadece birini taşıyanlara göre ilk kez tromboz geliştirmesi veya rekürren trombozu olma riski daha fazladır (1,3,33,34). Protein S (PS) Eksikliği PS önemli bir antikoagülan proteindir. Faktör Va ve VIIIa nın inaktivasyonu işleminde APC nin nonenzimatik kofaktörü rolünü oynamasının yanı sıra APC den bağımsız olarak da antikoagülan aktivite gösterir. Bu nedenle PS eksikliği tromboz oluşumu için önemli bir risk faktörüdür (35). Ne yazık ki, PS nin laboratuvar olarak düzeyinin çalışılması bazı zorluklar içerir. Çünkü dolaşımda iki tip PS yer almaktadır. Serbest PS, APC için kofaktör rolü oynayan formdur, total PS nin %40 ını oluştururken, %60 da C4 bağlayıcı protein ile kompleks oluşturan kompleks PS yapısı mevcuttur. Hangi ölçümün PS eksikliğinin tanımlanmasında kullanılacağı (PS aktivitesi, serbest PS, total PS) netliğe kavuşmamıştır. Bugü- 65
Venöz Tromboembolizmde Kalıtsal Risk Faktörleri ne kadarki verilerden serbest PS ölçümünün heterozigot PS eksikliği ile normal bireyleri birbirinden ayırmada total PS ye göre daha yararlı olduğu gösterilmiştir (35). PS eksikliği ile VTE oluşumu arasındaki ilk ilişki 1984 yılında ortaya konulmuştur (36,37). 1987 yılında insan genomunda iki tip PS geni olduğu ortaya konulmuştur (viz. PROS1, PROS2). PROS1 PS üretiminden sorumlu aktif gendir, PROS 2 ise psödo gendir. PROS 1 de mutasyonel fonksiyon kaybı PS eksikliğine neden olur, ailevi VTE nedenlerindendir. PS eksikliğinin ailevi aktarım şekli genellikle otozomal dominanttır (2,35,38). Plazma düzey ölçümlerine göre PS değişikliği üç tipe ayrılır; tip I (hem total hem de serbest PS eksikliği olan quantatif eksiklik), tip II (normal total ve serbest PS antijen düzeyinin olduğu azalmış akivite ile seyreden qualitif eksiklik) ve tip III (normal total PS düzeyi ancak düşük serbest PS düzeyi) (2). PS eksikliğinden sorumlu gen defektleri oldukça fazla ve heterojen yapıdadır. Son olarak PS eksikliğine yol açan mutasyonlarla ilgili bilgiler Gandrille tarafından toparlanmıştır (39). Bu raporda 203 PS eksikliği olan aile üzerinde 131 mutasyon tespit edilmiştir. Sadece yedi mutasyon tip II eksikliğe aittir, diğer mutasyonlar quantatif (tip I, tip III) PS değişikliği ile ilişkilidir. Toplumda PS eksikliğinin prevalansı %0.03- %0.13 arasındadır (40). Trombofilisi olan ailelerde ise oranın %6 ya ulaştığı bildirilmektedir (35). Yapılan aile çalışmalarında PS genini heterozigot taşıyan bireylerde VTE riskinin altı-on kat arttığı ortaya konulmuştur. Ancak olgu kontrol çalışmalarında bu kadar yüksek oranlar tespit edilememiştir (2,35). Yapılan çalışmalarda PS eksikliği olan ailelerin %40 ında aynı zamanda faktör V Leiden mutasyonunun da olduğu ortaya konulmuştur. Aynı zamanda iki trombofilik risk faktörünü de taşıyan olguların tek bir trombofilik risk faktörü taşıyanlara göre daha yüksek tromboz riski taşıdığı gösterilmiştir (41,42). Bu nedenle, daha sonra tedavi bölümünde de belirtileceği gibi, bu tip olguların ömür boyu tedavi alması gerekmektedir. Bizim olgularımızdan iki ve üçün dahil olduğu aile de PS eksikliği ve faktör V Leiden mutasyonunun birlikteliğine güzel bir örnek teşkil etmektedir. Kalıtımsal Trombotik Bozuklukların Araştırılması ve Tedavisi ile İlgili Öneriler Genel olarak kalıtsal venöz trombozların laboratuvar araştırması 50 yaş altında rekürren trombozu olan veya ilk kez trombozu olan ancak pozitif aile hikayesi olan kişilerle sınırlı olmalıdır. Beklenmedik lokalizasyondaki venöz trombozların (CNS, abdomen) ayrımında veya neonatal ve çocuklardaki trombozlarda kalıtsal trombotik bozukluklar akla gelmelidir. Bu görüşler laboratuvar incelemelerini belli hastalarla sınırlamaya yönelik ortaya atılmıştır, çünkü her DVT olan hastada kalıtsal trombotik bozukluk açısından ileri (ve pahalı) incelemelerin yapılması gerekmez (1,2). Tablo 2 kalıtsal trombofililerin incelenmesinde kullanılabilecek primer ve sekonder yöntemleri özetlemektedir (2). Trombofili araştırılan kişilerde ileri testler yapılırken göz önüne alınması gereken önemli noktalar vardır. Genel bir kural olarak protein C (PC), PS ve antitrombin III eksiklikleri için antijen düzey tayininden çok fonksiyonel aktivite ölçülmelidir, çünkü plazma konsantrasyonu normalken, fonksiyonel aktivite düşük olabilir (2). APCR testi de fonksiyonel bir incelemedir ve faktör V Leiden taranması için oldukça yol göstericiydi çünkü faktör V Leiden için yüksek oranda sensitiv ve spesifiktir. Ayrıca, faktör V Leiden PCR testinden çok daha ucuzdur (1). Faktör 8 düzeyi trombotik olaydan en az altı ay sonra (faktör 8 akut faz reaktanıdır) ve antikoagülan tedavi kullanılmazken yapılmalıdır. Literatürdeki kısıtlı bilgiler nedeni ile faktör 9, 10, 11 in genelde rutin olarak çalışması önerilmez (1,2). Hiperhomosisteinemi ile ilgili olarak mutasyonların hiçbiri tam olarak tromboz riskinde artış ile ilişkilendirilmediğinden MTHFR veya CBS mutasyonlarının taranması rutinde önerilmez, homosisteinin plazma düzeyi ile değerlendirilmesi önerilir (2). Hastaların (trombofili etkeni pozitif olan) asemptomatik yakınlarının taranması ve mutasyonu taşıyan grubun belirlenmesi bu kişilere gerekli durumlarda profilaksi vermek noktasında fayda- 66
Öner F, Kaya A, Doğan R, Numanoğlu N. Tablo 2. Kalıtsal trombofililerde laboratuvar çalışmaları (2). Risk faktörleri Primer metod Sekonder metod AT eksikliği Plazma ölçümü a Gen analizi PC eksikliği Plazma ölçümü a Gen analizi PS eksikliği Plazma ölçümü a Gen analizi APCR/FVL APTT çalışmaları, gen analizi - Faktör II G20210A Gen analizi - Hiperhomosisteinemi Plazma ölçümü Gen analizi b a AT ve PC ölçümleri için fonksiyonel metod PS ölçümü (serbest ve toplam) için immünolojik metod. b Hiçbir mutasyon artmış VTE riski ile tam olarak ilişkilendirilememiştir. lı olabilir, ancak bu konuda farklı görüşler de bildirilmiştir (43-45). Bu konudaki yaklaşımları, asemptomatik kişilerdeki kesin risk yüzdelerini ortaya çıkartmaya yönelik planlanan çok merkezli prospektif çalışmaların sonuçları belirleyecektir. VTE si ve herediter trombofilisi olan olguların klinik tedavisi konusunda kısıtlı kanıta dayalı tıp bilgisi vardır. Bu olguların diğer olgulardan farklı mı tedavi edileceği ve sekonder profilaksi konusu net değildir. Bu noktada VTE si olan olgular risk profiline göre üç kategoriye ayrılabilir. (Tablo 3) (3). En yüksek risk grubuna; ciddi trombofilisi olanlar (antitrombin eksikliği, homozigot PC veya PS eksikliği, homozigot faktör V Leiden pozitifliği, antifosfolipid antikor pozitifliği ve birden fazla trombofilik anomalisi olanlar ciddi trombofili grubundadır), kanserliler, rekürren VTE si olanlar dahil edilmiştir (3). Orta dereceli risk grubuna; ılımlı trombofilisi olanlar (heterozigot PC veya PS eksikliği, heterozigot faktör V Leiden veya protrombin gen mutasyonu olanlar ılımlı trombofili grubundadır) ve hayatı tehdit edici lokalizasyonda tromboz tespit edilen ancak görünen risk faktörü olmayan olgular dahil edilmiştir (3). Düşük risk grubuna ise; bir kez VTE si olan ve bu da geçici veya ortadan kaldırılabilen risk faktörlerine (cerrahi, immobilizasyon, gebelik, OK kullanımı) bağlı olan olgular dahil edilmiştir (3). Genel olarak, yüksek risk kategorisindeki hastaların hayat boyu antikoagülan profilaksi (kanser hastalarında kanser aktif olduğu sürece) alması gerektiği, ancak düşük risk kategorisindekiler için kısa süreli profilaksinin (altı aya kadar) yeterli olabileceği düşünülmektedir (3). Yüksek risk grubunda sayılan iki trombofilik risk faktörü birlikteliğinde tromboz riskinin bu faktörlerin tek tek bulunduğu durumlara göre daha fazla oldu- Tablo 3. VTE hastalarının risk faktörü varlığına göre gruplandırılması (3). Risk profili Hasta özellikleri Önerilen sekonder antikoagülan profilaksi süresi Yüksek Ciddi trombofili a Süresiz Malignite Tekrarlayan VTE Orta Hafif trombofili b Tam olarak aydınlatılmamış Hayatı tehdit edici yerlerde tromboz varlığı c Düşük Geçici risk faktörleri varlığı d Kısa süreli (altı aya kadar) a Antitrombin eksikliği, homozigot PC veya PS eksikliği, homozigot faktör V Leiden, antifosfolipid antikor varlığı veya birden fazla trombofilik anomali varlığı. b Heterozigot PC veya PS eksikliği, heterozigot faktör V Leiden veya protrombin gen mutasyonu. c Viseral ven trombozu (portal ven, mezenterik ven, serebral ven gibi), masif pulmoner emboli. d Cerrahi, immobilizasyon, gebelik/puerperiyum, oral kontraseptif kullanımı gibi. 67
Venöz Tromboembolizmde Kalıtsal Risk Faktörleri ğu ve trombofili konusunda gen-gen etkileşimlerinin varlığı oldukça iyi tanımlanmıştır (2). Bizim olgumuzda olduğu gibi faktör V Leiden ve PS eksikliğinin birlikteliğindeki tromboz riskinin bu faktörlerin tek tek varlığına göre daha fazla olduğu Koeleman ve Zoller in çalışmalarında gösterilmiştir (41,42). Orta dereceli risk kategorisindeki olgular için, sekonder VTE korunmasında kullanılabilecek bir strateji önermek güçtür. Çünkü literatürde bu olgulardaki rekürrens riski ile ilgili bilgiler çelişkiler içermektedir. Her ne kadar bazı çalışmalar trombofilisi olan ve olmayan kişiler arasında rekürrens oranında farklılık ortaya koymamışken, diğer bazı çalışmalar faktör V Leiden veya protrombin taşıyıcılarında rekürrens riskinin fazla olduğunu savunmaktadır (19-22,31,32,46). Bu nedenle bu kişilere trombofilisi olmayanlardan daha uzun süreli antikoagülan tedavi verilip verilmeyeceği henüz sonuca bağlanmamıştır. Görüldüğü gibi tek bir trombofilik risk faktörü açısından heterozigot olan bireylerde ne kadar süre ile tedavi verileceği konusu halen tartışmalıdır. Genel görüş ilk atak için kısa süreli profilaksinin yeterli olabileceği yönündedir. Ancak kombine heterozigot trombofilik risk faktörü varlığında veya tek bir heterozigot trombofilik risk faktörü olup rekürren embolisi olan olgularda tromboz için yüksek risk tanımlandığından ömür boyu tedavi önerilmektedir. Bizim olgularımızdan ilki protrombin G20210A yönünden heterozigot olmakla birlikte rekürren tromboemboli hikayesi olması nedeni ile, diğer iki olgu ise kombine trombofilik risk faktörü (heterozigot faktör V Leiden ve PS eksikliği birlikteliği) taşıması nedeni ile yüksek riskli gruba girmektedir. Bu nedenle olgularımıza ömür boyu antikoagülan tedavi verilmesi uygun olacaktır. Trombofilik mutasyonu taşıyan ancak asemptomatik olan aile bireylerine profilaksi verilip verilmeyeceği konusu diğer önemli bir noktadır. Genel görüş bu tip hastalara primer profilaksinin gerekmediği yönündedir (32). KAYNAKLAR 1. Robetoyre RS, Rodgers GM. Update on selected inherited venous thrombotic disorders. Am J Hematol 2001; 68: 256-68. 2. Franco RF, Reitsma PH. Genetic risk factors of venous thrombosis. Hum Genet 2001; 109: 369-84. 3. Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001; 86: 395-403. 4. Souto JC, Almasy L, Borrell M, et al. Genetic susceptibility to thrombosis and its relationship to physiological risk factors: The GAIT study. Genetic analysis of idiopathic thrombophilia. Am J Hum Genet 2000; 67: 1452-9. 5. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: 64-7. 6. Heeb MJ, Kojima Y, Greengard JS, Griffin JH. Activated protein C resistance: Molecular mechanisms based on studies using purified Gln506-factor V. Blood 1995; 85: 3405-11. 7. Rees DC, Cox M, Clegg JB. World distribution of factor V Leiden. Lancet 1995; 346: 1133-4. 8. Ridker PM, Miletich JP, Hennekens CH, Buring JE. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men and women. Implications for venous thrombolism screenin. JAMA 1997; 277: 1305-7. 9. Akar N, Akar E, Dalgın G, et al. Frequency of Factor V (1691 G --> A) mutation in Turkish population. Thromb Haemost 1997; 78: 1527-8. 10. Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H, et al. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden Thrombophilia Study. Lancet 1993; 342: 1503-6. 11. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med 1995; 332: 912-7. 12. Svensson PJ, Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med 1994; 330: 517-22. 13. Griffin JH, Evatt B, Wideman C, Fernandez JA. Anticoagulant protein C pathway defective in majority of thrombophilic patients. Blood 1993; 82: 1989-93. 14. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood 1995; 85: 1504-8. 15. Martinelli I, Landi G, Merati G, et al. Factor V gene mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Thromb Haemost 1996; 75: 393-4. 16. de Moerloose P, Wutschert R, Heinzmann M, et al. Superficial vein thrombosis of lower limbs: Influence of factor V Leiden, factor II G20210A and overweight. Thromb Haemost 1998; 80: 239-41. 17. Margaglione M, Brancaccio V, De Lucia D, et al. Inherited thrombophilic risk factors and venous thromboembo- 68
Öner F, Kaya A, Doğan R, Numanoğlu N. lism: Distinct role in peripheral deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Chest 2000; 118: 1405-11. 18. Martinelli I, Cattaneo M, Panzeri D, Mannucci PM. Low prevalence of factor V: Q506 in 41 patients with isolated pulmonary embolism. Thromb Haemost 1997; 77: 440-3. 19. Ridker PM, Miletich JP, Stamfer MJ, et al. Factor V Leiden and risks of recurrent idiopathic venous thromboembolism. Circulation 1995; 92: 2800-2. 20. Simioni P, Prandoni P, Lensing AW, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with an Arg506-->Gln mutation in the gene for factor V (factor V Leiden). N Engl J Med 1997; 336: 399-403. 21. Rintelen C, Pabinger I, Knobl P, et al. Probability of recurrence of thrombosis in patients with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1996; 75: 229-32. 22. Simioni P, Prandoni P, Lensing AW, et al. Risk for subsequent venous thromboembolic complications in carriers of the prothrombin or the factor V gene mutation with a first episode of deep-vein thrombosis. Blood 2000; 96: 3329-33. 23. Nguyen A. Prothrombin G20210A polymorphism and thrombophilia. Mayo Clin Proc 2000; 75: 595-604. 24. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3 -untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698-703. 25. Rosendaal FR, Doggen CJ, Zivelin A, et al. Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost 1998; 79: 706-8. 26. Nguyen A. Prothrombin G20210A polymorphism and thrombophilia. Mayo Clin Proc 2000; 75: 595-604. 27. Cumming AM, Keeney S, Salden A, et al. The prothrombin gene G20210A variant: Prevalence in a UK anticoagulant clinic population. Br J Haematol 1997; 98: 353-5. 28. Hillarp A, Zoller B, Svensson PJ, Dahlback B. The 20210 A allele of the prothrombin gene is a common risk factor among Swedish outpatients with verified deep venous thrombosis. Thromb Haemost 1997; 78: 990-2. 29. Brown K, Luddington R, Williamson D, et al. Risk of venous thromboembolism associated with a G to A transition at position 20210 in the 3 -untranslated region of the prothrombin gene. Br J Haematol 1997; 98: 907-9. 30. Margaglione M, Brancaccio V, Giuliani N, et al. Increased risk for venous thrombosis in carriers of the prothrombin G- ->A20210 gene variant. Ann Intern Med 1998; 129: 89-93. 31. Lindmarker P, Schulman S, Sten-Linder M, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in carriers and non-carriers of the G1691A allele in the coagulation factor V gene and the G20210A allele in the prothrombin gene. DURAC Trial Study Group. Duration of Anticoagulation. Thromb Haemost 1999; 81: 684-9. 32. Martinelli I, Bucciarelli P, Margaglione M, et al. The risk of venous thromboembolism in family members with mutations in the genes of factor V or prothrombin or both. Br J Haematol 2000; 111: 1223-9. 33. Makris M, Preston FE, Beauchamp NJ, et al. Co-inheritance of the 20210A allele of the prothrombin gene increases the risk of thrombosis in subjects with familial thrombophilia. Thromb Haemost 1997; 78: 1426-9. 34. Gemmati D, Serino ML, Moratelli S, et al. Coexistence of factor V G1691A and factor II G20210A gene mutations in a thrombotic family is associated with recurrence and early onset of venous thrombosis. Haemostasis 2001; 31: 99-105. 35. Bertina RM. Molecular risk factors for thrombosis. Thromb Haemost 1999; 82: 601-9. 36. Comp PC, Esmon CT. Recurrent venous thromboembolism in patients with a partial deficiency of protein S. N Engl J Med 1984; 311: 1525-8. 37. Schwarz HP, Fischer M, Hopmeier P, et al. Plasma protein S deficiency in familial thrombotic disease. Blood 1984; 64: 1297-300. 38. Ploos van Amstel JK, van der Zanden AL, Bakker E, et al. Two genes homologous with human protein S cdna are located on chromosome 3. Thromb Haemost 1987; 58: 982-7. 39. Gandrille S, Borgel D, Sala N, et al. Protein S deficiency: A database of mutations--summary of the first update. Thromb Haemost 2000; 84: 918. 40. Dykes AC, Walker ID, McMahon AD, et al. A study of protein S antigen levels in 3788 healthy volunteers: Influence of age, sex and hormone use, and estimate for prevalence of deficiency state. Br J Haematol 2001; 113: 636-41. 41. Koeleman BP, van Rumpt D, Hamulyak K, et al. Factor V Leiden: An additional risk factor for thrombosis in protein S deficient families? Thromb Haemost 1995; 74: 580-3. 42. Zoller B, Berntsdotter A, Garcia de Frutos P, Dahlback B. Resistance to activated protein C as an additional genetic risk factor in hereditary deficiency of protein S. Blood 1995; 85: 3518-23. 43. Middeldorp S, Henkens CM, Koopman MM, et al. The incidence of venous thromboembolism in family members of patients with factor V Leiden mutation and venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128: 15-20. 44. Greaves M, Baglin T. Laboratory testing for heritable thrombophilia: Impact on clinical management of thrombotic disease annotation. Br J Haematol 2000; 109: 699-703. 45. Baglin T. Thrombophilia testing: What do we think the tests mean and what should we do with the results? J Clin Pathol 2000; 53: 167-70. 46. Margaglione M, D Andrea G, Colaizzo D, et al. Coexistence of factor V Leiden and factor II A20210 mutations and recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost 1999; 82: 1583-7. 69