Bilişsel Davranışçı Psikoterapi Bağlamında Transdiagnostik Yaklaşım: Transdiagnostik Yaklaşımın Temelleri TPD BDT BÇB Etkinliği Dr. Sedat BATMAZ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Mersin Devlet Hastanesi Psikiyatri Kliniği Diplomate, Academy of Cognitive Therapy
Açıklama (2012-2013) Araştırmacı: - Danışman: - Konuşmacı: - Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 2
Sunum Akış Planı Tedavide altın standart: BDT Gerçek yaşamda BDT TY: Nedir, Neden, Ne Zaman? Bozuklukların temelindeki ortak etmenler: «Transdiagnostik Süreçler» Çekirdek mekanizma: «Katı kontrol mekanizması» «Algısal Kontrol Kuramı» Tedavide yeni bir bakış açısı: «Düzeyler Yöntemi» Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 3
Tedavide Altın Standart: BDT Çok sayıda, etkinliğe dair, kontrollü çalışma Özgül bilişsel davranışçı kavramsallaştırma modelleri ve tedavi protokolleri Bozukluğa özgü kuram, araştırma ve uygulamalar arasında karşılıklı bağlantı Bozuklukların sürmesine neden olan anahtar mekanizmaların ele alınması Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 4
Peki bu RCT ler günlük uygulamada karşılaştığınız hastaları ne oranda yansıtıyor? Ne sıklıkta tedavi için başvuran hastalarınız aynı bozukluk tanısında aynı belirtilerle geliyor? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 5
Gerçek yaşam Popülasyonda yüzlerce farklı bozukluk mevcut. Bu kadar çok farklı bozukluk için binlerce terapist yetiştirmek (mi???) Hastaların ortalama olarak katıldıkları seans sayısı: 5!!! Tedavide en fazla fayda ilk seansta Başvuran hastaların %30-80 inde eşhastalık mevcut Uygulamada standardize, yapılandırılmış klinik tanı görüşmeleri yapılmıyor Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 6
Bu nedenle evrensel nitelikte, esnek, etkinliği erken dönemde başlayan bir terapi yöntemine ihtiyaç duyulmakta: TRANSDİAGNOSTİK YAKLAŞIM Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 7
Nedir? Altta yatan ortak patolojik süreçleri hedef alarak ve bunlara dönük girişimleri kullanarak tanılardan bağımsız bir şekilde iyileşme sağlamayı hedefleyen yaklaşım Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 8
Neden TY? Ruhsal bozukluk tanılarının sayıca giderek artması Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 9
Pek çok ruhsal bozukluk için ortak biyolojik + bilişsel + davranışsal + sosyal patolojik bir temelin olması Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 10
Ruhsal bozukluklarda görülen ortak belirti kümeleri Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 11
Belirli tanısal kategorilere girmeyen transdiagnostik belirtilerin tedavisi Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 12
Grup tedavisi için homojen tanısal grupların oluşturulmasının zorluğu Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 13
Ruhsal bozukluklar için geliştirilmiş olan psikolojik tedavi yöntemlerinde görülen artış Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 14
Psikolojik tedavi protokollerinde örtüşen yönlerin çokluğu Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 15
Başvuru sırasında görülebilecek belirtilerin her biri için geliştirilmiş kanıta dayalı tedavi protokollerinin olmayışı Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 16
Ruhsal bozukluklardaki eşhastalanma sıklığı Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 17
Eşik altı belirtilerin, subsendromal durumların ya da «BTA» bozuklukların tedavisi Prodromal belirtilerin olduğu dönemlerde sunulması planlanan erken girişimsel yöntemler Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 18
Klinik uygulama sırasında tanı koydurucu ölçeklerle değerlendirme yapmanın zorluğu Klinik uygulama sırasında terapistlerin transdiagnostik yaklaşımları zaten uyguluyor olmaları Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 19
ancak: «Kısa zamanda çok iş» yapmak için «fazla sulandırılmış, seyreltilmiş» teknikler bütünü haline gelme riski! Transdiagnostik tedavi protokolleri için az sayıda RCT nin mevcut olması! Transdiagnostik yaklaşımlar ile bozukluklara özgü tedavi protokollerini karşılaştıran çalışma sayısının azlığı! OKB ve PTSB gibi bazı bozukluklar için TY kullanmamanın gerekli olduğuna dair uyarılar! Eşhastalanma durumlarına doğrudan müdahale etme gerekliliğinin olmayışı! Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 20
Kıyaslarsak: +++ Bozukluğa Özgü Yaklaşımlar Tanısal sınıflandırmalar bozuklukları birbirinden ayırt ettiği düşünülen önemli ve anahtar niteliğinde bilişsel davranışsal süreçlere işaret etmekte Bu farklılıklar ampirik olarak test edilmiş ve RCT ler ile bunlara yönelik özgül girişimler geliştirilmiş Kanıta dayalı Transdiagnostik Yaklaşım Ruhsal sıkıntısı olan kişilerde daha yüksek oranda nörotisizm, olumsuz duygulanım, kendine odaklanmış dikkat, dış tehditlere dikkat, belirsizliğe tahammülsüzlük; daha düşük oranda olumlu duygulanım saptanmakta Sıkıntıyı çözmek için kullanılan yöntemler arasında ruminasyon, endişe, düşünce baskılama, kaçınma ve güvenlik sağlayıcı davranışlar gibi yöntemler yer almakta Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 21
Bozukluğa Özgü Yaklaşımlar Hastalar için tanıların ne oranda bir şey ifade ettiği ve damgalanma Kıyaslarsak: --- Tüm bozukluklar için benzer kanıt düzeyinde tedavinin olmayışı Standart tedavi protokollerine yanıt vermeyen hasta grupları Eşhastalanma sıklığı Tanı kategorilerine gir(e)meyen hastalar BDT ile «saptanmış olan» anahtar niteliğindeki süreçlerin değiştiğine dair kanıtların her bozukluk için eşit olmayışı Anahtar süreçler ele alınmadan da düzelmenin görülebilmesi Bazı durumlarda tedavide etkinliği asıl sağlayanın ne olduğunun bilinemeyişi Tedavi protokollerinin birbirine olan benzerliği Transdiagnostik Yaklaşım Transdiagnostik süreçlere dair kanıtlar güçlü olsa bile transdiagnostik tedavilere dair kanıtların azlığı Tedavi ile düzelme sağlayanın ne olduğunun net bilinememesi (psikoterapilerdeki ortak iyileştirici etmenler???) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 22
Özetle: Ne Zaman TY? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 23
Transdiagnostik Mekanizmalar Biyolojik COMT geni OKB, Sch, BAB, AN, fobiler Psikolojik Sosyal Duygu dışavurumu Sch, BAB, dep, anx, yeme bzk Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 24
Transdiagnostik Psikolojik Mekanizmaların Tarihçesi Tanı sistemleri öncesi: Freud, Rogers, Ellis Öncü makaleler: Ingram (1990), Persons (1991), Hayes ve ark. (1996) Yeme bozuklukları için transdiagnostik BDT Fairburn, Shafran, Cooper (2003) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 25
Harvey, Watkins, Mansell ve Shafran (2004) Erişkin eksen I tanılarında altta yatan bilişsel ve davranışsal süreçler için sistematik bir gözden geçirme Ortak süreçler: Dikkat Bellek Muhakeme Düşünme Davranış Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 26
Olgu Örneği Bayan M. 30 y. Bekar. Şirkette üst düzey yönetici. «Depresyon» tanısıyla raporlu, 3 aydır bu nedenle işe gidemiyor. İsteksizlik, halsizlik, sürekli yatma isteği, karamsarlık, iştahsızlık yakınmaları mevcut. Çocukluğundan beri devam eden toplum önünde konuşurken terlemekten, sesinin titremesinden, kızarmaktan korkma, rezil olacağını düşünme, bu nedenle şu andaki işyerinde sunum yapması gerektiğinde bundan kaçınma yakınmaları mevcut. Kendisini mükemmeliyetçi ve özgüveni olmayan biri olarak tanımlıyor, yaptıklarını hiçbir zaman yeteri kadar iyi bulamıyor, sürekli eksiği olup olmadığını kontrol ediyor, bu nedenle işini bitirmesi beklenen süreden çok daha fazla uzun zamanda bitiriyor, başkalarından yaptıklarının doğru olduğuna dair güvence arıyor, pozisyonu gereği başkalarına bu şekilde sorular sormaktan Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 27 çekiniyor.
Tanınız nedir? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 28
Sınıflama Sistemleri ve Kısıtlılıkları Sınıflandırma tanısal geçerlik sağlıyor. Peki yararlı mı? Biyoloji ve kimya gibi bilimler için sınıflandırma çok geçerli. Peki psikiyatrik bozukluklarda sınıflandırma tedavi için gerekli mi? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 29
Siz olsaydınız Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 30
ACABA??? Sıkıntısı olan kişilerin tedavisinde de ortak ilkeler olabilir mi? Pek çok bozukluğun ortaya çıkışı ve sürmesinde ortak anahtar etmenler mevcut. EVET! Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 31
Eşhastalanma önemli mi? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 32
Eşhastalanma Çok sık EVET Bir anksiyete bozukluğunu tedavi etmek diğer anksiyete bozuklukları ya da depresyonda tedavi başarısını artırabilir Kişilik bozukluğu ya da duygudurum bozukluğu varlığında sonlanım etkileniyor HAYIR Bir anksiyete bozukluğunu tedavi etmek diğer anksiyete bozukluklarını ya da depresyonu da tedavi edebiliyor Eşhastalanma anksiyete bozukluklarında sonlanımı predikte etmiyor Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 33
Tedavide ne yapmak lazım? Hangi bozukluğun tedavisinden başlayalım? Her bir bozukluk için ayrı bir tanı koyup her biri için özgül olarak geliştirilmiş tedavi protokollerini uygulayalım mı? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 34
İLK ve EN ÖNEMLİ adım: Olgu Kavramsallaştırması!!! Terapinin ana odak noktası ne olmalı? Hastanın başvurusundaki yakınmaların birbiriyle ilişkisi var mı, varsa nedir? Terapinin hedefi nedir? (Sadece belirtileri yatıştırmak yeterli mi, yoksa hastanın iyilik halini yakalayıp sonrasında bunu sürdürmesi için kendisine anlamlı gelen ve onu ödüllendirdiğini düşündüğü etkinliklere katılımını artırmak mı lazım?) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 35
Insomnia ile başlayarak Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 36
Transdiagnostik Yaklaşımda Kavramsallaştırmanın 4P si Predisposing (Yatkınlaştırıcı) Etmenler Precipitating (Tetikleyici) Etmenler Perpetuating (Sürdürücü) Etmenler + Protective (Koruyucu) Etmenler*** (Güçlü Yanlar / Değerler / Başa Çıkma Yolları) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 37
Özetle kavramsallaştırma Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 38
Aynı başa çıkma yolu, ama Bayan M. İşyerinde anksiyetesini yatıştırmak için düşüncelerini baskılamaya çalışıyor. Çalışırken zihni sürekli olarak fazla kaygılı görüneceği ve rezil olacağı düşüncesi ile meşgul. Bu nedenle kendisine güveni hiç yok. Bayan S. İşyerinde anksiyetesini yatıştırmak için düşüncelerini baskılamaya çalışıyor. Bunu başarıyor ve kendisini bu şekilde daha özgüveni yerinde biri gibi gördüğünü söylüyor. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 39
Bu süreçleri bir tür baş etme yolundan ziyade sorun haline getiren nedir? Peki bu farklı süreçler birbiriyle nasıl bir ilişki içerisinde? Çekirdek bir mekanizma olabilir mi? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 40
Çekirdek Mekanizma??? Perseverasyon Dürtüsellik Belirsizliğe tahammülsüzlük Psikolojik esneklik kaybı Dikkat kontrolünde zayıflık Zayıf özdenetim Katı kontrol mekanizması Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 41
Katı Kontrol Mekanizması «kişisel bir deneyim, yaşantı ya da durumla arasına girerek, bununla çatışarak kişinin kendisi için önemli olan hedeflerini, değerlerini, isteklerini dikkate almadan ya da bunların hiç farkında olmadan kontrol etmek» Sadece kaçınma davranışı değil! İşlevsellikte kronik bir bozulmaya neden olacak şekilde kişinin hedeflerine müdahale söz konusu. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 42
Akla gelen sorular Madem bütün bu bozuklukları sürdüren ortak bir çekirdek mekanizma var, o halde nasıl oluyor da hastalar bize farklı başvuru yakınmaları ile geliyor? Aynı mekanizmanın aynı belirtileri ortaya çıkarması gerekmez mi? Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 43
HAYIR, şöyle ki: 1. Pragmatik bakış açısı: Uzun vadede bu transdiagnostik süreçler tedavinin temel hedefi olduğu sürece bu soruların çok da bir faydası yok. Sonuca odaklanmak daha ön planda olmalı. 2. Hastanın başvuru anında baskın olan yakınmaları biyolojik temel, kişilik yapısı, öğrenme, travmatik yaşantılar, kültür*** 3. Transdiagnostik süreçlerin farklı bozukluklarda farklı yoğunlukta kendini gösteriyor olmaları «Var / Yok» yerine «Az / Çok» 4. Bazı bozukluklar için özgül süreçlerin olması ihtimali Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 44
Kontrol Stephen Hayes - ACT Kontrol sorunun kendisidir. Tim Carey - MOL Kontrol çözümün kendisidir. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 45
Kontrolün İşleyişi Algısal Kontrol Kuramı (PCT Powers, 1960) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 46
PCT nin Temel İlkeleri Kontrol Hiyerarşiler Çatışma Yeniden düzenlenme Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 47
Davranışçıların Yanılsaması (!) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 48
Ne demek bu? Araba kullanma örneği Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 49
PCT ve Katı Kontrol Mekanizması Kişi bir yaşantıyı daha «üst düzeyler»de ortaya çıkardığı çatışmaya rağmen kontrol etme gayreti içerisindedir. Bayan M. Örneği: İşyerinde anksiyeteyi hissetmemek için toplantılara katılmıyor ve işe gitmiyor. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 50
O halde tedavi Esnek bir kontrol mekanizması sağlamak Katı süreçleri düzenleyen sistemlerde değişiklik yapmak MCT Farkındalığı artırarak uzun süreli hedeflere, kişinin değerlerine yaklaşmasına aracılık etmek ve hayata daha geniş bakış açılarından bakmayı öğretmek MINDFULNESS & ACT Bayan M. Örneği: İyi bir çalışma hayatının hiçbir zaman anksiyeteli hissetmemekten daha önemli olduğunun farkına varmak ve bu şekilde anksiyeteye alıştırma denemelerine hazır hale gelmek Çatışma alanlarını incelemek: İşyerinde serbestçe konuşabilme arzusuyla rezil olma düşünceleri arasındaki çatışmayı ele alıp uzun dönemde «gerçekte» olduğu kişi olmasını kabul etmesini sağlamak Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 51
Belirti temelli TY (sanrı vs. varsanı) Sınırlı alanda çoklu süreçli TY (Yeme Bzk, Anx + Dep, Psikoz) BDT ye TY Alt Türleri Evrensel nitelikte tek süreçli TY (Kendine aşırı odaklanma, S-REF, tekrarlayan olumsuz düşünme, yaşantısal kaçınma, «kendine saldırı») Evrensel nitelikte çoklu süreçli TY (ICS, SPAARS, PCT) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 52
Terapiye farklı bir bakış: Düzeyler Yöntemi (MOL) PCT ilkeleri üzerine kurulmuş transdiagnostik temelli BDT yöntemi Terapistin her cümlesi bir soru niteliğinde İki hedefli: Hastanın sorunu hakkında konuşmasını sağlamak Görüşme anında olan duraksamaları sorgulamak Algının kontrolü sürecine odaklanmayı sağlar. Hastanın yaşadığı olası çatışmaları yakalar. Üst düzey hedefleri ortaya çıkarır. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 53
ÖZET Rahatsızlığı sürdüren pek çok etmen farklı tanılardaki bozukluklar için bile olsa ortaktır. Kontrol, yaşam için vazgeçilmezdir; ancak katı bir kontrol mekanizması kişisel hedeflerle çatışma yaşanmasına neden olur. Kontrolün kaybı neticesinde belirsizlik, panik atakları, duygudurum dalgalanmaları ve hayatın anlamının kaybı gibi pek çok rahatsızlıkta görülebilecek ortak belirti kümeleri ortaya çıkar. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 54
Esnek bir kontrol mekanizmasının sağlanması tedavi için gereklidir. Kontrol kuramının tedavilerimizi oluştururken göz önünde bulundurulması ve değerlendirme aşamasında unutulmaması transdiagnostik yaklaşım açısından faydalı olacaktır. Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 55
«Control, control, you must learn control!» (Yoda, 1980 Star Wars The Empire Strikes Back) Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 56
TEŞEKKÜRLER sedat.batmaz@gmail.com Dr. Sedat BATMAZ - 49. UPK - 25.09.2013 58