İNME Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H Acil Tıp Dr. MERVE GÜNEŞ
Kaynaklar The American College of Emergency Physicians Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e: 2010: bölüm 14: Chapter 161. Stroke, Transient Ischemic Attack, and Cervical Artery Dissection. 2016 AHA/ASA Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke http://emedicine.medscape.com/article Google görseller
Tanım İnme : genellikle bir kan damarının yırtılması ya da pıhtı ile tıkanması sonucunda beyine kan akımının kesilmesi. Kan akımı azalır, nöronlar da çalışma durur ve geri dönüşümsüz nöronal iskemi ve yaralanma oluşmaya başlar.
Epidemiyoloji ABD de yılda 700.000 den fazla kişi ilk kez inme % 20 inme hastası ilk yıl içinde ölüyor. 2050 yılında,bu sayının yılda 1 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir Erkekler risk altında Kadın 100,000 / 59 inme,% 39.2 mortalite Erkek, 100,000 / 62.8 inme,% 26.3 mortalite
Risk Faktörleri Değiştirilemeyen Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Irk Genetik
Risk Faktörleri Değiştirilebilir Risk Faktörleri HT DM HL Sigara AF Alkol Homosistein Obesite Asemptomatik karotis stenozu Postmenapozal hormonoterapi
Etyoloji %87 si iskemik %10 si hemorajik %3 si subaraknoid kanama
Etyoloji Trombotik (hasarlı lümen daralması,pıhtı oluşum) Embolik (normal lümenin uzaktan gelen materyalle tıkanması) Hipoperfüzyon (düşük kan akımı)
Klinik Bulgular Cincinnati hastane öncesi inme skalası Fasiyal düşüklük Kolun düşmesi Konuşma (1 tane anormallik;duyarlılık%66,seçicilik %87) Los Angeles hastane öncesi inme taraması 45 yaş üstü Nöbet öykü yok 24 saat için yeni nörolojik bulgu Olay öncesi ayakta Kş 60-400 Muayende asimetri (Tüm cevap evet,bilinmeyen;duyarlılık %91,seçicilik %97)
Klinik Bulgular Klasik bulgular Ani gelişen yüzde, kolda, bacakta ya da birlikte güçsüzlük yada hissizlik Ani konfüzyon ya da afazi Ani yer- zaman- kişi oryantasyon bozulması Ani görme bozukluğu ya da diplopi Ani yürüme güçlüğü, ataksi, başdönmesi Nedensiz ani baş ağrısı
Klinik Bulgular Klasik olmayan bulgular Bilinç kaybı yada senkop Kadınlar erkeklere Nefes alamama Ani göre yüz, göğüs, kol ya da bacakta ağrı Nöbet Düşme %62 den ya da kazalar fazla Ani atipik hıçkırıklar semptom Ani kusma Ani yorgunluk Bilinç değişikliği
Ayırıcı Tanı Nöbet ; geçici paralizi,düzelir,gia?,svo sekonder olabilir. Senkop ; kalıcı değil,nörolojik bulgu yok Beyin apsesi/kitle ; enfeksiyon bulgu,görüntüleme,kitle%15 Epidural/subdural kanama; travma,antikoagulan,görüntüleme SAK ; ani başlangıçlı ciddi başağrısı, BT Hipoglisemi/Hiponatremi ; %13 Hipertansif ensefalopati ; kademeli seyir,ht,global serebral disfonksiyon SSS enfeksiyonu ; ateş,mib,lp
Ayırıcı Tanı Wernicke ensefalopatisi ; alkol,ataksi,konfüzyon Labirentit ;vestibuler semptom Toksikasyon ; fenitoin,karbamazepin Komplike migren ;aura,başağrısı,benzer ataklar Meniere hastalığı ; vertigo,tinnitus,sağırlık,tekrarlar MS ;kademeli,multifokal anatomik lokalizasyon Konversiyon; uyumsuz anatomik dağılım,ks bulgusu yok
İNME ye Yaklaşım ABC IV yol O2 sat.( %92 altı o2 ver) EKG (A.F- MI) Yatak başı glukoz Hemogram,kardiak marker (MI birliktelik) Koagulasyon,BFT,elektrolit Görüntüleme yöntemleri Kontrassız BT Diffüzyon ağırlıklı MRG
Görüntüleme Yöntemleri Kontrassız BT Kolay ulaşılabilir Kanama, tümör, apse Ucuz (MRG göre) Serebellar ve küçük kortikal enfarktları tanıması zor Diffüzyon ağırlıklı MRG Heryerde ulaşması zor Kısıtlamalar(klostrofobi, PM ) Değerlendirme
İnmeye yaklaşım Hızlı genel değerlendirme ve stabilizasyon İlk 10 dakika ABC yi destekle; gerekliyse oksijen ver. Eğer hipoksemik ise oksijen sağla. IV giriş sağla, laboratuar numunelerini gönder. Şekeri kontrol et, gerekliyse tedavi et (mimic) Nörolojik tarama değerlendirmesini yap. İnme takımını aktive et. Acil beyin BT iste 12 kanallı EKG sağla.
İnmeye yaklaşım İnme takımı veya görevli tarafından hızlı nörolojik değerlendirme 25 dakika Hasta hikayesini özetle. Semptom başlangıcı veya normal bilinen son zamanı tespit et (akut svo?) Nörolojik bakıyı yap (NIH Stroke Scale veya Canadian Neurological Scale)
Nörolojik Bakı Bulgular Skor Bilinç düzeyi Uyanık 0 Uykuya eğilimli 1 Güçlü uyarıgerekiyor 2 Refleks veya otonomik yanıt veriyor 3 Sorulara bilinçli yanıt Doğru yanıt veriyor 0 Tek tük doğru yanıt 1 Yanlış yanıt veriyor veya konuşamıyor 2 Emirlere karşı yanıtlılık Doğru uyguluyor 0 Arasıra doğru uyguluyor 1 Yanlış yanıtlar veriyor 2 Ekstraoküler hareketler Normal 0 Parsiyel bakış paralizisi 1 Gözler deviye, total bakış paralizisi 2 Görme alanı Görme alanı kaybı yok 0 Parsiyel hemianopsi 1 Tam hemianopsi 2 Fasiyal paralizi Normal 0 Minimal 1 Parsiyel 2 Tam 3 Kol, motor Kolu 90 derecede 10 sn tutuyor 0 Kolu 90 derecede 10 sn den az tutuyor 1 Kolu 90 derecede tutamıyor 2 Kol düşüyor yerçekiminiyenemiyor 3 Ayak, motor Ayağı 30 derecede 5 sn tutabiliyor 0 Ayağı 30 derecede 5 sn den az tutuyor 1 Ayak30 derecede tutulamıyor 2 Ayak yerçekimini yenemiyor 3 Ekstremite ataksisi Yok 0 Bir ekstremitede var 1 İki ekstremitede var 2 Duysal Duyu kaybı Yok 0 Orta derecede duyu kaybı var 1 Ciddi veya tamduyu kaybı var 2 İhmal Yok 0 Görsel, işitsel, dokunsal söndürmefenomeni 1 Belirgin dikkat bozukluğu 2 Dizartri Normal 0 Orta derecede, ancak anlamada zorluk 1 Ciddi, anlaşılmaz artikülasyon 2 Dil Normal 0 Konuşmada orta derecede zorluk, parafazi 1 Ciddi Broca veya Wernicke afazisi 2 Sessizlik veyaglobal afazik 3
İnmeye yaklaşım BT görüntülemede kanama var mı? Yok Muhtemel akut iskemik inme (süre); fibrinolitik tedavi düşün. Fibrinolitik dışlama kriterlerini kontrol et. Nörolojik bakıyı tekrarla, defisit hızla normale dönüyor mu? Hasta halen fibrinolitiktedavi için aday mı? rtpa ver 24 saat için antikoagülan veya antiplatelet verme!!
Tedavi İskemik İnme İntravenöz trombolitik İntraarteriyel trombolitik Antiagregan Antikoagülan tedavi Kombine tedaviler Girişimsel- cerrahi tedaviler
IV Trombolitik 3 aylık sağkalım ; rtpa %31-50,plasebo %20-38 FDA 1996 yılında onaylamıştır 0.9 mg/kg (max 90 mg) %10 bolus İV+%90 nı 60 dk İV infüzyon İlk 24 saatte antiagregan yada antikoagülan VERME Endikasyonlar- kontrendikasyonlar
İV Trombolitik Endikasyonları Semptom başlangcından ilk 3 saatte gelmesi Yaş >18 Hastanın nörolojik defisitin iskemik inmeye bağlı olması
İV Trombolitik Kontrendikasyonları Son 3 ay içinde ciddi kafa travması ya da geçirilmiş SVO SAK düşündüren bulgular Daha önceki İCH öyküsü TA>185/110 mmhg olup kontrol edilemeycek olması Kan şekerinin <50 mg/dl (2.7 mmol/l) olması Fizik muayenede aktif kanama, gis malignitesi Kanama diyatezi, Plt <100 000/mm3 Son 48 saat içinde heparin alımına bağlı aptt normalin üstünde olması Antikoagülan kullanımı olması (INR >1.7 yadapt 15 sn) Son 24 saat içinde LMAH
İV Trombolitik Tedavi (3-4,5 saat) Endikasyonları Ölçülebilir nörolojik bulguların olması Semptomların başlangıcından itibaren 3-4,5 saat geçmiş olması Kontrendikasyonları >80 yaş NIHSS>25 INR ye bakılmaksızın antikoagülan kullanımı DM ve geçirilmiş İSVO olması
Tedavide HT Kontrolü Trombolitik için TA<185/110 mmhg TA >185/110 mmhg Labetalol 10 20 mg IV over 1 2 dk Nikardipin IV 5 mg/s, ve 2.5 mg/s her 5 15dk artır, max 15 mg/s; Hidralazin, enalaprilat Esmolol ( Brevibloc) 0.5 mg/kg 1dk IV bolus, 0.05 mg/kg/saat
İntraarteriyel Trombolitik 6 saate kadar verilebilir,düşük dozda rtpa/proürokinaz kullanılır. Böylece standart IV fibrinolizis için uygun olmayan akut iskemik inmeli hastalarda intra- arteriyel fibrinolitik makul bir yaklaşımdır.
Antiagregan Tedavi AHA/ASA 325mg aspirin ilk 24-48 uygula Akut İnme ;klopidogrel,tiklodipin önermek için kanıtlar yetersiz
Antikoagülan Tedavi Acil tedavide spesifik inme tiplerinde ve tia da; Fraksiyone olmayan heparin Dmah veya heparinoid kullanımı Atrial fibrilasyon varsa bile yeri yoktur.
Özet Atipik semptomları hatırla Erken tanınmalı,hızlı müdahale TİME İS BRAİN Tetkikte boğulma tedaviyi aksatma Hastalar en kısa zamanda inme ünitesine yatırılmalı J