Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri

Kitap Bölümü DERMAN Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Özgür Başal UNİKOMPARTMANTAL DİZ ARTROPLASTİSİ İlk olarak McKeever tarafından tarif edilmiş ve başarısız sonuçlar nedeniyle uzun süre popüler olamamıştır. Teknik ve tasarımdaki gelişmeler sayesinde 1990 larda sonra başarılı sonuçlar alınmıştır[1,2]. Sadece tek kompartmanı ilgilendiren eklem mesafesinde daralma, dejeneratif değişikliklerin radyografik olarak saptandığı artroz olgularında unikompartmantal diz protezi (UDP) uygulanmaktadır. Tüm osteoartritik dizlerin sadece % 20 si unikondiler replasmana uygundur. Hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır. Bunun için hastanın şikayeti ve beklentisi, fizik muayene ve radyografik bulgular dikkatlice incelenmelidir. Pre-operatif tanısal işlemler neler? 1. X-ray: Anteroposterior (AP) grafisi: Tek bacak istirahat halinde çekilmelidir. Dizin kıkırdak hasarı, eklem mesafesi ve eklemdeki açısal deformiteleri değerlendirir. Lateral grafi: Diz tam ekstansiyondayken tek bacak yük paylaşımlı çekilir. Tam ekstansiyonda çekilmesi kontraktür hakkında bilgi verir. Merchant grafisi: Patello-femoral eklemin 45 derece fleksiyonda çekilen grafisiyle patellofemoral eklem hakkında fikir sahibi olunur. Rosenberg grafisi: Diz 30 derece fleksiyonda yük paylaşımlı çekilen AP grafisidir. MRG (Magnetik Rezonans Görüntüleme) nin kullanılamadığı durumlarda dorsal kıkırdak defektlerini değerlendirir. 2. MRG: Kıkırdak hasarının evrelenmesinde, çapraz ve kollateral bağ durumunun değerlendirilmesinde gereklidir. DOI: 10.4328/DERMAN.3714 Received: 01.07.2015 Accepted: 02.07.2015 Published Online: 12.07.2015 Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com 508 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 1. Preoperatif radyografik bulgular Endikasyonlar nelerdir? Medial veya lateral tibiofemoral eklemden birinin (izole) ileri derecede hasarlanmış olması. Varus deformitesinin 15 dereceyi geçmediği unikompartmantal osteoartrit ve tam kıkırdak hasarı. Genellikle daha genç, 65 yaş altı endikasyona uygundur. Aktif bireyde enjeksiyonla, antiinflamatuar ilaçla geçmeyen ağrı Kontrendikasyonlar nelerdir? Derin tibial defektlerin eşlik ettiği travmatik ya da romatoid artrite bağlı defektler varlığında uygulanmamalıdır. Çok aktif çalışan veya çok yüksek kilolu hastalarda başarısızlık aranları yüksektir. Kollateral laksisitesi, 15 dereceden fazla deformite (varus - valgus) ya da lateral femoral şift instabilite göstergesidir. Bu hastalarda kontrendikedir. Ön çapraz bağın (ÖÇB) yokluğu birçok yazar tarafından kontrendikasyon olarak kabul edilir. 15 dereceden fazla fleksiyon kontraktürü olması, 90 dereceden daha az fleksiyon açıklığı Romatoid artrit ve diğer inflamatuvar artritlerin varlığı Eklemi ilgilendiren enfeksiyon şüphesi; osteomyelit, septik atrit vb Nöropatik artropati Obezite Ekstansör mekanizma kaybı Cerrahi Teknik: Hastanın hazırlanması: Hastaya operasyon tarafı teyit ettirilir ve işareti kontrol edilir. Cerrahi setin steril olduğundan ve sarf malzemelerinin tam olduğundan emin olunur. Uyarı: Unikondiler diz protez uygulamalarına total diz protezi hazırlıklı başlamak riskleri en aza indirir. Literatürde böyle bir detay olmasa da oluşabilecek tüm riskler göz önüne alınmalı ve preoperatif tahmin edilemeyen ve intraoperatif karşılaşılan kont- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 509 2

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri rendikasyonlardan kaçınılmalıdır. Hasta supin pozisyonda sıklıkla spinal anestezi altında, dize en az 120 derece fleksiyon verebilecek şekilde yatırılır. Dizi fleksiyonda sabit tutacak şekilde masaya ayak takozu konulabilir. Uyluğa turnike bağlanmalıdır. Boyama ve steril örtüm yapıldıktan sonra turnike, sistolik basıncın 100 mmhg üstünde sabitlenir ve bacak izolasyon filmi (drape) ile kaplanır. Cerrahi prosedürler: İnzisyon küçük olmalı ve medial unikondiler artroplasti için medial parapatellar bölgeden tuberositas tibiaya doğru uzanan 8 cm lik bir insizyon kullanılır (Mid-vastus veya kuadriseps uzanımlı). Cilt kesisi, diz 90 derece fleksiyondayken önerilir[3]. Kesi, proksimalde patellanın üst polüne kadar uzanır. Şekil 2. Medial unikondiler protez uygulaması için cilt kesisi Patella everte edilmeden (devrilmeden) yapılırsa kas hasarı daha az olacak ve rehabilitasyon süreci kısalacaktır. Osteofit temizliği yapılmalı ve ÖÇB net olarak görülecek yaklaşım sağlanmalıdır. Tibia plato kesisinde önemli noktalar; İlk olarak sagittal kesi yapılır. Medial unikondiler tibia kesisinde doğru sagittal kesi; resiprokal testere ile tam anteroposterior planda olmalıdır. Medial eminensin medialinde ve ÖÇB ye zarar vermeden uygun derinlikte olmalıdır. Doğru sagittal planın tespitinde diz 90 derece fleksiyondayken referans olarak interkondiler notchun medial duvarının yardımcı olabileceği bildirilmiştir[4]. Resiprokal testerenin ucu femur başını göstermelidir. Horizontal kesi: Ekstramedüller tibial kılavuz yerleştirildikten sonra; 1. kural, tibia longitudinal aksı belirlendikten sonra bu aksa 90 derece olacak şekilde platoya horizontal kesi yapılmasıdır. İkinci kural ise sağlam tibia platosuyla benzer derecede posterior tibial slope verilmesidir. Bu derece medial platoda ortalama 6 derecedir ve 510 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri preoperatif olarak belirlenmelidir. Bu kemik rezeksiyonu 4-6 mm den fazla olmamalıdır. Diğer bir tarifle tibial kesi kalınlığı erozyonun olduğu en derin yerden 2-3 mm derin rezeksiyonu içerir. Horizontal kesi yapılırken mutlaka medial kollateral ligament korunmalıdır. Şekil 3. Unikondiler diz protezlerinde peroperatif planlamalar Lateral unikondiler artroplastisinde tibia kesisi; klavuz alınacak 3 önemli nokta vardır. İlk olarak defektin daha çok femur kondili ilgilendirmesi nedeniyle kesi olabildiğince az olmalı (maksimum 2-4 mm). İkinci olarak doğal posterior slop (lateralde 0 derece) sağlanması gerekir. Üçüncü önemli noktaysa sagittal kesinin tam ön- arka planda olmasıdır. Diz fleksiyondayken lateral platonun en mediali ve diz ekstansiyondayken ön çapraz bağın yapışma yerinin önü (lateral platonun anteriordaki en medial kısmı elektrokoterle işaretlenir. Bu iki noktayı birleştiren hat resiprokal testere ile kesilir[3]. Şekil 3.1. Lateral plato sagittal kesisi Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 511 4

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Gap ölçümü nasıl yapılır? Unikondiler diz protezinde en önemli aşamalardan bir diğeriyse tibial kesi tamamlandıktan sonra tibial deneme (trial) ile birlikte gap aralığının tayinidir. Gap tespiti için konulacak spacer blok ve sıkılık analizi cerrahın en tecrübesiyle doğrudan ilişkilidir. Hem fleksiyonda hem ekstansiyondayken yapılan gap denelemeri birbirinden farklıdır. Ekstansiyon gap denemesi genellikle fleksiyondaki gap değerinden küçüktür[5, 6]. Fleksiyondaki gap denemesiyle ekstansiyona zorlanmamalıdır. İzole fleksiyon gap sıkılığı muhtemel bir posterior slope yetersizliğini düşündürmelidir. Hem fleksiyon hem ekstansiyon gap sıkılığı varda tibial kesi revize edilir. Şekil 4. Fleksiyonda ve ekstansiyonda gap denemesi Femoral hazırlık İntramedüller kılavuzun yerleştirilmesi: Diz 90 derece fleksiyondayken femur hazırlanır. Önce femoral klavuzlar için hazırlık yapılır. Dizilimi görmek için interkondiler mesafe ortalayıp 2-4 mm medialinden ve notchun (çatı) 1 cm anteriorundan dril ile medullaya kılavuz yerleştirilmelidir. Drill genellikle 6-8 mm çaptadır. Şekil 5. Femoral kılavuz drilinin giriş noktasının belirlenmesi: interkondiler notch belirlenir ve roncır (ronguer) ile osteofitler temizlenir. Dril notchun 1 cm yukarısına ve 2-4 mm medialine yerleştirilir. Dominant el ile dril kontrol edilirken diğer elle distal femur anterior korteksi palpe edilerek drilin ilerleme aksı kontrol edilir. 512 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Uyarı: İntramedüller femoral rodun fazla mediale yerleştirilmesi varus kesisine, fazla lateralize olunması ise valgus kesiye sebeptir. Konulan kesi bloğunun intramedüller klavuza paralel olması gerekir. Diğer bir önemli hedef ise 3 derece dış rotasyon verilmesidir. Bu sayede normal biyomekaniğe uygun olarak 7 derece valgus ve 3 derece dış rotasyon sağlanmış olur. İlk olarak posterior femur kesisi yapılır. Posterior kesiden sonra posteriordaki ostefitler temizlenir. Pinlerle sabitlenen kesi bloklarıyla kullanılan sete göre kesiler yapılır. Şekil 6. UDP kesileri ve gap deneme Uyarı: Femoral kesi yapılırken tibial template üzerine fleksiyonda daha önce test ettiğimiz gap ölçüsünden 1 mm daha küçük gap deneme yerleştirilerek femoral kesi hazırlığı yapılır ve pinler ile kesi bloğu sabitlenir. Komponentlerin yatağının hazırlanması ve denemeleri uygulanacak setlere göre farklılık görstermektedir. Literatürde sık tercih edilen unikondiler protezler; Allegretto(Zimmer), Oxford(Biomet), Mitus(Link), Triathlon(Stryker), ibalance(arthrex) örnek verilebilir. Şekil 7. Farklı UDP tasarımları Komponentlerin yerleştirilmesinden sonra eklem aralığına dren konularak cerrahi tamamlanır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 513 6

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 8. Medial unikondiler artroplasti uygulanmış 55 yaş yaşındaki bayan hastanın preoperatif ve postoperatif grafilerini görmektesiniz. (Oxford-Biomet UKA) Komplikasyonlar 1. Ağrı; Aksın hiperkorreksiyonu lateral kompartmanın erken dönemde bozulmasına sebep olur. Çimento temizliğinin ve osteofitlerin yeterli temizlenmemesi 2. Aseptik gevşeme ve çökme; sıklıkla tibial komponentte görülür. Şekil 9. 3 yıl önce medial UDP uygulanmış 50 yaş bayan hastanın tibial komponentindeki çökmeye dikkat ediniz. 3. Stres kırıkları 4. Revizyon cerrahi: 10 yıllık takip sonucunda total diz protezinde % 6.2, UDP de %16.5 oranında revizyon ihtiyacı görülmüştür[7]. En sık tibial çökmeye bağlı revizyon bildirilmiştir[8]. 514 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 10. MUDP impant başarısızlığı sonucu revizyon TDP uygulanan olguyu görmektesiniz. Sonuçlar: Fikse UDP de ilk 10 yıldaki implant başarısızlığı % 1 Mobil UDP de 15 yıllık protez sağkalım başarısı % 93 Uzun dönemde; Lateral ve medial artroplasti sonuçları birbirine yakındır. Total diz protezine göre daha kötü revizyon oranlarına sahiptir. UDP de güncel literatürde neler var? Mobil UDP nin, fikse UDP ye üstünlüğünü gösteren bir birikim bulunmamaktadır[9]. Anteroposterior ve rotasyonel stabilite açısında normal dizlerle fikse ve mobil UDP lerin bir farkı bulunamamıştır[10]. Medial UDP sonrası dizin biyomakaniğinde değişiklik saptanmamıştır[11]. ÖÇB nin korunması sayesinde total diz protezine göre daha iyi klinik sonuçlara sahiptir[11]. Patellofemoral artrit bulgularının olması UDP için kontrendike değildir[12]. UDP de uygulanan intramedüller teknikle uzun dönem sonuçları başarılıdır ve mükemmel dizilim sağlar[13]. Son dönemlerde popüler olan ileri fleksiyon (high-flex) dizaynı ile normal dizayn (nonhigh flex) UDP ler karşılaştırılmış ve 2 yıllık takipte ileri fleksiyon dizaynların diz skorları daha yüksek olsa da ROM ve diğer fonksiyonel karşılaştırmalarda fark bulunmamıştır[14]. ÖÇB kopuk UDP uygulanmış olgularda 2 yıl içindeki revizyon oranları % 21 oranındadır[15]. Uzun dönem (6 yıl) takipte ÖÇB si sağlam olanlarda protez sağkalımı % 94 ÖÇB kopuk olanlardaysa % 93 bulunmuş ve her ikisi arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir[16]. Tartışmalı konulardan biriyse aynı endikasyon grubuna sahip UDP ile yüksek tibial osteotominin karşılaştırılmasıdır. 10 ve 15 yıllık başarı olanları UDP de daha iyidir. Diğer komplikasyonlar açısından benzer özellikler gösterirler. Kaynaklar 1. Jessop, J.D. and C.J. Moore, Follow-up of the MacIntosh Arthroplasty of the Knee Joint. Rheumatology, 1972. 11(5): p. 217-224. 2. Steinberg, D.R. and M.E. Steinberg, The early history of arthroplasty in the United States. Clinical orthopaedics and related research, 2000. 374: p. 55-89. 3. Ollivier, M., et al., Lateral unicondylar knee arthroplasty (UKA): contemporary indications, surgical technique, and re- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 515 8

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri sults. Int Orthop, 2014. 38(2): p. 449-55. 4. Kawahara, S., et al., Is the medial wall of the intercondylar notch useful for tibial rotational reference in unicompartmental knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res, 2012. 470(4): p. 1177-84. 5. Matsumoto, T., et al., Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental knee arthroplasty. Clinical Biomechanics. 28(1): p. 29-33. 6. Suzuki, T., et al., Evaluation of spacer block technique using tensor device in unicompartmental knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2015. 7. Pabinger, C., et al., Revision rates after knee replacement. Cumulative results from worldwide clinical studies versus joint registers. Osteoarthritis Cartilage, 2013. 21(2): p. 263-8. 8. O Donnell, T.M., O. Abouazza, and M.J. Neil, Revision of minimal resection resurfacing unicondylar knee arthroplasty to total knee arthroplasty: results compared with primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2013. 28(1): p. 33-9. 9. Cheng, T., et al., Fixed- versus mobile-bearing unicondylar knee arthroplasty: are failure modes different? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(11): p. 2433-41. 10. Becker, R., et al., Anteroposterior and rotational stability in fixed and mobile bearing unicondylar knee arthroplasty: a cadaveric study using the robotic force sensor system. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(11): p. 2427-32. 11. Becker, R. and J.N. Argenson, Unicondylar knee arthroplasty: what s new? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(11): p. 2419-20. 12. Beard, D.J., et al., The influence of the presence and severity of pre-existing patellofemoral degenerative changes on the outcome of the Oxford medial unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br, 2007. 89(12): p. 1597-601. 13. Dunn, A.S., S.C. Petterson, and K.D. Plancher, Unicondylar knee arthroplasty: intramedullary technique. Clin Sports Med, 2014. 33(1): p. 87-104. 14. Geller, J.A., et al., Does a high-flexion design affect early outcome of medial unicondylar knee arthroplasty? Clinical comparison at 2 years. J Arthroplasty, 2011. 26(8): p. 1468-74. 15. Engh, G.A. and D. Ammeen, Is an intact anterior cruciate ligament needed in order to have a well-functioning unicondylar knee replacement? Clin Orthop Relat Res, 2004(428): p. 170-3. 16. Engh, G.A. and D.J. Ammeen, Unicondylar arthroplasty in knees with deficient anterior cruciate ligaments. Clin Orthop Relat Res, 2014. 472(1): p. 73-7. 516 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri TOTAL DİZ PROTEZLERİ Diz ekleminin primer veya sekonder osteoartriti nedeniyle gelişen fonksiyon kaybı, ağrı ve deformitenin tedavisinde cerrahi dışı ve cerrahi olarak tedaviler benimsenmiştir. Konservatif tedavide antiinflamatuvar ilaçlar, istirahat, diz içi enjeksiyonlar, fizik tedavi uygulamaları, ortezler ve sinir blokaj enjeksiyonları kullanılmaktadır. Bu tedavilere yanıt vermeyen olgularda 2. basamak tedavi erken cerrahi rejimleridir. Erken cerrahi rejimlerinden en sık uygulananı artroskopik eklem tedavileridir. Yüksek tibial osteotomi, distal femur osteotomileri erken yaşta baş edilemeyen ağrının diğer eklem koruyucu tedavileridir. Bu tedavi yöntemlerine rağmen ağrının giderilememesi ve fonksiyonel kaybın belirginleşmesi biz ortopedistleri artroplasti tedavisine yönlendirmektedir. Tarihte diz protezinin gelişimi nasıl olmuştur? İleri osteroartrit olgularının tedavisinde protez uygulamaları yüksek başarı ve hasta memnuniyeti sağlaması nedeniyle son 30 yılda yoğun şekilde uygulanmaktadır. İlk olarak 1860 lı yıllarda Verneuil tarafından ilk interpozisyon artroplastisi ile başlayan protez serüveni 1940 ta Campbell tarafından vidalı vitalium plaklarının kullanımıyla devam etti. Modern TDP nin ilk prototipi olan total kondiler protez 1973 te dizayn edildi. İlk uygulanan protezler başarılı sonuçlar verse de bağları kesmekteydi. Bağları koruyan ve diz kinematiğini taklit eden ilk protezler 1970 lerin sonunda MBK (Mobil Bearig Knee) Zimmer tarafından geliştirildi. Her ne kadar modern protez tasarımları bağları korumaya ve diz biyomekaniğine uygun olsa da screw home, kayma ve yuvarlanma yeteneğini sağlamada yeterli değildir. Total diz protezinde başarı kriterleri nelerdir? 1. Ağrının giderilmesi 2. Eklem hareket açıklıklarının sağlanması 3. Eklem stabilitesinin korunması 4. Protezin uzun ömürlülüğü Bu hedeflere ulaşabilen protez dizaynları ve uygulamaları başarılı kabul edilir. Bu niteliklerin sağlanması için; - Normal mekanik aksın sağlanması - Normal eklem çizgisinin korunması - Koronal ve sagittal planlarda bağ desteğinin ve sıkılığın giderilmesi - Normal diz valgusunun ve Q açının korunması gerekir. Diz eklemi biyomekaniği nasıldır? Menteşe tipi sinovial bit eklem olarak tarif edilse de diz karmaşık yapısı ve 3 planlı hareket kabiliyeti nedeniyle kompleks bir eklemdir. Hareket açıklıkları ve genel biyomekaniksel özellikleri 2. Bölüm de anlatılmıştır. Fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sabit bir transvers düzlemi kullanmaz. Hareket esnasında femur kondilleri üzerinde yer değiştiren ağırlık aktarım noktalarının birleştirilmesiyle oluşan grafiksel düzlem J şeklindedir. Dizin fleksiyon hareketinin ilk 20 derecesinde yuvarlanma, sonrasında kayma şeklindedir. Bu kaymanın nedeni medial femoral eklem yüzeyinin lateralden daha uzun olmasıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 517 10

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Diz rotasyon hareketini tanımlayan 2 temel mekanizma bilinmektedir. 1. Anlık rotasyon merkezi: Hareket esnasında direkt temas halindeki eklem yüzeyi anlık rotasyon merkezi olarak kabul edilir. Diz fleksiyona getirildiğinde femur üzerindeki anlık rotasyon merkezi posteriora doğru kayar. Bu kayma hareketine Posterior Rollback adı verilir. 2. Screw Home mekanizması: Dizin ekstansiyonun son 15 derecesinde tibia 5 derece dış rotasyon hareketi gösterir. Medial kondil içe doğru, lateral kondilin arka kısmı öne doğru yer değiştirdiği için vida sıkma hareketine benzetilmiş ve screw home denilmiştir. Bu vidalama tam ekstansiyonda tamamlanır ve rotasyonel hareketler engellenmiş olur. Dizin primer stabilizatörleri bağlar ve yumuşak dokudur. Bu nedenle diz artrıplastisi aslında bir yumuşak doku ameliyatıdır. Bağ dengesinin korunmadığı dizlerde başarısızlık kaçınılmazdır. Total diz protezlerinin dizaynı da bu bağların durumuna göre bağ kesen, bağ koruyan, sınırlandırılmış, menteşeli gibi değişik tasarımlarla şekillenmiştir. Kimlere total diz protezi yapalım? Endikasyonlar nelerdir? Çok ciddi ağrının görüldüğü evre 4 osteoartrit ya da inflamatuvar artrit olguları ana cerrahi endikasyon grubudur. Gece uyandıran, günlük aktivitelerini yaptırmayan ağrı öykünün en önemli öğesidir. Daha az sıklıkla post-travmatik artrit diğer eklem hasarıyla giden hastalıklarda TDP ile başarılı sonuçlar alınabilir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve kontrol edilemeyen ağrı da TDP için endikasyondur. Şekil 11. Son evre osteoartrit bulgularının görüldüğü hastanın radyografisi Kontrendikasyonlar neler? 1. Enfeksiyon: Mevcut veya geçirilmiş diz enfeksiyonu öyküsü kesin kontrendikasyondur. 2. Yumuşak doku örtüsünün yetersizliği 518 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri 3. Periferik vasküler yetmezlik 4. Kontrolsüz diyabet 5. Tekrarlayan başarısız diz protezi uygulamaları 6. Diz çevresinde genişleme gösteren kemik tümörü 7. Kuadriseps paralizisi, kas güçsüzlüğüne bağlı rekürvatum diz Preoperatif planlama nasıl yapılır? 1. Standart olarak dizin AP ve lateral grafileri çekilmelidir. 2. Alt ekstremitenin standart kalça ve ayak bileğini içeren uzunluk grafisi 3. Fleksiyon ve ekstansiyonda lataral grafiler 4. Bazı yazarlar uzunluk grafilerine ek olarak sunrise grafiler de istemektedir. Deformitenin eşlik ettiği olgularda uzunluk grafileriyle mekanik aksın ve ağrılık merkezinin tespiti yararlı olacaktır. Dizilimin değerlendirilmesi ve varus - valgus deformitesinin derecesinin ölçülmesi cerrahi stratejiye yön verecektir. Hastanın uzun boylu veya kısa oluşuna göre femurun valgus kesisi değişmektedir. Bu nedenle anatomik ve mekanik aks arasındaki açının ölçülmeside bize femur kesisi hakkında fikir verecektir. Lateral grafide; fleksiyon kontraktürü, posteriordaki osteofitler tibial slope (eğim) değerledirilir. Ön diz ağrısının etiyolojisinde L4- L5 sinir köklerinin basısı da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Nörolojik muayenede bulgu olmasa da lomber iki yönlü grafilerle ayırıcı tanı yapılmalıdır. Şekil 12. Diz lateral grafisinde posterior tibial eğim ve metafizodiyafizer açı 5. Fizik muayene ile bağların durumunun ve cildin değerlendirilmesi 6. Bağ durumu ve grafilere göre impant tercihinin belirlenip olası komplikasyonlara hazırlıklı olarak cerrahiye karar verilmelidir. Peroperatif - intraoperatif planlamada nelere dikkat edilmeli? 1. En korkulan komplikasyonlardan biri olan periprostetik enfeksiyonların önlenebilmesi için en fazla 30 dk. önce intravenöz sefazolin yapılması önerilir[1]. Penisilin al- Derman Tıbbi Yayıncılık 519 12

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri lerjisi varsa klindamisin, vankomisin veya teikoplanin verilebilir. 2. Hastaya mutlaka cerrahi uygulanacak taraf anesteziden önce teyit ettirilmelidir. 3. Total diz protezi uygulamalarında turnike rutin uygulamada yer almaktadır. Fakat turnike uygulamasının postoperatif ağrı nedeni olduğunu göstermiştir. Turnikesiz uygulamaların 12 ay sonraki radyografilerde çimento-kemik uyumunu etkilemediğini bildirilmiştir[2]. Turnike tercih edildiyse süre 2 saati geçmemeli ve basınç, sistolik basınca 100 mmhg eklenerek tespit edilmelidir. 4. Kontrendikasyon yoksa kapsül tamiri öncesi Ranawat kokteyli uygulanması önerilir. 5. Kardiyak riski olan ve kanama miktarının minimal tutulması istenen olgularda traneksamik asit iv. ve intraartiküler uygulanabilir. 6. Çimentolama işlemi tamamlandıktan sonra turnike basıncı düşürülüp kanama kontrolü mutlaka yapılmalıdır. 7. TDP sonrası patellanın elektrokoterle denervasyonu önerilmektedir. Bu sayede anterior diz ağrısı azaltılır, daha iyi fonksiyonel sonuçlar alınır[3]. 8. Hemovak dren sistemi yerleştirilip cerrahiden 4 saat sonra çalıştırılır. TOTAL DİZ PROTEZLERİNDE TASARIM 1. Sınırlandırılmamış TDP: Bağ koruyan (Cruciate retaining) ; Bu protezlerde PCL (posterior cruciat ligament) korunmuştur. Bağ kesen (Cruciate sacrificing): PCL yi kesen protez tasarımıdır. Rotating & Fixed Bearing Platformlar: Sınırlandırılmamış total diz protezlerinde tibial platformun sabit yada hareketli olması da ayrı bir sınıflamaya girmektedir. Günümüzde en yaygın kullanılan sabit yani fixed bearing platformlardır. Bu platform polietilenin tibial tabaka üzerinde hareketine izin vermez. Teorik olarak normal bir dizin sağladığı iç dış rotasyon yeteneği sabit (fixed) platformlarla sağlanamaz ve polietilen aşınması için bir risk faktörüdür. Dizin normal hareket yeteneklerini daha iyi taklit etmek amacıyla tasarlanan hareketli (rotating) platformların polietilenin tibial komponenet üzerinde sınırlı rotasyon hareketine izin verir[4]. Teorik olarak daha az polietilen aşınmasına sebep olan rotating platform giderek daha popüler hale gelmiştir. Fakat yapılan çalışmalar polietilen aşınma oranlarının benzer olduğunu göstermektedir[5]. 2. Yarı sınırlandırılmış TDP: Menteşesiz sınırlandırılmış diz protezleridir. Varus- valgus sınırlaması sağlayarak stabilite oluşturur. 3. Tam sınırlandırılmış TDP: Menteşeli diz protezleri ve kompleks revizyon diz protezleri bu gruptadır. 4. Total kondiler protezler: Kemik kaybının çok olduğu vakalarda tercih edilir. PCL koruyan ve PCL yi kesen total diz protez dizaynları: Arka çapraz bağ dizin fleksiyonunu stabilize eder. Diz fleksiyondayken femurun geri yuvarlama (rollback) hareketi esnasında arka çapraz bağ gerilir ve geniş fleksiyon açılarına izin verir. PCL aynı zamanda femurun tibia üzerinde öne hareketini önler. Bu tip protez uygulamalarında kemik rezeksiyonu sonrası eklem çizgisinin korunmuş olması gerekir. Eklem çizgisinin bozulması korunan PCL nin fonksiyonlarını bozacaktır. Yani polietilen aşınması ve erken yıpranma oluşacaktır. Arka çapraz bağı stabilize eden tasarımlarda normal diz kinematiğine uymasa da geniş bir hareket açıklığı ve eklem stabilizasyonu sağlar. Bu fleksiyon açıklığını sağla- 520 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri mak için femurdan yapılan kesi daha fazla yapılır. Buna rağmen PCL nin korunduğu veya PCL nin stabilize edildiği tasarımlarda klinik olarak bir fark yoktur. Her iki dizaynda 110 derecenin üzerinde fleksiyon sağlar. En sık karşılaşılan mekanik aşınma polietilen insörtlerde görülür. Aşınma sonucu ortaya çıkan parçacıklara karşı (debris partikülleri) sistemik cevap ise kemikte osteolizis ve implantın gevşemesine yol açar. Bu da protezin uzun süre sağ kalımını etkileyen en önemli faktördür. İnsört kalınlığının artması istenmeyen bir durumdur ve artan insört kalınlığı patellanın temas ettiği yüzeyi arttır. Debris oluşumu ve deformasyon riski artar. Kimlere bağ koruyan diz protezi önerelim? Endikasyonlar; Minimal kemik kaybı olan, yumuşak doku laksisitesinin olmadığı ya da çok az olduğu, PCL si sağlam olan osteoartrit dizler Varus deformitesi < 10 dereceyse Valgus deformitesi <15 dereceyse bağ koruyan protez tercih edilebilir. Şekil 13. Bağ koruyan total diz protezi (Triathlon Total Knee Replacement System, Stryker ) Kimlere bağ kesen diz protezi önerelim? Endikasyonlar; Arka çapraz bağı olmayan veya PCL defisiti olan olgularda Daha önce patellektomi yapılmış olması (zayıf ekstansör mekanizma) İnflamatuvar artritli olgular Şekil 14. Bağ kesen total diz protezi (NexGen Complete Knee Solution Legacy Knee Posterior Stabilized (LPS) LPS-Flex Fixed Bearing Knee) Derman Tıbbi Yayıncılık 521 14

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Tablo 1. Bağ kesen ve bağ koruyan total diz protezlerinin kıyaslanması TDP DİZAYNI AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI BAĞ KORUYAN (PCL) >Tibial Post-cam sıkışmasından korur >Sıkı PCL varlığında polietilen aşınması >Diz kinematiklerine daha yakın >PCL rüptüre olursa fleksiyon instabilitesi >Femoral kemik rezeksiyonu daha az >Mevcut PCL sayesinde Proprioseptif duyu BAĞ KESEN >Daha kolay diz dengesi sağlar >Femur distalinden daha fazla kemik kesi >Daha fazla eklem hareket açıklığı >Patellar klank sendromu > İnsört tırnağı (cam) atlaması/çıkması > Tibial post ve cam polietilen aşınması Tırnak (Cam) atlama makanizması: Diz fleksiyondayken varus - valgus stresi oluşması, sürekli yerde veya yatakta yatan hastalarda fleksiyon gap artışına bağlı femoral komponentin tırnağı rotasyonla tibial post un önüne geçer. Ön çekmece ile kapalı redüksiyon denenebilir. Post - Cam aşınma ve kırıkları: Posterioru stabilize eden total diz protezi tasarımlarında post/cam temas yüzeyinin az olması sonucu görülen bir stres komplikasyonudur. Post- cam temas yüzeyinin arttırılmasıyla daha başarılı sonuçlar alınabilir[6]. Şekil 15.1. Post-cam stresine bağlı gelişen polietilen çıkıntı (post) aşınması bağlı kırık Yarı sınırlandırılmış / tam sınırlandırılmış diz protezleri Bu protez tasarımları; varus - valgus instabilitesi gösteren, orta düzeyde kemik kaybıyla seyreden olgularda tercih edilir. Menteşesiz yarı sınırlandırılmış ve menteşeli tam sınırlandırılmış diz protezi olarak 2 gruba ayrılır. Çoğu sınırlandırılmış protez tasarımları tibial ve femoral komponenti bağlar. Bu mekanizma menteşe olarak adlandırılır. Tibial platforma eklenen rotasyonel menteşe mekanizması tüm seviyeleri sınırlandırır. Menteşeli diz protezi endikasyonları: Çoklu bağ yaralanması olan, aşırı instabil, rekürvatum deformitesi olan olgularda, tümör nedeniyle rezeksiyon uygulanan ve ciddi kemik kaybı olan olgularda ve nöropatik eklemde menteşeli protez önerilebilir. 522 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Tablo 2. Yarı sınırlandırılmış ve menteşeli diz protezlerinin farkları Yarı sınırlandırılmış TDP (menteşesiz sınırlandırılmış) Tam sınırlandırılmış TDP (menteşeli) AVANTAJLARI Varus-Valgus stabilitesi Rotasyonel stabilite Kemik defekti fazla olanlarda tercih edilebilir Aşırı kemik defisiti olan olgularda stabilite İleri derece bağ laksisitesi olanlarda stabilite DEZAVANTAJLARI Aseptik gevşeme fazla Fazla femoral kemik rezeksiyonu Aseptik gevşeme Tibial ve femoral kemik rezeksiyonu Şekil 15.2. Menteşeli diz protezi tercih edilen reopere olgu Mobil yataklı (bearing) tasarımlar: Günümüzde total diz artroplastisinde altın standart olarak kabul edilen protez tasarımıdır. Polietilen temas stresinin çok az olması ve sınırlandırıcı kuvvetlerin daha az olması protez ömrünü 20 yılın üstüne çıkarır. Çok az sınırlandırılmış, polietilenin tibial platform üzerinde rotasyonel hareket gösterebildiği protez dizaynıdır. Sıklıkla genç ve fonksiyonel olarak aktif bireylerde tercih edilir. Patellofemoral ekleme gelen stres daha az olmaktadır. Teorik olarak polietilen temas yüzeyinde artış sağlayıp temas stresinde azalmaya neden olur ve bu sayede polietilen aşınması daha az oluşur. Günümüzde en sık posterioru stabilize (PS) eden (minimal sınırlandırılmış) mobil yataklı implantlar tercih edilmektedir. Şekil 16. I. Sabit (fixed) platform ve II. Hareketli platform (mobile bearing= rotating) tasarımının karşılaştırılması Derman Tıbbi Yayıncılık 523 16

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Mobil yataklı diz protezlerinin bilinen potansiyel komplikasyonları; yumuşak doku sıkışması (insört ile tibial tabaka arasına) ve femoral komponentin insört üzerinden atlaması (spin- out) ve insörtün dönüp disloke olmasıdır (spit - out)[4]. Yapılan retrospertif ve prospektif çalışmalar mobil yataklı tasarımların öngörülen avantajlarının sadece teorikte kaldığını söylemektedir[7]. Bağ koruyan, mobil yataklı(ps) ve sabit yataklı(ps) her üç tasarımda da 15 yıllık klinik sonuçlar benzerdir[7]. Spin/Spit - out mekanizması; Fleksiyon aralığındaki artma sonucu tibia, femurun arkasına rotasyon hareketi esnasında insört ya da tibial tray yerinden çıkar. Şekil 17. PS, mobil yataklı total diz protez tasarımı ve post- cam ilişkisi Yumuşak doku dengesi ve total diz protezi: Polikliniğe başvuran primer osteoartritli olguların büyük bir kısmında varus diz deformitesidir. Romatoid artrit gibi inflamatuvar artritlerdeyse valgus diz deformitesi daha sık görülür. Bu her iki deformiteye de fleksiyon kontraktürü sıklıkla eşlik eder. Bu nedenle preoperatif planlama çok önemlidir. Unikompartmantal izole artrit olgularında her ne kadar unikondiler artroplasti iyi bir seçenek olsa da ileri varus-valgus ve fleksiyon kontraktürü olması cerrahinin başarısını olumsuz etkiler. Bu nedenle > 10 derece varus - valgus deformitesi, dizde fleksiyon kontraktürü ve ekstansör mekanizma kaybı unikondiler artroplastiler için kontrendikedir ve total diz protezi uygulamak gerekir. Diz ağrısı ile gelen son evre osteroartritli olguların çoğunda sıkı diz kusuru vardır. Sıkı diz; fizyolojik olarak eklem hareket açıklığının kısıtlanmasıdır. Bu kısıtlanma; 0 derece fleksiyon (tam ankiloz), 20-30 derece fleksiyon (kısmi ankiloz) ve 80 dereceye kadar fleksiyonun görüldüğü artrofibrozisi kapsayan bir tanımdır. Tüm artroplastilerde amaç fonksiyonların geri kazanılmasıdır. Bu nedenle normal anatomiyi iyi bilmek gerekir. Serbest vücut diyagramı örnek alındığında normal vücut dizilimli bireyde ağırlık aktarımı, mekanik aksı oluşturur. Bu mekanik aks, alt ekstremitede femur başı merkezinden başlar, dizde medial platodan geçerek ayak bileği - 2. metatars hizasına kadar uzanır. Yapılacak artroplastide kemik kesileri bu mekanik aksın sağlanmasına yönelik olmalıdır. Yani femur anatomik aksı ile mekanik aksı arasındaki 7 derece valgus açısı korunmalıdır. Tibiadaki anatomik aks ile mekanik aks neredeyse aynı düzlemde olduğu için tibia kesisi de eklem çizgisine uygun ve yere paralel olmalıdır (Tibia mekanik aksı ile eklem çizgisi arasında 90 derecelik açı korunmalıdır). 524 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 18. Yapılacak kemik kesileri ve mekanik aksa göre açısal değerler Cerrahinin diğer önemli basamağı ise yumuşak doku dengesidir. İyi bir kemik kesisi patellofemoral uyumu sıklıkla sağlar. Fakat deformitesi olan, daha önce geçirilmiş travma öyküsü olanlarda patellofemoral eklemin ilişkisi iyi değerlendirilmelidir. Artmış Q açısı (N: Erkekte; 13 derece, Kadın: 18 derece) hem yürüme fizyolojisini bozacak hemde patellar klank sendromu gibi ağrılı sorunlara neden olacaktır. Patellanın olması gerekenden daha aşağıda (patella baja) konumlanması ekstansör kuvvet kolunu kuadriseps lehine değiştirmesinin yanından aşırı insört aşınmasına da sebep olur. Patellanın olması gerekenden yüksekte yerleşmesi ise patella alta olarak bilinir ve ekstansör iş yükünün artmasına sebep olur. Bunun dışında lateral ve medial kollateral bağların durumu, posterolateral köşe ve arka çapraz bağ total diz artroplastisinde mutlaka preop ve postoperatif değerlendirilmese gereken diz stabilizatörleridir. Yumuşak dokunun cerrahiye engel olduğu sıkı diz, ileri deformiteli olgularda bağlar gevşetilmeli gerekirse Rektus snip, V-Y kuadrisepsplasti ya da tibial tüberkül osteotomisi gibi prosedürlere başvurulmalıdır. TOTAL DİZ PROTEZİ İÇİN TERCİH EDİLEN CİLT KESİLERİ 1. Basit, primer diz protez kesisi Medial parapatellar kesi: En sık tercih edilen yaklaşımdır. En iyi açılımı sağlar. Lateral patellar subluksasyona sebep olabilir. Lateral parapatellar kesi: Patellayı devirmek için zor bir yaklaşım olsa da lateral kontraktürü olan hastalarda (fikse valgus diz) için tercih edilebilir. Patellanın kan akımını daha az bozar. Midvastus, Subvastus kesiler Minimal invazif kesi 2. Kompleks, primer ya da revizyon diz protez kesisi Medial parapatellar Derman Tıbbi Yayıncılık 525 18

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Kuardiseps snip V-Y kuardisepsplasti Tibial tüberkül osteotomisi Cerrahi yaklaşımı belirlemede; hastanın obez olması, deformite durumu, daha önceki kullanılmış insizyon, patella baja ve cerrahın hakim olduğu teknik önemlidir. Dizin anteriorunun kan desteğini özellikle medialden sağlanmaktadır. Yapılacak çapraz kesilerde güvenli alanlar takip edilmelidir. Eğer çift kesi kullanılacaksa olabildiğince lateralden kesi yapılmalıdır. İki kesi arasındaki cilt köprüsü tartışmalı olsa da olabildiğince fazla olmalıdır. TOTAL DİZ PROTEZİNDE DİZİLİMİN SAĞLANMASI Hastanın ayakta dururken kalça eklemi dahil ayak bileğine kadar çekilen uzunluk grafisi sayesinde alt ekstremitenin mekanik ve anatomik aksı değerlendirilebilir. Normalde makanik aks, femur başı merkezinde ayak bileğine uzanır. Distal femur 5-7 derece valgusta, proksimal tibia ise 3 derece varustadır. Yapılacak kemik kesileri ve ligament balansıyla hem mekanik dizilim sağlanmaya çalışılır. Normal Q açısı sağlanası gerekir. Primer total diz protezinde standart kesiler vardır. Femur hazırlanırken anterior kesi, distal kesi, posterior kondiler kesi ve chamfer kesileri olmak üzere 5 adet kesi yapılır. tibia içinse tek kesi yeterlidir. Diz ekstansiyonda iken distal femoral kesi ile tibial kesi arasındaki aralığa ekstansiyon aralığı, diz fleksiyondayken posterior femoral kesi ile tibial kesi arasındaki aralığa da fleksiyon aralığı denir. Tibial kesi her iki aralığı da etkileyen bir kesi iken, distal femoral kesi sadece ekstansiyon aralığını etkilemektedir. Kemik kesileri yapılıp yumuşak doku dengesi sağlandıktan sonra diz protezinin modüler komponentleri yerleştirilir. Son muayenede elde edilen tam ekstansiyon ve 120-130 derece fleksiyon açıklığı, 5-10 derece valgus dizilimi istenen ideal dengedir. Bu dengeyi sağlarken; - Tibial komponent, koronal düzlemde tibia anatomik aksına 90 ± 2, - Femoral komponent, koronal düzlemde femurun anatomik aksına 7 ± 2 valgusta yerleştirilmelidir. Femoral komponentin uygun rotasyona olanak sağlaması için 3 dış rotasyonda yerleşmesi gerekir (Bakınız Şekil 19). Bu açılara uyulmazsa erken dönemde protez gevşemesi ve insört aşınması görülür. Manjunath ve ark. yaptığı çalışmada her üç planda tibiofemoral mekanik aksa 0 +/- 3 derece yapılan protez uygulamalarında mükemmele yakın fonksiyonel sonuçlar alınmıştır[8]. 1. Distal femur kesisi nasıl yapılmalı?: Normal femur anatomik aksına yerleştirilen intramedüller kılavuz üzerinden 5-7 derece valgus verilerek yani femur mekanik aksına dik olacak şekilde distal kesi yapılır. Bu valgus açısı boyu çok kısa olanlarda artarken (> 7 derece), çok uzun boylularda azalabilir (<5 derece). 2. Tibia proksimal kesisi nasıl yapılmalı?: Proksimal tibia kesisi tibianın mekanik aksına dik olacak şekilde kesi yapılır. Bu planlama intramediller tibia veya ekstramedüller tibia kılavuzu kullanılarak yapılmaktadır. Normalde tibianın anatomik aksıyla mekanik aksı birbirine paralel sayılır. Bu nedenle deformitesi olmayan olgularda intramedüller kılavuz üzerinden anatomik aksa dik kesi yapılabilir. 526 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 19. Posterior femur kesisi ve tibia proksimal kesisi Deformitesi olan olgularda mekanik aks ile anatomik aks aynı olmadığı için intramedüller kılavuz kullanılamaz. Ekstramedüller kılavuz ile mekanik aksa 90 derece kesi yapılması gerekir. Ekstramedüller klavuz medial eminensin hafif lateraline ve daha öne yerleştirilir. 3. Patellofemoral dizilim nasıl olmalı?: Doğru kesilerle ve uygun ölçülerde yapılmış diz protezlerinde bile en sık rastlanılan komplikasyon patellar atlamadır (patellar tracking). Normalde Q açısı olarak tarif edilen ve kuadrisepsin ekstansör aksı ile patellar tendon aksı arasındaki bu açı 11 +/- 7 derecedir. Q açısında artışa sebep olan ve dikkat edilmesi gereken teknik hatalar; Total diz protezinin femoral komponentinin medialize olması Femoral komponentin iç rotasyonda yerleştirilmesi Tibial komponentin iç rotasyonda yerleştirilmesi Eklem çizgisinin > 8 mm yükselmesi Aşırı valgus kesi (bakınız Şekil 21), uygun olmayan V-Y kuadrisepsplasti Şekil 20. Patellar Q açısı Derman Tıbbi Yayıncılık 527 20

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri 4. Uygun eklem aralığının restorasyonu: Amaç; eklem çizgisinin korunması ve sıkılığın giderilmesidir. Primer diz artroplastilerinde ideal olarak 10 mm insört boşluğu sağlanmalıdır. Büyük insört kullanımı polietilen aşınmasını arttıracaktır. Eklem çizgisinde > 8 mm yükselme diz biyomekaniğini bozar ve anormal hareketlere sebep olur. Eklem seviyesinin normalin daha altında kalması ise tam ekstansiyonda kilitlenme ve fleksiyon instabilitesine sebep olacaktır. 5. Varus diz deformitesi: Medial kollateral bağın gevşetilmesi, osteofitlerin temizliği, posteromedial köşenin gevşetilmesi, lateral bağların sıkılaştırılması amaçlanır. Dizde yumuşak doku dengesi, ligament onarımı veya güçlendirmesiyle değil ligament gevşetmeleriyle yapılır. Şekil 21. Varus diz deformitesi Bunun için izlenecek sıra; 1. Proksimal tibial gevşetme: Derin ve yüzeyel MCL tibial yapışma yerinden gevşetilebilir. 2. Diz tam ekstansiyondayken gap denemeleri ile diz stabilitesi kontrol edilir. Diz fleksiyonda gerginse anterior MCL gevşetilir. Ekstansiyonda MCL gerginse posterior MCL (posteromedial oblik ligament) gevşetilir. 3. Posterior gevşetmeye rağmen hala sıkılık varsa posteromedial kapsül gevşetilir. 4. Gerek duyulursa MCL orta kısmından da gergin bantlar bistüri ile gevşetilir. Laminar açıcı ile gerginlik kontorl edilebilir. 5. Aşırı varus dizlerde PCL sıklıkla kontraktedir. Bu oldularda bağ kesen (PS) diz protez tasarımı tercih edilmelidir. 6. Yine de gerekli denge sağlanamazsa epikondiler osteotomi yapılabilir. 7. Aşırı varus deformitesine bağlı engellenemeyen laksisite varsa yarı sınırlandırılmış (semi-constrained) veya menteşeli diz protezi tercih edilmelidir. 528 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 21

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Şekil 22. Tibia mekanik aksına dik olmayan tibia kesisi yapılmış, her iki tibial komponentin ciddi varus tilti gösterdiği bilateral TDP olgusu. Bu olguda erken polietilen aşınması ve ağrı nedeniyle revize edilmiştir. Uygun dizilim saplanmamış bu olguda patellar yerleşime dikkat ediniz. 5. Valgus diz deformitesi: Laterak taraf sıkı, medial tarafsa gevşektir. Lateral kapsül, iliotibial bant, popliteus tendonu ve lateral kollateral bağ gevşetilir. Osteofit temizliği yapılır ve medialin sıkılığı sağlanır. Şekil 23. Valgus diz deformiteli olgu Valgus dizlerde yumuşak doku dengesini sağlarken Buechel in izlediği algoritma[17]; I. AŞAMA (hafif): İliotibial bant gevşetmesi yeterli olacaktır. II. AŞAMA (orta): Diz 90 derece flaksiyondayken lateral kollateral ligament ve popliteal tendon subperiosteal olarak gevşetilir. Eğer yeterli denge sağlanamazsa bu bağlar tamamen kesilebilir. III. AŞAMA (İleri): Bu olgularda klasik medial parapatellar yaklaşım yerine lateral yak- Derman Tıbbi Yayıncılık 529 22

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri laşım tercih edilmelidir. Fibula başı rezeksiyonu ve PCL kesilir. Valgus deformitesinin düzeltilmesinde kemik ve yumuşak doku dengesi için tercih edilebilecek yöntemler; Osteoperiosteal lateral tibial gevşetme Fibula başının boşaltılması Lateral kondiler kaydırma osteotomisi Fibula başı rezeksiyonu MCL kısaltılması Tibial tüberkül osteotomisi uygulanabilir. Rezidüel valgus deformitesi reoperasyon riskini arttırmaktadır bu nedenle önlenmesi gerekir. Valgus dizde başarının anahtarı eklem seviyesini yükseltmeden kemik kesisi yapmak ve laterak yumuşak doku gevşetmesini yeterlince sağlamaktır. 7. Sagittal dizilimin (gap/ aralık) sağlanması: Amaç; diz fleksiyonda ve ekstansiyondayken eşit boşluk elde etmektir. Bu sayede tercih edilecek insört dizin hareketi esnasında stabilite sağlayacaktır. Distal femur kesisi ekstansiyon aralığını belirler. Posterior kondiler kesi ise fleksiyon aralığını belirler. Tibianın posterior slope kesisiyse hem fleksiyon hem ekstansiyonu etkiler. Primer diz protezinde femur ve tibia kesileri tamamlandıktan sonra gap ölçümü yapılır. Bu ölçüm hem fleksiyonda hem de ekstansiyonda değerlendirilir. Varus ve valgus stresi uygulanarak gerekli yumuşak doku gevşetlemeleri uygulanır. Gerekirse tibia kesisi revize edilir. Günümüzde kabul edilen en ince insört kalınlığı 8 mm olarak kabul edilir. Şekil 24. Gap ölçümü için uygun kemik kesilerinin belirlenmesi Not: Tibia veya femurun protez ebatının büyümesi eklem aralığını etkilemez. 530 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 23

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Tablo 3. Ekstansiyon ve fleksiyon aralığının ölçümü ve çözüm önerileri EKSTANSİYON VE FLEKSİYON ARALIĞI (GAP) FLEKSİYON SIKI FLEKSİYON DENGELİ FLEKSİYON GEVŞEK EKSTANSİYON SIKI (tam ekstansiyon yok) Hem ekstansiyon hem fleksiyonda kısıtlılık; Sorun: Yetersiz tibia kesisi Çözüm: Tibia kesisi Ekstansiyon sıkı, Fleksiyon normal; Sorun: Yetersiz distal femur kesisi veya yetersiz posterior gevşetme Çözüm: Posterior kapsül gevşetme, daha fazla distal femur kesisi Ekstansiyon sıkı, fleksiyon gevşek; Sorun: Distal femur kesisi yetersiz Çözüm: Femur distal kesisini arttır, Daha ince augmnetasyon wedge kullan( revizyonsa), Femur ebatını (size) büyüt EKSTANSİYON DENGELİ Ekstansiyonda normal, Fleksiyonda sıkı; Sorun:Posterior femur kesisi yetersiz veya PCL sıkı Çözüm Önerileri: Femoral komponentin boyutunun küçültülmesi, PCL nin gevşetilmesi, Tibia posterior slopunun arttırılması, Femur posterior kesisinin arttırılması, Posterior kapsül gevşetmesi Hem ekstansiyon hem fleksiyonda denge varsa ; Başarılıdır. Ekstansiyon normal, Fleksiyonda gevşek; Sorun: Posterior femur kesisi fazla Çözüm: Femur ebatının büyütülmesi, posterior femoral augment eklenmesi EKSTANSİYON GEVŞEK (Rekurvatum) Ekstansiyonda gevşek, fleksiyonda sıkıysa; Çözüm: Küçük femoral ebat seçilir, Yeterli ekstansiyon dengesi sağlanana kadar insört büyütülür Ekstansiyonda gevşek, fleksiyonda normalse; Sorun: Çok fazla distal kesi Çözüm: Distal femurun uzatılması Hem ekstansiyon hem fleksiyonda gevşekse; Sorun: Fazla tibia kesisi, Çözüm: Daha kalın Polietilen insört uygulamak, Daha kalın tibial metal insört veya augment eklemek Ekstansiyon aralığının normal, fleksiyon aralığının dar olduğu olguda öncelikle osteofit temizliği ve menisküs kalıntılarının temizliği yapılır. Yetersiz olursa tibial posterior slope arttırılır. Posterior tibial slope 10 +/- 4 derece olmalıdır. REVİZYON DİZ ARTROPLASTİLERİ Primer diz protezlerinin yaygınlaşmasının ardından revizyon diz protezlerine olan ihtiyaçta artmıştır. Total diz protezlerinin uygulanma yaş aralığının genişlemesi sonucu revizyon sayısı da sayısal olarak artmıştır. Total diz protezlerinde 15 yıllık ortalama sağkalımın % 95 olduğu bilinmektedir. Revizyona gerek duyulan % 5 hasta grubunda en sık sebepler; 1/3 oranında enfeksiyon, 1/3 oranında aseptik gevşeme ve geri kalanında periprosterik kırık, instabilite, kemik kaybı, nedeni açıklanamayan ağrı gibi diğer nedenlerdir. Hastaya göre uygun implant türünün seçimindeki hatalar, hastaya ait predispozan faktörler, komorbid hastalıklar ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak revizyona duyulan ihtiyaç artmaktadır. Belli başlı revizyon sebepleri; Enfeksiyonlar TDP revizyon cerrahisinin en sık nedenidir. Primer diz protezlerinde 0.4-2 oranında enfeksiyon görülürken bu oran revizyon diz protezlerinde % 5-10 lara çıkmaktadır. Enfeksiyon, en ciddi komplikasyonlardan biri olup alt ekstremitenin amputasyonu, sepsis hatta hastanın ölümüne yol açabilmektedir. Enfekte diz protezi tanısı için steril şartlarda diz aspirasyonu ve 2 haftalık kültür sonucu gerekir. %90 oranında doğru sonuç verir. Yanlış negatif sonuçları engellemek için 2-4 haftalık antibiyotik kulla- Derman Tıbbi Yayıncılık 531 24

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Artrozlar ve / Diz Artroplastileri & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri nılmamış bir dönem sonrası kültür alınmalıdır. İlk kültür negatif gelirse ve bulgularda gerileme yoksa 2. aspirasyon kültürü tekrar edilir. Mekanik yetmezlik Dizilim kusuru İnstabilite Yetersiz fiksasyon Periprostetik kırıklar Patellofemoral kırıklar Açıklanamayan ağrılı diz Şekil 25. Revizyon diz protezi uygulanmış olgu Revizyon diz protezlerinde stemli protezlerin tercih edilmesi protez sağkalımını arttıracaktır. Yapılan bir çalışmada femoral stem kullanılmayan ve femoral stem kullanılan revizyon diz protezlerinde başarısızlık oranı % 44 e % 9 olarak bildirilmiştir[9]. DİZ ARTROPLASTİSİ KOMPLİKASYONLARI Tek taraflı total diz protezlerinde bilateral olgulara göre daha az görülse de % 5,6 oranında komplikasyon bildirilmiştir. Bu komplikasyonlara hem major hem minör komplikasyonlar dahil edilebilir. Unilateral diz protezinde postoperatif 30 günlük takipte % 0.18 civarında mortalite görülmektedir. Risk faktörleri arasında ileri yaş, komorbid hastalıklar, uzamış cerrahi süreleri ve obezite sayılmaktadır. VKI (Vücut kitle indeksi) > 29 olan olgularda obezite bağımsız risk faktörüdür[10]. 1. Derin ven trombozu (DVT): Erken dönem komplikasyonu olan DVT, yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle ciddi bir komplikasyondur. Özellikle mobilizasyonun yetersiz olması ve profilaksi yetersizliğine bağlı görülür. Herhangi bir risk faktörü yoksa postoperatif 2 hafta subkutan düşük molekül ağırlıklı heparinizasyon (Enoxaparin) veya oral Rivaroksaban, Dabigatran, Fondaparinux ile profilaksi önerilmektedir. Standart Enoxaparin uygulaması yara kapamasından 12 saat sonra başlanır. Yapılan çalışmada 24 sonra başlanması hem kan kaybını azaltmakta hemde aynı DVT profilaksisinde aynı etkinliktedir[11]. Profilaksi almayan hastalarda risk % 58 oranında artış gösterir. DVT ye bağlı ölümcül pulmoner tromboemboli (PTE) % 0.2-0.41 oranlarında bildirilmiştir[12]. Şüphe varlığında Doppler ultrason istenmelidir. Venöz Doppler ultrason, venografi kadar duyarlı olmasa da ilk tercihtir. 532 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 25

Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Diz Artroplastileri Total diz protezi uygulaması kan transfüzyon ihtiyacı olan bir cerrahi girişimdir. Yapılan çalışmalar traneksamik asitin transfüzyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir[13]. Bu nedenle son dönemde antifibrinolitik bir ilaç olan traneksamik asit (Transamin vb.) hem intraartiküler hem intravenöz yolla kombine kullanılmaktadır. Traneksamik asit uygulamasının tromboemboli riskini arttırmadığı bilinmektedir[13]. 2. Akut Patellar tendon veya Kuadriseps rüptürü: İntraoperatif veya erken postoperatif dönemde özellikle revizyon cerrahileri sonrası görülen bir komplikasyondur[14]. 3. Protez enfeksiyonları: En yıkıcı ve en korkulan komplikasyon olarak görülmektedir. TDP revizyon cerrahisinin en sık nedenidir. Literatürde % 0.4-2 oranında enfeksiyon oranları bildirilmiştir. Tanı için universal bir kriter yoktur. Protez enfeksiyonu tanısı koymak için; Antibiyotik baskısı olmadan 2 pozitif periprostetik kültür pozitifliği: Eklem örneklemesinden hücre sayımı, gram boyama, kültür ve antibiyogram istenmelidir. Enfeksiyonun akut veya kronik olmasına göre beyaz küre, nötrofil, ESH ve CRP düzeyleri farklılık gösterir. Eklem ilişkili sinüs traktının varlığı Aşağıdaki minör kriterleriden üçünün varlığı - Serum CRP (> 10 mg/dl) ve ESH (30 mm/sa) artışı - Sinovyal sıvıda beyaz kan hücresi (WBC) sayısında artış ya da lökosit esteraz strip testinin ++ olması - Sinoviyal sıvı polimorfonüklear nötrofil yüzdesinde artış - Periprostetik dokunun pozitif histolojik analizi - Tek pozitif kültür Bu minör kriterlerin anlamlı kabul edilmesi için cerrahiden an az bir ay geçmiş olması daha doğru olacaktır. Frozen Section biyopsi: Tanı konulamayan olgularda frozen biyopsi peroperatif olarak uygulanır. Frozen section biyopsiyle 400x büyütmede her alanda 5-10 polimorfonükleer lökosit varlığında % 96 spesifite ve % 100 sensitivite ile enfeksiyon tanısı konulur. İntraoperatif kültür alınması: Altın standart tanı yöntemidir. Cerrahi alandan 3-6 örnek alınır. Bu örneklerden en az ikisinde pozitif sonıç alınması enfeksiyon tanısı koydurur. Moleküler tanı yöntemleri: PCR (Polymeras Chain Reaction), Gama interferon, ELI- SA, Sonikasyon Radyoloji: Direk radyografiler osteoliz ve gevşeme bulguları hakkında fikir verir. MRG, USG, artrografi gibi radyolojik tetkikler absenin lokalizasyonu hakkında bilgi verecektir. Sintigrafik incelemeler; Teknesyum 99m, İndium -111 (lökosit işaretli), Galyum, PET-BT gibi sintigrafik incelemelerle enfeksiyon hakkında bilgi sahibi olunur. Spesifitesi düşük sensitivitesi ise yüksektir. Lökosit işaretli kemik sintigrafisinde doğruluk oranı % 70 tir. Normal olması enfeksiyonu ekarte ederken pozitifliği sadece şüphe uyandırır ve ayırıcı tanıya gitmek gerekir. Rutin kullanımı uygun değildir. Cerrahi sonrası ilk 1 yıl pozitiftir. Enfeksiyon riskini en aza indirmek için preoperatif dönemde idrar yolu enfeksiyonu, diş absesi veya enfeksiyonu açısından hasta sorgulanmalıdır. Cerrahiden en fazla 30 Derman Tıbbi Yayıncılık 533 26