30.MART.2012 TOPKAPI ERESİN OTEL, İSTANBUL
PROGRAM Saat 9.00-9.30: İn situ karsinomlar Saat 9.30-10.00: Patolojik değerlendirme Saat 10.00-10.30: İnvaziv meme kanseri- tanı ve evreleme Saat 10.30-11.00: Kahve Arası Saat 11.00-12.30: Cerrahi yaklaşım Adjuvan radyoterapi Saat 12.30-13.30: Öğle yemeği Saat 13.30-15.00: Adjuvan sistemik tedavi Saat 15.00-15.30: Kahve arası Saat 15.30-16.15: Preoperatif tedavi Saat 16.15-17.00: Nüks-metastatik hastalık Saat 17.00-18.00: Diğer durumlar
ISC-0
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU TANI TANISAL İŞLEMLER PRİMER TEDAVİ DCIS EVRE 0 (Tis, N0, M0) Hikaye FM MMG Patolojik değerlendirme ER belirlenmesi Herediter meme ca için yüksek riskli olanlara genetik danışmanlık Lumpektomi + RT Mastektomi + SLNB ± rekonstrüksiyon Lumpektomi (RT ve SLNB olmaksızın) ISC-1
DCIS - CERRAHİ SONRASI TEDAVİ Meme koruyucu cerrahi sonrası İPSİLATERAL MEMEYE RİSK AZALTICI TEDAVİ 5 Yıl tamoksifen: MKC ve RT almış ER+ hastalar için ER negatif hastalar için tamoksifen faydası belirsiz Sadece eksizyon ile tedavi edilmiş hastalar KONTRALATERAL MEME için risk azaltıcı tedavi -Risk azaltılması amacı ile danışmanlık ISC-2
DCIS -İZLEM-TAKİP Hikaye ve fizik muayene 5 yıl boyunca 6-12 ayda bir Daha sonra senede bir Mamografi Yılda bir (MKC yapıldı ise RT sonrası 6-12.ayda) Tamoksifen ile tedavi edildi ise Meme kanseri risk azaltımı rehberlerine göre izle ISC-3
LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU İlk biyopsi DCIS Veya Histolojik tipe göre LCIS Hikaye Tru-cut Cerrahi eksizyon İNVAZİV CA uygun yaklaşım EVRE 0 (Tis, N0, M0) FM MMG Patolojik inceleme İlk biyopsi Risk azaltıcı Cerrahi biyopsi LCIS* yaklaşımlar için danışmanlık * Pleomorfik alt tipinde DCIS tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. ISC-4
PATOLOJİK DEĞERLENDİRME PD-0
BAŞLANGIÇ İNCELEME İMMÜNOHİSTOKİMYA HER2 inceleme prensipleri Laboratuvar Hayır Örnekleri referans laboratuvara gönder HER2 incelemesi için kalite standartlarını karşılıyor İHK 0,1 + HER2 (-) Evet İHK testi İHK 2+ BORDERLİNE SONUÇ ISH TESTİ İHK 3+ HER2 (+) PD-2
BAŞLANGIÇ İNCELEME İN SİTU HİBRİDİZASYON HER2 inceleme prensipleri Hayır Örnekleri referans laboratuvara gönder Laboratuv ar HER2 incelemesi ISH (-) HER2 (-) için kalite standartla rını karşılıyor Evet ISH test Borderline sonuç IHK testi ISH retest HER2 (-) Ek hücre say Borderline sonuç ISH+ HER2 (+) PD-3
İNVAZİF MEME KANSERİNDE TANI VE EVRELEME İMKE-0
LOKOREJYONEL TEDAVİ İNVAZİF MEME KANSERİ TANI VE EVRELEME EVRE I T1, N0, M0 EVRE IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 EVRE IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 EVRE IIIA T3, N1, M0 Hikaye ve fizik muayene Tam kan sayımı, platelet Karaciğer fonksiyon testleri, ALP MMG - US Patolojik değerlendirme ER, PR, HER2 tayini Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık Meme MRI (opsiyonel) Gereklilik durumunda fertilite için danışmanlık İMKE-1
LOKOREJYONEL TEDAVİ İNVAZİF MEME KANSERİ-EVRELEME Klinik EVRE I T1, N0, M0 EVRE IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 EVRE IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek testler: Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP varsa: KEMİK SİNTİGRAFİSİ Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri, abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis fizik muayenesinde anormallikler varlığında: ABDOMEN ± PELVİK BT VEYA MRI Pulmoner semptomlar varlığında: TORAKS BT İMKE-2
LOKOREJYONEL TEDAVİ İNVAZİF MEME KANSERİ EVRELEME TORAKS BT KLİNİK EVRE IIIA T3, N1, M0 ABDOMİNOPELVİK BT veya MRI KEMİK SİNTİGRAFİSİ FDG PET/BT (opsiyonel) İMKE-3
CERRAHİ YAKLAŞIM CY-0
CERRAHİ YAKLAŞIM KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0 KLİNİK EVRE I T1, N0, M0 EVRE IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 EVRE IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 EVRE IIIA T3, N1, M0 Lumpektomi + cerrahi aksiller evreleme (öneri 1) Mastektomi + cerrahi aksiller evreleme (öneri 1) ± rekonstrüksiyon Tm çapı dışında MKC kriterlerini dolduran T2 ve T3 tümörler için 4 pozitif aksiller LN 1-3 pozitif aksiller LN Negatif aksiller LN Lokorejyonel tedavi Preoperatif Kemoterapi için değerlendirme CY-1
Klinik evre I, IIA, IIB ve IIIA T3N1M0 CERRAHİ AKSİLLER EVRELEME-evre I, IIA, IIB ve IIIA T3N1M0 Tanı sırasında klinik olarak nod pozitif İİAB veya tru-cut bx pozitif Aksiller disseksiyon level I/II İİAB veya tru-cut bx negatif Sentinel nod negatif Ek cerrahi düşünme (öneri 1) Tanı sırasında klinik olarak nod negatif Sentinel nod haritalaması ve eksizyon Sentinel nod pozitif Tüm kriterleri dolduruyor: T1 veya T2 1 veya 2 +SLN MKC Tüm meme ışınlaması planlandı Neoadj tedavi almadı Hepsine evet hayır bulunama dı Aksiller disseksiyon level I/II CY-2
ADJUVAN RADYOTERAPİ ART-0
ADJUVANT RADYOTERAPİ KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0 Lumpektomi + cerrahi aksiller evreleme (öneri 1) 4 pozitif aksiller LN 1-3 pozitif aksiller LN Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi, veya elektron ışınları) (öneri 1), infraklavikular bölge ve supraklavikular alana RT İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir. RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT i takiben Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi, veya elektron ışınları) (öneri 1), infraklavikular bölge ve supraklavikular alana RT için mutlaka değerlendir (öneri 2B) İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir. RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT i takiben Negatif aksiller LN Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi, veya elektron ışınları) veya Seçilmiş hastalarda parsiyel meme ışınlaması için değerlendir RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT i takiben verilmeli ART-1
ADJUVANT RADYOTERAPİ KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0 Mastektomi + aksiller evreleme (öneri 1) ± rekonstrüksiyon 4 pozitif aksiller LN 1-3 pozitif aksiller LN Negatif aksiller LN ve tm > 5cm veya sınır + Negatif aksiller LN ve tm 5cm ve yakın sınır (<1mm) Negatif aksiller LN ve tm 5cm ve sınır 1mm Göğüs duvarına postkemoterapi RT (öneri 1) + infra ve supraklavikular alanlara RT İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka değerlendir (öneri 2B) Göğüs duvarına + infra ve supraklavikular alanlara postkemoterapi RT için mutlaka değerlendir RT verilecek ise internal mammaria nodlarına RT için mutlaka değerlendir (öneri 2B) Göğüs duvarı ± infra ve supraklavikular nodlara RT için değerlendir İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka değerlendir (öneri 2B) Göğüs duvarına postkemoterapi RT için değerlendir RT e gerek yok ART-2
Adjuvan sistemik tedavi AST-0
Adjuvan sistemik tedavi HİSTOLOJİ HORMON RESEPTÖRÜ HER2 SİSTEMİK ADJ.TEDAVİ DUKTAL (medüller ve mikropapiller ER-pozitif ve/veya PR-pozitif HER2 pozitif HER2negatif HR pozitif HER2 pozitif hastalık tedavisi HR pozitif HER2 negatif hastalık tedavisi alttipler dahil) LOBÜLER MİKST METAPLASTİK ER-negatif ve PR-negatif HER2 pozitif HER2negatif HR negatif HER2 pozitif hastalık tedavisi HR negatif HER2 negatif hastalık tedavisi AST-1
Adjuvan sistemik tedavi HİSTOLOJİ HORMON RESEPTÖRÜ SİSTEMİK ADJ.TEDAVİ ER-pozitif ve/veya PR-pozitif TÜBÜLER MÜSİNÖZ ER-negatif ve PR-negatif Favorabl histolojiler için sistemik adjuvan tedavi AST-2
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF HER2 POZİTİF HASTALIK Histoloji -Duktal -Lobüler - Mikst - Metaplastik pt1, pt2 veya pt3; ve pn0 veya pn1mic ( 2 mm aksiller nod metastazı) Tm 0.5cm veya Mikroinvazif Tm 0.6-1.0 cm pn0 Adjuvan endokrin tedavi için değerlendir pn1mik Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan KT ve trastuzumab Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan KT ve trastuzumab Tm > 1 cm Adjuvan endokrin tedavi + adjuvan KT ve trastuzumab (öneri 1) Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya daha fazlasına > 2mm büyük metastaz varlığı) Adjuvan endokrin tedavi + adjuvan KT ve trastuzumab (öneri 1) AST-3
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF HER2 NEGATİF HASTALIK Histoloji -Duktal -Lobüler - Mikst - pt1, pt2 veya pt3; ve - pn0 veya pn1mic ( 2 mm aksiller nod metastazı) Tm 0.5cm veya Mikroinvazif Tm >0.5 cm pn0 pn1mi Adjuvan endokrin tedavi için değerlendir (Öneri2B) Adjuvan endokrin tedavi (Öneri2B) ± adjuvan KT (Öneri2B) 21-gen RT-PCR testi için değerlendir - Metaplastik Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya daha fazlasına > 2mm büyük metastaz varlığı) Adjuvan endokrin tedavi + adjuvan kemoterapi (öneri 1) AST-4
ONCOTYPE DX yapılamadı Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan kemoterapi (öneri 1) 21-gen RT-PCR testi için değerlendir Düşük nüks skoru (<18) Orta nüks skoru (18-30) Adjuvan endokrin tedavi (öneri 2B) Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan kemoterapi (öneri 2B) Yüksek risk skoru ( 31) Adjuvan endokrin tedavi +adjuvan kemoterapi (öneri 2B) AST-5
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF HER2 POZİTİF HASTALIK Histoloji -Duktal -Lobüler - Mikst - Metaplastik pt1, pt2 veya pt3; ve pn0 veya pn1mic ( 2 mm aksiller nod metastazı) Tm 0.5cm veya Mikroinv azif Tm 0.6-1.0 cm pn0 pn1mik Adjuvan tedavi yok Trastuzumablı adjuvan kemoterapi için değerlendir Trastuzumablı adjuvan kemoterapi için değerlendir Tm > 1 cm Adjuvan kemoterapi (öneri 1) ile trastuzumab (öneri 1) Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya daha fazlasına > 2mm büyük metastaz varlığı) Adjuvan kemoterapi (öneri 1) ile trastuzumab (öneri 1) AST-6
ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF HER2 NEGATİF HASTALIK Histoloji -Duktal -Lobüler - Mikst - Metaplastik pt1, pt2 veya pt3; ve pn0 veya pn1mic ( 2 mm aksiller nod metastazı) Tm 0.5cm veya Mikroinv azif Tm 0.6-1.0 cm pn0 pn1mik Adjuvan tedavi yok Adjuvan kemoterapi için değerlendir Adjuvan kemoterapi için değerlendir Tm > 1 cm Adjuvan kemoterapi (öneri 1) Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya daha fazlasına > 2mm büyük metastaz varlığı) Adjuvan kemoterapi (öneri 1) AST-7
TANI SIRASINDA PREMENAPOZ ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ 5 yıl boyunca tamoksifen (öneri 1) ± overyen supresyon veya ablasyon (öneri 2B) Postmenapozal 5 yıl boyunca Aromataz inhibitörü (öneri 1) Premenapozal Daha fazla tedaviye gerek yok AST-8
TANI SIRASINDA POSTMENAPOZ ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ Aromataz inhibitörü 5 yıl (öneri 1) veya Tamoksifen 2-3 yıl veya Aromataz inhibitörü 2-3 yıl (öneri 1) 5 yıllık endokrin tedaviyi tamamlamak amacı ile aromataz inhibitörünü 5 yıla tamamla (öner 1) veya aromataz inhibitörünü 5 yıla tamamla (öneri 2B) Endokrin tedaviyi 5 yıla tamamlayana kadar tamoksifen (öneri 1) Tamoksifen 4.5-6 yıl 5 yıl aromataz inhibitörü (öneri 1) Aromataz inhibitörü için kontrindikasyonu olanlar, Aİ alamayan veya intoleransı olanlara 5 yıl tamoksifen (öneri 1) AST-9
TÜBÜLER-MÜSİNÖZ CA-adjuvan sistemik tedavi ER-pozitif ve/veya PR-pozitif pt1, pt2 veya pt3; ve pn0 veya pn1mic ( 2 mm aksiller nod metastazı) < 1 cm Adjuvan tedavi yok 1-2.9 cm Adjuvan endokrin tedavi için değerlendir 3 cm Adjuvan endokrin tedavi Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya daha fazlasına > 2mm büyük metastaz varlığı) Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan kemoterapi ER-negatif ve PRnegatif Tm ER/PR statusu tayinini tekrarla ER-pozitif ve/veya PR-pozitif ER-negatif ve PRnegatif Yukarıdaki uygun yolu izle Diğer meme ca histolojileri gibi tedavi et AST-10
NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK ve PREOPERATİF TEDAVİ PKR-0
Evre IIA T2N0M0 Evre IIB T2N1M0 T3N0M0 Evre IIIA T3N1M0 Ve KLİNİK EVRE Tm çapı dışında MKC kriterlerini dolduranlar PREOPERATİF TEDAVİ İNCELEMELER Hikaye ve fizik muayene Tam kan sayımı, platelet Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik durumunda Patolojik değerlendirme Tümör ER, PR, HER2 tayini Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık Meme MRI (opsiyonel) İndike ise fertilite için danışmanlık Preoperatif Kemoterapi aksiller değerlendirmeye bakınız PKR-1
NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK PREOPERATİF TEDAVİ KLİNİK EVRE İNCELEMELER EĞER KLİNİK EVRE IIIA T3, N1, M0 Aşağıdakiler için değerlendir: TORAKS TANISAL BT ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT (öneri 2B) FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B) Preoperatif Kemoterapi aksiller değerlendirmeye bakınız PKR-2
NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK PREOPERATİF TEDAVİ Evre IIA T2N0M0 Evre IIB T2N1M0 T3N0M0 Evre IIIA T3N1M0 Ve KLİNİK EVRE Tm çapı dışında MKC kriterlerini dolduranlar İNCELEMELER Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek testler: Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri varsa: KEMİK SİNTİGRAFİSİ Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri, abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis fizik muayenesinde anormallikler varlığında: ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI Pulmoner semptomlar varlığında: TORAKS TANıSAL BT Preoperatif Kemoterapi aksiller değerlendirmey e bakınız PKR-3
AKSİLLER DEĞERLENDİRME NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİ AKSİLLER DEĞERLENDİRME Memenin korunmasını istiyor Meme tümöründen tru-cut biyopsi, sonraki cerrahi işlem için tümör yatağının işaretlenmesi Klinik negatif aksilla LN, SLNB prosüdürü için değerlendir Aksilla USG için değerlendir; eğer klinik pozitif ise aşağıya bakınız Klinik pozitif aksilla LN, tru-cut veya İİAB için değerlendir; Veya İİAB veya tru-cut negatif gelirse SLNB için değerlendir Preoperatif Kemoterapi- Primer Tedaviye bakınız Memenin korunmasını istemiyor Klinik Evre I, IIA, veya IIB hastalık veya T3N1M0 ın lokorejyonel tedavisine bakınız PKR-4
PREOPERATİF KEMOTERAPİ REHBERİ PRİMER TEDAVİ Preoperatif kemoterapi (tek başına endokrin tedavi postmenapozal hormon reseptörü pozitif hastalığı olanlar için düşünülebilir) YANIT 3-4 siklus tedavi sonrası yanıt yok Veya progresif hastalık Parsiyel yanıt, Lumpektomi mümkün değil Alternatif kemoterapi düşün 3-4 siklus sonrası yanıt yok veya progresif hastalık Parsiyel yanıt, lumpektomi mümkün değil Tam yanıt veya parsiyel yanıt, lumpektomi mümkün Mastekto miye bakınız Lumpekto miye bakınız Parsiyel yanıt, lumpektomi mümkün veya tam yanıt Lumpekto miye bakınız PKR-5
İzlem /TAKİP NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK LOKAL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ Mastektomi ve cerrahi aksiller evreleme ± Postmastektomi adjuvan RT, BINV-3 deki gibi prekemoterapi tümör özelliklerine göre verilecek. rekonstrüksiyon. Prekemoterapi SLNB yapıldı ve negatif bulgular vardı ise aksiller LN evreleme Klinik bir çalışma kapsamında ek kemoterapi düşün ER-pozitif ve/veya PR-pozitif ise endokrin tedavi (öneri 1) HER2 pozitif ise trastuzumab tedavisini 1 yıla tamamla (öneri 1). İndikasyon olduğunda RT ile ve endokrin tedavi ile birlikte verilebilir. atlanabilir. Adjuvan endokrin tedaviye bakınız. PKR-6
İzlem /TAKİP NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK LOKAL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ Lumpektomi ve cerrahi aksiller evreleme. Prekemoterapi SLNB yapıldı ve negatif bulgular vardı ise aksiller LN evreleme atlanabilir Klinik bir çalışma kapsamında ek kemoterapi düşün Postlumpektomi adjuvan RT, prekemoterapi tümör özelliklerine göre verilecek ER-pozitif ve/veya PR-pozitif ise endokrin tedavi (öneri 1) HER2 pozitif ise trastuzumab tedavisini 1 yıla tamamla (öneri 1). İndikasyon olduğunda RT ile ve endokrin tedavi ile birlikte verilebilir. Adjuvan endokrin tedaviye bakınız PKR-7
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR) KLİNİK EVRE İŞLEMLER Evre IIIA T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 Evre IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 Evre IIIC Any TN3M0 Hikaye ve fizik muayene Tam kan sayımı, platelet Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik durumunda Patoloji review Tümör ER, PR, HER2 tayini Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık Meme MRI (opsiyonel) İndike ise fertilite için danışmanlık Preoperatif kemoterapiye bakınız PKR-8
LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR) KLİNİK EVRE İŞLEMLER Evre IIIA T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 Evre IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 Evre IIIC Any TN3M0 Sistemik evreleme için değerlendir: TORAKS TANISAL BT ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT (öneri 2B) FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B) Preoperatif kemoterapiye bakınız PKR-9
Preoperatif kemoterapiye bakınız LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR) KLİNİK EVRE İŞLEMLER Evre IIIA T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 Evre IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek opsiyonel testler: Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri varsa: KEMİK SİNTİGRAFİSİ Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri, abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis fizik muayenesinde anormallikler varlığında: ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI Pulmoner semptomlar varlığında: TORAKS TANıSAL BT Evre IIIC Any TN3M0 PKR-10
PREOPERATİF KEMOTERAPİ İzlem /TAKİP LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR) PREOP KT LOKOREJYONEL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ YANITLI Total mastektomi+ level I/II aksillar disseksiyon + infraklavikular ve supraklavikular nodlara ve göğüs duvarına RT (artı tutulum varsa internal mammariaya RT, klinik olarak tutulum yoksa internal mammariaya RT için mutlaka değerlendir [öneri 2B]) ± geç meme rekonstrüksiyonu veya Lumpektomi+ level I/II aksillar disseksiyon + infraklavikular ve supraklavikular nodlara ve memeye RT (artı tutulum varsa internal mammariaya RT) Preop olarak tamamlanmadı ise planlanan KT siklusunu tamamla artı ER + ve/veya PR+ ise endokrin tedavi (sekansiyel kemoterapi ve endokrin tedavi) HER2+ ise trastuzumabı 1 yıla tamamla (öneri 1). RT ve indike olduğunda endokrin tedavi ile birlikte uygulanabilir. YANITSIZ Ek sistemik KT için değerlendir ve/veya preop RT Yanıtsız- yukarıdaki yolu izle Yanıtsız kişiselleştirilmiş tedavi PKR-11
Tedavi sonrası takip TST-0
İZLEM-TAKİP İlk 5 yıl her 4-6 ayda bir sonra her 12 ayda bir aralıklı hikaye ve fizik muayene Yıllık MMG Tamoksifen alan kadınlar: rahim duruyorsa yılda bir jinekolojik muayene olmalı Aromataz inhibitörü alan veya tedaviye bağlı over yetersizliği gelişen kadınlara bazal ve daha sonra periyodik olarak kemik mineral densitesi ile kemik sağlığını monitorize edilmeli Adjuvan endokrin tedaviye uyumunu değerlendir ve teşvik etmeli Kanıtlar, aktif yaşam stili, ideal vücut kitlesine ulaşmak ve korumak (BMİ 20-25) optimal meme kanseri sonuçlarına neden olduğunu ileri sürmektedir TST-1
NÜKS VEYA EVRE IV HASTALIK BAŞLANGIÇ İŞLEMLER Hikaye ve fizik muayene Tam kan sayımı, platelet Karaciğer fonksiyon testleri Toraks tanısal BT Abdominal/pelvik tanısal BT veya MRI Şüpheli MSS semptomları varsa Beyin MRI Kemik sintigrafisi veya florid PET/BT (öneri 2B) Semptomatik kemiklerin, kemik sintigrafisinde anormal görünen uzun ve ağırlık taşıyan kemiklerin röntgenleri Hastalığın ilk nüks eden yerinden biyopsi alınmalı Bilinmiyorsa, orijinal olarak negatif veya aşırı eksprese edilmiyorsa tm ER, PR, HER2 tayini Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık FDG PET/BT scan (öneri 2B) Lokorejyonel hastalık Sistemik hastalık Nüks/ Evre IV hastalık tedavisine bakınız TST-2
Nüks-metastatik hastalık NMH-0
YALNIZ LOKAL NÜKS SİSTEMİK TEDAVİ İÇİN DEĞERLENDİR NÜKS veya EVRE IV HASTALIK SİSTEMİK TEDAVİ başlangıç tedavi LUMPEKTOMİ+RT Total mastektomi + daha önce level I/II aksiller disseksiyon yapılmadı ise aksiller LN evrelemesi Başlangıç tedavi MASTEKTOMİ + level I/II aksiller disseksiyon ve RT Mümkünse cerrahi rezeksiyon Başlangıç tedavi MASTEKTOMİ, Daha önce RT almamış Mümkünse cerrahi rezeksiyon + göğüs duvarı, infra ve supraklavikular nodlara RT NMH-1
YALNIZ REJYONEL NÜKS veya LOKAL VE REJYONEL NÜKS SİSTEMİK TEDAVİ İÇİN DEĞERLENDİR NÜKS veya EVRE IV HASTALIK-sistemik tedavi Aksiller nüks Mümkünse cerrahi rezeksiyon + mümkünse göğüs duvarı, infra ve supraklavikular nodlara ve aksillaya RT Supraklavikular nüks Mümkünse göğüs duvarı, infra ve supraklavikular nodlara RT Mammaria interna LN nüksü Mümkünse göğüs duvarı, infra ve supraklavikular nodlara ve mammaria interna nodlarına RT NMH-2
SİSTEMİK HASTALIK NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi KEMİK HASTALIĞI MEVCUT Denosumab, zoledronik asit veya pamidronat ekle ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif ER ve/veya PR pozitif; HER2 pozitif ER ve PR negatif, veya ER ve/veya PR pozitif endokrin refrakter; HER2 negatif KEMİK HASTALIĞI YOK ER/PR negatif veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter; HER2 pozitif NMH-3
Nüks/Evre IV hastalık için Endokrin Tedavi ve izleme bakınız NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif ER ve/veya PR pozitif; HER2 pozitif Son bir yıl içinde endokrin tedavi almış Premenapozal Postmenapozal Visseral kriz Ovaryan ablasyon veya supresyon, artı postmenap kadınlardaki gibi endokrin tedavi Başlangıç kemoterapi için değerlendir NMH-4
Nüks/Evre IV hastalık için Endokrin Tedavi ve izleme bakınız NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif ER ve/veya PR pozitif; Son bir yıl Premenapoz Ovaryan ablasyon veya supresyon, artı postmenapozal kadınlardaki gibi endokrin tedavi veya Selektif ER modülatörleri HER2 negatif ER ve/veya PR pozitif; içinde endokrin tedavi almamış Postmenapoz Aromataz inhibitörü veya Selektif ER modülatörleri veya selektif ER downregülatörü HER2 pozitif Visseral kriz Başlangıç kemoterapi için değerlendir NMH-5
Başka sitotoksik tedavi için değerlendirme yapma; palyatif bakıma geçiş NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter; HER2 negatif ER ve PR negatif; veya Kemik veya Evet Endokrin refraktör değilse endokrin tedavi ile ilgili bir çalışma için değerlendir veya Endokrin Tedaviye bakınız ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refraktör; ve yumuşak doku sadece veya asemptomatik visseral Kemoterapi 3 sekansiy el rejime yanıt yok veya ECOG PS 3 HER2 Hayır Kemoterapi negatif NMH-6
Başka sitotoksik tedavi için değerlendirme yapma ; palyatif bakıma geçiş NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter; HER2 pozitif ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refraktör; ve HER2 pozitif Kemik veya yumuşak doku sadece veya asemp. visseral Evet Hayır Endokrin refrakter değilse endokrin tedavi çalışması için değerlendir Trastuzumab ± kemoterapi Endokrin Tedaviye bakınız Başka bir KT ile kombine HER2 hedefe yönelik tedaviye devam et veya trastuzum ab + lapatinib 3 sekan siyel rejime yanıt yoksa veya ECOG PS 3 NMH-7
PROGRESYON NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- Endokrin tedavi için takip tedavisi 3 ardışık endokrin Progresyona kadar veya kabul edilemez toksisiteye kadar endokrin tedaviye devam et tedavi rejimine klinik yanıt yok veya Semptomatik visseral hastalık Evet Hayır Kemoterapi Yeni endokrin tedavi çalışması NMH-8
Diğer durumlar
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ Klinik patolojik İMK tanısı Evre T4d, N0-N3, M0 Hikaye ve fizik muayene Tam kan sayımı, platelet Karaciğer fonksiyon testleri Patoloji review Tümör ER, PR, HER2 tayini Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik durumunda Meme MRI (opsiyonel) Kemik sintigrafisi veya florid PET/BT (öneri 2B) Toraks/abdominal/pelvik tanısal BT (öneri 2B) Toraks tanısal BT (pulmoner semptomlar mevcutsa) Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık FDG PET/BT scan (öneri 2B) PREOP KT, Antrasiklin + taksan (tercih edilir) Tümör HER2 pozitif ise trastuzumab içeren rejim fakat antrasiklin ile eş zamanlı verilmemeli YANITLI YANITSIZ İMC-1
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ YANITLI Total mastektomi + level I/II aksiller disseksiyon + göğüs duvarı ve supraklavikular nodlara RT (artı tutulum varsa internal mammaria nodları, klinik olarak tutulum yoksa internal mammaria nodlarına RT için değerlendir [öneri 3]) ± geç meme rekonstrüksiyonu Preoperatif olarak tamamlanmadı ise planlanan kemoterapi rejimini tamamla artı ER pozitif ise endokrin tedavi (sekansiyel kemoterapiyi takiben endokrin tedavi). HER2 pozitif ise trastuzumabı 1 yıla tamamla İMC-2
İNFLAMATUAR MEME KANSERİ YANITLI YUKARIYA BAKINIZ YANITSIZ Ek sistemik kemoterapi ve/veya preoperatif RT YANITSIZ KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ İMC-3
FİLLOİDES TÜMÖR KLİNİK TANISAL İŞLEMLER BULGULAR TEDAVİ Klinik olarak Filloides tm şüphesi: palpabl kitle Hızlı büyüme büyük boyut (> 2cm) USG boyut ve/veya hızlı büyüme dışında fibroadenomu düşündürüyor Hikaye ve FM USG MMG 30 yaş kadınlar için Eksizyon el biyopsi Tru-cut biyopsi fibroadenom Benign, borderline, ve malignantı içeren Filloides tm İnvazif veya in situ ca Fibroadenom veya indetermine Filloides tm İnvazif veya in situ ca İZLEM Aksiller evreleme olmaksızın geniş eksizyon Uygun rehberlerine bakınız Eksizyonel bxyukarıdaki bulgulara bakınız Aksiller evreleme olmaksızın geniş eksizyon Uygun rehberlerine bakınız FT-1
FİLLOİDES TÜMÖR-NÜKS KLİNİK TANISAL İŞLEMLER BULGULAR TEDAVİ Filloides tm ün eksizyonu sonrası lokal nüks eden meme kitlesi Hikaye ve FM USG MMG Doku örneklemesi (histoloji tercih edilir) Toraks görüntülemesi için değerlendir Metastatik hastalık yok Metastatik hastalık Aksiller evreleme olmaksızın geniş sınırlarla reeksizyon Yumuşak doku sarkomu prensiplerini izleyerek Postop RT için değerlendir (öneri 2B) metastatik hastalık tedavisi FT-2
PAGET HASTALIĞI-1 Fizik muayene veya Klinik meme görüntülemelerle Paget muayenesi meme lezyonu hastalığı klinik şüphesi Tanısal bilateral MMG, gerekli görüldüğünde USG POZİTİF Fizik muayene veya görüntülemelerle PAGET HASTALIĞI-2 e bakınız meme lezyonu NEGATİF PH-1
Fizik muayene veya görüntülemelerle meme lezyonu pozitif DCIS ve invazif rehberlerine uygun sistemik adjuvan tedavi PAGET HASTALIĞI-2 PH-2 Meme ve NAC bx negatif Klinik takip İyileşmezse tekrar-biyopsi Meme lezyonundan tru-cut bx ve tutulan meme başıareola kompleksind en (NAC) tam kat deri biyopsisi Memede DCIS ve NAC Paget Memede invazif ca ve NAC Paget Meme kanser açısından negatif ve pozitif NAC Paget Mastektomi± aksiller evreleme veya Meme tümörü eksizyonu ve NAC eksizyonu ile tüm meme RT, memeye ve NAC bölgelerine boost için değerlendir Mastektomi± aksiller evreleme veya Meme tümörü eksizyonu ve NAC eksizyonu + aksiller evreleme ile tüm meme RT, memeye ve NAC bölgelerine boost için değerlendir MRI ve doku örneklemesi için değerlendir Mastektomi± aksiller evreleme veya NAC eksizyonu ile tüm meme RT, NAC bölgelerine boost için değerlendir
Fizik muayene veya görüntülemelerle meme lezyonu NEGATİF PAGET HASTALIĞI-3 Tutulan meme başı-areola kompleksinden (NAC) tam kat deri biyopsisi NAC biyopsisi Paget açısından POZİTİF MRI ve doku örneklemesi için değerlendir Mastektomi± aksiller evreleme veya NAC eksizyonu ile tüm meme RT, NAC bölgelerine boost için değerlendir NAC biyopsisi Paget açısından NEGATİF Klinik takip İyileşmezse tekrar-biyopsi PH-3
Gebelik devam GEBEDE MEME CA Gebe 1.trimester Terminasyon için tartış: Nonteröpatik Mastektomi + aksiller evreleme 2.Trimesterde adj KT başla ± Adj RT post-partum ± adj endokrin tedavi postpartum kadında Konfirme edilmiş 2.trimester/ Mastektomi veya MKC + aksiller evreleme veya Adj KT ± adj Rt postpartum ± adj endokrin ted post-partum meme kanseri tanısı erken 3.trimester Neoadjuvan KT, mastektomi veya MKC + aksiller evreleme, postpartum ± adj Rt post-partum ± adj endokrin ted postpartum Geç 3. trimester Mastektomi veya MKC + aksiller evreleme Adj KT ± adj Rt postpartum ± adj endokrin ted post-partum
YÜKSEK RİSKLİ HASTAYA YAKLAŞIM YRHY-0
HAYIR EVET Ailesel risk değerlendirmesi Ailesel/genetik faktörler Artmış risk için kriterler: Aile hikayesi - erken yaşta meme ca - Bir kişide 2 primer meme ca veya meme ve over/fallop tüp/primer periton ca VEYA Ailenin aynı tarafından (maternal veya paternal) yakın akrabalarda 2 veya daha fazla primer meme ca veya meme ca ve over/fallop tüp/primer periton ca - Ailenin aynı tarafında meme ca ile birlikte aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının birlikte olması: tiroid ca, sarkom, adrenokortikal ca, endometrial ca, pankreas ca, beyin tümörleri, diffüz mide ca, dermatolojik manifestasyonlar veya lösemi/lenfoma - Aile bireylerinden birinde meme kanserine yatkınlık genlerinden birinde bilinen mutasyon - Erkek meme ca - Over/fallop tüp/primer periton ca Bilinen BRCA1/2, p53, PTEN veya meme kanseri riski ile ilişkili diğer gen mutasyonu Ailesel risk 1 veya daha fazlasını karşılayan kadınlar Ek risk değerlen dirmesi Risk değerlen dirmesi YRHY-1
EK RİSK DEĞERLENDİRMESİ Ailesel risk kriterleri nden 1 veya daha fazlasına sahip kadınlar Kanser genetiği ile ilgilenen uzmanlara sevk edilmesi önerilir Geniş ölçüde ailesel hikayeye dayanan modellere göre hayat boyu riski > %20 Veya Genetik predispozisyonu Veya Meme kanseri riski ile ilişkili bilinen gen mutasyonu Ve Evet Risk azaltımı için danışm anlık Risk azaltıcı tedavi istemeyen kadınlar bölümüne bakınız Risk azaltıcı tedavi isteyen kadınlar bölümüne bakınız Yaşam beklentisi 10 yıl Hayır Risk değerlendirmesine bakınız YRHY-2
RİSK DEĞERLENDİRMESİ Ailesel risk kriterlerin in hiç birini karşılama yan kadınlar RİSK ELEMANLARI Demografik özellikler Yaş: 35 yaş altı kadınlarda meme ca risk redüksiyonu için tamoksifen veya raloksifen kullanımı belirsiz Etnisite: örneğin ashkenazi yahudilerinde spesifik BRCA ½ mutasyon insidansı artmıştır. Beden kitle indeksi Reprodüktif hikaye Menarş yaşı Parite İlk canlı doğum sırasında yaşı Menapoz yaşı Çevresel faktörler Yeni veya eski estrojen veya progesteron hormon rep. Alkol Diğer Atipik hiperplazi Önceki meme bx sayısı: kanser tanısı koymak için yapılmış, aynı lezyondan yapılan multipl bx bir biyopsi olarak skorlanır. Meme dansitesi Torasik RT öyküsü LCIS öyküsü RİSK DEĞERLENDİRMESİ Torasik RT öyküsü LCIS öyküsü Meme kanseri taraması ve tanısı ve meme kanseri tedavisi bölümlerine bakınız. Meme kanseri risk değerlendirmesi (örn 35 yaş kadınlar için modifiye Gail model ) YRHY-3
RİSK DEĞERLENDİRMESİ Torasik RT öyküsü LCIS öyküsü Meme kanseri taraması ve tanısı ve meme kanseri tedavisi bölümlerine bakınız. Yaşam beklentisi 10 yıl 5 y meme kanseri riski % 1.7 ve Yaşam beklentisi 10y Risk azaltımı için danışmanlık Risk azaltıcı tedavi istemeyen kadınlar İsteyen kadınlar Meme kanseri risk değerlendirmesi (örn 35 yaş kadınlar için modifiye Gail model ) 5 y meme kanseri riski < % 1.7 ve Yaşam beklentisi <10y veya Tamoksifen veya raloksifene kontrindikasyon Meme kanseri tarama ve tanısı bölümlerine bakınız YRHY-4
RİSK YÖNETİMİ Risk-azaltıcı tedavi İSTEMEYEN kadınlar Bilinen BRCA ½, p53, PTEN veya meme ca riski ile ilişkili diğer gen mutasyonları veya Genetik yatkınlığı düşündüren aile ağacı veya Yaşam boyu riski > %20 LCIS öyküsü Torasik RT öyküsü Genetik/familial yüksek risk değerlendirme bölümüne bakınız Meme kanseri tarama ve tanı bölümüne bakınız 5 y meme kanseri riski % 1.7 Veya yaşam beklentisi 10 yıl YRHY-5
NORMAL RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar Son 1yıl Risk azaltıcı mastektomi istiyor Bilateral total mastektomi ± rekonstrüksiyon Takip içinde yapılmadı ise meme taraması (meme kanseri tarama ve tanı Risk azaltıcı bilateral salfingoooferektomi (sadece bilinen veya kuvvetle şüphe edilen BRCA ½ mutasyonları olanlarda Bilateral salfingoooferektomi ve peritoneal yıkantı. Patolojik değerlendirme overlerin ve fallop tüplerinin ince kesitler halinde incelenmesini içermelidir. Takip rehberlerine uygun ) Risk azaltıcı ajan YRHY-6
RİSK AZALTICI AJAN Bazal jinekolojik muayene premenapoz postmenapoz Klinik çalışma veya Tamoksifen Klinik çalışma veya Tamoksifen veya Raloksifen veya Ekzemestan Meme kanseri için artmış riske sahip kadınlar için meme kanseri tarama ve tanı rehberlerine göre izlem Yıllık jinekolojik muayene (intakt uterusu olanlar için) Katarakt veya görme problemleri olanlar için oftalmoloji muayenesi Risk azaltıcı tedavi yönetim ine bakınız YRHY-7
RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar Son 1yıl içinde yapılmadı ise meme taraması (meme kanseri tarama ve tanı rehberlerine uygun ) ANORMAL meme kanseri tarama ve tanı bölümlerine bakınız YRHY-8
TAKİBE DEVAM ET Klinik semptom Risk azaltıcı tedavi altında yönetim Asemptomatik Risk azaltıcı ajana devam et Sıcak basması veya diğer risk azaltıcı ajan ilişkili semptomlar Devam ederse semptomatik tedavi, risk azaltıcı ajanın rolünü tekrar değerlendir Risk azaltıcı ajana devam et Anormal vajinal kanama Eğer uterus intakt ise hemen değerlendir Eğer endometrial patoloji saptandı ise ve eğer erken evre hastalık ise histerektomi sonrası tmx yeniden başla Endometrial patoloji ca veya atipili veya atipisiz hiperplazi) yoksa, tmx e devam et, semptomlar devam eder veya tekrarlarsa yeniden değerlendir Önceden beklenen cerrahi Elektif cerrahi öncesi Tmx veya raloksifeni kesmek için değerlendir Muayene normalse postop tmx veya rlxfn i yeniden başla YRHY-9
Klinik semptom Risk azaltıcı tedavi altında yönetim Derin ven trombozu, Pulmoner emboli, Serebrovasküler olay, Veya uzamış immobilizasyon Tamoksifen veya raloksifeni kes, altta yatan durumu tedavi et YRHY-10