Prof. Dr. Ayten YAKUT Eskiþehir Osman Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Çocuk Nörolojisi Bilim Dalý, Eskiþehir Baþaðrýsý çocuklarda beklenenden daha sýk görülür. Baþaðrýsý olan çocuklarýn çoðunda ciddi bir organik neden yoktur ancak ailenin en büyük kaygýsý beyin tümörü kuþkusudur. Baþaðrýsý viral enfeksiyon, emosyonel nedenler, migren yada menenjite baðý olabileceði gibi nadiren KIBAS ve beyin tümörünün bulgusudur. Yaþ gurublarýna göre çocuðun baþaðrýsýný ifade etmesi farklý olacaðý için sýklýk, taný ve tedavi de yaþa göre deðiþebilir. Sýklýk: Baþaðrýsý çocuklarda % 3-10,6 sýklýðýnda görülür. Çocuk nörolojisine ilk kez baþvuran hastalarýn % 8 ini baþaðrýsý oluþturur. Sýklýk yaþ ve cinse göre deðiþir. Yedi yaþa kadar % 40,15 yaþa kadar % 75 sýklýðýnda görülür. Puberte öncesinde kýz ve erkeklerde eþit olmasýna karþýn puberteden sonra kýzlarda daha fazladýr. En sýk görülen baþaðrýsý tipi migrendir. (Yedi yaþa kadar % 1,2-3,2 ; 15 yaþa kadar % 8-23 sýklýðýnda). Onbeþ yaþ altýnda kýz erkek oraný eþitken 15 yaþtan sonra kýzlarda daha fazladýr. Gerilim baþaðrýsý ise 7-19 yaþta % 10-23 sýklýðýndadýr. Ayný þekilde puberteden sonra kýzlarda artar. Patofizyoloji: Kafadaki aðrýya duyarlý yapýlardaki vazodilatasyon, inflamasyon, çekme-yer deðiþtirme ya da kafatasýna yapýþan kaslardaki kasýlma gibi mekanizmalarla baþaðrýsý geliþir. Kafa içinde aðrýya duyarlý yapýlar kan damarlarý, dura, venöz sinüsler ve periost; kafa dýþýnda ise saçlý deri ve arterleri, periost, diþ etleri, kaslar ve fasyadýr. Beyin parankimi, epandimal tabakalar, meninkslerin büyük bir bölümü aðrýya duyarsýzdýr. Aðrý trigeminal sinirle iletilir. Baþaðrýsý nedenleri Çocuklarda en sýk görülen baþaðrýsý nedenleri; % 57 enfeksiyon (otitis media, ÜSYE, sinüzit, viral enfeksiyonlar % 18inde migren ancak % 15 inde ciddi organik hastalýk (% 2,6 sý beyin tümörü) olarak saptanabilir. Baþaðrýsý zaman iliþkisine göre 5 e ayrýlýr: 1. Akut yaygýn baþaðrýsý (Tek atak): Ateþ, viral hastalýklar, SSS enfeksiyonu, egzersiz, postiktaldönem, elektrolit, dengesizliði, hipertansiyon, hipoglisemi, travma, kanama, LP sonrasý, kollagen doku hastalýklarý. 2. Akut lokalize baþaðrýsý (Tek Atak): Sinüzit, otitis media, diþ enfeksiyonlarý, travma, oksipital nöralji. 3. Akut tekrarlayan baþaðrýsý (Akut tekrarlayan ve atak arasýnda çocuðun normal olduðu ) Migren, gerilim baþaðrýsý, küme baþaðrýsý, paroksisimal hemikrani, postiktal baþaðrýsý, egzersiz. Clinic Pediatri 37

4. Kronik ilerleyici baþaðrýsý ( Þiddeti ve sýklýðý giderek artan) Beyin tümörü, psödotümör serebri, apse, subdural hematom, kanama, hipertansiyon, vaskülit. 5. Kronik ilerleyici olmayan (Kronik günlük baþaðrýsý, günde 4 st ve ayda 15 den fazla 4 ay süren) Kas kontraksiyonu, konversiyon, konvülziyon sonrasý, depresyon, kaygý, hemikrani. Baþaðrýsý sýnýflamasý A. Birincil baþaðrýsý 1. Migren 2. Gerilim Tipi 3. Küme Baþaðrýsý 4. Diðer Birincil Baþaðrýlarý B. Ýkincil baþaðrýsý 1. Boyun ve Kafa Travmasýna baðlý 2. Kranial-servikal vasküler bozukluða baðlý 3. Nonvasküler intrakranial bozukluða baðlý 4. Enfeksiyona ikincil 5. Kranium, göz, kulak, burun, sinüs, diþ, fasial yapýlara baðlý 6. Kranial nöralji 7. Homeostasise baðlý 8. Madde kullanýmýna baðlý Akut tekrarlayan baþaðrýlarý 1. Migren Akut tekrarlayan baþaðrýlarýnýn en sýk nedeni migrendir. Migren 5-15 yaþ gurubunda %10 sýklýðýnda görülür. Baþaðrýsý nedeniyle nöroloji konsültasyonu istenen çocuklarýn % 75 inde migren saptanýr. Okul öncesi çocuklarý baþaðrýsýný tanýmlamakta güçlük çektikleri için sýklýðý beklenenden daha fazladýr. Migren sýklýðý yaþa göre deðiþir: Çocukluk migreninde % 80 aile öyküsü vardýr. 3-7 yaþta 7 11 yaþda 15 yaþ ve üstü % 1,2 3,2 % 4-11 % 8-23 Erkek >Kýz Kýz =Erkek Kýz > Erkek Migrenin patofizyolojisi çok iyi aydýnlatýlmamýþtýr. Genellikle vazospazm ve ardýndan vazodilatasyon baþaðrýsýný baþlatmaktadýr. Günümüzde nörovasküler kuram (genetik yatkýnlýk, ataðý baþlatan iç ve dýþ etmenlerin de katkýsýyla sinir hücrelerindeki fonksiyon bozukluðu sonucu trigeminal vasküler sistemin uyarýlmasý) migren patofizyolojisinde kabul görmektedir. Migren tipik olarak deðiþik sýklýk ve þiddette zonklayýcý baþaðrýsý ataklarý ile birlikte bulantý kusma, fotofobi ve / veya fonofobinin eþlik ettiði ve ataklar arasýnda çocuðun normal olduðu baþaðrýsý olarak tanýmlanmaktadýr. Eriþkin migreninden en önemli farký ataklarýn daha sýk ve daha kýsa sürmesidir. Auralý (klasik) ve aurasýz (yaygýn) olarak 2 tip migren vardýr. Aurasýz (yaygýn) migren (çocukluk migreni) Çocuklarda en sýk görülen migren tipidir. Ýki taraflý, zonklayýcý, kusma, bulantý, fotofobi / fonofobi ile karakterize olup aura yoktur. Baþaðrýsý ataklarýndan önce baþ dönmesi, davranýþ deðiþiklikleri, göz altlarýnda solukluk, aktivitede azalma gibi öncül özellikler vardýr. Baþaðrýsý bifrontal yaygýn, zonklayýcý tipte ve hareket ve rutin aktivite ile artar. Çocuk hasta görünümlü, ýþýk ses-kokuya duyarlýdýr. Bulantý kusma baþaðrýsýndan daha çok rahatsýz eder. Karýn aðrýsý, ishal, yüzde kýzarma solukluk olabilir. Çocuk atak sýrasýnda oyunu býrakýr, uyumak ister, kusma ile rahatlayabilir. Baþaðrýsý en az 1 st bazen tüm gün boyunca sürer. 38 Clinic Pediatri

Auralý (klasik) migren Adolesan döneminde nadiren görülür. Aðrý tek taraflý, kusma, bulantý, fotofobi/fonofobi ile birlikte zonklayýcý tiptedir Aura %14-30 sýklýðýnda görseldir. Prodrom döneminde iþtahsýzlýk, yorgunluk görülebilir. Daha sonra Aura döneminde görsel belirtiler (parlak ýþýklar, zigzaklar, benekler, renkli balonlar, bulanýk görme, skotom) olabilir. Alis Harikalar Diyarýnda Fenomeni (yer, zaman ve vücüt biçimini algýlama bozukluðu). Ýþitsel ve koku halüzinasyonlarý; duyusal bozukluklar (aðýz etrafý, ekstremitelerde uyuþukluk, soðukluk); motor belirtiler (konuþma bozukuðu, hemipleji ); terleme, solukluk gibi otonomik bozukluklar görülebilir. Auradan sonra en az 2 st bazen tüm gün süren tek taraflý, zonklayýcý, þiddetli baþaðrýsý baþlar. Bulantý, kusma eþlik eder, çocuk hasta görünümlüdür. Nadiren auralý migren benign oksipital epilepsi ile karýþabilir. Migren ataklarýný uyaranlar: Ders çalýþma, yorgunluk, stres, açlýk, parlak ýþýklar, enfeksiyon, yolculuk, TV izleme ve bazý yiyecekler (peynir, çukulata, þarap, limonlu-kafeinli içecekler, monosodyum glutamat içeren gýdalar) dir. Aurasýz çocukluk migreni taný ölçütleri A- B-D özelliklerini gösteren en az 5 atak B- 1-72 st süren baþaðrýsý C- Baþaðrýsýnýn aþaðýdakilerden en az 2 özelliði göstermesi Ýki taraflý (tek taraflý da olabilir) bifrontaltemporal Zonklayýcý, Orta ve þiddetli, Rutin fiziksel aktivite ile artan aðrý. D- Baþaðrýsý sýrasýnda aþaðýdakilerden en az 1 inin olmasý Bulantý/kusma Fotofobi/Fonofobi) E- Baþaðrýsý baþka bir bozukluða baðlý olmamalýdýr. Migren eþdeðerleri (çocukluk periodik sendromlarý) Migren olduðu bilinen ya da sonradan migrene dönen ya da ailede migren öyküsü olan çocuklarda baþaðrýsý olmadan ( ya da baþaðrýsý minör bulgu) tekrarlayan geçici nörolojik fonksiyon bozukluðu olarak tanýmlanmaktadýr. a) Siklik kusma : Ortalama 5 yaþta görülür. 1 st-5 gün süren þiddetli bulantý, kusma ataklarý (en az 5 atak) ve atak sýrasýnda en az 4 kez kusma ve atak aralarýnda semptom olmamasýdýr. Atak sýrasýnda çocuk soluk ve letarjiktir. Diðer nedenler dýþlanmalýdýr. b) Abdominal migren: 1-72 st süren vazomotor belirtiler kusma ve bulantýnýn eþlik ettiði orta hatta tekrarlayan karýn aðrýsý ile karakterize ve atak arasýnda.çocuðun normal olduðu ataklardýr. c) Benign paroksismal vertigo : Küçük çocuklarda açýklanamayan dengesizlik, baþ dönmesi, bulantý, nadiren baþaðrýsý kümeler halinde tekrarlayan ve uyku ile düzelen ataklardýr. Epilepsi, iþitme kaybýnýn dýþlanmasý gerekir. d) Benign paroksismal tortikolis. Çok nadir olup kafanýn bir tarafa çevrilmesi (tilt), kusma, bulantý ve ataksi görülür. Gastroözefageal reflü ve beyin sapý tümörlerinden ayýrt edilmelidir. Komplike migren A) Baziller migren : Baziller arterlerdeki vazokonstriksiyon sonucu beyin sapý bulgularý (baþ dönmesi, çift görme, kulak çýnlamasý, görme bulanýklýðý, pareziler) ile karakterizedir. B) Konfüzyonel migren : 10 yaþ altýnda baþlayan ve konfüzyon, hiperaktivite, letarji, delirium, kusma ataklarý ile karakterizedir. Daha sonra tipik migren nöbetlerine dönüþebilir. Clinic Pediatri 39

C) Hemiplejik migren : Tekrarlayan baþaðrýsý ve hemipleji ataklarý ile karakterizedir. Atak sonrasý normaldir. D) Oftalmoplejik migren: Orbital aðrý ve 3.sinir paralizisi ile karakterizedir. 2. Gerilim tipi baþaðrýsý Migrenden sonra en sýk görülen baþaðrýsý tipidir. Saçlý deri ve enseye yapýþan kaslardaki kasýlma sonucu enseden baþlayan ve yayýlan baþaðrýsý olup çocuklarda % 11-72 sýklýðýnda görülür. Aðrý baþýn etrafýný bantla sýkýyormuþ gibi sýkýþtýrýcý-basýnç yapýcý tipte olup migrendeki kadar þiddetli deðildir. Bulantý, kusma eþlik etmez. Emosyonel stres, yorgunluk, aþýrý ders çalýþma, depresyonda gün sonuna doðru ortaya çýkar. Çocuðun uyku alýþkanlýklarý deðiþir. Okul devamsýzlýðý, aþýrý aðrý kesici kullanýlmasý ile kronikleþir ve ayda 15 den fazla tekrarlayabilir. Gerilim tipi baþaðrýsý taný ölçütleri A- B-D özelliklerini gösteren en az 10 atak B- 30 dk-7 gün süren baþaðrýsý C- Aþaðýdakilerden en az 2 özelliðin görülmesi (iki taraflý, sýkýþtýrýcý-basýnç yapýcý zonklayýcý olmayan, hafif þiddette ve rutin fiziksel aktivite ile artmayan baþaðrýsý). D- Aþaðýdakilerden hepsinin olmasý (Kusma bulantý olmamasý; fotofobi / fonofobiden biri olabilir). E- Baþaðrýsý baþka bir bozukluða baðlý olmamalýdýr. 3- Küme baþaðrýsý Çok nadir olup 10 yaþtan sonra görülür. Ataklar kümeler halinde haftalar-aylarca sürer ve uzun bir aradan sonra kümeler halinde tekrarlar. Aðrý kafanýn bir tarafýnda göz etrafýnda baþlayan þiddetli aðrý o taraf göz kapaðýnda þiþme, düþüklük, konjoktivada akýntý, yüzde kýzarma þeklinde ataklar halinde gelir ve 10 dk-4 st sürer. Baþaðrýsýnda taný ve ayýrýcý taný Baþaðrýsý tanýsý ÖYKÜ ile konur. Ýlk kez mi, tekrarlýyor mu? Baþaðrýsýnýn zamaný; tipi (zonklayýcý, künt,sýkýþtýrýcý), süresi, hangi sýklýkta tekrarladýðý, aðrýnýn lokalizasyonu, þiddeti, aktiviteyi önleyip önlemediði, okul devamsýzlýðý, uyaranla artmasý, ilaca yanýtý, eþlik eden semptomlar; birlikte bulunan hastalýklar ve aile öyküsü sorgulanmalýdýr. Küçük çocuklarda baþaðrýsý belirtileri yaþla biçim deðiþtirdiði için en erken 3 yaþta tipi belirlenebilir. Aðlama, kafa vurma ve yastýða sürtme, ýþýk ve sese duyarlýlýk baþaðrýsý için ipucu olabilir. Akut baþaðrýsý çoðu kez kendi kendine düzelebilir. En sýk görülen nedenleri ÜSYE, ateþ, idrar yolu enfeksiyonu, sinüzit, farenjit, otitis media, diþ enfeksiyonu, migren ve travmadýr. Kýsa süre önce baþlayan þiddeti giderek artan Migren ve gerilim tipi baþaðrýsý farklarý Görülme Yaþý Tekrarlama sýklýðý Atak Sayýsý Baþaðrýsý süresi Tipi Þiddeti Bulantý/kusma Fotofobi/Fonofobi Migren en erken 3 y Deðiþik en az 5 1-48 st Zonklayýcý þiddetli + + Gerilimtipi 9-12 y Ayda 1 bazan ayda 15 en az 10 1st 5 gün Sýkýþtýrýcý-basýnç yapýcý Hafif - +/ - 40 Clinic Pediatri

ve çocuðun normale dönmediði baþaðrýsý ile birlikte bilinç deðiþikliði, meningeal bulgu, papil ödem, ataksi, hemiparezi gibi nörolojik bulgular varsa ciddi organik nedenler (beyin tümörü, menenjit, kanama, hidrosefali gibi) dýþlanmalýdýr. Beyin tümörü çocuklarda sýklýkla posterior bölgede yerleþir ve ilk belirtisi baþaðrýsý olabilir. Bu nedenle oksipital baþaðrýsýnda tümör mutlaka dýþlanmalýdýr. Ayda birkaç kez ayný biçimde bulantý kusma ile tekrarlayan çocuðun hasta görünümlü ve atak aralarýnda normale döndüðü ataklar migreni düþündürür. Sinüzite baðlý baþaðrýsý lokalize, palpasyonla aðrýlý ve burun týkanýklýðý, ateþle sabahlarý artan biçimdedir. Servikal kök ve kranial sinirlere ait baþaðrýsý yayýlan ya da ani hissedilen baþaðrýsý þeklindedir. Baþaðrýsý öyküsü olan bir çocukta ayrýntýlý sistemik ve nörolojik muayene yapýlmalýdýr.fizik muayenede vital bulgular (TA, Ateþ), Baþ çevresi, deri muayenesi, sinüslerin perküsyonu, kafada üfürüm, göz dibi, meningeal bulgular, KBB muayenesi yapýlmalýdýr. Baþaðrýsý etiyolojisine göre Lab tetkikleri yapýlabilir. Eðer enfeksiyoz bir neden düþünülüyorsa tam kan sayýmý, kan kültürü; menenjit kuþkusu varsa LP ; Hipertansiyon varsa idrar, elektrolitler ve EKG yapýlmalýdýr. EEG nin deðeri sýnýrlýdýr. Migrenlilerin % 10 unda EEG bulgusu olabilir. Eðer konvülziyon öyküsü varsa yapýlmalýdýr Baþaðrýsý olan çocuklarda kranial görüntüleme(mrg-bbt) endikasyonlarý: A-Akut tekraralayan migren ya da kronik ilerleyici olmayan baþaðrýsýnda görüntüleme gereksizdir. B-Uykudan uyandýran baþaðrýsý ve kusma,hep ayný bölgeye (oksipital) lokalize ise, baþaðrýsý tipi deðiþiyorsa, nörokütanöz hastalýklarda yapýlmasý düþünülebilir. C-Kronik ilerleyici baþaðrýsý, ani baþlayan þiddetli en kötü baþaðrýsý,anormal nörolojik bulgu (fokal NM bulgusu, papil ödem, ataksi, bilinç deðiþikiði gibi), ciddi kafa travmasý, konvülziyon öyküsü ve 3 yaþ altýndaki çocuklarda mutlaka yapýlmalýdýr. Baþaðrýsýnda yaklaþým Baþaðrýsýnýn organik nedenli olmadýðý dýþlandýktan sonra tedavi etiyoloji ve baþaðrýsý tipine göre düzenlenmelidir. Amaç yalnýz aðrýnýn ortadan kaldýrýlmasý deðil çocuðun okula devamý ve sosyal aktivitelere katýlýmýnýn da saðlanmasýdýr. Genel yaklaþým ve ilaç tedavisi (akut ve koruyucu) þeklindedir 1) Genel yaklaþým: Baþaðrýsýný tetikleyen etmenlerin ortadan kaldýrýlmasý,düzenli uyku ve yemek öðünleri, okul sorunlarý ile ilgili iþbirliði yapýlmasý,davranýþ ve psikolojik nedenler yönelik gevþeme yöntemleri uygulanmalýdýr. 2) Ýlaç tedavisi: a) Akut Ataðýn Tedavisi: Akut atak sýrasýnda en iyi tedavi çocuðun sakin, loþ bir ortamda alnýna ýslak bez koyarak UYUTMAKTIR. Aðrý uyku ile giderilemiyorsa sedatif etkili ilaçlar kullanýlýr. Ibuprufen (7,5-10 mgr/kg); Asetaminofen (10-15 mgr /kg ); Naproxen sodyum (2,5-5 mgr /kg); Sumatriptan nazal sprey (adolesanda ve 20-40 kg için = 10 mg ; 40 kg ýn üstü için= 20 mgr) Çocukluk migreninde bulantý kusma sýk olduðu için antiemetikler kullanýlabilir. Ancak kontrollü çalýþmalar yeterli olmadýðýndan ve yan etkileri( distonik reaksiyon, fasial spasm, okulojirik Clinic Pediatri 41

kriz) nedeniyle dikkatle kullanýlmalýdýr. (Metoklorpromid 1-2 mgr /kg 4 st de; Prometazin 0,25-0,5 mgr ) b) Koruyucu tedavi : Migrende koruyucu tedavi atak ayda 2 den fazla, þiddetli ve uzun sürüyor ve günlük aktiviteyi engelliyorsa; akut atak sýrasýnda semptomatik tedavi yeterli olmuyorsa ya da ciddi yan etkileri varsa, baþaðrýsý ikincil kazanç olarak kullanýlýyorsa ve 5 yaþ üstünde ise önerilebilir. Çocukluk migrenind onay almýþ bir ilaç yoktur. Okul durumu ve baþaðrýsý özelliðine göre ilaç kullaným süresi 6-18 ay olabilir. Kullanýlan ilaçlar : 1-Antihistaminikler: 12 yaþ altýnda. Siproheptadin ( spiraktin) 0,25 mgr /kg yatarken 2-8 mgr dozda önerilebilir. 2- Antidepresanlar: Amitriptilin (Laroksil tb) 1mgr/kg /gün ; 5-10 mgr /gün gece yatarken ) 3- Beta blokerler : Propranolol (Dideral ) 2-4 mg /kg 3 dozda, astýmda kullanýlmaz 4- Antikonvülzanlar : Valproik Asit 20-40 mgr/kg ; Carbamazepin 10-20 mgr/kg ; Topiramate 5-10 mgr/kg 5- Nonsteroid antienflamatuarlar: Naproxen Sodyum 250-500 mg /gün verilebilir. Gerilim tipi baþaðrýsýnda eðer haftada birden fazla atak var ve okul baþarýsýzlýðý, depresyon, kaygý, aile içi sorunlar eþlik ediyorsa koruyucu tedavi önerilebilir ilaç dýþý tedavi (tetikleyici etmenlerden uzak durmasý, düzenli uyku, yaþam koþullarýnýn düzeltilmesi ve davranýþ terapisi) ile birlikte parasetamol önerilebilir. Çocuklarýn çoðu tedaviye iyi yanýt verir. Kaynaklar 1. Bille BS. Migraine in school children.acta Pediatrica Scandinavica.1962, 51(Suppl.136),1-151. 2. Mortimer HJ,Kay J,Jaron A : Epidemiology of headache and childhood migraine in anurban general Practice using Ad hoc,vahlquist and IHS criteria. Dev Med Child Neurol 1992,34:1095-1101 3. Qureshi,Lewis D. Managing headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 2003,4:159-170 4. Rosenblum KR,Fisher GP. A Guide to Children with Acute and Chronic Headaches J Pediatr Health Care, 2001 ; 15:229-235. 5. Prof.Dr.Ayten Yakut :Çocukluk çaðý migreni. Nonepileptik paroksismal Fenomenler. Ayýn Kitabý 77. Ege Üniversitesi Basýmevi Ýzmir.1995 sayfa 41-68. 6. Lewis WD.Headaches in infants and children.in.: Kenneth F.Swaiman. Pediatric Neurology Principles and Practice, Mosby Elsevier Comp 4th.ed. 2006 pp.1183-1202. 42 Clinic Pediatri