KOD:BİY.PR.01 YAYIN TRH:MART 2005 REV TRH:EYLÜL 2012 REV NO:04 SAYFA NO: 1 / 5 1-AMAÇ: Biyokimya Laboratuvarında yürütülen faaliyetleri tanımlamak. 2-KAPSAM: Bu talimat, Biyokimya Laboratuvarını kapsar 3- TANIMLAR: 4- İŞLEM: 4.1. Doktor tarafından istenen tahliller polikliniklerde, servislerde ve acilde bilgisayara işlenir. Bilgisayardan her tetkik grubuna uygun barkotlar basılarak uygun tüplerin üzerine yapıştırılır. Barkotlanmış tüplere örnekler alındıktan sonra numuneler laboratuvara pnömatik sistem yoluyla veya bir personel aracılığıyla gönderilir. 4.2. Hasta, hekim tarafından doldurulmuş olan YÖN.FR.049 (Laboratuvar istem formu) (Tam kan sayımı, retikülosit, sedimentasyon, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, PT/INR, aptt, fibrinojen, FVIII, FVIII inhibitörü, FIX, FIX inhibitörü, protein S, protein C, Antitrombin III, vwf, HbA1c, glukoz, üre, kreatinin, ürik asit, total protein, albumin, trigliserit, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, VLDL kolesterol, total bilirubin, direk bilirubin, neonatal bilirubin, AST (SGOT), ALT (SGPT), ALP, LDH, GGT, amilaz, kreatin kinaz (CK), serum demir düzeyi (Fe), Serum demir bağlama kapasitesi, kalsiyum, fosfor, sodyum, potasyum, klor,, magnezyum, laktat, valproik asit, karbamazepin, fenobarbital, 24 saatlik/spot idrarda ve BOS ta mikroprotein, BOS ta pandy, hücre sayımı, glukoz, sodyum, potasyum, klor, LDH ve ayrıca kanda folat, vitamin B12, ferritin, TSH, serbest T4, serbest T3, FSH, LH tetkikleri ve idrarda idrar biyokimya parametreleri yani mikroprotein, sodyum, potasyum, klor, ürik asit, magnezyum, kalsiyum, kreatinin tetkikleri), [tam idrar tahlili] ile poliklinik sekreterine veya acil bilgi işlem görevlisine tetkiklerin girişini yaptırır. Aynı işlem servislerde yatan hastalar için servis sekreterleri tarafından yapılır. Hastane otomasyon sistemine tetkik girişleri yapıldıktan sonra barkotları basılır ve tetkik gruplarına göre uygun tüplerin üzerine yapıştırılır. Numuneler YÖN.TL.29 (Numune alma ve transfer talimatı) na göre alınır Barkotlanmış tüplere alınan numuneler pnömatik sistem veya taşıma kaplarına yerleştirilmiş olarak personel aracılığıyla laboratuvara gönderilir 4.3. Tetkik türlerine göre ve sayısına göre; a) Biyokimya ve ilaç düzeyi tahlilleri için düz (sarı/kırmızı kapaklı) tüpe kan alınır. b) Hemogram ve sedimentasyon için EDTA lı (mor kapaklı) tüpe 2 ml kan alınır. c) Koagülasyon tahlilleri için sitratlı (mavi kapaklı) tüpe 1,8 ml kan alınır, d) Hormon tahlilleri için düz (sarı/kırmızı kapaklı) tüpe kan alınır. 4.4. Alınan kanlar birkaç kez elle alt üst edilerek kanın sitratla ve EDTA ile iyice karışması ve homojen yapının bozulmaması sağlanır. 4.5. Bu işlemlerden sonra alınan numunelerin Numune Kabul Birimi nde laboratuvara kabul işlemi yapılır. Kabulü yapılan numuneler laboratuvar çalışanları tarafından teslim alınarak ilgili birimlere dağıtımı yapılır. İlgili birimler numuneleri teslim aldıktan sonra LAB.TL.01 Laboratuvar numune
KOD:BİY.PR.01 YAYIN TRH:MART 2005 REV TRH:EYLÜL 2012 REV NO:04 SAYFA NO: 2 / 5 kabul ve ret kriterleri talimatı) na göre numunelerin tüp kabulünü veya reddini yaparlar. Reddilen numuneler LAB.FR.010 (Biyokimya Laboratuvarı Tekrarlanan Test Kayıt Formu) na işlenir. Ayrıca reddedilen numunelerin aylık değerlendirilmesi Biyokimya Uzmanları tarafından yapılarak LAB.FR.04(Laboratuvar Aylık Preanalitik Hata Değerlendirme Formu) na işlenir. 4.6. Hemogram, sedimentasyon, biyokimya, hormon ve idrar tetkiklerini çalışacak cihazlar açılır. Cihazların günlük yıkama ve bakım işlemleri yapılır. Kitlerin ve sarf malzemelerin yeterli olup olmadığı kontrol edilip eksik olanlar tamamlanır. Tüm kit ve sarf malzemelerin miatları kontrol edilerek LAB.FR.029 (kit miat takip formu) na kaydedilir. 4.7. Bakım işlemleri tamamlanan cihazlara kalibrasyon yapılır. Kalibrasyonu düzgün çıkan cihazlara internal kalite kontrol serumları/kanları okutulur. Çıkan kontrol sonuçları Biyokimya Uzmanı tarafından değerlendirilir. Kontrol sonuçları 2 SD nin dışında çıktığında uzmanlar tarafından LAB.FR.05 (Laboratuvar İnternal kalite kontrol değerlendirme formu) doldurulup düzeltici işlemler ve sonuçları kaydedilir. Kontrol sonuçları düzgün çıktıktan sonra uzmanların kontrolleri onaylar ve cihazlar hasta numunelerini yüklemeye hazır hale getirilmiş olur. 4.8. Kan alma odasından gelen EDTA lı kanların pıhtılı ve yeterli miktarda olup olmadığı kontrol edildikten sonra kanlar karıştırıcıya konur ve homojen yapının bozulmaması sağlanır. 15 ile 30 dakika içinde otomatik kan sayım cihazına veya sedimantasyon cihazına verilir. Pıhtılı örnekler red edilir ve tekrar numune istenir. Biyokimya ve hormon tetkikleri için düz tüpe alınmış numunelerde pıhtılaşma tamamlandıktan sonra numuneler santrifüj edilir. Santrifüj sonrasında numunelerin hemolizli ve yeterli olup olmadığı kontrol edildikten sonra örnekler raklara yerleştirilerek cihaza verilir. Hemolizli örnekler kabul edilmez, tekrar örnek istenir. Cihazlarda çalışılan örneklerin sonuçları hastane otomasyon sistemine aktarılır. 4.9. Otomasyon sistemine aktarılan sonuçların onayı mesai saatleri içerisinde Biyokimya Uzmanları tarafından yapılır. Uzmanın olmadığı durumlarda idarece belirlenerek yetkilendirilmiş kişi onay yapabilir. Mesai saatleri dışında ise acil laboratuvarda nöbetçi olan laboratuvar teknisyenlerince yapılır. Hasta sonuç raporlarında;örnegin alındığı,örneğin laboratuvara kabul edildiği ve sonucun onaylandığı tarih ve saat yer alır. 4.10. Sonuçlar onaylandıktan sonra bildirilmesi gereken panik değerler varsa laboratuvar teknisyenleri veya uzmanlarınca YÖN.TL.32 (Panik Değer Bildirim Talimatı) na göre ilgili servis ve polikliniklere bildirim yapılır. YÖN.FR.06 (Panik değer bildirim formu) doldurulur. 4.11. Hastadan tam idrar tahlili istenmişse; Hastaya idrar kabı veya pediatrik idrar toplama torbası verilerek idrarı bu kapların içerisine en az 5 ml olacak şekilde toplaması istenir.numuneler servislerde numune toplama dolaplarına konur.portörler aracılığıyla laboratuara iletilir.poliklinik hastası numuneyi getirdiğinde önce laboratuvar kabulü sonra tüp kabulü yapılır. Daha sonra idrar tüplere aktarılarak cihaza verilir. Cihazda strip okuyucu aracılığıyla idrarın kimyasal analizi yapılır. Cihaz sonuçları bilgisayar aracılığıyla otomasyon sistemine aktarılır. Daha sonra numune santrifüj edilerek idrar sedimentinden mikroskobisine bakılır. Sonuçlar bilgisayara manuel olarak girilir. Strip sonuçlarıyla birlikte mikroskobi sonuçları birlikte onaylanır.
KOD:BİY.PR.01 YAYIN TRH:MART 2005 REV TRH:EYLÜL 2012 REV NO:04 SAYFA NO: 3 / 5 4.12. Neonatal bilirubin bakılacaksa kapiller pipete alınan kanın bir tarafı macunlanarak santrifüj edilir. Bilirubinometrede değerleri okunur, sonuç otomasyona manuel olarak girilip onaylanır. 4.13. Sonuçlar onaylandıktan sonra ilgili servis veya poliklinikten hastane otomasyon sistemi aracılığıyla sonuçlar görülebilir veya yazıcıdan çıktıları alınabilir. 4.14. Laboratuvarda çalışılan tetkiklerin dış kalite kontrolleri ayda bir kez olmak üzere yapılarak sonuçları Biyokimya Uzmanları tarafından değerlendirilir. Değerlendirme sonuçları LAB.FR.012 (Dış kalite kontrol değerlendirme formu) na işlenir. 4.15. Analitik ve postanalitik hatalar aylık olarak laboratuvar uzmanları tarafından değerlendirilerek LAB.FR.002 Laboratuvar Analitik Hata Değerlendirme Formu) na ve LAB.FR.003(Laboratuvar Postanalitik Hata Değerlendirme Formu) na işlenir. 4.16. Cihazların temizlik ve bakımları periyotlara göre günlük, haftalık, aylık veya yıllık olarak ilgili firmalar tarafından ve/veya laboratuvar teknisyenleri tarafından yapılır. Yapılan bakımlar LAB.FR.018(koagülasyon cihazı bakım formu), LAB.FR.017 (Sedimentasyon Cihazı Bakım Formu),LAB.FR.016 (idrar cihazı bakım formu)i LAB.FR.015 (hemogram cihazı bakım formu), LAB.FR.014 (ARCHITECT 8200 cihazı bakım formu), LAB.FR.013 (ARCHITECT 8000 cihazı bakım formu) na işlenir. 4.17. Tıbbi cihazların kalibrasyonları YÖN.TL.07(izleme ve ölçme cihazlarının kontrolü talimatı) na göre yapılır. 4.18. Biyokimya uzmanı tarafından nöbet ve çalışma çizelgeleri hazırlanır. 4.19. İlaç ve sarf malzeme ihtiyacı için, hastane eczanesinden otomasyon üzerinden hazırlanan malzeme ve ilaçlar görevli personelce getirilir. 4.20. Kırtasiye ve malzeme ihtiyacında İstek kâğıdı Biyokimya uzmanı tarafından doldurulup ilgili müdür yardımcısına onaylattırılır. Gerekli malzemeler görevli personel tarafından depodan alınır. 4.21. Laboratuvar temizliği LAB.TL.03(Laboratuvar Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Talimatı) na göre yapılır. Kayıtları LAB.FR.025 (laboratuvar temizlik takip formu) na işlenir. 4.22. Hasta ve çalışanlarla ilgili güvenlik tedbirleri LAB.TL.02Laboratuvar Güvenliği Talimatı na göre alınır. Laboratuvar çalışanları koruyucu ekipmanları YÖN.TL.20 Koruyucu Ekipman Kullanım Talimatı) na göre kullanırlar. Herhangi bir yaralanma veya kaza durumunda YÖN.TL.38 Personel Yaralanmaları Takip Talimatına göre hareket edilir. 4.23. Laboratuvarın ve buzdolaplarının sıcaklık ve nem takipleri yapılarak YÖN.FR.026 Isı ve nem takip formus na işlenir. 4.24. Laboratuvarda ATK.TL.01 Atık yönetimi -çöp toplama hizmeti talimatına göre tıbbi atıklar kırmızı poşete, iğne uçları ve kesici atıklar tıbbi atık kutularına, şişe-kâğıt gibi geri dönüşebilen atıklar mavi poşete (geri dönüşümlü atıklar), evsel atıklar siyah poşette toplanır. Atık miktarları ATK
KOD:BİY.PR.01 YAYIN TRH:MART 2005 REV TRH:EYLÜL 2012 REV NO:04 SAYFA NO: 4 / 5.FR.008 (atık takip formu) na kaydedilir.tehlikeli kimyasal içeren boş kaplar tehlikeli atık kutularına konur. 4.25. Tehlikeli maddelerin kullanımı STK.TL.04 (tehlikeli maddelerin kullanımı, atık kontrolü ve transferi talimatı) na göre gerçekleştirilir. STK.LS.01 (tehlikeli kimyasallar listesi) kullanım alanında bulundurulur. 4.26. Serviste tamir ve onarım gereken cihazlar var ise TSY.FR.002 (Arıza Bildirim Formu) düzenlenerek teknik hizmetlere bildirilir. Ayrıca laboratuvar hizmet alımı cihazlarında meydana gelen arıza durumlarında LAB.FR.001 (Laboratuvar arıza bildirim formu) doldurarak bildirim yapılır. 4.27. Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme; 4.27.1.Doktor tarafından istenen dış istem tahlilleri polikliniklerde, servislerde ve acilde bilgisayara işlenir. Bilgisayardan her tetkik grubuna uygun barkotlar basılarak uygun tüplerin üzerine yapıştırılır. Barkotlanmış tüplere örnekler alındıktan sonra numuneler laboratuvara pnömatik sistem yoluyla veya bir personel aracılığıyla gönderilir. 4.27.2.Dış tetkikin yapıldığı laboratuvar tarafından temin edilen tetkik istem formuna hastanın bilgileri ile çalışılması istenen testler kayıt edilerek ilgili laboratuvarın görevlisi tarafından her gün saat 14:30 da hastanemiz laboratuvarından teslim alınır. 4.27.3.Dış laboratuvarda çalışılan testler ilgili laboratuvarın uzmanları tarafından onaylandıktan sonra hastanemiz otomasyon sistemine aktarılır. Aktarılma işlemi sağlanamadığı durumlarda laboratuvar uzmanları tarafından ilgili laboratuvarın internet sayfasından kontrol edildikten ve hastanemiz otomasyonuna girildikten sonra onay işlemi yapılır. 4.27.4. Testlerin çalışılma süreleri bir form halinde tüm birimlere dağıtılır. 4.27.5.Dış tetkikin yapıldığı laboratuvar yılda en az 2 defa değerlendirilir. 4.27.6.Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunur. 5- SORUMLULUK: Bu talimatın uygulanmasından Biyokimya Laboratuvarında çalışan laboratuvar teknisyenleri ve Biyokimya ve klinik biyokimya uzmanı sorumludur.
KOD:BİY.PR.01 YAYIN TRH:MART 2005 REV TRH:EYLÜL 2012 REV NO:04 SAYFA NO: 5 / 5 6- EKLER: 6.1. YÖN.FR.049 (Laboratuvar istem formu) 6.2. LAB.FR.001 (Laboratuvar arıza bildirim formu) 6.3. ATK.FR.008 (Atık takip formu) 6.4. YÖN.FR.026 (Isı ve nem takip formu) 6.5. LAB.FR.025 (Laboratuvar temizlik takip formu) 6.6. LAB.FR.018 (Koagülasyon cihazı bakım formu) 6.7. LAB.FR.017 (Sedimentasyon Cihazı Bakım Formu) 6.8. LAB.FR.016 (İdrar cihazı bakım formu) 6.9. LAB.FR.015 (Hemogram cihazı bakım formu) 6.10. LAB.FR.014 (ARCHITECT 8200 cihazı bakım formu) 6.11. LAB.FR.013 (ARCHITECT 8000 cihazı bakım formu) 6.12. LAB.FR.002 (Laboratuvar Analitik Hata Değerlendirme Formu) 6.13. LAB.FR.003 (Laboratuvar Postanalitik Hata Değerlendirme Formu) 6.14. LAB.FR.012 (Dış kalite kontrol değerlendirme formu) 6.15.. LAB.FR.006 (Panik değer bildirim formu) 6.16. LAB.FR.005 (Laboratuvar İnternal kalite kontrol değerlendirme formu) 6.17. LAB.FR.029 (Kit miat takip formu) 6.18. LAB.FR.004 (Laboratuvar Aylık Preanalitik Hata Değerlendirme Formu) 6.19. LAB.FR.010 (Biyokimya Laboratuvarı Tekrarlanan Test Kayıt Formu) 6.20. TSY.FR.002 (Arıza Bildirim Formu) HAZIRLAYAN: BİYOKİMYA VE KLİNİK BİYOKİMYA UZMAN HEKİMİ KONTROL EDEN: KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ ONAYLAYAN: BAŞHEKİM