ADRENAL KİTLELERK TLELERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM DR. FATİH H TUNCA İSTANBUL TIP FAKÜLTES LTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM M DALI
İnsidans Otopsi serilerinde: asemptomatik selim adrenal neoplazi %2-20 20 İnsidental adrenal kitle: 30 yaş altı <%1, 70 yaş üstü %7, BT çekilen hastalarda: %5 Conn sendromu: Tüm m hipertansif hastalarda %10 Cushing Sendromu: %20 kortizol salgılayan layan adenom Feokromositoma: 2-8/milyon
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi İnsidental adrenal kitlelerinde artış (%5) Malignite şüphesi Büyük k tümört İnvazyon LAP Metastaz varlığı Selim-Malign İrregüler kontur Heterojenite Hiperdens görünümg
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi BT: (kontrastsız) HU <18(yağ içeriği ) (HU<10, spesifite %98 ) Selim adenomların n %10-40 40 ı yağdan fakir!!!! BT: (Kontrastlı) 15. dk (geç) ) görüntg ntüde: de: %40 washout (Selim) <%40 malignite şüpheli
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi MRG (T1,T2, İnphase, outphase, yağ baskılay layıcı) yumuşak dokuyu daha iyi gösterirg T2 ağıa ğırlıklı incelemede hiperintens (kortikal kanser, feokromositoma) Metastaz ve primer kanserler selim lezyonlara göre daha yüksek y intensitede, PET-CT: sensitivite ve spesifite >%95
Kontrastlı BT: feokromositoma
Kontrastsız z BT: Adenom
Adrenokortikal kanser
Adrenokortikal Kanser BT anjio
MRG
MRG
MRG yağ baskılay layıcı sekans Myelolipom
Metastaz
Cerrahi Endikasyon Fonksiyonel adrenal kitleler Şüpheli nonfonksiyonel adenomlar Adrenokortikal kanser Metastaz
Cerrahi yaklaşı şım Açık Minimal invaziv Laparotomi Retroperitoneoskopik Lumbotomi Posterior yaklaşı şım Laparoskopik *konvansiyonel *SİLS
TARİHÇE Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med. 1992 Oct 1;327(14):1033.
TARİHÇE Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Mercan S, Seven R, Özarmagan S, Tezelman S Abstract BACKGROUND: The anterior transabdominal approach for adrenalectomy is associated with a longer postoperative recovery period than a posterior extraperitoneal adrenalectomy. a The posterior approach is useful for patients requiring bilateral adrenalectomy or in those undergoing unilateral adrenalectomy for benign adenomas smaller than 5 cm.
Laparoskopi Öncesi DönemD Rezeksiyon endikasyonu 6 Herrera MF et al. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery 1991 Prinz RA, et al.: Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is operation required? J Am Med Assoc 1982
Laparoskopi Sonrası Dönem NIH 1999: nonfonksiyonel adreno-kortikal kitleler Rezeksiyon sınırıs 5 5 cm NIH 2002: 4-64 6 cm arası,, radyolojik kriterler selim=takip, malign: cerrahi NIH 2003: Adreno-kortikal kanserleri %95 i i >5 cm
2550 laparoskopik adrenalektomi %18.3 Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004;91:1259 1274.
Laparoskopi vs açık a adrenalektomi Laparoskopik Açık Ort. Tm çapı (cm) 2.8 4.1 Ort. Ameliyat süresi (dk) 184 162 Kanama miktarı(ml) 154 309 Hastanede kalış süresi (gün) 2.9 7.2 Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004;91:1259 1274.
Ne zaman açık a k cerrahi? Görüntüleme yöntemlerinde y lokal-vask vasküler invazyon,, LAP, metastaz Görüntüleme yöntemlerinde y lokalize ancak şüpheli (irreg( irregüler kontur, heterojenite, hiperdensite) Büyük kortikal tümörler >8-10, >10-12 12 Hızlı gelişen en virilizasyon, feminizasyon ve Cushing sendromu Çoklu hormon salgılayan layan kitle Ailevi malign feokromasitoma hikayesi
Ne Zaman Laparoskopi? Lokalize primer kitle (invazyon( invazyon,, lenf nodu veya uzak metastaz yok) Görüntüleme de malignite şüphesi düşük d k veya yok (ör:( irregüler kontur, heterojenite, hiperdensite) Küçük kortikal kitleler <6 cm Metakron metastazlar Selim fonksiyonel kitleler Myelolipom
Laparoskopi kontrendikasyonları Kesin Rölatif Düzeltilmemiş koagülopati >10-12 12 cm tümört Sirotik (Child B,C) hasta Yüksek kanser şüphesi Daha önce geçirilmi irilmiş cerrahi
Ne zaman açığa ığa a dönelim? d Laparoskopik eksplorasyonda *çevre organ ve dokulara aşıa şırı yapışı ışıklık k veya invazyon *LAP *Uzak metastaz
SONUÇ Laparoskopik cerrahi adrenokortikal kitlelerde güvenle g uygulanabilir. Belirgin kanser şüphesi olan hastalarda açık a cerrahi tercih edilmelidir.