I SAĞLIK SİSTEMLERİ Prof. Dr. Metin ATEŞ
II Yay n No : 2867 flletme-ekonomi : 570 2. Baskı Mart 2013 İSTANBUL ISBN 978-605 - 377-891- 2 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m Yay m Da t m A.fi. ye aittir. Her hakk sakl d r. Hiçbir bölümü ve paragraf k smen veya tamamen ya da özet halinde, fotokopi, faksimile veya baflka herhangi bir flekilde ço alt lamaz, da t lamaz. Normal ölçüyü aflan iktibaslar yap lamaz. Normal ve kanunî iktibaslarda kaynak gösterilmesi zorunludur. Dizgi Baskı - Cilt Kapak Tasar m : Beta Bas m A.fi. : Pasifik Ofset Cihangir Mah. Güvercin Cad. No:3 Baha İş Merkezi A Blok Avcılar / İSTANBUL Tel: (0212) 412 17 77 : Müge Günbaş Beta BASIM YAYIM DA ITIM A.fi. Narl bahçe Sokak Damga Binas No: 11 Ca alo lu - STANBUL Tel : (0-212) 511 54 32-519 01 77 Fax: (0-212) 511 36 50 www.betayayincilik.com
III Bu kitabı canım kızım İDİL e ithaf ediyorum...
IV
V ÖNSÖZ Sağlık sistemlerinde üç temel amacının olması beklenir. Bunlar; toplumda yaşayan bireylerin tümüne, gereksinim duydukları yerde ve ölçüde sağlanabilen en kaliteli hizmetin götürülmesidir. Bu amaçların gerçekleştirilmesi oluşturulacak örgütlenme modeliyle çok ilişkilidir. Sağlık örgütlenme modellerinin ilk ana amacı toplumun her kesimini kapsayacak biçimde hizmetin götürülmesini sağlamaktır. Ayrıca; her bir kişinin sağlık hizmetinden eşit ölçüde yararlanması amaçlanmalı, kentsel bölgelerden kırsal yörelerdeki çok küçük insan topluluklarına kadar hizmet götürülebilecek ilk basamak birimleri oluşturulmalıdır. Ancak, bireylerin her birine hizmet götürülmesi mutlak bir eşitlik kavramını düşündürmemelidir. Toplum içinde ayrıcalığı olan kesimler öncelikle belirlenmeli, çocuklara, annelere, yaşlılara, işçilere sunulan sağlık hizmetlerine özel önem verilmelidir. Hizmetlerin bütünleştirilmiş olarak sunulması gerekir. Bütünleştirmekten kasıt, sistem içindeki her basamakta koruyucu, iyileştirici, çevresel ve bireysel, tıbbi ve sosyal hizmetlerin eşgüdüm halinde sunulmasıdır. Sağlık sisteminin ne olduğuna bakılmaksızın Dünya Sağlık Örgütü nün önerisi ülkelerin oluşturacakları sağlık örgütlenmesinin birinci düzey sağlık hizmeti üzerine inşa edilmesi yönündedir. Birinci düzey sağlık hizmeti, toplumdaki birey ve ailelere, onların katılımı ve toplumun benimseyeceği değerler ve maliyetlerle ulaşılabilirliği sağlanan temel sağlık hizmeti olarak tanımlana bilir. Bu tanım sağlık hizmetinin herkese, onların onayı ve katılımı ile ülke koşullarına uygun ve temel hizmet olarak verilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Bu çalışmanın amacını, yukarıda sözü edilen nitelikte sağlık hizmetinin sağlanabilmesi için konu ile ilgili öğrencilere ve sağlık profesyonellerine kaynak oluşmaktadır. Bu amaçla, kitabın birinci bölümünde sağlık ve sağlık hizmetleri ile ilgili açıklamalara yer verilmiştir. Bu bölümde sağlık hizmetlerinin özelliklerinden sınıflandırılmasına, sağlık hizmet sektörlerine ve finansmanına kadar birçok konuda ayrıntılı bilgiler yer almaktadır. İkinci bölümde, sağlık örgütlenmesi
VI konusu ele alınmıştır. Bu çerçevede sağlık örgütlenmesinde temel olan ilkeler, ülkelerin sağlık sistemlerini etkileyen faktörler, sağlık örgütlenmesinde yer alan yönetim düzeyleri ve bunların görevleri hakkında açıklamalara yer verilmiştir. Üçüncü bölümde, genel olarak sağlık sistemleri ve değişik sağlık sistemlerine dahil olan çeşitli ülkelere ait bilgiler verilerek sistemlerin karşılaştırması yapılmış ve değerlendirmelerde bulunulmuştur. Kitabın konu ile ilgili kişilere yararlı bir kaynak olmasını umuyor, olası eksik ve hataların gelecek çalışmalarda ve baskılarda giderilmesi için gelebilecek öneri ve katkılar beklenmektedir. Kitabın sayfa ve kapak tasarımı için Müge Günbaş a, basım, dağıtımı için başta Seyhan Satar a ve diğer BETA Yayınevi çalışanlarına teşekkür ederim. Prof. Dr. Metin Ateş
VII İÇİNDEKİLER 1. SAĞLIK KAVRAMI... 1 2. SAĞLIK HİZMETLERİ... 2 2.1. Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri... 3 2.2. Sağlık Hizmetlerinin Niteliği... 4 2.2.1. Sağlık Hizmetlerinin Kamusal Niteliği... 4 2.2.2. Sağlık Hizmetlerinin Özel Niteliği... 6 2.3. Sağlık Sektörleri... 6 2.3.1. Halk Sektörü... 7 2.3.2. Profesyonel Sektör... 7 2.4. Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması... 8 2.4.1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri... 8 2.4.2. Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri... 11 2.4.3. Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri... 12 3. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI... 13 3.1. Finansman Kaynakları... 14 3.1.1. Kamu ve Yarı Kamu Finansman Kaynakları... 14 3.1.2. Özel Finansman Kaynakları... 14 3.2. Sağlık Hizmetlerinin Finansman İlkeleri... 15 3.3. Sağlık Hizmetlerinin Finansman Yöntemleri... 15 3.3.1. Doğrudan Finansman Yönetimi... 16 3.3.2. Dolaylı Finansman Yönetimi... 16
VIII 3.4. Sağlık Finansman Modelleri... 17 3.4.1. Beveridge Modeli... 17 3.4.2. Bismare Modeli... 18 4. SAĞLIK SİGORTACILIĞI... 18 4.1. Genel Kavramlar... 18 4.1.1. Sosyal Güvenlik... 19 4.1.2. Sigorta... 20 4.2. Sağlık Sigortası... 21 4.2.1. Sağlık Sigortasının Tarihçesi... 22 4.2.2. Sosyal Sağlık Sigortacılığı... 26 4.2.3. Özel Sağlık Sigortacılığı... 28 4.2.4. Dünya da Sağlık Sigortacılığı... 30 4.2.5. Türkiye de Sağlık Sigortacılığı... 35 4.2.6. Aracı Kurumlar (TPA-Third Party Administration)... 41 4.2.7. Sağlık Sigortalarına Ödeme Modelleri... 42 5. SAĞLIK ÖRGÜTLENMESİ... 47 5.1. Sağlık Örgütlenmesinde Göz Önüne Alınması Gereken Temel İlkeler... 48 5.1.1. Sosyal Eşitlik... 48 5.1.2. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri... 48 5.1.3. Sürekli Hizmet... 49 5.1.4. Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri... 49 5.1.5. Kademeli Sevk Sistemi... 49 5.1.6. Ekip Hizmeti... 50 5.1.7. Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik... 50 5.1.8. Koruyucu Hizmetlere Öncelik... 50 5.1.9. Toplum Katılımı... 51 5.1.10. Denetim ve Hizmetiçi Eğitim... 51
5.1.11. Esnek Bir Planlama... 51 5.1.12. Sektörler Arası İşbirliği... 51 5.2. Ülkelere Göre Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme Modelinin Geliştirilmesi... 52 5.3 Sağlık Örgütlenmesinde Yönetim Düzeyleri... 52 5.3.1. Ulusal Düzey (Sağlık Bakanlığı)... 55 5.3.2. Bölgesel Düzey... 56 5.3.3. İlçeler ve Benzeri Birimler... 57 5.3.4. Mahalli Düzey... 58 6. SAĞLIK SİSTEMLERİ... 59 6.1. Sağlık Sisteminin Diğer Sistemlerle İlişkisi... 60 6.2. Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması... 63 6.2.1. Serbest Piyasa Tipi Sağlık Sistemi ve Örnek Ülkeler... 65 6.2.2. Refah Yönelimli Sağlık Sistemi ve Örnek Ülkeler... 79 6.2.3. Kapsayıcı Sağlık Sistemi ve Örnek Ülkeler... 97 6.2.4. Sosyalist Sağlık Sistemi ve Örnek Ülke... 108 6.3. Sağlık Sistemlerinin Karşılaştırılması... 113 7. TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMİ... 115 7.1. Aile Hekimliği... 120 7.2. Genel Sağlık Sigortası... 121 7.3. Hastanelerin Özerkleşmesi... 121 7.4. Kamu Sağlık Finansmanı... 122 7.4.1. Devlet Bütçesi... 122 7.4.2 Sosyal Güvenlik Kurumları... 123 7.5. Özel Sağlık Finansmanı... 126 7.6. Temel Sağlık Göstergeleri... 133 8. ÜLKELERE GÖRE SAĞLIK SİSTEMİ... 153 8.1. Portekiz Sağlık Sistemi... 153 IX
X 8.1.1. Genel Bilgiler... 153 8.1.2. Sağlık Göstergeleri... 154 8.1.3. Sağlık Örgütlenmesi ve Sunumu... 155 8.1.4. Sağlık Finansmanı... 162 8.2. İran Sağlık Sistemi... 164 8.2.1. Genel Bilgiler... 164 8.2.2. Sağlık Göstergeleri... 165 8.2.3. Sağlık Örgütlenmesi ve Sunumu... 169 8.2.4. Sağlık Finansmanı... 175 8.3. Suudi Arabistan Sağlık Sistemi... 177 8.3.1. Genel Bilgiler... 177 8.3.2. Sağlık Göstergeleri... 178 8.3.3. Sağlık Örgütlenmesi ve Sunumu... 180 8.3.4. Sağlık Finansmanı... 185 8.4. Lübnan Sağlık Sistemi... 187 8.4.1. Genel Bilgi... 187 8.4.2. Sağlık Göstergeleri... 188 8.4.3. Sağlık Örgütlenmesi ve Sunumu... 188 8.4.4. Sağlık Finansman... 190
XI TABLOLAR Tablo 1: Türkiye de Özel Sağlık Sigortaları nın Son 10 yıllık Seyri... 26 Tablo 2: Sigorta Dalı Bazında Şirket ve Poliçe Sayıları... 38 Tablo 3: Sigorta Branşlarının Yurtiçi Direkt Prim Üretimi Payları...39 Tablo 4: Yıllar İtibariyle Özel Sağlık Sigortalarının Gelişimi... 39 Tablo 5: Yıllar İtibariyle Sağlık Branşı Kar ve Zarar Hesabı Teknik Sonuçları (Milyon TL)... 40 Tablo 6: Hekimlere Yapılan Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması... 46 Tablo 7: Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Göstergeleri (2008)... 66 Tablo 8: Brezilya Sağlık Göstergeleri (2008)... 70 Tablo 9: Çin Sağlık Göstergeleri (2008)... 75 Tablo.10: Almanya Sağlık Göstergeleri (2008)... 81 Tablo 11: Fransa Sağlık Göstergeleri (2008)... 89 Tablo 12: Belçika Sağlık Göstergeleri (2008)... 94 Tablo 13: İngiltere Sağlık Göstergeleri (2008)... 98 Tablo 14: Norveç Sağlık Göstergeleri (2008)... 103 Tablo 15: İtalya Sağlık Göstergeleri (2008)... 106 Tablo 16: Küba Sağlık Göstergeleri (2008)... 110 Tablo 17: İşlevlerine Göre Sağlık Sektöründe Yer Alan Kurum ve Kuruluşlar... 116 Tablo 18: Türkiye de Özel Sağlık Sigortaları nın Son 10 yıllık Seyri... 128 Tablo 19: Yıllara Göre GSYİH İçinde Toplam Kamu Sağlık Harcaması Payı... 129 Tablo 20: Kamu Sağlık Ödemeleri (Milyon TL)... 130
XII Tablo 21: Tedavi Giderlerinin Dağılımı (Milyon TL)... 131 Tablo 22: Türkiye Sağlık Harcamaları (Milyon TL), (1999-2006, Türkiye)... 132 Tablo 23: Türkiye Sağlık Göstergeleri... 133 Tablo 24: Tablo 25: Yıllara Göre Seçilmiş Bazı OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları... 137 Yıllara Göre Bazı Enfeksiyon Hastalıklarına İlişkin Vaka Sayıları... 138 Tablo 26: Yıllara Göre Aşılama Oranları, Türkiye... 138 Tablo 27: Yıllara Göre Hastane Sayıları, Türkiye... 139 Tablo 28: Yıllara Göre Sağlık Personelinin Sayıları... 140 Tablo 29: Sağlık Personelinin Sektörlere Dağılımı, Türkiye, 2008... 140 Tablo 30: Portekiz Sağlık Bölgelerine Göre Çalışanların Sayısı (GDH, 2005)... 160 Tablo 31: İran ın İdari Eyaletleri... 164 Tablo 32: İran ın Demografik Göstergeleri... 165 Tablo 33: İran ın Sosyo-Demografik Özellikler... 166 Tablo 34: İran ın Sağlık Harcamalarına Ait Göstergeler... 166 Tablo 35: İran ın İnsan ve Fiziksel Kaynaklarına Ait Göstergeler... 167 Tablo 36: İran ın Temel Sağlık Hizmet Göstergeler... 167 Tablo 37: İran da Aşılama Oranları... 168 Tablo 38: İran ın Sağlık Durumu Göstergeleri... 168 Tablo 39: İran da Seçilen Morbidite Göstergeleri... 169 Tablo 40: İran da Sağlık Tesislerinin Sayısı... 173 Tablo 41: İran da Hastane Yataklarının Dağılımı (2001)... 174 Tablo 42: Suudi Arabistan ın Demografik ve Sosyo Ekonomik Göstergeleri... 178 Tablo 43: Suudi Arabistan Sağlık Göstergeleri... 179 Tablo 44: Suudi Arabistan Sağlık İnsangücü Sayıları ve Dağılımı... 182 Tablo 45: Suudi Arabistan da Sağlık Merkezlerinde Görev Yapan Sağlık İnsan Gücü Sayıları... 183 Tablo 46: Suudi Arabistan da Bulaşıcı Hastalık Vaka İstatistiği... 184
Tablo 47: Suudi Arabistan da Bağışıklama Oranları... 184 Tablo 48: Lübnan ın Ekonomik ve Sağlık Göstergeleri... 188 XIII ŞEKİLLER Şekil 1: Şekil 2: Şekil 3: Şekil 4: Şekil 5: Şekil 6: Şekil 7: Sağlık Hizmetlerinin ve Kurumlarının Sınıflandırılması...8 Türkiye de Doğumda Beklenen Yaşam Süresi ve OECD Ortalaması...134 Kişi Başına Düşen GSYİH, Kişi Başına Düşen Reel Sağlık Harcaması ve Sağlık Harcamalarının GSYİH deki Payı, Türkiye ve OECD Karşılaştırması...136 Portekiz Sağlık Bakanlığı na Bağlı Kuruluşlar...157 Portekiz Sağlık Sistemi...158 Portekiz Sağlık Finansman Yapısı...162 İran Sağlık Sistemi Ağı...172
XIV