Santral Uyku Apne Sendromu

Uykuda Solunum Bozuklukları Dizisi: 20 Santral Uyku Apne Sendromu Oğuz KÖKTÜRK*, Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ* * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Santral uyku apne sendromu (CSAS), uyku sırasında solunum çabası olmaksızın oluşan, tekrarlayan apne epizodları ile karakterize bir hastalık tablosudur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik CSAS olmak üzere iki tipi vardır. CSAS nin hiperkapnik formunda, solunum merkezinin depresyonuna bağlı olarak ortaya çıkan apne ya da ventilasyonun azalması nedeniyle PaCO 2 artar. Hiperkapnik CSAS, idiyopatik olan veya solunum merkezini etkileyen bir hastalığa sekonder olarak gelişen santral hipoventilasyon sendromlarında sık görülür. Nonhiperkapnik CSAS de, solunum kontrolünde bozulma veya solunum kaslarında güçsüzlük söz konusu değildir. Primer olabilir ya da yüksek irtifa, konjestif kalp yetmezliği ve santral sinir sistemi hastalığına sekonder olarak ortaya çıkabilir. Anahtar Kelimeler: Santral uyku apnesi, hiperkapni. SUMMARY Central Sleep Apnea Syndrome Central sleep apnea syndrome (CSAS) is a disorder characterized by repeated apneic events during sleep with no associated ventilatory effort. CSAS is classified as either hypercapnic or nonhypercapnic. In the hypercapnic form of CSAS, increases in PaCO 2 generally result from reductions in ventilation or outright apneas due to an underlying depression of respiratory drive. Hypercapnic CSAS is common in central hypoventilation syndromes which may be primary (idiopathic) or secondary to other disorders that cause damage to the respiratory center. Nonhypercapnic CSAS is not associated with either a primary reduction in respiratory drive or respiratory muscle weakness. Nonhypercapnic CSAS can be a primary disorder or can occur secondary to high altitude, other medical illnesses such as congestive heart failure and central nervous system disease. Key Words: Central sleep apnea, hypercapnia. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Oğuz KÖKTÜRK, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06510, Beşevler, ANKARA - TÜRKİYE 349

Santral Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında 10 saniye veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının durması ile birlikte solunum çabasının da olmamasına santral uyku apnesi denir (Şekil 1) (1). Santral uyku apnesi, uyku sırasında santral solunum merkezinin solunum kaslarına komut vermeyi durdurmasıyla karakterizedir. Obstrüktif uyku apnesinin tersine, santral uyku apnesi esnasında solunum çabası ve dolayısıyla intratorasik basınç değişimi yoktur (2). Hem oronazal hava akımı hem de torakoabdominal hareketlerin durması nedeniyle, olayı gözleyen yakınları tarafından hasta ölü gibi şeklinde ifade edilir (1,2). Santral uyku apne sendromu [central sleep apnea syndrome (CSAS)] ise, uykuda solunum bozuklukları spektrumu içerisinde, apneik hastaların %5-10 unda görülen, tüm apne ve hipopnelerin %50 den fazlasının santral tipte olması ile karakterize ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ndan belirgin farklılıkları bulunan bir hastalık tablosudur. Ancak çoğu zaman obstrüktif veya mikst tip uyku apnesi ile birlikte görülür (3). Santral uyku apne sendromlu olguların bir kısmı santral alveoler hipoventilasyon veya solunumsal nöromusküler hastalık tablosuna bağlı klinik özellikler gösterir ve hiperkapni bu olgularda saptanan önemli bir bulgudur. Diğer yandan hiperkapnisi olmayan CSAS li olgular da vardır. Bu nedenle uyanıkken saptanan hiperkapninin varlığı üzerine bu hastalara yaklaşım daha doğru olacaktır (Tablo 1) (3,4). Santral uyku apne sendromu, hiperkapnik ve nonhiperkapnik (normokapnik veya hipokapnik) olmak üzere iki tipte karşımıza çıkar. Hiperkapnik formu kronik solunum kontrolünün veya solunum mekaniğinin bozulması sonucu gelişir, hem uyku hem de uyanıklıkta hiperkapni izlenir. Nonhiperkapnik formu daha sıktır. Horlama veya üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu olmaksızın farklı mekanizmalarla oluşur (Şekil 2) (3,5). Hiperkapnik CSAS yeni sınıflamalarda hipoventilasyon sendromları içerisinde ele alınmakta olup, ilk olarak bu tablodan bahsedilmiştir. Uykuda solunum bozuklukları içerisinde yer alan nonhiperkapnik CSAS ise daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. HİPERKAPNİK CSAS Solunum sisteminin asıl amacı hücrelere metabolizmalarına yetecek kadar oksijeni ulaştırıp, EEG C3A2 Gazi Üniv. Tıp Fak. Uyku Bozuklukları Merkezi EEG O1A2 R-EOG L-EOG EMG- Çene EKG Hava akımı EFF Toraks EFF Abdomen SaO 2 Şekil 1. Santral uyku apnesi: Oronazal hava akımının durduğu, bu sırada torakoabdominal hareketlerin de olmadığı izleniyor. EEG: Elektroensefalografi, EOG: Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi. 350

Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Tablo 1. Santral uyku apne sendromunun klinik sınıflaması. Hiperkapnik Santral alveoler hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sapı infarktları Beyin sapı tümörleri Bulber poliomiyelit Respiratuar kas zayıflığı Nöromiyopatiler Miyotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia gravis Amyotrofik lateral sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi Nonhiperkapnik Cheyne-Stokes solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Böbrek yetmezliği Yüksek irtifa İdiyopatik santral uyku apnesi SANTRAL UYKU APNE SENDROMU HİPERKAPNİK CO 2 ye solunum yanıtı bozuk Ventilasyon pompası yetersiz Santral alveoler hipoventilasyon sendromu Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Nöromusküler hastalıklar Göğüs duvarı deformitesi NONHİPERKAPNİK CO 2 ye aşırı yanıt ile gelişen Solunum kontrolünde instabilite İdiyopatik santral uyku apne sendromu Konjestif kalp yetmezliği Yüksek irtifada periyodik solunum Periyodik solunum Hiperpne ve hipopneler ile seyreden tidal volümde osilasyon Cheyne-Stokes solunumu Hiperpne, hipopne ve apneler ile seyreden tidal volümde osilasyon Şekil 2. CSAS klinik tiplerine göre oluşum mekanizmaları. 351

Santral Uyku Apne Sendromu ortaya çıkan karbondioksitin atmosfere geri dönmesini sağlamaktır. Bu gaz alışverişinin çeşitli mekanizma ve nedenlerle bozulması yaşamsal fonksiyonları tehlikeye sokar. Bunlardan biri, alveoler hipoventilasyon yani alveollere giden gaz volümünde azalmadır. Alveoler hipoventilasyon karbondioksit retansiyonuna ve hiperkapniye yol açar. Alveol ventilasyonu (VA) yani karbondioksit eliminasyonu artarsa PaCO 2 düşer. Tersine VA düşerse PaCO 2 artar ve alveoler hipoventilasyondan söz edilir (4). Alveoler hipoventilasyonda öncelikli olay hiperkapnidir. Hipoksemi hiperkapni nedeniyle ortaya çıkar. Çünkü alveol sınırlı bir boşluktur. Alveol içi karbondioksitin artması ortamda oksijene yer kalmadığı için oksijenin azalmasına yani hipoksemiye neden olur (6). Alveoler hipoventilasyon nedenlerini oluşum mekanizmalarına göre şöyle sıralayabiliriz: 1. Solunumun santral kontrolünde bozulma, 2. Solunum mekaniğinde bozulma (nöromusküler hastalıklar, göğüs duvarı deformiteleri), 3. Solunum kas yorgunluğu. Bu mekanizmalardan bir veya birkaçına bağlı olarak ortaya çıkan hipoventilasyon sendromları ise şu şekilde sıralanabilir (6): 1. Santral alveoler hipoventilasyon, 2. Santral uyku apne sendromu, 3. Obezite-hipoventilasyon sendromu, 4. Nöromusküler hastalıklar, 5. Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer restriktif akciğer hastalıkları, 6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH). Santral Alveoler Hipoventilasyon a. Tanım: Santral alveoler hipoventilasyon, göğüs duvarı deformitesi, nöromusküler hastalık veya akciğer patolojisi olmaksızın gelişen, hipoksemi ve hiperkapni tablosu ile seyreden, hiperkapniye karşı gerekli santral solunum yanıtının bozulduğu klinik bir antitedir. Bu tablo primer (idiyopatik) olabilir, santral sinir sistemi (SSS) ni etkileyen bir hastalığa bağlı sekonder olarak da karşımıza çıkabilir (Tablo 1) (Şekil 3) (3,7). Santral alveoler hipoventilasyonu CSAS ile karıştırmamak gerekir. Uykuda santral apnelerin olması gündüz hipoventilasyon olmasını gerektirmez. Santral alveoler hipoventilasyona da her zaman santral apneler eşlik etmez. Ayrıca, santral alveoler hipoventilasyondan ayrı tutulan ve respiratuar kas zayıflığı ile birlikte seyreden hastalıklarda da hiperkapnik santral uyku apnelerini görmek mümkündür (Tablo 1) (3,6,8). b. Fizyopatoloji: Santral hipoventilasyon sendromunun fizyopatolojisi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Periferik kemoreseptörlerden gelen afferent input, solunum merkezi veya her ikisinden de kaynaklanan bir patoloji söz konusu olabilir. Solunum merkezi medulla ve ponsta bulunan nöronlardan oluşur. Bu nöronlar yerleşim yerine göre dorsal (nukleus traktus solitarus) ve ventrolateral (nukleus ambigus ve retroambigus) olmak üzere iki gruptur. Bu nöronların bilateral hasarı (nörolojik hastalıklar, ensefalit, servikal kordotomi, bulbar poliomiyelitis, infarktüs, multipl sklerozis, Shy-Drager sendromu vb.) spontan solunumun durmasına neden olur. Kemoreseptör ve mekanoreseptörlerden gelen afferent inputlar normal solunum kontrolünün devam ettirilmesinde çok önemlidir. Bu düzeylerdeki defekt santral hipoventilasyona yol açar. Santral hipoventilasyonu olan hastalarda uyku sırasında uzamış ağır hipoksemiler ve santral uyku apneleri ortaya çıkar (7,8). c. Klinik: Genellikle bu sendrom, infeksiyona bağlı akut solunum yetmezliği gelişene kadar ortaya çıkmaz. Bazı hastaların tekrarlayan solunum yetmezliği öyküsü vardır. Çocuklukta saptanabileceği gibi erişkin yaşlara gelene kadar da yıllarca fark edilmeyebilir. Bazılarında açıklanamayan kronik hipoksemiye bağlı polisitemi veya kor pulmonale görülebilir. Solunum fonksiyon testi normaldir. Tipik bulgu kan gazlarındaki hiperkapninin istemli hiperventilasyonla düzelmesidir. Sekonder santral alveoler hipoventilasyonda altta yatan hastalığın bulguları vardır. Uykuda hipoksemi ve hiperkapni daha da ağırlaşır. Hipoksemi; polisitemi, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile sonuçlanır. Hipoven- 352

Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. SOLUNUM MERKEZİ Santral hipoventilasyon Stroke Afferent inputlar: Kemoreseptörler Mekanoreseptörler Kortikal inputlar SOLUNUMSAL MOTOR NÖRONLAR Poliomiyelit Multipl skleroz Travmatik palsi DİYAFRAGMA ve YARDIMCI SOLUNUM KASLARI Musküler distrofi Miyopati Gaz alışverişi ve mekanik uyarının bozulması SOLUNUM Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu obstrüksiyonu Fibrozis Şekil 3. Çeşitli kronik hastalıkların, santral solunum merkezinden akciğerlere kadar değişik seviyelerde solunum kontrolüne etkisi. tilasyon periyodları daha sık ve daha ağır olarak REM döneminde görülür. Hipoventilasyona apne ve hipopneler eşlik edebilir (8). d. Tedavi: Progesteron ve teofilin gibi solunum stimülanlarından yararlanılabilir. En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur. Elektrofrenik pacing, diyafragma kontraktilitesini arttırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir (8). NONHİPERKAPNİK CSAS Santral uyku apne sendromunun hiperkapnik formunda apne ve PaCO 2 deki yükselme ventilasyonun azalması ya da solunum kontrolünün depresyonu sonucu gelişir. Nonhiperkapnik CSAS de ise primer solunum kontrolünün azalması veya solunum kas güçsüzlüğü eşlik etmez. Bu bozukluk, solunum kontrolünün instabilitesinden kaynaklanır. Solunumsal kemoreflekslerin artışı ya da mekanik stimulusla solunum merkezinin refleks inhibisyonu da oluşumunda rol oynayabilir (2). A. Fizyopatoloji Nonhiperkapnik CSAS nin fizyopatolojik özellikleri Tablo 2 de görülmektedir. Bu hastalarda uyku ve uyanıklıkta PaCO 2 normal veya düşüktür. Santral uyku apnesi periyodik solunumla birliktedir. Teorik ve deneysel çalışmalar bu periyodik solunuma, solunum merkezindeki dalgalanmaların yol açtığını göstermektedir. Solunum kontrolündeki instabilite ile birlikte geçici olarak Pa- CO 2 düşer ve solunumu stimüle eden eşik değerin altında kalır (2,4,9). Normal solunum, metabolik ve davranışsal kontrol sistemlerinin denetimi altındadır. Metabolik sistemin görevi kan gazlarını ve asit-baz 353

Santral Uyku Apne Sendromu Tablo 2. Nonhiperkapnik CSAS nin fizyopatolojik özellikleri. 1. PaCO 2 normal veya düşüktür 2. Apne eşiğinin altında kalan PaCO 2 santral apneleri tetikler 3. Solunum kontrolündeki instabiliteye bağlı periyodik solunum şunlarla karakterizedir: a. CO 2 ye verilen periferik ve santral solunum yanıtında artma b. PaCO 2 nin kronik olarak apne eşiğine yaklaşması c. Uyku başlangıcında santral solunum kontrolünde instabilite d. Uyanıklıktan NREM e geçerken ya da arousal sırasında apne oluşumu 4. Apneler NREM evre 1-2 de sık, 3-4 ve REM de nadirdir 5. Apneye bağlı hipoksi hafif derecelidir dengesini negatif feedback mekanizmasıyla stabil tutmaktır. Bu sistemin afferent bacağı iki mekanizmadan oluşur: 1. Arteryel ve serebral kan gazı düzeylerinden etkilenen sensörlerden yararlanan periferik ve santral kemoreseptörler, 2. Akciğerlerin ve hava yollarının mekanik ventilatuvar aktivitesinden yararlanan nervus vagus. Afferent bacağı santral solunum motor nöronlarından oluşur. Bu nöronlar kan gazlarını normal sınırlarda tutabilecek ventilasyonu sağlayan solunum kaslarını stimüle eder. Davranışsal kontrol sisteminin ise rolü çok daha sınırlıdır, gaz değişimi dışındaki faktörlerden etkilenir. Uyanıklıkta, metabolik ve davranışsal kontrol sistemleri ile uyandırıcı nöral kontrol fonksiyoneldir. Ancak NREM in başlangıcında uyandırıcı nöral kontrol yok olur ve davranışsal kontrol sistemi etkinliğini kaybeder. Solunum metabolik kontrol sistemine bağlı hale gelir. Metabolik kontrol ise NREM boyunca instabildir. En belirgin instabilite uyanıklıktan uykuya geçiş anında yaşanır. Bu geçiş sırasında uyandırıcı nöral kontrolün kalkması eş zamanlı olarak PaCO 2 eşiğini yükseltir. Uyanıklık arteryel PaCO 2 si sıklıkla yeni eşik değerin altında kalır ve bu durum santral apne oluşmasına yol açar. NREM in başlangıcından sonra da solunum hemen stabilleşemez. NREM in yükselmiş PaCO 2 si uyanıklığa göre rölatif olarak hiperkapni şeklinde algılanır. Böylece hiperpne ortaya çıkar. Çok sayıda çalışma nonhiperkapnik CSAS li hastaların PaCO 2 sinin uyanıklık ve uykuda kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu göstermiştir. Bu düşük PaCO 2 değeri apne eşiğine çok yakındır ve NREM de PaCO 2 de 1-3 mmhg lık düşüş santral apne oluşturmaya yeter. Sağlıklı bireylerde ise 3-6 mmhg lık düşüşle bile santral uyku apnesi oluşmaz. Sadece uyanıklıktan uykuya geçişte değil arousal sırasında da solunum instabildir. Arousal ventilasyonu arttırır, PaCO 2 yi uykuya geçişteki apne eşiğinin altına kadar yükseltir ve santral apne oluşur. Sonuç olarak, uyanıklıkta kimyasal solunum stimuluslarına yüksek solunum yanıtı iki nedenle solunumun instabilizasyona yol açar: 1. Artmış kemosensibilite nedeniyle kronik hipokapni oluşur. 2. NREM den uykuya geçiş sırasında kimyasal stimulusa verilen solunum yanıtı artar, PaCO 2 santral apneyi tetikleyen eşiğin altında kalır (2). Hipoksemi, uyanıklık ve arousalda arteryel ve serebral PaCO 2 yi uykudaki apne eşiğinin altında tutacak kadar solunumu stimüle ederek periyodik solunumu kolaylaştırır. Bu, aynı zamanda yüksek irtifadaki periyodik solunumun mekanizmasıdır. Buna karşın, idiyopatik CSAS ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) ile birlikte görülen CSAS de genellikle hipoksemi yoktur. Zaten bu durumlarda hipoksemi, santral uyku apnesi patogenezinde primer rol oynamaz. Santral apne sırasında görülen hipoksemi artmış ventilasyon 354

Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. ve hipokapniye sekonderdir. Akciğer hastalıklarına bağlı hipoksemi ise, ancak hipokapni yaparsa santral uyku apnesi oluşumuna yol açar. Örneğin; KOAH lı hastalarda gece genellikle hiperkapni olur ve bunlarda CSAS prevalansı yüksek değildir. Akciğerin fibrotik hastalıklarında olduğu gibi hipokapnik hipoksemili hastalarda CSAS prevalansı ise bilinmemektedir (2,9). Santral uyku apnesi oluşumunda bir diğer mekanizma santral solunum kontrolünde refleks inhibisyondur. Hayvan ve insan deneylerinde pek çok santral solunum kontrolünü ortadan kaldırabilecek refleks tanımlanmıştır. Bunlardan en iyi bilineni Hering-Breuer pulmoner inflasyon refleksidir. ÜSY de artan inhibitör refleksler santral uyku apnesi oluşumunda rol oynar. İdiyopatik CSAS liler sıklıkla horlar ve OSAS lılara benzer şekilde artmış farengeal kollapsibiliteleri vardır. Bazı hastalarda santral uyku apnesi sırasında farengeal kollaps da gösterilmiştir. Bu kollaps Pa- CO 2 düştüğünde farengeal kas tonusunun da düşmesi ile ilişkilidir. Horlama sırasında ÜSY rezistansının artması arousal gelişimine ve hiperventilasyona yol açarak santral apne oluşturur (2,10). B. Klinik Sınıflama Nonhiperkapnik CSAS, primer (idiyopatik CSAS) ya da sekonder olabilir. Sekonder CSAS den genellikle KKY, yüksek irtifa, akromegali, SSS hastalığı veya böbrek yetmezliği sorumludur (2,3) (Tablo 1). Bu bölümde en sık görülen iki tablo idiyopatik CSAS ve KKY ye bağlı CSAS den söz edilmiştir. 1. İdiyopatik CSAS Oldukça nadirdir ve OSAS lı hastaların %5 inden daha az olduğu düşünülmektedir (2). Ayrıca, uyku bozuklukları merkezlerine başvuran hastaların yaklaşık %4-10 unu oluşturduğu bildirilmiştir (10,11). a. Tanım: 1999 yılında American Academy of Sleep Medicine (AASM) tarafından, Yetişkinlerin uykuya bağlı solunum bozukluklarında sendrom tanımları ve klinik araştırmalarda ölçüm teknikleri başlığı altında bir konsensus raporu yayınlanmıştır (12). Bu rapora göre CSAS konusundaki tanımlar şu şekildedir; Santral apne ve hipopneler, solunumun tamamen veya kısmen kesilmesi ve bu sırada solunum çabasının da durması veya azalması ile karakterizedir. Bu tanımı yapabilmek için aşağıdaki kriterlerin hepsinin bulunması gereklidir: 1 + 2 + 3. 1. Hava akımında azalma. 2. Özefageal basınçta başlangıç düzeyine oranla azalma. 3. Bu solunum olayının en az 10 saniye sürmesi. Başka bir ifadeyle, en az 10 saniye süre ile oronazal hava akımı ve solunum çabasının birlikte kesintiye uğraması santral apne, azalması ise santral hipopnedir. Solunum çabasının durduğunu göstermek için referans kabul edilen metot özefagus basınç ölçümüdür. Santral uyku apne sendromu tanısı koyabilmek için ise aşağıdaki üç kriterin birlikte bulunması ve tüm gece boyunca oluşan apne ve hipopnelerin en az %50 sinin santral tipte olması gerekmektedir: A + B + C. A. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması; - Gündüz aşırı uyku hali, - Gece sık arousal veya uyanma. B. Gece boyunca alınan polisomnografi (PSG) kayıtlarında uyku saati başına en az beş santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması. C. Uyanıklıkta alınan arteryel kan gazında PaCO 2 nin 45 mmhg dan düşük olması. b. Fizyopatoloji: Uyku ve uyanıklıkta, CO 2 ye karşı artmış periferik ve santral solunum yanıtının eşlik ettiği hiperventilasyon eğilimi fizyopatolojinin temelini oluşturmaktadır. Bu artmış kemosensitivitenin nedeni ise bilinmemektedir. İdiyopatik CSAS lilerde, SSS de solunum kontrolündeki dalgalanmalar uyanıklıktan uykuya geçiş süresini uzatmakta ve uyku oluşana kadar santral apne ortaya çıkmaktadır. SSS deki bu instabilitenin tek açıklaması NREM e hızlı geçişi önleyen arousal olabilir (2). c. Klinik: Santral uyku apne sendromluların OSAS lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir. Erkek cinsiyet hakimdir. Obez hastaların oranı OSAS lılarda olduğu kadar yüksek değildir. Gündüz aşırı uyku hali vardır. Huzursuz uyku, horla- 355

Santral Uyku Apne Sendromu ma, boğulma hissi ile uyanma, burun tıkanıklığı gözlenebilir. OSAS lıların tersine insomniden, uykuyu devam ettirememeden, sık gece uyanmalarından yakınabilirler. Santral uyku apnesi esnasında ciddi hipoksemi olmadığı için polisitemi veya kor pulmonale görülmez, kardiyak aritmiye de pek rastlanmaz (Tablo 3) (2). İdiyopatik CSAS nin tipik PSG bulguları, uyanıklıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apneler ve arousal sırasında hiperpnedir. Uyku başlayınca santral apneler kaybolur, solunum düzenli hale gelir. Hiperkapnik CSAS den farklı olarak apne ve hipopneler NREM evre 2 ve REM de daha az sıklıkta görülür. NREM evre 3-4 te hiç görülmez. Hiperkapik CSAS lilerde ise NREM evre 2 den REM e gittikçe artar. NREM evre 3-4 te nadir olmasının sebebi muhtemelen bu evrelerde arousala eğilimin NREM evre 1-2 ye göre daha düşük olmasıdır (2). d. Tedavi: İdiyopatik CSAS de tedavi, gündüz aşırı uyku hali, huzursuz uyku, sabah baş ağrıları, horlama veya insomni yakınmaları söz konusu olduğunda gündeme gelir. Nadir bir hastalık olduğu için tedavisi ile ilgili yapılmış çalışma da azdır. İdiyopatik CSAS de nadiren hipoksemi vardır. Hipoksemi varlığında yüksek irtifaya bağlı periyodik solunumda olduğu gibi oksijen tedavisi verilir ama her zaman iyi yanıt alınamaz. Santral apnelerin nedeni PaCO 2 değerinin apne eşiğinin altında kalması olduğu için CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi yükseltmek teorik olarak anlamlıdır. CO 2 ile zenginleştirilmiş hava vermek güvenli olmadığı için ölü boşluk hacmini arttıran maske kullanılması tercih edilir. Bu yöntemlerle PaCO 2 nin 1-3 mmhg arttırılması santral uyku apnesi engellemeye yeter. Ancak PaCO 2 yi arttırmak solunumu ve solunum çabasını arttırmak anlamına gelir ki zaten hiperventile olan hasta için oldukça yorucudur. Santral uyku apne sendromunda solunum stimülanları da kullanılabilir. Asetazolamid, bir karbonik anhidraz inhibitörüdür ve santral solunum merkezinde metabolik asidoz oluşturarak solunumu stimüle eder. Santral apneler üzerine etkisi konusunda çelişkili çalışmalar bulunmaktadır. Bir haftalık tedavi ile santral apnelerin %70 oranında azaldığı ve gün içi semptomların düzeldiği gösterilmiştir. Bir ayda santral apnelerin %70 azaldığını ama obstrüktif olayların değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Ancak uzun dönem kullanımı sakıncalıdır. Elektrolit dengesi bozulur, kalsiyum fosfat taşları alkali idrarda birikir, parestezi olabilir (13). Teofilin ve medroksiprogesteronun ise sonuçları bilinmemektedir (2,14). Santral uyku apnesi fizyopatolojisinde, arousalın apneleri provake ettiği düşünüldüğü için, pratik olarak sedatiflerin de tedavide etkin olması beklenir. Kısa etkili benzodiazepinlerin arousal ve apne sayısını düşürdüğü gösterilmiştir. Klinik bulgular üzerine etkisi yoktur. Bu ilaçlar hiperkapnik CSAS de kontrendikedir ve kullanımında ilaç bağımlılığı göz önüne alınmalıdır. Bir diğer tedavi yöntemi olan continuous positive airway pressure (CPAP) tedavisi santral uyku apnesi sayısını düşürebilir. CPAP ın daha çok farengeal kollapsa bağlı reflekslerin yol açtığı santral uyku apnelerini ortadan kaldırdığı bilinmektedir. Arousal ve hiperventilasyonu tetikleyen ÜSY kollapsını engeller. Ayrıca, CPAP hafif Tablo 3. İdiyopatik CSAS ve OSAS ın klinik karşılaştırılması. OSAS a benzer özellikler OSAS a benzemeyen özellikler Horlama İleri yaş Huzursuz uyku İnsomni Uykuda boğulma hissi Uykuyu başlatma ve devam ettirmede zorluk Gündüz aşırı uyku hali REM de apne sayısının azalması Erkek predominansı 356

Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. dereceli CO 2 retansiyonuna da neden olur. CPAP ın etkinliğini araştıran yeterli çalışma yoktur, ancak idiyopatik CSAS lilerde iyi tolere edilemediği bilinmektedir (2). 2. Konjestif kalp yetmezliği ve CSAS a. Tanım: Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda görülen CSAS, Cheyne-Stokes solunumu (CSS) ile birliktedir. CSS yi periyodik solunumdan ayırt etmek gerekir. Her ikisinin de tipik solunum paterni periyodik olarak tidal volümün kreşendo ve dekreşendo özellik göstermesidir. Hiperpnelerin arasında sadece hipopne varsa periyodik solunum, eğer hipopnelerle birlikte apneler de varsa CSS olarak adlandırılır (2,5,15). Cheyne-Stokes solunumu, ilk kez 1818 yılında John Cheyne, sonra 1854 yılında William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmıştır (5,9,15). Dörtyüzelli ve 81 olguluk iki geniş seride KKY de CSAS prevalansı %33 ve %40 olarak bulunmuştur (16). Son yayınlarda periyodik solunum prevalansının iskemik kalp hastalıklarında maksimum ejeksiyon fraksiyonu %40 olan ve optimal medikal tedavi alan hastalarda %45-50 olduğu bildirilmektedir (2,5,9,10). Erkeklerde kadınlara göre ve ileri yaşta daha sık görülür (2,5,16). Cheyne-Stokes solunumu ve CSAS olan KKY lilerde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu daha düşük ve kardiyak aritmi prevalansı daha yüksektir. Prognoz daha kötü, mortalite daha yüksektir (11). CSS-CSAS li KKY lilerde mortalitenin yüksek olmasının nedeni santral uyku apnelerine bağlı olarak artmış sempatik aktivite, düşük kalp atımı, düşük barorefleks sensitivitesidir. Apneye bağlı hipoksi ve arousal, sempatik aktivite artışına yol açar. Sempatik aktivite artınca, dolaşımda katekolaminler artar ve bunlar kardiyotoksik etki yapar. Sonuçta kalp yetmezliği ağırlaşır, noktürnal kan basıncı artar, kardiyak iskemi oluşur ve mortalite yükselir (2,4). b. Fizyopatoloji: Cheyne-Stokes solunumu ve CSAS si olan KKY lilerde diğer KKY lilere göre yüksek sol ventrikül diyastol sonu volümü ve dolum basıncı vardır. Bu hastalarda pulmoner konjesyon vagal irritan reseptörleri stimüle ederek hiperventilasyon ve hipokapniyi provake eder. Hastalar sırtüstü yattıklarında ekstremitelerden gelen artmış venöz dönüş santral sıvı birikimine ve akciğerdeki pulmoner vagal irritan reseptörleri stimüle eden pulmoner konjesyona, dolayısıyla refleks hiperventilasyona yol açar. CO 2 ye verilen solunum yanıtında artma da hipokapni oluşumunda rol oynar. Kardiyak output ve ejeksiyon fraksiyonu ise rol oynamaz (Şekil 4,5) (2,4). Cheyne-Stokes solunumu oluşumundaki mekanizmalar şu şekilde sıralanabilir (2,5,11,15): 1. Ejeksiyon fraksiyonunun (EF) düşmesi: CSS oluşumu için önemlidir. EF %40 ın altına inmedikçe pek CSS görülmez. Ama CSS ağırlığı ile EF değeri arasında korelasyon yoktur. 2. İnstabil solunum: Solunum merkezinin stimülasyon ve inhibisyonu arasındaki dengenin bozulması solunumu instabil hale getirir. 3. Dolaşım gecikmesi: Sol ventrikül disfonksiyonu ve düşük kardiyak outputu olan hastalarda dolaşım zamanı uzamıştır. Böylece akciğerdeki kan gazı değişiminin SSS tarafından algılanmasında gecikme vardır. 4. Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu. c. Klinik: Konjestif kalp yetmezliğinde izlenen CSAS nin tipik klinik bulguları tekrarlayan arousalların yol açtığı uyku bölünmelerine bağlı gündüz aşırı uyku hali ve yorgunluktur (5). Santral uyku apneleri tıpkı idiyopatik CSAS de olduğu gibi uyanıklıkta NREM e geçişte veya arousalda izlenir. En sık evre 1 de görülür, sıklığı evre 2 den 3-4 ve REM e gittikçe azalır. Ortaya çıkan arousal NREM evre 3-4 e geçişi engeller (2). Cheyne-Stokes solunumunun hiperpneik fazında midriazis ile musküler tonusta, kardiyak outputta, kan basıncında ve serebral kan akımında artış olur (Şekil 4,5) (15). d. Tedavi: Tedavide öncelikle KKY nin etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. KKY tedavisinde yer alan diüretik, beta-blokerler ve anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinin aynı zamanda CSAS ağırlığını da azalttığı gösterilmiştir (2,4,16,17). Bunun dışında CSAS ye 357

Santral Uyku Apne Sendromu Hipersomnolans Yorgunluk Pulmoner ödem Uyku bozukluğu Pulmoner afferent stimülasyon Sol ventrikül yetmezliği Kardiyak out-put Sol ventrikül dolma basıncı Arousal Hiperventilasyon PaCO 2 Sempatik sinir aktivitesi Katekolaminler Kalp hızı PaO 2 PaCO 2 Kalbin oksijen sunusunun azalması Santral apne Şekil 4. Konjestif kalp yetmezliğinde görülen santral uyku apnesi - Cheyne-Stokes solunumunun fizyopatolojisi. yönelik tedaviler oksijen tedavisi, CO 2 inhalasyonu, solunum stimülanları ve CPAP olarak özetlenebilir. 1. Oksijen tedavisi: Bu konuda yeterli süre izlem yapılmış ve çok sayıda hastayı kapsayan çalışma bulunmamaktadır. Düşük debili oksijen verildiğinde apneye bağlı desatürasyon ortadan kaldırılır. PaCO 2 ve santral apne-hipopnelerde değişiklik olmaz. Oksijen debisi arttırılırsa Pa- CO 2 artar, santral olayların sayısı azalır (2). Birdört hafta kadar 2-4 L/dakika oksijen tedavisinin uygulandığı bir çalışmada, santral apne ve hipopnelerin sayısında anlamlı oranda azalma olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda, noktürnal üriner noradrenalin de azalmış ama gündüz plazma noradrenalin düzeyi değişmediği gibi KKY semptomları da düzelmemiştir (16). Oksijen tedavisinin uyku kalitesi üzerine etkileri konusunda da çelişkili yayınlar vardır (2,4,17). 2. CO 2 inhalasyonu: Tıpkı idiyopatik CSAS de olduğu gibi, CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi 1-3 mmhg arttırmak KKY li CSS-CSAS lilerde santral apne ve hipopneleri ortadan kaldırır. Pratikte sık uygulanan bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Çünkü CO 2 inhalasyonu dakika ventilasyonunu arttırıp solunum kaslarının yorulmasına neden olur. Böylece dispne ve dispneye bağlı uyku bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca, artan PaCO 2 respiratuar asidoz açısından potansiyel bir tehlikedir (4). 358

Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Hipoksemi Hiperkapni Hipoksi Vazoregülatuar ve trombolitik substansların dengesizliği Organ disfonksiyonu Endotel disfonksiyonu APNE HİPOPNE Hipoksik ve hiperkapnik vazokonstrüksiyon Sağ ventrikül afterload artışı Arousal Sempatik aktivasyon Sistemik vasküler rezistans artışı Plevral basınçta azalma Sağ ve sol ventrikülde transmural basınç artışı Sağ ve sol ventrikül preload ve afterload değişiklikleri Şekil 5. Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ile ilişkili uykuda solunum bozukluklarının sonuçları. 3. Solunum stimülanları: a. Teofilin, beyindeki solunum merkezine direkt stimülatör etkisiyle solunumu arttırır. Teofilin verildiğinde santral solunumsal olaylar azalır ama oksijen satürasyonu (SaO 2 ) yükselmez, arousallar değişmez ve uyku yapısı düzelmez. Kardiyak fonksiyonlar üzerine de yeterli etkisi yoktur. Ayrıca, teofilin de dakika ventilasyonunu arttırarak solunum kaslarını yorar (4,13,17). b. Asetazolamid veya medroksiprogesteron hakkında yeterli bilgi yoktur. Ama asetazolamidle metabolik asidoz yaratmak kardiyak aritmiler açısından risk taşır. c. Sedatifler arousalları azaltır ama SaO 2 ve CSS-CSAS ağırlığı değişmez. 4. CPAP: Üzerinde en çok çalışma yapılan CPAP tedavisidir. CPAP, solunum kaslarını yormadan intratorasik basıncı arttırır. Kalp çevresindeki basıncı arttırarak internal ve eksternal sol ventrikül basınç farkını (transmural basınç) azaltır, preload ve afterload u düşürür. Sol ventrikül dolum basıncı yüksek olanlarda stroke volümü ve kardiyak outputu arttırır. Çalışmalar CPAP ın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu, mitral regürjitasyonu ve sistolik fonksiyonu düzelttiğini göstermiştir. Noktürnal üriner ve diurnal plazma noradrenalin düzeyini düşürerek sempatik sinir aktivitesini azaltır. Ayrıca, plazma atriyal natriüretik peptid düzeyini düşürüp atrial duvar gerilimini önler. Tüm bu etkileriyle dispneyi düzeltir, yaşam kalitesini arttırır (2,4). CPAP la santral solunumsal olaylar ilk gecede düzelmez. Çalışmalar bir-üç aylık CPAP tedavisinin santral apne-hipopne indeksi (AHİ) ni azalttığını, solunum sayısını düşürdüğünü, PaCO 2 yi arttırdığını göstermiştir. KKY lilerde santral uyku apnesine yol açan, uyku sırasında hiperventilasyonla birlikte hipokapnidir. Buna göre CPAP ın solunumu düşürüp, PaCO 2 yi apne eşiğinin üstüne kadar yükselttiği kabul edilebilir. Ayrıca CPAP, intratorasik basıncı arttırıp interstisyel sıvıyı ekstratorasik vasküler kompartımana çekerek pulmoner ödemi düzeltir. CPAP la arousallar da azalır. CPAP ın hiçbir etkinliğinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (2,16,17). 359

Santral Uyku Apne Sendromu KAYNAKLAR 1. Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2) polisomnografi. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47: 499-511. 2. Bradley TD. Nonhypercapnic central sleep apnea. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders In Sleep. London: WB Saunders Company, 2002: 246-64. 3. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. İlişkili hastalıklar ve ayırıcı tanı. Tüberküloz ve Toraks 2002; 50: 119-24. 4. De Backer WA. Central sleep apnea. Eur Respir Mon (Respiratory disorders during sleep) 1998; 3: 267-84. 5. Kohnlein T, Welte T, Tan LB, Elliott MW. Central sleep apnea syndrome in patients with current literature. Thorax 2002; 57: 547-54. 6. Krachman S, Criner GJ. Sleep disorders. Hypoventilation syndrome. Clin Chest Med 1998; 19: 1-22. 7. Wuyam B, Pepin JL, Tremol F, Levy P. Pathophysiology of central sleep apnea syndrome. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 213-9. 8. McNicholas WT, Phillipson EA. Central hypoventilation and hypercapnic central sleep apnea. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds). Breathing Disorders In Sleep. London: WB Saunders Company, 2002: 239-45. 10. Naughton MT. Pathophysiology and treatment of Cheyne-Stokes respiration. Thorax 1998; 53: 514-8. 11. Thalhafer S, Dorow P. Central sleep apnea. Respiration 1997; 64: 2-9. 12. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleeprelated breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89. 13. Grunstein RR, Hednar J, Grate L. Treatment options for sleep apnea. Drugs 2001; 61: 237-51. 14. White DP. Central sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 827-40. 15. Ingbir M, Freimark D, Motro M, Adler Y. The incidence, pathophysiology, treatment and prognosis of Cheyne- Stokes breathing disorder in patients with congestive heart failure. Herz 2002; 27: 107-12. 16. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure. Circulation 2003; 107: 1822-6. 17. Javaheri S. Treatment of central sleep apnea in heart failure. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 224-7. 9. Andreas S. Central sleep apnea and chronic heart failure. Sleep 2000; 23 (Suppl 4): 220-3. 360