RADYOLOJİ ANABİLİM DALI SUNU AKIŞI PEDİATRİK KAFA TRAVMASI VE ÖRSELENMİŞ ÇOÇUK SENDROMU Dr Ayşe Aralaşmak BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ AD 27 Şubat 2015 Travmatik zedelenme mekanizmaları BT endikasyonları Ekstra ve intrakranial kanamalar DAI Örselenmiş çocuk sendromu (Abusive Head Trauma) (AHT) Travma komplikasyonları Pediatrik Kafa Travmaları Pediatrik kafa travması Multisistem travma Çoçuklardaki ölüm ve sakat kalma nedenleri arasında birinci Düşme ve araba kazaları Primer ve sekonder zedelenme Sekonder- hipoksi, hipotansiyon, KİBAS Çocuklar erişkinlere kıyasla kafa travmasına daha yatkın Başları büyük Kranium kemikleri ince Boyun kasları güçsüz Vücut koordinasyonları sınırlı Myelinizasyon sınırlı Beyinin su içeriği erişkinlere göre fazla Reaktif hiperemi daha yatkın Fraktür olmadan zedelenme olabilir Koruyucu Fontanel Açık suturler Plastisite Zedelenme Mekanizmaları Akselarasyon en hafif Superfisiyel kontüzyon Deselerasyon Beyin sapı zedelenmesi Rotasyonel infant Akselarasyon-Deselerasyon-Rotasyonel AHT İnfant geniş subdural hematoma DAI Coup/Contra-Coup Serebral kontüzyon 1
Akselerasyon Deselerasyon Patofizyoloji Hücrelerin membranlarının zedelenmesine bağlı hücre dışına potasyum geçer, hücre depolarizasyonuna ve kan akım değişiklikleri Coup/Contra-Coup Sodyum pompaları hemostazı sağlamaya çalışır, kan akımı artışı veya azalması olur Mitokondriyel disfonksiyon, serebral glukoz metobolizması bozulur- 10 gün boyunca devam eder Illinois Emergency Medical Services For Children September 2009 Excitotoxic zedelenme, membran zedelenmesi ile hücre dışına çıkan glutamin glutaminerjik reseptörleri uyararak devamlı uyarılmaya bağlı hücrede apoptozis ve ölüm, MRS glutamin/glutamat pikleri Görüntüleme Kafa grafileri BT MRG DWI, SWI FLAIR infant ve yenidoğanlarda yeri yok İntrakranial zedelenmelerin çoğu kranium kemiklerinde fraktür olmadan oluştuğu için kafa grafilerinin tanıda yeri yok MRG süre uzun BT Ne zaman gerekli, radyasyon Göz açma Sözel cevap Motor cevap Glaskow Koma Skalası Cevap İnfant Çocuk ve yetişkin Puan Yok Yok 1 Ağrılı uyarana Ağrılı uyarana 2 Sesli uyarana Sesli uyarana 3 Spontan Spontan 4 Yok Yok 1 Ağrı ile inleme Anlamsız sözler 2 Ağrı ile ağlama Yetersiz kelimeler 3 İrritabl, ağlıyor Uygunsuz konuşma 4 Anlamsız sözler Oriyante ve yeterli 5 Yok Yok 1 Desebre postür Desebre postür 2 Dekortike postür Dekortike postür 3 Ağrı ile çekme Ağrı ile çekme 4 Dokunma ile çekme Dokunma ile çekme 5 Normal spontan İstekleri yapma 6 hareket Total Skor 3-15 Total skor Derecelendirme 3-8 Anlamlı nörolojik hasar 9-12 Orta derecede nörolojik hasar 13-14 Hafif nörolojikhasar GCS derecelendirme GCS 13, 14, 15 mild GCS 9-12 moderate GCS 8 severe GSC- BT uyumsuzluğu Mild TBI -BT? 2
BT endikasyonları LOC (loss of consciousness) PTA (postravmatic amnesia) Mental confusion GCS < 15 Focal neurologic sign Clinical signs of skull fracture (palpable skull defect, cerebrospinal fluid rhinorrhea or otorrhea, posterior auricular hematoma, hemotympanum, periorbital hematomas) Skalp hematoma Bulging fontanel Vomiting Irritability Seizure Headache Coagulopathy Significant mechanism of trauma (pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from motor vehicle, fall from height >3 feet or 5 stairs) BT endikasyonları LOC < 15 GCS Focal neurologic sign Clinical sign of skull fracture Mental confusion Large skalp hematoma Kranium Fraktürleri İntrakranial kanama riski 20 kat artması X-ray sensitif ve spesifik değil Linear > Depressed > Basilar > Diastatic Linear-%70-90 Depressed- Kranium kemik kalınlığından fazla depresyon operasyon Yenidoğan ve infantlarda depressed frx-ping pong frx Diastatic-sütur seperasyonu Depressed, basilar- leptomeningial kist (growing frx) Growing frx 2-3 ay devam ediyorsa operasyon Basilar- rhinorrhea or otorrhea, posterior auricular hematoma, hemotympanum, periorbital hematomas, facial nerve palsy, menengitis Linear frx Growing frx (Leptomeningial kist) 3
Ekstrakranial kanamalar Caput succadenum Cilt altı yağ dokusunda kanama Sütür geçer Ping-pong frx Kafanın yeşil ağaç kırığı Subgaleal hematom Galea aponeurotica ile periostium arasında kanama Emissary ven rüptürü Sütür geçer ve geniş alanı tutar Şoka sokacak kadar büyük hematomlar Orbital rim, occipital nuchal bölge, auricle Morarma izlenebilir Cephalohematom Subperiosteal kanama Sütür geçmez ve lokal Caput succadenum İntrakranial kanamalar Epidural hematom Subdural hematom Subaraknoid kanama Parenkimal kontüzyon Subgaleal hematom Ossifiye cephalohematoma Epidural hematoma Dura ile kranium kemikleri arasında Kraniumda kırığa bağlı middle meningeal arter ve dalları Anterior ethmoid arter Dural sinüs zedelenmesi Bikonveks Lucid interval- sonra birden kötüleşme İnfantlarda kırık olmadan epidural hematom oluşabilir 1. gün 3. gün 10. Gün Hiperakut-akut Akut-subakut Subakut 3-7 gün Kronik 2-3 hf Geç subakut-kronik EDH 4
Epidural kanama ve subgaleal uzanım Koagulapati ve anemisi olan olgular kanamalar BT de hiperdens izlenmeyebilir Epidural kanama Swirl sign Aktif kanama Ossifiye epidural hematoma Subdural hematoma Dura ile araknoid matter arasında kanama Bridging venler Beyinde zedelenme SH>EH AHT Adult-araba kazaları Crescent shaped Acut subdural hematom acce/dece injury, %60-80 ölümcül Giderek artan baş ağrısı ve mental konfüzyon Blood-Brain-Barrier olmadığı için kronik subdural hematomlarda, hemosiderin and ferritin birikimi olmaz Acute ve kronik SDH Subakute SDH Kronik SDH 50-60 HU 30-40HU 0-20 HU Kalsifiye subdural hematoma 5
6. Katdan düşme, strabismus 4. kattan düşme hikayesi olan 3 yaşındaki olgu 6 yaş, subdural mesafeye ve araknoid kiste kanama 4 ay sonra Coup/Contra-Coup lezyonlar (serebral kontüzyon) 6
DAI Rotasyonel zedelenmenin bulgusudur Daha çok gri-beyaz cevher birleşim yerinde Derin beyaz cevherde Corpus callosum Internal capsule Basal ganglia Beyin sapı DWI-SWI Hemorajik/Nonhemorajik 3 tip Tip 1 serebral beyaz cevher ve serebellum Tip 2 tip 1 + corpus callosum Tip 3 tip 2 + beyin sapı 12 yaşında kamyon çarpma Abusive head trauma (AHT) Shaken baby syndrome Battered child Non-accidental trauma Travma mekanizması ile zedelenme derecesi uyumsuz Akselarasyon-Deselerasyon-Rotasyonel Apnea, beyin ödemi, HIE Spinal zedelenmeler sıklıkla eşlik eder 5-7 gün sonra MRS NAA azalması ve Lac pikleri kötü prognoz 9 yasında, AİTK TRAVMA MEKANİZMASI 120 cm den az düşme 120 cm den fazla düşme Motorlu taşıt kazaları BEKLENEN ZEDELENMELER Beyin sarsıntısı (Concussion) Yumuşak doku zedelenmesi Linear frx Epidural hematoma Ping pong frx Depressed frx (nadiren) Yukardaki zedelenmelere ek olarak Depressed frx Basiler frx Multipl frx Subaraknoid kanama Kontüzyon Subduralhematoma (nadiren) Yıldız seklinde (stellate) frx (nadiren) Yukardaki zedelenmelere ek olarak Subdural hematoma Difüz aksonal zedelenme AHT Farklı yaşlarda kan elamanı içeren subdural kanama Farklı yaşlarda parenkimal kanamalar Kanamalar içinde seviyelenme Retinal kanamalar Anterior temporal ve frontal kontüzyonlar Sulama alanlarına uymayan beyinde sitotoksik ödem alanları 7
Görüntüleme bulguları Ekstraaksiyel Kranium frx (parieto-occipital ve growing frx) Değişik yaşlarda kan içeren subdural kanama İnterhemisferik ve posterior fossa SDH Subaraknoid kanama (sulkuslar, falks, ve tentorium) Geniş ekstraaksiyel boşluklar İntraaksiyel Beyinde diffüz hipodensite Beyin ödemi Reversal sign (kortek-beyaz cevher ayrımının kaybolması ve hipodens görünümü, basal ganglionlar, thalamus ve beyin sapı hiperdens) White cerebellum-serebellum iskemik serebruma göre daha hiperdens görünmesi) Parankimal kontüzyon Atrofi Ensefelomalazi Görüntüleme bulguları AHT Ayırıcı Tanı Koagulopati Vasküler hastalıklar Enfeksiyonlar (TORCH) Metobolik hastalıklar (glutaric aciduri tip 1, Menkes hastalığı, mitokondrial hastalıklar) Osteogenesis imperfecta Hemophagocytic lymphohistiocytosis Hermansky- Pudlak sendrome AHT Beyin travmalarda Vasküler komplikasyonlar sık Karotiko-kavernöz fistüller Diseksiyonlar Venöz thrombozlar 9 yaş, AİTK 8
Erişkin hasta 3 metre yüksekten düşme 16 yaş, sol orbital inferior blow out frx Sonuç Pediatrik kafa travmasında- primer ve sekonder zedelenmeler Görüntüleme BT, MRG esas, direk grafinin yeri yok Subgaleal hematoma hastayı şoka sokabilir Epidural hematom arteriyel kanama ve dural sinüs zedelenmesi Subdural kanama venöz kanama, beyin zedelenmesi daha olası, AHT Travma hastalarında DAI--- DWI, SWI TEŞ EK K ÜRL ER Dr Gizem Timoçin Dr Suna Şahin Ediz Yrd Doç Dr Hüseyin Toprak Prof Dr Alpay Alkan AHT-subdural hematom, parenkimal kontüzyon, farklı yaşlarda kan elamanları, sulama alanına uymayan sitotoksik ödem alanları Travma sonrası vasküler komplikasyonlar sık 9