KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın
-Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda görülürler. -Tek,multipl veya çok fazla sayıda olabilirler(polipozis). -Pediküllü (Saplı),sesil(Geniş tabanlı) ya da yarı sesil olabilirler. -0.5 cm den küçük polipler Diminutif polipler olarak adlandırılır.
SINIFLANDIRMA Polip Tek Multipl Neoplastik Epitelyal Hamartoma İnflamatuar Klasifiye edilemeyen Diğerleri -Tubuler Adenoma -Tubülovillöz - Villöz Juvenil polip Peutz-Jeghers polibi Benign Lenfoid polip Metaplastik (Hiperplastik) Leyomyoma Nörofibrom Lipom Hemanjiom FAP Gardner send. Turcot send. Juvenil Polipozis Peutz-Jeghers send. Cowden Hast. Cronkhite-Canada send Ülseratif Kolit Dizanteri Crohn s hast. Divertikülit Sıklıkla multipl
İNDİSANS Genel populasyonda :%1.6-12 >70 yaş:%40 ABD de çok merkezli-randomize Ulusal polip çalışmasında 1867 hastada kolonoskopi ile tespit edilen 3371 polibin: -%66.5 i adenom -%11.2 si hiperplastik polip -%22.3 ü ise diğer poliplerdir
Hiperplastik Polip -Mukoza hücrelerinin doğal yenilenişi sırasında ortaya çıkan fokal bozuklukların neden olduğu aşırı hücre artışı sonucu gelişir. -Nadiren 0.5 cm den büyüktür. -Makroskopik olarak mukoza ile aynı renk ve yapıdadır. -Etyoloji? Viral? -Malign potansiyelleri yoktur.
-Çoğunlukla rektum yerleşimlidirler. -%70 tek,%30 multipl olarak gözlenirler. -Makroskopik olarak düzgün yüzeylidir. -Ülsere olur ve kanayabilirler. -Otoampute olmaya eğilimlidirler. Hamartomlar (Juvenil Polip) -Normal dokuların anormal konfigürasyonu ile oluşur. -Çocuklarda ve yeni doğanda en sık görülen polip tipidir.
İnflamatuar Polipler -Neoplastik olmayan epitelyal oluşumlardır. -Benign lenfoid polip, rektum distalinde submukozal bir nodül olarak görülür. -Multipl inflamatuar polipler İBH ciddi formlarında ortaya çıkarlar. -Ülserler arasında kalmış mukoza adacıklarıdır.
ADENOMLAR
Adenomlar (İnsidans) 50 yaş üstü nufus grubunda yapılan otopsi çalışmalarında: -Erkeklerde kolorektal adenom oranı %34-52 -Kadınlarda kolorektal adenom oranı%29-45
Adenomlar içerdikleri villöz komponent miktarına göre sınıflandırılırlar. -Villöz doku %0-25(Tubuler adenom-%65-80) -Villoz doku %25-75(Tubuluvilloz adenom-%10-15) -Villoz doku %75-100(Villoz adenom-%10)
Kolonoskopide saptanan kolorektal adenomların dağılımı Çekum %8 Çıkan Kolon %9 Hepatik Fleksura %4 Transvers Kolon %10 Splenik Fleksura %4 İnen Kolon %14 Sigmoid Kolon %43 Rektum %8 O Brien MJ et all,gastroenterology 98:371-379, 1990
-Tubuler adenomlar genellikle pediküllü,villöz adenomlar ise genellikle sesildirler. -Villöz adenomlar en sık olarak rektumda yerleşirler. -Genellikle tubuler adenomların değişimi ile villöz adenomların ortaya çıktığı kabul edilmektedir.
-Adenomlarda düşük,orta ve yüksek grade displazi görülebilir. -Yüksek grade displazi kanser öncüsü olarak kabul edilir. -Adenomların büyüklüğü ve villöz komponent oranı arttıkça,yüksek grade displazi görülme oranı da artmaktadır. -Yüksek grade displazi gösteren adenomlara splenik fleksuranın distalinde daha sık rastlanılır.
TANI Semptom ve Bulgular: -Çoğu kez kolon grafisi ve endoskopide tesadüfen saptanırlar. -Rektal kanama (Sigmoid kolon ve rektum yerleşiminde). -Polibin anüsten prolapsusu (Uzun pediküllü polipler). -Sulu diyare,sıvı,elektrolit dengesizliği (Geniş rektal villöz adenomlar). -İnvaginasyona bağlı kolik tarzı karın ağrısı. -Anemi
Tanı Yöntemleri: -Çift Kontrast Kolon Grafisi -Sigmoidoskopi-Kolonoskopi -Endorektal U.S. -Virtual Kolonoskopi.
Adenom-Kanser İlişkisi: -Kolorektal kanserlerin büyük bir bölümü benign adenomlardan gelişir. -Her 100-200 adenomdan biri kanserleşir. -Yüksek riskli adenomlar: -Yüksek grade displazi içeren adenomlar. ->1cm adenomlar. -%25 den fazla villöz komponent içeren adenomlar. -Herhangi bir büyüklük ya da tipde 3 den fazla senkron adenom
-Distal kolonda adenom Proksimalde %40 neoplazi riski -Distalde HP Proksimal neoplazi riski yok -Sol kolonda: adenom=hp -Endoskopik olarak adenom,hp ayrımı yapılması zordur. -polip>1 cm:adenom lehinedir
Sigmoidoskopide Polip Önerilen Büyük Polip>9 mm Kolonoskopi Küçük Polip 9mm Biopsi Adenom Kolonoskopi HP 3-5 yılda bir kez sigmoidoskopi
Tedavi -Cold Biopsi -Hot biopsi -Soğuk snare }Polip 8m
Snare polipektomi -Tek aşamalı -Pediküllü polip - 2cm sesil polip -Piecemeal(parçalı) ->2 cm sesil polip
CERRAHİ TEDAVİ -Büyük sesil polipler -Düz büyük polipler -Kolonoskopi ile polipe ulaşılamayan olgular -Kolotomi-polipektomi -Kolon rezeksiyonu (Konvansiyonel-laparoskopik)
Kolonoskopik Polipektomi Komplikasyonları -Kanama: (%0.7-3.3) -Perforasyon :(%0.1-0.3) -Polipin gözden kaçırılması <5mm:%29 6-9mm:%13 >10mm:%6
Rektumun Villöz Adenomlarında Tedavi: -Küçük villöz adenomlarda polipektomi yapılabilir. -Geniş lezyonlarda biopsi ile örnekleme yetersizdir. -Transanal eksizyon. -Diatermi. -Posterior transsfinkterik yaklaşım(york-mason). -Transsakral yaklaşım (Kraske) -Low anterior rezeksiyon. -Pull-through abdomino anal eksizyon. -Abdomino-perianal rezeksiyon
Benign Polipektomilerden sonra takip -3-5 yılda bir kolonoskopi. -Büyük sapsız poliplerde ilk kontrol 6 ay sonra.
Malign Poliplerde Tedavi: -Kolonoskopik Polipektomi sonrası cerrahi endikasyon(kötü histolojik kriterler): -Sınıra uzaklık< 2mm -İndifferansiye kanser -Lenfovasküler invazyon -Piecemeal polipektomi
Malign poliplerde cerrahi girişim: -Kolon rezeksiyonu(konvansiyonel-laparoskopik) -Lokalizasyon kesin değilse(geniş rezeksiyonlar)
Malign poliplerde polipektomi sonrası takip: -1.yıl:3-6 ayda bir -2.ve 3. yıl 6 ayda bir -Sonraki 2 yıl,yılda bir kez -Daha sonra 3 yılda bir kontrol kolonoskopileri yapılır.
Kolonoskopi+Polipektomi Dimünitif polip Saplı polip Sesil polip Biopsi Snare Snare (tam eksizyon) Hiperplastik Adenom Adenom Adenom Adenom Adenom + İnvaziv Ca +İnvaziv Ca Gelecekte Tekrar (-)Vasküler invazyon Kolonoskopi? Kolonoskopi (-)Lenfatik invazyon (+)Vasküler invazyon 1 yıl Uygun histoloji (+)Lenfatik invazyon Yeterli sınır Uygun olm.histoloji (+) (-) Yakın sınır Kolonoskopi Kolonoskopi 1 yıl 3-5 yıl Kolektomi Lenf nodu(+) % 10 Lokal nüks % 5