Türkiye de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor? Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD, Antalya

Türkiye de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor? Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD, Antalya

Türkiye de ve Dünyada Diyaliz Hasta Sayıları ve Demografisindeki Değişiklikler

RRT Gören Prevalan SDBH Sayıları (2015) RRT Modalitesi Merkez Sayısı Hemodiyaliz 841 56.951 Hasta Sayıları (%) Periton diyalizi 119 3.909 (4,5) Transplantasyon 75 12.800 60.860 Toplam 1035 73.660

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Türkiye de RRT Oranları (2015 Yıl Sonu İtibariyle) 77.3 5.3 N:73.660 17.4 HD PD RTX RRT Türü

Yetişkin Hastalarda Diyaliz Tedavisi- 2015 Yıl Sonu % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93.6 HD Diyaliz Türü N:60.860 6.4 PD * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Prevalan Hemodiyaliz Hasta Sayıları

Türkiye de Ev HD Hasta Sayıları (2010-2015)

Prevalan PD Hasta Sayıları

Türkiye de Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları

İnsidan BTx Hastalarında Verici Tipi

Türkiye de RRT Gerektiren SDBH Sıklığı

RRT Gerektiren SDBH İnsidansı (pmp; 2013) USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH İnsidansı En Yavaşm Yükselen Ülkeler USRDS 2015 Raporu

RRT Gerektiren SDBH Prevelansı (pmp; 2013) USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde SDBH Prevelansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

2000-2013 Döneminde Diyaliz Prevelansındaki Eğilimler USRDS 2015 Raporu

Clinical Kidney Journal, 2016, 1 13

Dünyada Prevelan Diyaliz Hastalarının Tedavi Tipine Göre Dağılımı (2013) USRDS 2015 Raporu

Dünyada Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları (2013) USRDS 2015 Raporu

Dünyada Donör Tipine Göre Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları (2013) USRDS 2015 Raporu

Prevalan HD Hastalarının Yaş ve Cinsiyet Dağılımı (2015 yılı sonu itibarıyla) Yaş Erkek Kadın Toplam n % n % n % 0-19 226 0.40 230 0.40 456 0.81 20-44 4958 8.70 3320 5.83 8278 14.53 45-64 14053 24.68 9482 16.65 23535 41.32 65-74 7932 13.93 6844 12.02 14776 25.95 75 4942 8.68 4964 8.72 9906 17.39 Toplam 32111 56.38 24840 43.62 56951 100.00

HD & Demografik Özellikleri* Değişken Ortalama prevelans Yaş Kategorisi 18-44 14,60% 45-64 42,60% 65+ 42,70% Erkek 56,10% DOPPS-TR verisi;2012-215

Yaş DOPPS 5 (2012, 2013)

Prevalent patients on RRT in 2014 mean age

1991 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde İnsidan HD Hastalarında Yaşlı ( 65 Yıl) Oranı 60 50 46 44.4 48 47.9 40 36.9 37.4 38.7 39.6 40.2 40.1 30 29.8 27.6 31.9 23.6 20 10 7.7 0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde İnsidan PD Hastalarında Yaşlı ( 65 Yıl) Oranı 30 25.8 25 24.2 22.9 23.6 20 18.2 19.6 18.6 16.7 16.4 19.4 16.8 19.8 15 15.2 10 5 0

% HD Gerektiren SDBH nda Primer Etyoloji 40 35 30 25 20 15 1995 2001 2007 2009 2011 10 5 0 DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

1991 1995 1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı 45 40 39.2 41 36.2 36.6 36.5 35 30 25 22.8 25.3 27.2 28.9 27.7 30.7 32.7 32.7 20 15 15.3 16.4 10 7 5 0

1991 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde Prevalan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı 40 35 32.4 34.9 33.8 33.6 34.6 30.6 30.5 30 27.9 25 23.1 24.3 23.7 26.1 20 17.4 19.2 15 14.6 10 10 11.6 12 12 5 4.5 0

İnsidan PD Hastalarında Diyabet Sıklığı

Prevalan HD Hastalarında Primer Nedenleri Parameter Turkey Europe North Glomerulonephriti s, Vasculitis Cystic/Hereditary/ Congenital America Japan 6% 20% 13% 40% 4% 9% 5% 7% Diabetes 37% 25% 43% 35% Obstruction 1% 4% 1% 1% Insterstitial Nephritis 2% 5% 1% 1% Hypertension 32% 19% 26% 6% Other 19% 19% 11% 11%

Prevalent patients on RRT in 2014 by primary renal disease and age category

2000-2013 Döneminde Diabetik SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

Diyaliz Hastalarında Klinik ve Laboratuvar Değişkenlerindeki Değişiklikleri

Hemodiyaliz Değişkenleri ve Değişimleri Sağkalım /Mortalite Diyalize başlama şekli: Acil / Elektif Diyaliz süresi Damara erişim Yüksek akımlı membran kullanımı Diyaliz dozu-diyaliz yeterliliği (Kt/V vs) Beslenme: Serum albümini HT oranı Ca/P/PTH Anemi /Epo kullanımı Hepatit serolojisi

p<0.001 Türk Nefroloji Derneği Verileri

ABD inde Diyaliz Tipi ve Sağkalım USRDS 2011 Raporu

Patient survival on dialysis by cohort

Adjusted survival (cohort 2005-2009): Incident dialysis patients and patients receiving a first transplant (between 2005 and 2009)

(2013-2104)

HD Hastalarında Mortalite 2012 de Yeni başlayan hasta 8552 2012 başında HD Hastası 49904 2012 sonunda beklenen HD HS 57956 Mortalite % 15 2012 Tx sayısı (HD den) 2013 2012 Ölen hasta sayısı 7794 2012 sonunda 48900 gerçekleşen hasta sayısı

Prevalan HD Hastalarında Diyaliz Tedavi Süresi

Hemodiyaliz Tedavi Süresi DOPPS 5 (2012,2013)

Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Süresi (>5 Yıl)

HD Hastalarında Diyalize Başlama Şekli TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

2015 de HD e acil olarak başlayan hastalardan başlangıç endikasyonları n % Hipervolemi 315 34.43 İnatçı bulantı-kusma 144 15.74 Hiperkalemi 126 13.77 Kontrolsüz asidoz 109 11.91 Üremik perikardit 32 3.50 Üremik ensefalopati 30 3.28 Üremiye bağlı kanama diyatezi 11 1.20 Diğer 148 16.17 Toplam 915 100.00

HD Başlama Sırasındaki egfr DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Hastalarında Damara Erişim (2015) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80.4 42.9 0.3 1.53 N:9590 / 56951 İnsidan Prevalen 27.3 29.4 14.4 3.7 AVF AVG KALICI KAT. GEÇİCİ KAT.

Kronik HD hastalarında geçici (tünelsiz) kateterlerin yerleştirme yerine göre dağılımı (2015) n % İnternal juguler ven 441 62.55 Femoral ven 145 20.57 Eksternal juguler ven 68 9.65 Subklavian ven 51 7.23 Toplam 705 100.00

1998 1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde / Percent Prevalan HD Hastalarında Damar Erişim Yolu 100 80 16.6 1.8 9.1 9 7.2 8.6 12.1 11.1 11.7 13.3 12.8 13.6 12.5 2.6 2.5 3.5 2.7 3.2 2.9 2.9 2.7 2.8 1.8 2.8 15.3 17.3 18.1 1.8 1.6 1.5 60 40 81.6 88.4 87.5 90.1 88.7 85.7 86 85.4 84 84.4 83.6 85.7 82.9 81.1 80.4 20 0 AV fistül AV greft Kateter TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Ülkelere Göre Damara Erişim Uygulamaları DOPPS Faz 5 (2012-2015)

Sağkalım & Diyaliz Türü

Konvansiyonel Hemodiyalizde Etkinlik Artışı Nasıl Sağlanır Kt/V hedefi 1.4 veya üstünde olmalı Diyaliz süresi uzatılabilmeli Kan akım hızı mümkün olduğunca yüksek tutulmalı Diyalizör yüzey alanı artırılabilmeli Diyalizat akım hızı artırılabilmeli Diyalizörde resirkülasyon olasılığı minimize edilmeli

Konvansiyonel Diyalizde Günümüz Gerçekleri Teknoloji ve hasta bakımındaki önemli gelişmelere rağmen kronik diyaliz hastalarında mortalite hala yüksektir (yıllık mortalite yaklaşık %15-20) Konvansiyonel diyalizde, diyaliz dozunun arttırılmasının sağkalımı arttıracağı düşüncesi kanıtlanamamıştır; HEMO Çalışması (HD; doz, güncel > K/DOQI hedefleri) ADEMEX (PD; doz haftalık Kt/V >1,7) Am J Kidney Dis. 2010; 55(Suppl 1):S1. N Engl J Med. 2002;347(25):2010 J Am Soc Nephrol. 2002;13(5):1307

Daha Yoğun Diyaliz Arayışları Daha etkin HD seansları (daha yüksek kan akım hızı ile daha yüksek Kt/V, HEMO, sağkalım avantajı yok) Daha sık HD seansları (merkezde veya evde) Daha uzun HD seansları (merkezde veya evde) Daha sık ve daha uzun HD seansları (evde)

Daha Sık Hemodiyaliz Daha iyi KB kontrolü ve SVH gerilemesi Yaşam kalitesinde iyileşme Daha iyi fosfat kontrolü Biraz daha iyi sağkalım (evde, merkezde değil) Haftalık daha fazla saat ve evde yapmakla daha iyi sonuç Uzun dönem hasta uyumu kötü Daha fazla damar yolu problemi Daha yüksek maliyet

Daha Uzun Hemodiyaliz Daha iyi kan basıncı kontrolü ve sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Daha iyi yaşam kalitesi ve nütrisyon Daha iyi fosfat kontrolü ve anemi kontrolü Vasküler kalsifikasyon ve arteriyel sertlik üzerine olumlu etki Belirgin daha iyi hasta sağkalımı Daha düşük maliyet (özellikle evde).

Seans Süresi ve Mortalite HD seans süresi 600 480 360 240 120 0 US Europe Japan Tassin Haftada 3 kez uzun (8 saat) HD ile en iyi hasta sağkalımı Tassin den

Yüksek Akımlı Diyalizör Kanıtlanmış klinik üstünlükler Daha iyi düşük molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha düşük beta-2 mikroglobulin düzeyi Daha iyi anemi tedavisi Daha iyi lipid profili Avantajları Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalışma» Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999» Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992» Koda Y, Kidney Int 1997» Port FK, Am J Kidney Dis 2001» Krane V, Am J Kidney Dis 2007

HD Hastalarında Yüksek Akımlı Diyalizör Kullanımı 100 90 80 70 % 60 50 40 30 20 10 0 13.7 9 25.4 20.8 36.5 34.13 36.29 33.27 51.3 93.9 TR Avrupa ABD 2005 2007 2009 2011 2012 2013 2014 2015

Konvansiyonel HD in Zayıf Yönleri Konvansiyonel diyaliz düşük mol. ağırlıklı üremik toksinlerin eliminasyonunda etkili (difüzyon bazlı transport) Ancak orta ve büyük mol ağırlıklı üremik toksinleri uzaklaştırmada yetersiz; Molekül ağırlığı Plazma konsantrasyonu Proteine bağlanma Diyaliz uzunluğu Membran geçirgenliği Konvektif transport

Hemodiyafiltrasyonon Hemodiyaliz + Hemofiltrasyon Diffüzyon + Konveksiyon

HDF DOPPS 5

HD Seans Sıklığı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Seans Süresi (dk/hf) DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Hastalarında Kt/V Üre 1,2 TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD Hastalarında Kt/V <1.2 Olan Hasta Oranı (%) DOPPS Faz 5 (2012-2015)

HD Hastalarında HT Oranları % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Yeterliliği (Kt/V üre >1.7)

HD Hastalarında Serum Albümin Düzeyi Düşük (<3,5 g/dl) Olanlar % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Prevalan PD Hastalarında Hipoalbüminemi (<3.5 gr/dl)

Prevalan HD Hastalarının Prediyalitik HT Durumuna Göre Dağılımı (N:56 Merkez) n % İlaç yok, KB <140/90 mmhg 2841 58.50 İlaç var, KB <140/90 mmhg 1226 25.25 İlaç yok, KB 140/90 mmhg 355 7.31 İlaç var, KB 140/90 mmhg 434 8.94 Toplam 4856 100.00

Sistolik Kan Basıncı DOPPS 5 (2012,2013)

Prevalan PD Hastalarında Hipertansiyon Sıklığı

Prevalan HD Hastalarında Hb Düzeylerinin Dağılımı (N:59, 2015) Hb Aralıkları n % <8.0 gr/dl 130 2.50 8.0-9.99 gr/dl 636 12.24 10.0-10.99 gr/dl 1357 26.12 11.0-11.99 gr/dl 1873 36.05 >12.0 gr/dl 1199 23.08 Toplam / Total 5195 100.00

Prevalan HD Hastalarının Ferritin Düzeyine Göre Dağılımı (N:59, 2015) Ferritin Aralığı n % <100 ng/ml 225 4.38 100-200 ng/ml 384 7.47 201-500 ng/ml 1465 28.51 501-800 ng/ml 1535 29.88 801-1200 ng/ml 990 19.27 >1200 ng/ml 539 10.49 Toplam 5138 100.00

Anemi Verileri Parameter Turkey Europe North America Japan Hemoglobin, g/dl 11.5(2.3) 11.3(2.4) 10.9(2.0) 10.5(2.1) Ferritin, ng/ml 771 [466,1114] 407 [234,651] 670 [361,980] 60.0 [28.0,143.3] TSAT (%) 33.9 (27.6) 27.5 (21.3) 29.4 (19.1) 23.4 (21.0) Albumin, g/dl 4.00 (0.65) 3.73 (0.86) 3.74 (0.72) 3.69 (0.72) C-reactive protein (CRP), mg/l 9.10 [3.20,31.00] 6.00 [3.00,14.70] - 1.20 [0.50,3.90] DOPPS-TR verisi;2012-2015

HD Hastalarında ESA Kullanımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Prevalan PD Hastalarında ESA Kullanımı

1995 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzde HD Hastalarında Demir Kullanımı 80 73.5 73 70 60 60.4 58.9 57.2 54.7 55.4 59.6 59.8 57.4 59.1 55.8 53.5 50 40 30 20 10 0 TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Anemi Tedavisi Parameter Turkey Europe North America Japan ESA 57% 86% 83% 88% Oral iron 0% 1% 8% 4% ESA type Epoetin 43% 54% 78% 33% Darbepoetin 44% 39% 22% 54% Pegylated epoetin beta 13% 8% 0% 13% Subcutaneous ESA use 85% 10% 7% 3% Epoetin dose equivalent, U/wk IV iron type 8000 [4800,10800] 6000 [4000,10667] 7500 [4000,14400] 4000 [2667,6667] Sucrose only 99% 55% 78% 0% Gluconate only 1% 30% 18% 0% Dextran only 1% 4% 3% 0% Other 0% 12% 2% 100% IV iron dose, mg/month 181[72,326] 217[145,435] 217[145,406] 116[58,174] DOPPS-TR verisi;2012-2015

Parameter Phosphorus, mg/dl Total calcium, mg/dl KBH-KMH Laboratuvar Verileri Turkey Europe North America Japan 4.70(2.17) 4.87(2.64) 5.08(2.43) 5.43(2.48) 9.14(1.40) 8.96(1.32) 8.92(1.12) 8.82(1.31) PTH, pg/ml 321[173,535] 241[129,442] 323[198,519] 118[61,190] Albumin, g/dl 4.00(0.65) 3.73(0.86) 3.74(0.72) 3.69(0.72) DOPPS-TR verisi;2012-2015

Yüzde Hemodiyaliz Hastalarında PTH Düzeylerinin Dağılımı 35 32,66 30 27,24 25 20 15 16,95 14,66 10 8,49 5 0 <150 pg/ml 150-300 pg/ml 301-600 pg/ml 601-1000 pg/ml <1000 pg/ml TND Böbrek Kayıt Sistemi Verisi-2014

Prevalan HD Hastalarında PTH Düzeyleri TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Prevalan PD Hastalarında PTH Düzeyi

Prevalan HD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

Prevalan PD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

Prevelan HD Hastalarında Hepatit Serolojisi TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 15 8.1 8.1 7.1 10.5 7.5 7.9 7.6 6.5 5.9 6.4 6.8 4.9 4.5 4.4 4.8 4.3 3.7 4 5.4 6.8 39 46.6 37.7 52.5 41.7 36.2 29.6 28.8 26.3 23.2 20.8 15.9 13.2 12.7 9.8 8.5 7.9 6.8 6.9 7.5 7.7 0 10 20 30 40 50 60 1991 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yüzdet HBsAg Anti-HCV

Ülkemizde Hemodiyalizde Yaşanan Değişimler Son yıllarda yıllık mortalite oranlarında yükselme olmuştur Acil koşullarda HD başlama oranları artmıştır Farkındalığın düşük, nefrologa geç yönlendirme sonucunda KBH Evre 4 sıklıkla ıskalanmaktadır İnsidan HD olgularında kateter kullanımı yüksektir. Prevalan HD olgularında AVF oranlarında gerileme vardır HD dozlarında azalma ve diyaliz yeterliliği göstergelerinde bozulma eğilimi vardır Volüm kontrolündeki yetersizlik nedeniyle HT oranı hâla yüksektir PTH düzeyleri yıllar içinde giderek artmaktadır Hepatit serolojilerinde küçükte olsa artış söz konusudur

Teşekkürler